Kasus Bedah Anak Omphalocele [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS BEDAH ANAK



Dosen Pembimbing : Dr. Yulianto, Sp.B. Sp.BA



Disusun oleh : Noviyani Leksomono Ketus Adji Prasetyo



BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2006



0



Laporan Kasus Bedah Anak



I. IDENTITAS PENDERITA Nama



: By. Ny. T



Jenis kelamin



: Laki-laki



Umur



: 1 hari



Alamat



: Ungaran



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Masuk Rumah Sakit : 26 Oktober 2006 No. CM



: 538906



II. DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1. Omphalocele



Tanggal 26-10-2006



No



Masalah Pasif



Tanggal



III. DATA DASAR 1.



Anamnesis Alloanamnesa dengan ayah penderita dilakukan tanggal 26 Oktober 2006, pukul 12.30 WIB. Keluhan Utama



: Isi perut terdapat di luar rongga perut



Riwayat Penyakit Sekarang : -



+ 6 jam yang lalu lahir bayi dari ibu GIIIPIIA0, 35 tahun, hamil 9 bulan, kulit ketuban pecah < 18 jam, spontan, langsung menangis, ditolong bidan, dengan berat lahir 2800 gram. Plasenta dilahirkan segera setelah bayi lahir, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-). Pada anak terdapat kelainan yaitu isi perutnya terbungkus oleh selaput tipis bening berada di luar rongga perut. BAB (+) warna hitamk kehijauan segera setelah lahir, BAK (+), karena ASI belum keluar, anak diberi minum susu kaleng SGM



1



I dengan sendok. Oleh bidan kantung itu ditutup oleh kasa basah segera setelah bayi dibersihkan kemudian dirujuk ke RSDK. -



Selama hamil ibu kontrol teratur di bidan >4x. Riwayat minum jamujamuan dan obat-obatan disangkal, hanya minum tablet kalk dan penambah darah dari bidan.



Riwayat Penyakit Dahulu - Anak baru pertama kali sakit seperti ini Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti ini Riwayat imunisasi Anak belum mendapat imunisasi dasar apapun Riwayat perkembangan dan pertumbuhan Refleks primitif : Refleks Moro : (+) Refleks suckling : (+) Palmar grasping : (+) Plantar grasping : (+) Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak pertama. Ayah penderita bekerja sebagai karyawan swasta, ibu bekerja sebagai ib rumah tangga. Biaya perawatan ditanggung sendiri. Kesan : sosial ekonomi cukup 2.



Pemeriksaan Fisik Tanggal 26 Oktober 2006, pukul 13.00 WIB. Keadaan Umum



: sadar, cukup aktif, tampak kantung bening berisi usus di luar rongga perut tidak tertutup dinding perut, tanda dehidrasi (-)



Kesadaran



: komposmentis



Tanda Vital



:



 Nadi



: 142 x/menit, reguler, ekual, isi dan tegangan cukup.



2



 Respiratory Rate : 42 x/menit, reguler  Suhu



: 37,1oC , rektal



Laki-laki, 1 hari, BB : 2800 gram, PB : 48 cm Menurut kurva pertumbuhan intra uterin : sesuai masa kehamilan Kepala



: LK : 32 cm, mesosefal, UUB belum menutup, datar, turgor dahi cukup



Mata



: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



Hidung



: discharge (-), septum deviasi (-)



Telinga



: discharge (-)



Mulut



: bibir kering (-), sianosis (-)



Tenggorokan



: sulit dinilai



Leher



: pembesaran nnll (-)



Thorax



:







Pulmo



:



Inspeksi



: simetris, statis dan dinamis



Palpasi



: sulit dinilai



Perkusi



: sonor seluruh lapangan paru



Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) 



Jantung



:



Inspeksi



: ictus cordis tidak tampak



Palpasi



: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS



Perkusi



: konfigurasi jantung sulit dinilai



Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) Abdomen



:



Inspeksi



: tampak kantung seperti selaput bening yang berujung pada umbilicus berisi usus, tak tampak hati dalam kantung berada di luar rongga perut tidak tertutup dinding perut.



Palpasi



: ukuran diameter kantung ± 10 cm, supel, turgor kulit perut cukup, nyeri tekan (-), Hepar ¼-¼ Blankhart, lien ttb



3



Perkusi



: pekak sisi (+) normal, tympani, pekak alih sulit dinilai



Auskultasi : bising usus (+) normal pada kantung. Genitalia



: laki-laki, dbN, anus (+), mekoneum (+)



Extremitas



:



superior



inferior



Sianosis



- / -



- / -



Akral dingin



- / -



- / -



Edema



-/-



- / -



IV. RESUME 6 jam yang lalu lahir bayi laki-laki, dari ibu G IIIPIIA0 , 35 tahun, genap bulan, spontan, ditolong bidan, langsung menangis. Pada anak terdapat kelainan yaitu isi rongga perut terbungkus oleh selaput tipis bening berada di luar rongga perut dan tidak tertutup dinding perut. Mekoneum sudah keluar segera setelah lahir, BAK (+), sudah diberi minum susu kaleng + 50 cc dengan sendok karena ASI belum keluar. Riwayat ANC ibu baik, ibu tidak pernah minum jamu-jamuan atau obat-obatan di luar yang diberikan bidan. Tidak ada anggota keluarga dengan kelainan serupa. Sosial ekonomi keluarga cukup. Pada pemeriksaan fisik diperoleh : Keadaan Umum



: baik, cukup aktif, tampak kantung bening berisi usus



di luar rongga perut tidak tertutup dinding perut, tanda dehidrasi (-) Kesadaran



: kompos mentis



Tanda Vital



:



 Nadi



: 142 x/menit regular, ekual, isi dan tegangan cukup



 Respiratory Rate : 42 x/menit, reguler  Suhu



: 37,1 oC rectal



BB dan PB anak sesuai masa kehamilan menurut kurva pertumbuhan intra uterin. Status generalis



: dalam batas normal kecuali pada abdomen,



Abdomen



: Inspeksi : tampak kantung seperti selaput bening yang berujung pada umbilicus berisi usus, tak



4



tampak hati dalam kantung berada di luar rongga perut tidak tertutup dinding perut. Palpasi



:



supel, turgor kulit perut cukup, nyeri



tekan (-), Hepar ¼-¼ Blankhart, lien ttb Perkusi



: pekak sisi (+) normal, tympani, pekak



alih sulit dinilai Auskultasi : bising usus (+) normal pada kantung. V. DAFTAR MASALAH 1. Omphalocele VI. INITIAL PLANS 1. Omphalocele Dx : S : O:Rx : tutup kantung dengan kasa NaCl hangat ganti tiap hari Gantung dinding perut tegak lurus Infus D5% 240/10/10 tts/mnt + NaCl14,4 cc + KCl 12 cc dalam 500 cc D5% Injeksi cefotaxim 2 x 150 mg Injeksi Gentamicin 2 x 7,5 mg ASI sesuai keinginan bayi atau 8 x 40 cc SGM I Mx : keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda infeksi, dan tanda dehidrasi. Ex : -menjelaskan pada keluarga pasien bahwa pasien menderita kelainan bawaan yang bisa terjadi pada siapa saja yaitu isi perut penderita terbungkus oleh selaput usus berada di luar rongga perut, untuk sementara waktu akan dilakukan pembungkusan kantung dengan kantung basah, penggantungan dinding perut, diharapkan dinding perut bisa mengalami epitelisasi sehingga isi perut dapat masuk ke rongga perut dengan spontan. - menjelaskan pada keluarga pasien untuk menjaga higiene sanitasi penderita karena penderita rentan terkena infeksi.



5