![Karya Ilmiah Akhir Ners (Stase Martenitas) [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/karya-ilmiah-akhir-ners-stase-martenitas.jpg)
12 0 467 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI : KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG MATERNAL VK RSUD DR. SOEDARSO PONTIANAK
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK
KARYA ILMIAH AKHIR (KIA)
Oleh RESKI ANDARI NIM: SRP 163100072
PROGRAM PROFESI / NERS KEPERAWATAN PEMINATAN KEPERAWATAN MATERNITAS TAHUN 2017 1
2
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan. Kehamilan merupakan suatu keadaan fisiologis, akan tetapi pentingnya diagnosis kehamilan tidak dapat diabaikan. Namun dalam kehamilan kadang kala terjadi pecah ketuban sebelum waktunya atau yang sering di sebut dengan ketuban pecah dini. Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu (Sarwono 2008). Insidensi Ketuban Pecah Dini (KPD) di Indonesia berkisar 4,5% sampai 7,6% dari seluruh kehamilan, sedangkan di Negara India antara 6% sampai 12%. Angka tersebut merupakan permasalahan yang masih belum terselsaikan, terutama di Negara berkembang. Angka kejadian KPD berkisar antara 3-18% yang terjadi pada kehamilan preterm, sedangkan pada kehamilan aterm sekitar 8-10 %, wanita hamil datang dengan keadaan KPD, dimana 3040% merupakan kehamilan preterm di Rumah Sakit Umum Daerah yang merupakan tempat rujukan di Indonesia. Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dengan cavum uteri, sehingga memudahkan terjadinya infeksi. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dan cavum uteri, sehingga mengurangi kemungkinan infeksi. Semakin lama periode laten, maka semakin besar kemungkinan infeksi dalam cavum uteri yang meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi dalam rahim. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui
3
jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Sulistyawati dan Nugaraheny, 2010). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tandatanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan. Persalinan dengan Ketuban Pecah Dini biasanya dapat di sebabkan oleh
multi/grandemulti,
overdistensi
(hidroamnion,
kehamilan
ganda), disproporsio sefalo pelvis, kelainan letak (lintang dan sungsang). Oleh sebab itu, Ketuban Pecah Dini memerlukan pengawasan yang ketat dan kerjasama antara keluarga dan penolong (bidan dan dokter) karena dapat meyebabkan bahaya infeksi intra uterin yang mengancam keselamatan ibu dan janinnya. Dengan demikian, akan menurunkan atau memperkecil resiko kematian ibu dan bayinya (Manuaba, 2008). Komplikasi pada kelahiran dengan keadaan Ketuban Pecah Dini adalah Asfiksia yaitu keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan secara teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan gangguan kesehatan ibu hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi kesejahteraan bayi selama atau sesudah persalinan. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soedarso merupakan salah satu rumah sakit pendidikan di Pontianak. Pada bulan Januari 2017 selama 2 minggu mahasiswa STIK Muhammadiyah Pontianak praktik di dua ruangan RSUD Dr. Soedarso, yaitu di Ruang Nifas (N), Ruang Maternal (VK) untuk mata ajar Keperawatan Maternitas. Pada tanggal 09 Januari sampai tanggal 14 Januari 2017, penulis sedang praktik diruangan VK (M) RSUD Dr. Soedarso Pontianak dan menemukan pasien partus pada tanggal 13 Januari 2017 dengan diagnosa medis Ketuban Pecah Dini (KPD). Penulis sangat tertarik dengan kasus ini karena penulis cukup jarang menemui kasus ini sebelumnya. Walaupun awalnya penulis masih kurang mengetahui tentang penyakit tersebut, namun jenis penyakit yang cukup jarang penulis temui ini membuat penulis tertarik mengangkatnya
4
menjadi bahan untuk penulisan Karya Ilmiah Akhir. Oleh karena itu, penulis mencoba memberikan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan Ketuban Pecah Dini (KPD) di ruang VK (M) RSUD Dr. Soedarso Pontianak dengan diagnose prioritas adalah nyeri akut.
B. Rumusan Masalah Berdasarkan data di atas, rumusan masalah yang ada dalam Karya Ilmiah Akhir ini adalah “Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. T dengan gangguan sistem reproduksi Ketuban Pecah Dini (KPD) di ruang Maternal VK RSUD Dr. Soedarso Pontianak ?” C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penulisan Karya Ilmiah Akhir ini adalah untuk memberikan gambaran aplikasi asuhan keperawatan pada Ny. T dengan gangguan sistem reproduksi Ketuban Pecah Dini (KPD) di ruang Maternal VK RSUD Dr. Soedarso Pontianak. 2. Tujuan Khusus a. Menerapkan konsep teori tentang proses asuhan keperawatan pada Ny. T dengan gangguan sistem reproduksi Ketuban Pecah Dini (KPD) di ruang Maternal VK RSUD Dr. Soedarso Pontianak. b. Membandingkan antara teoritis dan praktik lapangan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan gangguan sistem reproduksi Ketuban Pecah Dini (KPD) di ruang Maternal VK RSUD Dr. Soedarso Pontianak. c. Mengidentifikasi
faktor
pendukung
dan
penghambat
dilaksanakannya asuhan keperawatan pada Ny. T dengan gangguan sistem reproduksi Ketuban Pecah Dini (KPD) di ruang Maternal VK RSUD Dr. Soedarso Pontianak .
5
d. Mengkaji aplikasi asuhan keperawatan pada Ny. T dengan gangguan sistem reproduksi Ketuban Pecah Dini (KPD) di ruang Maternal VK RSUD Dr. Soedarso Pontianak.
D. Manfaat 1. Bagi peneliti Hasil penulisan Karya Ilmiah Akhir ini digunakan penulis selanjutnya sebagai meningkatkan wawasan dan pengetahuan penulis. 2. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan Dapat meningkatkan pelayanan kesehatan asuhan keperawatan dengan gangguan sistem reproduksi Ketuban Pecah Dini (KPD) khususnya di ruang Maternal VK RSUD Dr. Soedarso Pontianak. 3. Bagi Instansi Pendidikan Diharapkan hasil penulisan Karya Ilmiah Akhir ini bermanfaat bagi instansi dalam memberikan gambaran aplikasi asuhan keperawatan dengan gangguan sistem reproduksi Ketuban Pecah Dini (KPD). 4. Bagi Pasien Pasien dapat menerima Asuhan
Keperawatan dengan pemberian
implementasi persalinan dengan Ketuban Pecah Dini (KPD).
E. Sistematika Penulisan Sistematika penulisan Karya Ilmiah Akhir ini terdiri dari lima (5) bab dengan sistematika penulisan yaitu pada BAB I Pendahuluan, terdiri dari latar belakang yang berisi tentang alasan mengangkat kasus, jumlah kasus, kemudian terdapat rumusan masalah, tujuan yang terbagi menjadi tujuan umum dan tujuan khusus, manfaat dan yang terakhir yaitu sistematika penulisan. Pada BAB II Landasan Teoritis, terdiri dari definisi, etiologi dan konsep masalah, lainnya, kemudian konsep asuhan keperawatan secara teoritis pada klien dengan Ketuban Pecah Dini.
6
Pada BAB III Asuhan Keperawatan, terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi. Pada BAB IV Pembahasan, terdiri dari pembahasan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien dengan Ketuban Pecah Dini dari pengkajian hingga evaluasi, kemudian pembahasan tentang praktik profesi keperawatan dalam pencapaian target kompetensi. Kemudian yang terakhir, BAB V Penutup yang terdiri dari kesimpulan dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan dan saran dari penulis.
BAB II TINJAUAN TEORI A. Masalah Keperawatan Utama 1. Pengertian Nyeri Akut Nyeri akut Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi dalam kurun waktu yang singkat, biasanya kurang dari 6 bulan. Nyeri akut yang tidak diatasi secara 14 adekuat mempunyai efek yang membahayakan di luar ketidaknyamanan yang disebabkannya karena dapat mempengaruhi sistem pulmonary, kardiovaskuler, gastrointestinal, endokrin, dan imonulogik (Potter & Perry, 2005). Nyeri akut adalah sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Nanda, 2013). Nyeri akut biasanya mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer & Bare, 2001). 2. Batasan Karakteristik a. Laporan secara verbal atau non verbal. b. Fakta dari observasi. c. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri. d. Gerakan melindungi. e. Tingkah laku berhati-hati. 7
8
f. Muka topeng. g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai). h. Terfokus pada diri sendiri. i. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan). j. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang). k. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil). l. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku). m. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah). n. Perubahan dalam nafsu makan dan minum. Data Subjekti : a. Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat Data Objektif : a. Posisi untuk mengindari nyeri. b. Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga. c. Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah, pernapasan atau nadi, dilatasi pupil. d. Perubaan selera makan. e. Perilaku distraksi missal, mondar-mandir, mencari orang atau aktifitas lain, aktivitas berulang. f. Perilaku
ekspresif
missal;
gelisah,
merintih,
menangis,
kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang. g. Wajah topeng; nyeri.
9
h. Perilaku menjaga atau sikap melindungi. i. Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi menurun. j. Bukti nyeri yang dapat diamati. k. Berfokus pada diri sendiri. l. Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan tidak menyeringai.
B. Konsep Dasar Kehamilan 1. Pengertian Kehamilan merupakan suatu proses fisiologik yang hampir selalu terjadi pada setiap wanita. Kehamilan terjadi setelah bertemunya sperma dan ovum, tumbuh dan berkembang di dalam uterus selama 259 hari atau 37 minggu atau sampai 42 minggu (Nugroho dan Utama, 2014). Kehamilan dibagi dalam tiga triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan,triwulan kedua dari bulan keempat sampai keenam dan triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai kesembilan. Faktor resiko pada ibu hamil seperti umur terlalu muda atau tua, banyak anak dan beberapa faktor biologis lainnya adalah keadaan yang secara tidak langsung menambah resiko kesakitan dan kematian pada ibu hamil. Resiko tinggi adalah keadaan yang berbahaya dan mungkin terjadi penyebab langsung kematian ibu misalnya ketuban pecah dini, pendarahan melalui jalan lahir, eklamsia dan infeksi. Beberapa faktor resiko yang sekaligus terdapat pada seorang ibu dapat menjadikan kehamilan beresiko tinggi.
2. Tanda-tanda Kehamilan Menurut Siswosudarmo (2009), secara klinis tanda-tanda kehamilan dapat dibagi menjadi dua kategori besar, yaitu sebagai berikut : a. Tanda kehamilan yang tidak pasti (probable signs)
10
1) Amenorea, yaitu wanita yang terlambat mengalami haid dalam masa wanita tersebut masih mampu hamil. 2) Mual dan Muntah (morning sickness), sering muncul pada pagi hari dan diperberat oleh makanan yang baunya menusuk. 3) Mastodinia, yaitu rasa kencang dan sakit pada payudara yang disebabkan payudara membesar. Vaskularisasi bertambah, asinus
dan
duktus
berproliferasi
karena
pengaruh
progesterone dan estrogen. 4) Quickening, yaitu persepsi gerakan janin pertama yang bisanya disadari oleh wanita pada kehamilan 18-20 minggu. 5) Keluhan kencing (BAK), frekuensi kencing bertambah dan sering kencing malam disebabkan karena desakan uterus yang membesar dan tarikan oleh uterus ke kranial. 6) Konstipasi, terjadi karena reflek relaksasi progesterone atau dapat juga karena perubahan pola makan. 7) Perubahan berat badan, yang terjadi pada kehamilan 2-3 bulan sering terjadi penurunan berat badan karena nafsu makan menurun dan muntah-muntah. 8) Perubahan temperature, kenaikan temperature basal lebih dari 3 minggu biasanya merupakan tanda-tanda terjadinya kehamilan. 9) Perubahan warna kulit, yaitu warna kulit kehitam-hitaman pada dahi, punggung hidung, dan kulit daerah tulang pipi. 10) Perubahan payudara, akibat stimulasi prolaktin, payudara mensekresi kolostrum bisanya setelah kehamilan enam minggu. 11) Pembesaran perut, menjadi nyata setelah minggu ke-16 karena pada saat ini uterus telah keluar dari rongga pelvis dan menjadi organ rongga perut. 12) Kontraksi uterus, tanda ini muncul belakangan dan pasien mengeluh perutnya kencang, tetapi tidak disertai rasa sakit.
11
13) Balotemen, yaitu tanda adanya benda terapung melayang dalam cairan. b. Tanda Pasti Kehamilan. Siswosudarmo (2009) menyebutkan tanda pasti kehamilan adalah sebagai berikut : 1) Denyut jantung janin (DJJ), dapat didengarkan dengan
stetoskop laenec atau dengan stetoskop ultrasonic (dopller). 2) Palpasi, terlihat dan teraba gerakan janin, teraba bagian-bagian
janin. 3) Rontgenografi, sehingga dapat terlihat gambaran tulang-tulang
janin. 4) Ultrasonografi (USG). 5) Test laboratorium, yaitu test inhibisi koagulasi yang bertujuan
untuk mendeteksi adanya HCG dalam urin. Manuaba (2008) menyebutkan bahwa tanda-tanda kehamilan dibagi menjadi tiga, yaitu tanda dugaan hamil, tanda kemungkinan hamil, dan tanda pasti kehamilan. Terjadinya pembesaran rahim dan perut, terdapat kontraksi rahim saat diraba, ada tanda hegar, chadwick, dan reaksi kehamilan positif merupakan tanda kemungkinan hamil.
3. Klasifikasi Masa
Kehamilan
Kehamilan
menurut
Prawirohardjo
(2011)
diklasifikasikan dalam 3 trimester, yaitu : a. Trimester kesatu, dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan (0-12 minggu). b. Trimester kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan (13-27 minggu). c. Trimester ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan (28-40 minggu).
12
C. Konsep Dasar Persalinan 1. Pengertian Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan preterm ialah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan ibu antara 20-37 minggu dihitung dari haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan ibu 37-40 minggu (Runggu, 2012).
2. Macam-macam persalinan Jenis persalinan menurut Simkin (2005), Mochtar (2006) dan Manuaba (2006), dibagi menjadi 3 yaitu : a. Partus spontan
Proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri berlangsung kurang dari 24 jam tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. b. Partus buatan
Persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi caesar. c. Partus anjuran
Apabila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan Menurut Bobak (2005) faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan adalah : a. Jalan lahir Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar
13
janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan maka jalan lahir tersebut harus normal. b. Kekuatan Kekuatan atau Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retaksi otot-otot rahim. c. Janin Faktor yang berpengaruh dalam passanger adalah janin (tulang tengkorak, ukuran kepala) dan postur janin dalam rahim (sikap/habitus dan letak janin). d. Psikologi Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau memproduksi anaknya.
4. Tahapan proses persalinan Secara klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang disertai darah (bloody show). Lendir yang disertai darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseranpergeseran ketika serviks membuka (Wiknjosastro dkk, 2005). a. Kala I (Pembukaan Jalan Lahir) Kala I persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan diakhiri dengan dilatasi serviks lengkap. Dilatasi lengkap dapat berlangsung kurang dari satu jam pada sebagian kehamilan multipara. Pada kehamilan pertama, dilatasi serviks jarang terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam. Rata-rata durasi
14
total kala I persalinan pada primigravida berkisar dari 3,3 jam sampai 19,7 jam. Pada multigravida ialah 0,1 sampai 14,3 jam (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004). Ibu akan dipertahankan kekuatan moral dan emosinya karena persalinan masih jauh sehingga ibu dapat mengumpulkan kekuatan (Manuaba, 2006). Proses membukanya serviks sebaga akibat his dibagi dalam 2 fase, yaitu: 1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. Fase laten diawali dengan mulai timbulnya kontraksi uterus yang teratur yang menghasilkan perubahan serviks. 2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi yakni : a) Fase akselerasi Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm. b) Fase dilatasi maksimal Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. c) Fase deselerasi Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam, pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian akan tetapi terjadi dalam waktu yang lebih pendek (Taber, 1994; Wiknjosastro dkk, 2005).
b. Kala II (Pengeluaran) Kala II persalinan adalah tahap di mana janin dilahirkan. Pada kala II, his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Saat kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasakan tekanan pada rektum dan hendak buang air
15
besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal, kepala janin dilahirkan dengan presentasi suboksiput di bawah simfisis, dahi, muka dan dagu. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota badan bayi (Wiknjosastro dkk, 2005). Masih ada banyak perdebatan tentang lama kala II yang tepat dan batas waktu yang dianggap normal. Batas dan lama tahap persalinan kala II berbeda-beda tergantung paritasnya. Durasi kala II dapat lebih lama pada wanita yang mendapat blok epidural dan menyebabkan hilangnya refleks mengedan. Pada Primigravida, waktu yang dibutuhkan dalam tahap ini adalah 25-57 menit (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004). Rata-rata durasi 6 kala II yaitu 50 menit (Kenneth et al, 2009; Koniak, Martin & Reeder, 1992). Pada tahap ini, jika ibu merasa kesepian, sendiri, takut dan cemas, maka ibu akan mengalami persalinan yang lebih lama dibandingkan dengan jika ibu merasa percaya diri dan tenang (Simkin, 2008).
c. Kala III (Kala Uri) Kala III persalinan berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta lahir (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004). Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian, uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri (Wiknjosastro dkk, 2005).
16
Pada tahap ini dilakukan tekanan ringan di atas puncak rahim dengan cara Crede untuk membantu pengeluaran plasenta. Plasenta diperhatikan kelengkapannya secara cermat, sehingga tidak menyebabkan gangguan kontraksi rahim atau terjadi perdarahan sekunder (Manuaba, 2006).
d. Kala IV (2 Jam Setelah Melahirkan) Kala IV persalinan ditetapkan berlangsung kira-kira dua jam setelah plasenta lahir. Periode ini merupakan masa pemulihan yang terjadi segera jika homeostasis berlangsung dengan baik (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2004). Pada tahap ini, kontraksi otot rahim meningkat sehingga pembuluh darah terjepit untuk menghentikan perdarahan. Pada kala ini dilakukan 7 observasi terhadap tekanan darah, pernapasan, nadi, kontraksi otot rahim dan perdarahan selama 2 jam pertama. Selain itu juga dilakukan penjahitan luka episiotomi. Setelah 2 jam, bila keadaan baik, ibu dipindahkan ke ruangan bersama bayinya (Manuaba, 2006)
D. Konsep Dasar Ketuban Pecah Dini (KPD) 1. Pengertian Ketuban Pecah Dini (KPD) atau Early Prematur Rupture Of Membrane (PROM) adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm (Maryunani & Eka, 2013). Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu terjadi pada pembukaan < 4 cm yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu (Wiknjosastro, 2011; Mansjoer, 2010; Manuaba, 2009).
17
2. Etiologi Penyebab ketuban pecah dini tidak diketahui atau masih belum jelas, maka preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi (Mochtar, 2002). Penyebab ketuban pecah dini karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan servik (Saifudin, 2000).
3. Faktor Predisposisi a. Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis). Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil dimana korion, amnion dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis (Prawirohardjo, 2008). Membrana
khorioamnionitik
terdiri
dari
jaringan
viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan
adanya
streptococcus
aktivitas
mikroorganisme
amnionitis.
Selain
enzim yang
kolagenolitik. Grup
B
sering
menyebabkan
itu Bacteroides
fragilis,
Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteri-bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi
yang
menyebabkan
kontraksi
uterus.
Hal
ini
menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks dan pecahnya selaput ketuban (Varney, 2007). Jika terdiagnosis korioamnionitis, perlu segera dimulai upaya untuk melahirkan janin sebaiknya pervaginam. Sayangnya, satu-satunya indikator yang andal untuk menegakkan diagnosis ini
18
hanyalah demam; suhu tubuh 38ºC atau lebih, air ketuban yang keruh dan berbau yang menyertai pecah ketuban yang menandakan infeksi (Anonim, 2007).
b. Riwayat ketuban pecah dini Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah dini kembali. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini dan ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien risiko tinggi (Nugroho, 2010). Wanita yang mengalami ketuban pecah dini pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya wanita yang telah mengalami ketuban pecah dini akan lebih beresiko mengalaminya kembali antara 3-4 kali dari pada wanita yang tidak mengalami ketuban pecah dini sebelumnya, karena komposisi membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya (Anonim, 2007).
c. Peninggian tekanan intra uterin Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya : 1) Tauma Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis 2)
Gemelli Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih,
19
isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah. (Saifudin. 2002) 3) Makrosomia Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. (Winkjosastro, 2006) 4) Hidramnion Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja. d. Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang. e. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalopelvic disproporsi). f. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik) g. Usia ibu yang ≤ 20 tahun Usia ibu yang ≤ 20 tahun, termasuk usia yang terlalu muda dengan keadaan uterus yang kurang matur untuk melahirkan sehingga rentan mengalami ketuban pecah dini. Sedangkan ibu dengan usia ≥ 35 tahun tergolong usia yang terlalu tua untuk melahirkan khususnya pada ibu primi (tua) dan beresiko tinggi mengalami ketuban pecah dini (Nugroho, 2010).
20
Usia dan fisik wanita sangat berpengaruh terhadap proses kehamilan pertama, pada kesehatan janin dan proses persalinan. World Health Organisation (WHO) memberikan rekomendasi sebagaimana disampaikan Seno (2008) seorang ahli kebidanan dan kandungan dari RSUPN Cipto Mangunkusumo, Sampai sekarang, rekomendasi WHO untuk usia yang dianggap paling aman menjalani kehamilan dan persalinan adalah 20 hingga 30 tahun. Kehamilan di usia kurang dari 20 tahun dapat menimbulkan masalah karena kondisi fisik belum 100% siap (Agil, 2007).
4. Patofisiologi Infeksi inflamasi Terjadi peningkatan aktifitas iL – 1 dan prostaglandin Kolagenase jaringan Depolimerasi kolagen pada selaput korion atau amion Ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan Ketuban pecah dini (Maria, 2009)
Penjelasan patofisiologi: Pada kondisi yang normal kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas, sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin, tetapi karena ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi
21
kolagen pada selaput korion/amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan sehingga terjadi ketuban pecah dini (Maria, 2009).
5. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala tanda dan gejala ketuban pecah dini yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina, aroma ketuban berbau amis dan tidak berbau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah, cairan ini tidak akan berhenti atau kering kerana tersu diproduksi sampai kelahiran tetapi bila anda duduk atau berdiri kepala janin yang sudah terletak dibawah biasanya mengganjal. Kebocoran untuk sementara, demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat, merupakan tanda infeksi yang terjadi (Nugroho, 2012).
6. Komplikasi Komplikasi yang biasa terjadi pada KPD meliputi : a. Mudah terjadinya infeksi intra uterin. b. Partus premature. c. Prolaps bagian janin terutama tali pusat (Manuaba, 2009). Terdapat tiga komplikasi utama yang terjadi pada ketuban pecah dini yaitu : a. Peningkatan morbiditas neonatal oleh karena prematuritas. b. Komplikasi selama persalinan dan kelahiran. c. Resiko infeksi baik pada ibu maupun janin, dimana resiko infeksi karena ketuban yang utuh merupakan barrier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. d. Resiko gawat janin (Sarwono, 2010).
22
7. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna, konsentrasi, bau dan PHnya. 1) Tes lakmus (tes nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah
menjadi biru ,menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). 2) Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada
gelas objek dan dibiarkan kering, pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit (Manuaba, 2009).
8. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1) Identitas Klien Nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, alamat, tanggal masuk kamar bersalin, dokter yang bertanggung jawab, keluhan utama, dan diagnose keperawatan. 2) Riwayat Utama GPAM, HPHT, tafsiran partus, usia gestasi atau kehamilan. 3) Keluhan Utama Riwayat pada saat sebelun inpartus didapatkan cairan ketuban yang keluar pervagina secara spontan kemudian tidak diikuti tanda-tanda persalinan. 4) Riwayat haid Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partus 5) Riwayat Perkawinan
23
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa, apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui dengan orang tua 6) Riwayat Obstetris Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah, urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh 7) Riwayat penyakit dahulu Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara
pengobatan
yang
dijalaninya,
dimana
mendapat
pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang, Apakah ada trauma sebelumnya akibat efek pemeriksaan amnion. 8) Riwayat kesehatan keluarga Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien 9) Riwayat psikososial Riwayat klien nifas biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya, berat badan yang semakin meningkat dan membuat harga diri rendah. 10) Pengkajian Fisik Head to Toe a) Rambut : warna rambut, jenis rambut, baunya, apakah ada luka lesi/lecet b) Mata : sklera nya apakah ikterik/tdk, konjungtiva anemis/tidak, apakah palpebra oedema/tidak,bagaimana fungsi
penglihatan
nya
baik/tidak,
apakah
klien
24
menggunakan
alat
bantu
penglihatan/tidak.
Pada
umumnya ibu hamil konjungtiva anemis c) Telinga : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat serumen/tidak, apakah klien menggunakan alat bantu pendengaran/tidak, bagaimana fungsi pendengaran klien baik/tidak d) Hidung :
apakah
klien
bernafas
dengan
cuping
hidung/tidak, apakah terdapat serumen/tidak, apakah fungsi penciuman klien baik/tidak e) Mulut dan gigi : bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah lembab atau kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan dan pendarahan, apakah ada karies gigi/tidak, keadaan lidah klien bersih/tidak, apakah keadaan mulut klien berbau/tidak. Pada ibu hamil pada umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu hamil mengalami penurunan kalsium f) Leher : apakah klien mengalami pembengkakan tiroid g) Paru-paru I
: Warna kulit, apakah pengembangan dada nya
simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat luka memar/lecet, frekuensi pernafasan nya A : Apakah ada teraba massa/tidak , apakah ada teraba pembengkakan/tidak, getaran dinding dada
apakah
simetris/tidak antara kiri dan kanan P : Bunyi Paru A : Suara nafas h) Jantung I
: Warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus
cordis apakah terlihat/tidak P : Frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS% Midclavikula
25
P : Bunyi jantung A : Apakah ada suara tambahan/tidak pada jantung klien i) Abdomen I : keadaan perut, warna nya, apakah ada/tidak luka lesi dan lecet P : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah sudah masuk pap/belum P : bunyi abdomen A : bising usu klien, djj janin apakah
masih
terdengar/tidak j) Payudara
:
puting
susu
klien
apakah
menonjol/tidak,warna aerola, kondisi mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan ASI /belum k) Ekstremitas Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi/memar, apakah ada oedema/tidak Bawah
:
apakah
ada
luka
memar/tidak,
apakah
oedema/tidak l) Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema/tidak pada daerah genitalia klien m) Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik/tidak
b. Diagnosa Keperawatan, Intervensi dan Rasional 1) Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien tidak menunjukan tanda-tanda infeksi, Kriteria hasil :
26
a) Tanda-tanda infeksi tidak tidak ada. b) Tidak ada lagi cairan ketuban yang keluar dari pervaginaan. c) DJJ normal. d) Leukosit kembali normal. e) Suhu tubuh normal (36,5-37,5ºC). Intervensi (1) Kaji tanda-tanda infeksi
Rasional (1) Untuk mengetahui
(2) Pantau keadaan umum
tanda-tanda infeksi
pasien (3) Bina hubungan saling
yang muncul (2) Untuk melihat
percaya melalui
perkembangan
komunikasi terapeutik
kesehatan pasien
(4) Berikan lingkungan
(3) Untuk memudahkan
yang nyaman untuk
perawat melakukan
pasien
tindakan
(5) Kolaborasi dengan
(4) Agar istirahat pasien
dokter untuk memberikan obat
terpenuhi (5) Untuk proses
antiseptik sesuai terapi
penyembuhan pasien
2) Nyeri akut berhubungan dengan ketegangan otot rahim. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan nyeri berkurang atau nyeri hilang, Kriteria hasil : a) Tanda-tanda vital dalam batas normal. TD:120/80 mm Hg b) N: 60-120 X/ menit. c) Pasien tampak tenang dan rileks
27
d) Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang Intervensi (1) Kali tanda-tanda Vital pasien (2) Kaji skala nyeri (1-10) (3) Ajarkan pasien teknik relaksasi (4) Atur posisi pasien (5) Berikan lingkungan
Rasional (1) Untuk mengetahui keadaan umum pasien (2) Untuk mengetahui derajat nyeri pasien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan (3) Untuk mengurangi
yang nyaman dan
nyeri yang dirasakan
batasi pengunjung
pasien (4) Untuk memberikan rasa nyaman (5) Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan pasien dapat beristirahat
3) Resiko tinggi gawat janin b.d partus yang tidak segera. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan gawat janin tidak terjadi. Kriteria Hasil : a) Janin dapat diinduksi b) Tidak keluar cairan berwarna putih dan keruh dari vagina Intervensi
Rasional
Mandiri
Mandiri
(1) Pantau posisi janin
(1) Menghindari janin
(2) Monitor DJJ tiap 5-10 menit
dalam posisi sungsang (2) Mengontrol keadaan
28
janin Kolaborasi
Kolaborasi
Lakukan induksi
Mencegah terjadinya fetal
persalinan
death
4) Ansietas berhubungan dengan persalinan premature dan neonatus berpotensi lahir premature Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan ansietas pasien teratasi. Kriteria hasil : a) Pasien tidak cemas lagi. b) Pasien sudah mengetahui tentang penyakit. Intervensi
Rasional
(1) Kaji tingkat kecemasan (1) Mengetahui tingkatan pasien (2) Dorong pasien untuk istirahat total (3) Berikan suasana yang tenang dan ajarkan
kecemasan yang dialami pasien (2) Untuk mempercepat proses penyembuhan (3) Untuk memberikan rasa
keluarga untuk
nyaman dan
memberikan dukungan
menurunkan kecemasan
emosional pasien.
pasien (NANDA, 2012)
E. Induksi Persalinan 1. Pengertian induksi persalinan Induksi persalinan adalah tindakan / langkah untuk memulai persalinan yang sebelumnya belum terjadi, bisa secara mekanik maupun kimiawi (farmakologik) (Nugroho, 2012).
29
Induksi persalinan adalah upaya untuk melahirkan janin menjelang aterm, dalam keadaan belum terdapat tanda-tanda persalinan atau belum in partu, dengan kemungkinan janin dapat hidup di luar kandungan (umur di atas 28 minggu) (Manuaba dkk, 2012).
2. Obat induksi Oksitosin adalah obat yang merangsang uterus untuk berkontraksi. Dalam menimbulkan kontraksi uterus, oksitosin dianggap bekerja pada membran sel myometrium. Oksitosin meningkatkan daya pacu normal otot tersebut (Hakimi, 2010).
3. Syarat induksi persalinan Menurut Hakimi (2010) syarat dilakukanya induksi persalinan, yaitu : a. Presentasi Presentasi harus kepala. Induksi persalinan tidak boleh dilakukan bila ada letak lintang, presentasi majemuk dan sikap ekstensi pada janin, dan hampir tidak boleh dilakukan kalau bayinya presentasi bokong. b. Stadium kehamilan Semakin kehamilan mendekati aterm, semakin mudah pelaksanaan induksi. c. Stasiun Kepala bayi harus sudah masuk panggul, semakin rendah kepala bayi semakin mudah dan semakin aman prosedur tersebut. d. Kematangan cervix Cervix sudah harus mendatar, panjangnya kurang dari 1,3 cm (0,5 inchi), lunak, bisa dilebarkan dan sudah membuka untuk dimasuki sedikitnya satu jari tangan dan sebaiknya du ajri tangan. e. Paritas Induksi pada mulitipara jauh lebih mudah dan lebih aman ketimbang pada primigravida, dan angka keberhasilan meningkat
30
bersama-sama paritas f. Maturitas janin Umumnya semakin kehamilan mendekati 40 minggu, semakin baik hasilnya bagi janin.
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Identitas Klien Inisial Klien
: Ny.T
Tanggal Lahir / Umur
: 07 September 1997 / 19 tahun 8 bulan
No. RM
: 037319
Agama
: Khatolik
Alamat
: Menjalin Kabupaten Landak
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Nama Suami
: Tn.A
No. Telepon
: 085252247891
Tanggal Masuk Kamar Bersalin
: 12 Januari 2017
Waktu
: 23:29
Dokter yang Bertanggung Jawab
: dr. Pinda Hutajulu, SPOG
Keluhan Utama
: Mulas dan nyeri ingin melahirkan
B. Riwayat Utama G1P0A0M0 HPHT
: 12 April 2017
Tanggal harapan partus
: 18 April 2017
Gestasi
: 38 minggu
C. Riwayat Maternal 1. Sekarang a. Kehamilan sekarang direncanakan Klien mengatakan kehamilan sekarang memang direncanakan. b. Mengikuti kelas prenatal
29
30
Klien mengatakan selama kehamilan klien tidak pernah mengikuti kelas prenatal di kampung. c. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini Klien mengatakan selama kehamilan sekarang, klien konsultasi kehamilan sebanyak 3 kali, 1 kali ke dokter dan 2 kali ke bidan. d. Tempat periksa ANC / pemeriksaan Puskesmas dan klinik.
2. Waktu Lalu Klien mengatakan tidak pernah sebelumnya, karena ini merupakan kehamilan pertama.
D. Riwayat Medik 1. Pengobatan Klien mengatakan selama kehamilan klien mengonsumsi vitamin asamfolat dan neurobion. 2. Penggunaan zat Klien
mengatakan
tidak
merokok
maupun
minum-minuman
beralkohol. 3. Alergi Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
E. Pemeriksaan Fisik Maternal TD
: 130 / 80 mmHg
Suhu
: 36,5 0C
Nadi
: 88 x / menit
RR
: 24 x / menit
Tinggi Badan
: 154 cm
Berat Badan
: Sebelum hamil 49kg, Saat hamil 57 kg
Pengeluaran vagina
: Pengeluaran air sejak jam 10:00 WIB tanggal 12 Januari 2017
31
Membran
:-
Cairan
: Berwarna hijau kental keluar jam 10:00 di Puskesmas
Kontraksi uterus
: Belum ada kontraksi ketika di rujuk ke RSUD dr. Soedarso
Pembukaan
: 1 jari, Portio lunak, Kepala Hodge I
(jam 23:50) Pemeriksaan dalam oleh
: Bidan
Pemeriksaan darah lengkap
: Hb 11,7 9/dl
Faktor risiko
: Ketuban kering, gawat janin.
F. Pemeriksaan Fetus Djj
: 144 x / menit
Kelainan Djj
: tidak ada kelainan Bjj
Pergerakan janin
: ada pergerakan janin, dan aktif
G. Pemeriksaan Fisik 1. Kenaikan BB selama kehamilan : 8 kg 2. Kepala / leher Ispeksi
: Bentuk simestris, rambut merata, tidak terdapat pembengkakan, tidak ada pembesaran limfa, tidk tampak distensi.
Palpasi
: Tidak terasa massa dan tidak ada nyeri tekan.
3. Jantung Inspeksi
: bentuk dada simestris, tidak ada tanda-tanda pembesaran
jantung. Auskultasi : S1 dan S2 reguler Palpasi
: tidak ada pembesaran jantung
Perkasi
: tidak ada kelainan
4. Paru-paru Inspeksi
: Simestris
32
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Terdengar vesikuler Perkusi
: Batas paru normal, ics 4/5 : pekak
5. Payudara Inspeksi
: Bentuk
simestris,
puting
menonjol
dan
terjadi
hiperpigmentasi pada aerola, puting sedikit kecil dan kurang menonjol, kolostum keluar sedikit. Palpasi
: Tidak ada benjolan maupun nyeri tekan.
6. Abdomen Inspeksi
: Terdapat linea nigra, stretch mark, perut tampak tegang saat kontraksi tidak ada bekas luka / jahitan
Palpasi
: kontraksi dirasakan ada TFU : 30 cm
Pemeriksaan obstetrik / abdomen dilakukan oleh bidan : Leopoid I
: Teraba bagian janin bulat, lunak, tidak melenting.
Leopoid II
: Teraba bagian janin keras, memanjang seperti papan disebelah kiri ibu dan teraba bagian-bagian terkecil janin.
Leopoid III
: Teraba bagian janin bulat, keras, tidak melenting sudah masuk PAP.
Leopoid IV
: Kepala teraba 3/5 bagian atas simpisis.
Auskultasi : Djj ada, frekuensi 144 x / menit 7. Ekstremitas Tidak terdapat edema. 8. Genitalia Perineum tidak ampak edema, kemerahan, anus tidak menonjol, keluar lendir bercampur air dari vagina.
H. Data Psikososial 1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Klien mengatakan senang dan terharu.
33
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami klien mengatakan bersuka cita dan cemas saat istri menghadapi persalinan.
I. Laporan Persalinan 1. Pengkajian Awal Tanggal
: 13 Januari 2017
Jam
: 07:00 WIB
Tanda-tanda vital TD
: 130 / 80 mmHg
Suhu
: 36,5 0C
Nadi
: 88 x / menit
RR
: 24 x / menit
2. Hasil pemeriksaan dalam Pembukaan 2 cm, Ketuban (-), Kepala : hodge I (dilakukan jam 07:00 WI). 3. Pengeluaran pervaginam Pengeluaran darah bercampur lendir (sejak pukul 02:00 WIB, tanggal 13 Januari 2017). 4. Kontraksi uterus Kontraksi 1-2x / menit, lamanya 25 detik. 5. Denyut jantung janin DJJ : 144 k /menit, keadaan baik 6. Status janin Janin hidup, jumlah tunggal, presentasi kepala dan telah masuk PAP.
J. Kala Persalinan 1. Kala I a. Mulai kala I Pada pukul 10:50 WIB tanggal 12 Januari 2017 di Puskesmas Menjalin dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan
34
pada klien hasilnya pembukaan 1cm, ketuban (-), kepala Hodge I, portio tebal lunak. Saat dirujuk ke RSDS dr. Soedarso Pontianak pasien sudah ada pengeluaran air sejak pukul 10:00 WIB tanggal 12 Januari 2017 di Puskesmas Menjalin. Setiba pasien di RSDS dr. Soedarso pukul 23:50 WIB dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan dan hasilnya masih pembukaan 1cm, ketuban (-), kepala Hodge I. Pada pukul 07:00 WIB tanggal 13 Januari dilakukan pemeriksaan dalam lagi oleh bidan, pasien, masih pembukaan 2cm, kepala Hodge I, portio lunak. Kemudian pasien diberikan induksi oksitosin (synto) pada pukul 08:00 WIB 10 IU (1 amp) didrip dalam cairan RL 500 ml secara bertahap mulai dari 4 – 20 tpm, dinaikkan tetesan setiap 15 menit. Tetesan infus dipertankan sampai 20 tpm. Sementara
itu
pada
pukul
11:00
WIB
dilakukan
pemeriksaan dalam oleh bidan dan hasilnya sudah pembukssn 7cm, kepala Hodge II-III, portio mulai menipis. Klien mengatakan sakit semakin kuat dan ada rasa ingin mengejan, pukul 13:00 WIB dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan sudah pembukaan 10cm atau lengkap, kepala Hodge III⁺, portio tidak teraba lagi. Klien sudah menunjukkan tanda-tanda ingin melahirkan, perineum menonkol, vulva dan anus membuka. b. Tanda dan gejala Klien mengeluh sakit semakin kuat. c. Tanda-tanda vital TD
: 130 / 80 mmHg
Suhu
: 36,5 0C
Nadi
: 88 x / menit
RR
: 24 x / menit
d. Lama kala I
35
Lama nya ± 26 jam. e. Keadaan psikososial Klien tampak cemas. f. Kebutuhan khusus klien Klien mendapatkan cairan IV RL 20 tpm oleh Puskesmas. g. Tindakan keperawatan Manejemen nyeri h. Pengobatan Oksitosin (synto) drip RL pemberian 4 tpm – 20 tpm.
2. Kala II a. Mulai kala II Tanggal 13 Januari 2017, jam 13:00 WIB, bayi lahir pukul 13:32 WIB b. Tanda-tanda vital TD
: 130 / 80 mmHg
Suhu
: 36,5 0C
Nadi
: 88 x / menit
RR
: 24 x / menit
c. Lama kala II Lamanya 32 menit. d. Tanda dan gejala Pembukaan lengkap, perineum menonjol dan kemerahan, keluar lendir bercampur darah, kepala bayi tampak didepan vulva, anus menonjol, vagina melebar. e. Keadaan psikososial Klien gelisah dan cemas g. Kebutuhan khusus klien Klien tidak mendapat kebutuhan khusus seperti oksigen h. Tindakan
36
Membantu proses persalinan dan partus dengan dilakukan episiotomy oleh bidan.
3. Kala III a. Tanda dan gejala Pengeluaran darah seperti menyembur, dilakukan peregangan tali pusat terkendali, tali pusat tampak memanjang. b. Placenta lahir jam Lahir jam 13:42 WIB. c. Cara lahir placenta Spontan. d. Karakteristik placenta Placenta utuh, berat kurang lebih 500 gram. e. Pendarahan Kurang lebih sebanyak 150 ml. f. Keadaan spikososial Klien tampak tenang (lega). g. Kebutuhan khusus Klien tidak mendapat kebutuhan khusus. h. Tindakan Oksitosin (synto) via IM sebelum plasenta lahir.
4. Kala IV a. Mulai jam 14:00 WIB b. Tanda-tanda vital TD
: 120 / 90 mmHg
Suhu
: 35,9 0C
Nadi
: 86 x / menit
RR
: 20 x / menit
c. Kontraksi uterus Mengeras (uterus dapat berkontraksi dengan baik).
37
d. Pendarahan Kurang lebih 100 ml. e. Tindakan Penjahitan di perinium dengan anastesi (Lidocain). f. Bouding ibu dan bayi Banding ibu dan bayi segera tidak dilakukan karena bayi Asfiksia dan langsung dilakukan resusitasi pada bayi berupa suction kemudian bayi dilarikan ke ruang Perinatalalogi untuk di observasi.
K. Bayi 1. Bayi lahir tanggal/jam
: 12 Januari 2017, jam 13:32 WIB.
2. Jenis kelamin
: Perempuan
3. Nilai APGAR
: 1 menit : 2, 5 menit : 5 (2/5)
4. Berat badan
: 2800 gram
i. Panjang badan
: 50 cm
5. Karakteristik khusus bayi : Bayi tidak terdapat karakteristik khusus 6. Kepala
: Kaput suksudenum
7. Anus
: Bayi terdapat anus dan berlubang
8. Perawatan tali pusat
: Tali pusat digunting sekitar 5 cm dan di klem menggunakan klem steril
9. Perawatan mata
: Mata bayi diberi salep mata (Gentamycin)
38
ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
Problem
Kontraksi Uterus
Nyeri Akut
Masalah Keperawatan Pada Ibu 1.
Ds : Klien mengatakan nyeri bagian perut
(Proses Persalinan)
P : Saat berbaring / istirahat Q : Tertusuk-tusuk R : Adomen S : Skala 7 T : Hilang-datang Do : -
Klien tampak meringis dan memegang perut
2
-
Klien tampak menangis dan gelisah
-
Klien tampak pucat dan mengejan
-
TD : 130 / 80 mmHg
Ds :
Proses Kelahiran
Klien
mengatakan
cemas,
takut
dan
Ansietas
Yang Panjang
kesakitan Do :
3
-
Klien tampak gelisah dan menangis
-
TD : 130 / 80 mmHg
Ds : -
Ketuban Pecah Dini Klien mengatakan usia kandungannya 38 minggu
-
Klien
mengatakan
puskesmas
ke
RS
ketuban pecah dulu Do :
dirujuk karena
dari cairan
Resiko Gawat Janin
39
4
-
DJJ : 144 x / menit
-
Selaput ketuban robek ketuban kering
Ds : Do : -
Terjadi
perdarahan
±
250
Kehilangan Cairan
Risiko Kekurangan
Tubuh Aktif
Volume Cairan
Hipoventilasi
Pola Nafas Tidak
ml
pervaginam -
Dilakukan episiotomy
-
Klien berkeringat cukup banyak
-
Klien terpasang infus di sebelah kiri dengan cairan RL 20 tpm.
Masalah Keperawatan Pada Bayi 1
Ds : Do :
Efektif
-
Bayi tampak tak menangis
-
Bayi tampak membiru
-
Ketuban pecah dini pada ibu
-
Proses kelahiran lama
40
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Intervensi
Masalah Keperawatan Pada Ibu 1
Nyeri berhubungan kontraksi
akut Setelah dilakukan tindakan dengan keperawatan, klien dapat uterus mengontrol nyeri dan janin
2. Berikan posisi yang aman dan nyaman. 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
dapat dilahirkan dengan
4. Observasi tanda-tanda vital.
segera.
5. Beri dukungan / motivasi pada klien.
Ansietas berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
1. Ciptakan hubungan terapeutik atas
dengan proses
keperawatan ansietas hilang
dasar
kelahiran yang
atau terkontrol.
menghargai,
(Proses Persalinan)
2
1. Kaji tingkat nyeri.
panjang
saling
percaya berikan
dan privasi
saling dan
kepercayaan diri klien 2. Pantau
tingkat
kecemasan
yang
dialami klien 3. Anjurkan klien untuk mengungkapkan ketakutan dan menanyakan masalah. 4. Bantu
klien
mengidentifikasi
penyebab kecemasan. 3
Resiko gawat berhubungan
janin Setelah dilakukan tindakan dengan keperawatan masalah dapat
ketuban pecah dini
1. Pantau posisi janin 2. Monitor DJJ tiap 5-10 menit
terasi dan gawat janin tidak terjadi.
4
Risiko kekurangan
Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan intake dan output
volume cairan
keperawatan,
klien
berhubungan dengan
menunjukkan
tanda
kehilangan cairan
gejala infeksi
tubuh aktif
tidak
yang akurat
dan 2. Monitor status hydrasi(kelembaban membran mukosa,nadi adekuat,tekanan darah ortostatik),jika diperlukan 3. Monitor vitl sign
41
4. Kolaborasi pemberian cairan iv 5. Dorong masukan oral 6. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output Masalah Keperawatan Pada Bayi 1
Pola nafas tidak
Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan napas
efektif berhubungan
keperawatan,
dengan hipoventilasi
bayi efektif
pola
nafas 2. Posisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea 3. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan 4. Identifikasi bayi perlunya pemasangan alat jalan napas buatan 5. Keluarkan sekret dengan suctin 6. Monitor respirasi dan ststus oksigen bila memungkinkan
42
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal
No.
Implementasi
Evaluasi
DX
(DAR)
(SOAP)
Masalah Keperawatan Pada Ibu 13
1
Januari
Ds :
S:
Klien mengatakan nyeri bagian perut
Klien mengatakan masih nyeri
2017
P : Saat berbaring / istirahat
O:
Q : Tertusuk-tusuk
Klien masih tampak gelisah
R : Adomen
A:
S : Skala 7
Masalah teratasi sebagian
T : Hilang-datang
P:
Do :
Lanjutkan intervensi
-
Klien tampak meringis dan memegang perut
-
Klien tampak menangis dan gelisah
-
Klien tampak pucat dan mengejan
-
TD : 130 / 80 mmHg
A: -
Mengkaji tingkat nyeri
-
Memberikan dukungan pada klien
-
Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
-
Mengobservasi tekanan darah klien
-
Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai keinginan klien.
R:
2
-
Nyeri abdomen dengan skala 6
-
TD : 130 / 80 mmHg
Ds :
S:
Klien mengatakan cemas, takut dan kesakitan
-
Do :
O:
43
-
Klien tampak gelisah dan menangis
Klien masih tampak gelisah
-
TD : 130 / 80 mmHg
A:
A:
Masalah teratasi
-
Menganjurkan klien untuk berdoa
P:
-
Mengajurkan klien teknik relaksasi nafas Lanjutkan intervensi dalam
-
Memberikan posisi senyaman mungkin pada klien untuk mengejan selama persalinan berlangsung
R: -
Klien sedikit lebih rileks setelah berdoa
-
Klien memilih posisi semi fowler dengan menekuk kaki
3
Ds : -
S: Klien mengatakan usia kandungannya 38 minggu
-
O:
Klien mengatakan dirujuk dari puskesmas ke Klien RS karena cairan ketuban pecah dulu
tampak
meringis
kesakitan
Do :
A:
-
DJJ : 144 x / menit
Masalah teratasi sebagian
-
Selaput ketuban robek ketuban kering
P:
A:
Lanjutkan intervensi
-
Memantau posisi janin
-
Mengkolaborasi
dengan
bidan
pemberian induksi persalinan R: -
Klien tampak meringis kesakitan
-
Posisi kepala janin sudah tampak
-
Klien tetap mengejan
untuk
44
4
Ds : -
S:
Do :
-
-
Terjadi perdarahan ±250 ml pervaginam
O:
-
Dilakukan episiotomy
Darah masih mengalir sedikit
-
Klien berkeringat cukup banyak
A:
-
Klien terpasang infus di sebelah kiri dengan Masalah teratasi cairan RL 20 tpm.
P:
A:
Lanjutkan intervensi
-
Memonitor status hidrasi
-
Mendorong masukkan oral (memberi air putih)
-
Mempertahankan pemberian cairan IV
R: Perdarahan masih mengalir sedikit Masalah Keperawatan Pada Bayi 1
Ds : -
S:
Do :
-
-
Bayi tampak tak menangis
O:
-
Bayi tampak membiru
Bayi masih belum memberi
-
Ketuban pecah dini pada ibu
respon
-
Proses kelahiran lama
A:
A:
Masalah teratasi sebagian
-
Membantu membuka jalan nafas
-
Membantu
memposisikan
P: bayi
untuk Lanjutkan intervensi
memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dyspnea -
Mengauskultasi bunyi nafas
-
Membantu atau membawa bayi lari ke ruang Perinatalogi
R : Bayi masih belum respon
BAB V PENUTUP Setelah penulis membahas, menegakkan asuhan keperawatan dan melaksanakan pengkajian langsung terhadap klien serta membahas permasalahan yang timbul maka pada bab ini, penulis menarik kesimpulan serta memberikan beberapa masukan atau saran yang diharapkan dapat bermanfaat bagi kemajuan asuhan keperawatan dimasa yang akan datang. A. Kesimpulan Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan ini, maka penulis dapat menarik kesimpulan, yaitu: 1. Pengkajian pada tanggal 12 Januari s/d 13 Januari 2017 pada Ny. T yang berusia 19 tahun 8 bulan, berjenis kelamin perempuan, agama Khatolik , berkebangsaan Indonesia, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Dayak daerah, pendidikan terakhir SLTA,
pekerjaan sebagai
karyawan swasta, beralamat Menjalin Kabupaten Landak, berstatus menikah dengan Tn. A dan kehamilan ini merupakan yang pertama. Didapatkan keluhan ketuban pecah dini. 2. Setelah penulis membandingkan pengkajian secara teoritis dengan hasil pengkajian dilapangan, penulis menemukan perbedaan dari hasil pengkajian yang diberikan dan teori. Persamaan antara pengkajian dengan teori yaitu didapatkan diagnosa nyeri akut, resiko gawat janin, ansietas pada kasus gangguan sistem reproduksi ketuban pecah dini pada Ny. T. 3. Faktor pendukung yang ada didalam penyelesaian asuhan keperawatan yang diberikan adalah klien dan keluarga yang kooperatif saat di wawancara, bidan ruangan serta tim petugas kesehatan lain yang membantu dalam memberikan tindakan keperawatan dan informasi terkait klien. Sedangkan faktor penghambat saat pengkajian tidak ditemui oleh penulis. 4. Asuhan keperawatan pada Ny. T dengan gangguan sistem reproduksi
ketuban pecah dini yang penulis berikan selama 1 hari, terhitung sejak 29
30
tanggal 12 Januari s/d 13 Januari 2017 diruang Maternal VK RSUD Dr. Soedarso Pontianak menemukan 4 diagnosa pada ibu dan 1 diagnosa pada bayi yaitu pada ibu seperti nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus (proses persalinan), ansietas berhubungan dengan proses kelahiran yang panjang, resiko gawat janin berhubungan dengan ketuban pecah dini, dan risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh aktif, serta diagnose pada bayi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi. 5. Evaluasi keperawatan pada Ny. T, diagnosa Ketuban Pecah Dini dengan
hasil : nyeri akut dengan hasil masalah teratasi sebagian, ansietas dengan hasil masalah teratasi, resiko gawat janin dengan hasil masalah teratasi sebagian, resiko kekurangan volume cairan dengan hasil masalah teratasi dan pola nafas tidak efektif teratasi sebagian. Adapun format metode yang digunakan dalam melaksanakan evaluasi perkembangan adalah SOAP. B. Saran Berdasarkan hasil kesimpulan di atas, maka perawat mengajukan beberapa saran sebagai pertimbangan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan khususnya pada klien dengan gangguan sistem reproduksi kala 1 memanjang saran-sarannya adalah sebagai berikut : 1. Bagi Rumah Sakit Pihak rumah sakit membuat manajemen penatalaksanaan yang terarah dan fasilitas yang memadai untuk menangani masalah kanker serviks. 2. Bagi Perawat Asuhan
keperawatan
hendaknya
seorang
perawat
selalu
berlandaskan pada konsep teoritis yang disesuaikan dengan permasalahan yang dihadapi tanpa mengabaikan kondisi klien itu sendiri, sehingga bisa memodifikasi intervensi keperawatan yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien, dan hendaknya seorang perawat selalu menjadikan hal-hal baru yang didapatinya itu sebagai pelajaran yang berharga untuk
31
dirinya, sehingga dengan adanya pembelajaran ini diharapkan mampu menjadikan perawat lebih siap dan dapat memberikan asuhan keperawatan yang profesional apabila dikemudian hari berhadapan dengan kasus yang serupa. 3. Bagi Institusi Keperawatan Seiring dengan perkembangan teknologi informasi khususnya dibidang kesehatan, hendaknya setiap institusi dapat memaksimalkan perannya
sebagai
wadah
pencetak
tenaga
profesional
dengan
memperhatikan perkembangan dari kondisi medan yang nantinya akan mereka lalui, agar institusi dapat lebih membekali mahasiswanya dengan teori dan praktek dengan perkembangan ilmu pengetahuan yang terkait dengan masalah kesehatan. 4. Bagi Mahasiswa Calon
tenaga
perawat
profesional,
hendaknya
mahasiswa
keperawatan dapat mempergunakan wadah tempat mereka menimba ilmu dengan semaksimal mungkin, agar nantinya mahasiswa lebih siap dan mampu mengaplikasikan ilmu keperawatan dengan sebaik-baiknya apabila mereka telah terjun ke lapangan praktek. 5. Bagi Pasien Pelaksanaan asuhan keperawatan tidak lepas dari dukungan dan peran serta pasien, hendaknya pasien dapat memanfaatkan perannya dengan sebaik-baiknya. Pasien diharapkan bisa memberikan keterangan mengenai kondisinya secara keseluruhan guna terciptanya pelayanan kesehatan yang efektif.
