Kasus HIL Dan HIM (Christine) [PDF]

Citation preview

No. ID dan Nama Peserta : dr. Christine Andriana No. ID dan Nama Wahana : Rumkit Tk. II Dustira Topik : Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel + Hernia Inguinalis Medialis Sinistra Tanggal (kasus) : 08/4/2019 Presenter : dr. Christine Andriana Nama Pasien : Tn. O No. RM : 580843 Tanggal Presentasi : 11/01/19 Pendamping : dr. Tyas Tempat Presentasi : Rumkit Tk. II Dustira Obyektif Presentasi :  Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka  Diagnostik √







Manajemen 



 Masalah



 Istimewa



 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil Deskripsi : Tn. O, 61 tahun dengan Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel + Hernia Inguinalis Medialis Sinistra Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen hernia inguinalis Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus   Audit Pustaka  Cara membahas  Presentasi dan  Diskusi  E-mail  Pos diskusi  Data pasien Nama : Tn. O No CM : Nama klinik : Rumkit Tk. II Dustira Telp : Terdaftar sejak : Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis/ Gambaran klinis : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha kiri sejak kurang lebih 7 bulan lalu. Awal benjolan muncul seperti kelereng, lama-lama benjolan terasa semakin membesar seperti telur puyuh. Benjolan keluar jika digunakan aktifitas fisik kemudian masuk kembali jika beristirahat atau berbaring. Keluhan lain nyeri benjolan keluar masuk (-), nyeri tekan (-), demam (-), BAB dan BAK dalam batas normal, flatus (+), riwayat trauma (-), riwayat bekerja dengan mengangkat beban berat (+) 2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak ada riwayat pengobatan. 3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat penyakit sebelumnya hernia inguinalis lateralis dekstra dan hipertensi. 4. Riwayat keluarga : Riwayat keluarga tidak ada. 5. Riwayat Pekerjaan : Karyawan. 6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal bersama keluarganya. PEMERIKSAAN FISIK :  KU: compos mentis, sakit sedang  Vital sign TD : 130/80 N : 78 1



RR : 20 x/menit S : 36,5°C SpO2: 97% tanpa 02  Kepala Kepala Mata Hidung Mulut



: Normocephali : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/: Discharge -/: Lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)



 Leher : Limfonodi tidak teraba  Thoraks : Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-) C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru C/ batas jantung-paru dbn Auskultasi : P/ vesikuler +/+, wheezing (-/-), Ronchi (-/-) C/ S1-2 normal, reguler, murmur(-), pulsus defisit(-)  Abdomen Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-) Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), ascites (-), Lien/hepar tidak teraba Perkusi : Tympani (+), shifting dullness (-) Auskultasi : Bising Usus (+) normal  Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan  Anus : tidak dilakukan pemeriksaan  Ekstremitas : Akral hangat(+/+), CRT 2”/2”,  PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Lengkap tanpa LED Haemoglobin: 13,2 gr/dL Leukosit: 8,0 ribu/uL Trombosit: 205 ribu/uL Hematokrit: 37,7 vol % Basofil : 0,2 Eosinofil: 4,0 Segmen : 71,8 Limfosit : 19,1 Monosit : 4,9 Waktu perdarahan: 2,00 menit Waktu pembekuan: 6,00 menit GDS : 92 mg/dl 2



SGOT : 14 u/l SGPT : 15 u/l Ureum : 28 mg/dl Creatinin : 1,0 mg/dl



DIAGNOSA SEMENTARA Hernia Inguinalis Reponibel Lateralis Sinistra  PLANNING 1. Melakukan pemeriksaan regio inguinalis dari inspeksi, palpasi dan finger test untuk menegakkan diagnosis 2. Melaksanakan manajemen terapi dan edukasi



PENATALAKSANAAN - Konsul dr. Vina,SpB  advis: - IVFD RL 20 tpm - Rencana operasi hernioraphy besok - Ceftriaxone 1x2 gr iv - Metronidazole 3x500 mg iv  PROGNOSIS - Quo ad vitam - Quo ad sanactionam - Quo ad functionam



: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia bonam



Daftar Pustaka: Terlampir Hasil pembelajaran: 1. Penegakan diagnosis Hernia Ingunalis 2. Penanganan pasien Hernia Inguinalis 3. Manajemen pengelolaan pasien Hernia Inguinalis



SOAP 3



Subjektif Benjolan di lipat paha kiri sejak kurang lebih 7 bulan lalu. Awal benjolan muncul seperti kelereng, lama-lama benjolan terasa semakin membesar seperti telur puyuh. Benjolan keluar jika digunakan aktifitas fisik kemudian masuk kembali jika beristirahat atau berbaring. Keluhan lain nyeri benjolan keluar masuk (-), nyeri tekan (-), demam (-), BAB dan BAK dalam batas normal, flatus (+), riwayat trauma (-), riwayat bekerja dengan mengangkat beban berat (+) Objektif     



TD : 130/80 N : 78 RR : 20 x/menit S : 36,5°C SpO2: 97% tanpa 02



 Kepala Kepala Mata Hidung Mulut  Leher  Thoraks : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: Normocephali : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/: Discharge -/: Lidah tidak kotor, faring hiperemis (-) : Limfonodi tidak teraba : Simetris, retraksi (-) : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-) C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS : P/ Sonor di seluruh lapang paru C/ batas jantung-paru dbn : P/ vesikuler +/+, wheezing (-/-), Ronchi (-/-) C/ S1-2 normal, reguler, murmur(-), pulsus defisit(-) : Kesan simetris, distensi (-) : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), ascites (-), Lien/hepar tidak teraba : Tympani (+), shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal



 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan  Anus : tidak dilakukan pemeriksaan  Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2”/2”  Pemeriksaan LABORATORIUM 4



Haemoglobin: 13,2 gr/dL Leukosit: 8,0 ribu/uL Trombosit: 205 ribu/uL Hematokrit: 37,7 vol % Basofil : 0,2 Eosinofil: 4,0 Segmen : 71,8 Limfosit : 19,1 Monosit : 4,9 Waktu perdarahan: 2,00 menit Waktu pembekuan: 6,00 menit GDS : 92 mg/dl SGOT : 14 u/l SGPT : 15 u/l Ureum : 28 mg/dl Creatinin : 1,0 mg/dl



Assesment Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien saat masuk IGD adalah Hernia Inguinalis Lateralis Reponibel Sinistra



Plan a. Terapi Konsul dr.Vina, SpB IVFD RL 20 tpm Rencana operasi hernioraphy besok (8/4/2019) Ceftriaxone 1x2 gr iv Metronidazole 3x500 mg iv b. Pendidikan Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit Hernia Inguinalis c. Konsultasi Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyebab Hernia Inguinalis FOLLOW UP KETERANGAN 07 April 2019



08 April 2019



5



09 April 2019



S:



Benjolan di lipat paha kiri, nyeri (-)



Pasien post hernioraphy



Nyeri post op (+), flatus (+), BAK (+)



O:



GCS 15 TD 130 /80 – S 36,5 – N 78 – R 20– SpO2: 97% Kepala: Normocephali Thoraks : Rh-/-, Wh-/Cor: BJ S1 S2 + reguler Abdomen : Normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”



GCS 15 TD 120/80– N 80 – R 20– SpO2: 98% Kepala: Normocephali Thoraks : Rh -/-, Wh -/Cor: BJ S1 S2 + reguler Abdomen : Normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2” Status Lokalis : Regio Inguinalis Sinistra Rembesan darah pada perban (-), distensi (-



GCS 15 T 120//70 – N 84 – R 20 – S 36.5 SpO2: 98% Kepala: Normocephali Thoraks : Rh -/-, Wh -/Cor: BJ S1 S2 + reguler Abdomen : Normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2” Status Lokalis : Regio Inguinalis Sinistra Rembesan darah pada perban (-), distensi (-)



Post hernioraphy tension free ai Hil sinistra reponible + Him sinistra (pentalon) Konsul dr. Vina, SpB IVFD RL : D5 = 2 : 1 20 tpm Puasa s/d BU (+) Ceftriaxone 1x2 gr iv Ketesse 2x1 iv Kalnex 2x1 iv



Post hernioraphy tension free ai Hil sinistra reponible + Him sinistra (pentalon) Konsul dr Vina, SpB IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr Ketesse 2x1 iv Kalnex (stop) Ranitidin 2x1 po Mobilisasi, makanan bertahap



A: P:



Status Lokalis : Regio Inguinalis Sinistra Inspeksi : - Terlihat benjolan sebesar telur puyuh di daerah inguinalis sinistra, diameter +/- 4 cm - Warna kulit sama dengan daerah sekitarnya - Tidak terdapat fistel Palpasi : - Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-) - Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking dalam posisi pasien berbaring Finger test : benjolan teraba dengan ujung jari Hil Sinistra Reponible + Him Sinistra Konsul dr Vina, SpB IVFD RL 20 tpm Rencana operasi besok pagi (8/4/2019) Ceftriaxone 1x2 gr iv Metronidazole 3x500 mg iv



6



KETERANGAN



10 April 2019



S:



Nyeri post op (+)



O:



GCS 15 T 110/80 – N 92 – R 20 – SpO2: 98% Kepala: Normocephali Thoraks : Rh-/-, Wh -/Cor: BJ S1 S2 + reguler Abdomen : normal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2” Status Lokalis : Regio Inguinalis Sinistra Rembesan darah pada perban (-), distensi (-)



A:



Post hernioraphy tension free a.i Hil sinistra reponible + Him sinistra (pentalon)



P:



Konsul dr Vina, SpB IVFD RL 20 tpm Cefixime 2x200 mg po Ranitidin 2x1 po Ibu profen 3x 400 mg po Pasien boleh pulang



7