Kartu Skrining Kesehatan [PDF]

Citation preview

KARTU SKRINING KESEHATAN POSBINDU PTM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.



Tanggal Pemeriksaan NIK Nama/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Riwayat Penyakit Tidak Menular Faktor Resiko Asap Rokok Aktifitas Fisik < 150 menit / minggu Konsumsi Sayur & Buah 5 Porsi/hari Berat Badan / Tinggi Badan Lingkar Perut Tekanan Darah Pemeriksaan Mata Pemeriksa Telinga Periksaan Gula Darah Sewaktu Kolesterol Total Gangguan Mental Emosional



: : : : : : : : : : : : : : : :



………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… L/P Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak ………………/…………Kg/cm, IMT…………………… ………………………………….. ( P