KDPK TTV [PDF]

Citation preview

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .......................................................................................



i



KATA PENGANTAR ......................................................................................



ii



DAFTAR ISI ....................................................................................................



iii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ................................................................................................. B. Tujuan ..............................................................................................................



1 1



BAB II PEMBAHASAN A. B. 1. 2. 3. 4.



Tanda – Tanda Vital ......................................................................................... Jenis – Jenis Tanda Vital Tekanan Darah ................................................................................................. Nadi .................................................................................................................. Pernafasan ........................................................................................................ Suhu .................................................................................................................



2 2 6 9 13



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ...................................................................................................... B. Saran ................................................................................................................ DAFTAR PUSTAKA



BAB I PENDAHULUAN



19 19



1.1 LATAR BELAKANG Dalam melakukan suatu asuhan keperawatan, pemeriksaan tanda – tanda vital sangat dibutuhkan, karena dengan pemeriksaan tersebut kita dapat membuat beberapa diagnose tentang apa yang dialami pasien/klien. Ada beberapa pemeriksaan fisik diantaranya adalah pemeriksaan pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu. Pemeriksaan tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Data ini juga memberikan sebagian keterangan pokok yang memungkinkan diussunnya rencana keperawatan. Selanjutnya pengambilan tanda – tanda vital ini dilakukan dengan jarak waktu pengambilan tergantung pada keadaan umum klien. 1.2 RUMUSAN MASALAH 1. Apa saja prosedur pelaksanaan dan tanda – tanda vital 2. Apa saja masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital 3. Berapakah batasan normal setiap tanda – tanda vital 1.3 TUJUAN 1. Untuk mengatahui prosedur pelaksanaan dari tanda – tanda vital 2. Untuk mengatahui masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital 3. Untuk mengetahui batasan normal setiap tanda – tanda vital



BAB II PEMBAHASAN A. Tanda – Tanda Vital Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital memberikan data dasar untuk mengetahui respons terhadap stress fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Hal ini sangatlah penting sehingga disebut tanda – tanda vital. Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:  Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas  Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah  Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program  Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif  Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah  Saat keadaan umum klien berubah  Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.  Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda – tanda vital  Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik  Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh. 1. Jenis – Jenis Tanda – Tanda Vital a) TEKANAN DARAH Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Darah mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkonstraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan darah sistemik atau arterial merupakan indicator yang paling baik untuk kesehatan kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolic, dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60 – 140/90. Rata – rata tekanan darah normal biasanya 120/80. Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di dalam pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana jantung sebagai pompa muscular yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah dan pembuluh darah yang memiliki dinding yang elastic dan kehanan yang kuat. Tekanan darah di ukur dalam satuan millimeter air raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan pengukuran darah secara rutin. a. Pemeriksaan tekanan darah



 Alat yang digunakan 1. Tensi meter 2. Stetoskop 3. Buku catatan  Pelaksanaan 1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 2. Mendekatkan alat kesamping klien 3. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 4. Mengatur posisi klien 5. Membuka pakaian yang menutupi lengan atas 6. Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira 3 cm di atas fosa cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar lengan, balutkan tapi jangan terlalu kencang. 7. Memakai stetoskop 8. Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari telunjuk. Pastikan tidak diperkenankan menggenggamkan tangan atau menempelkan tangannya. 9. Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis. 10. Mengunci skrup balon karet 11. Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat balon berulang – ulang, air raksa didalam pipa naik, dipompa terus sampai denyut arteri tidak terdengar lagi 12. Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan perlahan – lahan 13. Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai angka berapa pada skala mulai terdengar denyut pertama dan mencatat sebagai tekanan sistole. 14. Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai suara nadi terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai tekanan diastole. 15. Membuka kantong karet, digulung dengan rapi. 16. Mengunci tensi meter ke arah 17. Merapikan pasien 18. Membereskan alat 19. Mencuci tangan 20. Mendokumentasikan b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Tekanan Darah Hipertensi Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolic mencapai 140mmHg atau lebih, terapi tekanan diastolik kurang dari 90mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah. Tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 80 kemudian berkurang perlahan – lahan bahkan menurun drastis. Hipertensi ini juga disebabkan oleh berbagai masalah kebutuhan nutrisi, seperti penyebab dari adanya obesitas serta asupan kalsium, natrium dan gaya hidup.



Penatalaksanaan hipertensi juga dapat menganjurkan pasien untuk memakai obat anti hipertensi dan turunkan jumlah dosisnya yang disediakan dengan langkah - langkah : a. Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa tubuh lebih dari 27 kg) b. Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30/35 menit/hari) c. Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na/2,4 gr Na/ 6gr Nacl/hari) d. Mempertahankan asupan kalsium yang adekuat (90 mmHg/hari) e. Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan. Yang perlu dikaji pada pasien hipertensi: a. Aktivitas dan istirahat  Gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup menonton  Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung takipnea. b. Sirkulasi  Gejala: riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung koroner/katup dan penyakir cerebral vaskuler  Kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah) diperlukan untuk menegakkan diagnosis. 1. Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri. 2. Desiran vaskuler terdengar diatas karotis 3. DVJ (distensi vena jugularis) 4. Ekstermitas : perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler mungkin lambat tertunda (vasokontriksi). 5. Kulit pucat, sianosis dan diaphoresis konghesif/inpoksemia) kemerahan (veoktamusisoma) c. Integritas ego  Gejala : riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi, atau marah kronik.  Tanda : gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, gerak tangan, sempit, peningkatan pola bicara. d. Eliminasi  Gejala : gangguan ginjal saat ini/yang lalu seperti infeksi atau riwayat penyakit masa lalu e. Makanan dan cairan  Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak, kolesterol, keju, telur, gula merah.  Tanda : berat badan normal atau obeisitas, adanya edema, konghesti vena. DVJ/Distensi Vena Jugularis f. Nyeri  Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung (nyeri hilang timbul pada tungkai). g. Pernafasan  Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja takipnea, ortopnea, dispnea nontural, potok sismol, batuk tanpa seputum, riwayat merokok.  Tanda : bunyi nafas tambahan, distress respiorasi atau penggunaan otot aksesoris pernafasan sianosis. h. Keamanan



 Gejala : gangguan koordinasi atau cara berjalan, episode perestasia, unilateral, transen, hipotensi postural. i. Penyuluhan  Gejala: faktor – faktor resiko keluarga: hipertensi arteroskalerosis, penyakit jantung, DM, penyakit cerebros vaskuler ginjal. c. Batasan normal tekanan darah Umur 1 bulan 6 bulan 1 tahun 2 tahun 4 tahun 6 tahun 8 tahun 10 tahun 12 tahun 14 tahun 16 tahun



Tekanan sistolik/diatolik (mmHg) 86/54 90/60 96/65 99/65 99/65 100/60 105/60 110/60 115/60 118/60 120/65



2. NADI Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah rangsangan kontraksi jantung yang dimulai dari NODES SINOURI atau NODUS SINOS ATRIAL yang merupakan bagian atas serambi kanan jantung. Salah satu indikator kesehatan jantung adalah terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan nadi sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama dan kuat lemah nadi ). Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah arteri yang disebabkan oleh gelombang darah yang mengalir di dalamnya sewaktu jantung memompa darah ke dalam aorta atau arteri. Tujuan pemeriksaan nadi adalah : 1. Untuk mengetahui kerja jantung 2. Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh darah. 3. Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak. Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang ditimbulkan oleh system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa hal yang mempengaruhi jumlah denyut: emosi,



nyeri, aktivitas, dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah turun karena jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah. a) Pemeriksaan nadi  Alat yang digunakan 1. Alat penghitung denyut nadi 2. Jam tangan / arloji 3. Buku catatan  Pelaksanaan 1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 2. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan 3. Membawa alat kedekat pasien 4. Mengatur posisi pasien 5. Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut nadi( temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan umum pasien . 6. Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan dengan lembut 7. Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menghitung denyut jantung 8. Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2. Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang baru dilakukan pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh. 9. Mencuci tangan 10. Mencatat hasil. b) Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi Kecepatan Nadi (Pulse Rate) Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à oksigenasi sel tidak adequat Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit dibandingkan tachycardia Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan : 1. exercise, 2. illness, 3. injury 4. emotions. c) batasan normal nadi Usia



Denyut nadi (x/permenit)



Balita Anak Pra sekolah Sekolah Remaja Dewasa



120-160 90 – 140 80 – 110 75 – 100 60 – 90 60-100



3. PERNAFASAN Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi. Secara normal orang dewasa bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit, sementara bayi dan anak kecil lebih cepat daripada orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan bernafas bertambah, karena tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas. Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernafasan. Faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan: 1. Faktor fisiologis  Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia  Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi saluran pernafasan bagian atas.  Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya O2  Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru. 2. Faktor perkembangan  Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok  Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru.  Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun 3. Faktor perilaku  Nutrisi  Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen  Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah perifer dan koroner.  Kecemasan 4. Faktor lingkungan  Tempat kerja  Suhu lingkungan



 Ketinggian dari permukaan air laut Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan:  Olahraga  Stress  Peningkatan suhu lingkungan  Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi Tujuan menghitung pernafasan : 1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. Mengikuti perkembangan penyakit 3. Membantu menentukan salah satu penyokong diagnose a.Menghitung pernafasan  Alat yang digunakan 1. Jam tangan/arloji 2. Buku catatan  Pelaksanaan 1. menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 2. membawa alat kesamping klien 3. mencuci tangan 4. hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil memegang arteri radialis dan menekukkan ke dada klien seperti pura – pura menghitung denyut nadi (mengupayakan agar pasien tidak merasa di observasi). 5. jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung selama 1 menit penuh 6. membereskan alat 7. mencuci tangan 8. mencatat hasil b. Masalah yang harus dikaji pada pernafasan 1. Ritme pernafasan 



Eupnea : irama normal







Kusmaul : cepat dan dalam







Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normal







Biot’S : Cepat dan dalam, berhenti tiba2, kedalaman sama (kerusakan saraf)







Cheyne stoke : bertahap dangkal – lebih cepat dan dalam – lambat –apnea (kerusakan saraf)



a. Retraksi interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan nafas b. Orthopnea : sesak pada waktu posisi berbaring c. Suara batuk : produktif / tidak 2. Palpasi



a. Nyeri dada tekan :kemungkinan fraktur iga b. Kesimetrisan ekspansi dada 



Caranya :



letakkan kedua telapak tangan secara datar



Bisa pada anterior, sisi dan posterior Anjurkan tarik nafas 



Amati : normal bila gerakan tangan simetris Taktil fremitus







Caranya :



-letakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan ekspansi dada



-anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enem-enam -rasakan getaran 



Kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks -lakukan pada seluruh permukaan dada (atas,bawah,kiri,kanan, depan,belakang) 3. Perkusi







Suara perkusi



o



Paru normal : sonor/resonan



o



Pneumothoraks : hipersonor



o



Jaringan padat (jantung, hati) : pekak/datar



o



Daerah yang berongga : tympani



o



Batas organ







Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan- tympani : ICS 7/8 (Paru-lambung)







Sisi dada kanan : ICS 4/5 (paru-Hati)







Dinding posterior :-Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas atas paru -Setinggi vertebratorakal 10 garis skapula batas bawah 4. Auskultasi







Suara / bunyi nafas vesikuler



o



Terdengar disemua lapang paru normal



o



Bersifat halus, nada rendah



o



Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi



o



Bronchovesikuler







Ruang interkostal pertama dan kedua area interskapula







Nada sedang, lebih kasar dari vesikuler



paru







Inspirasi sama dengan ekspirasi







Bronchial







Terdengar di atas manubarium,







Bersifat kasar, nada tinggi







Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi







Suara ucapan







Anjurkan penderita mengucapkan tujuh-tujuh berulang2 secara berisik sesudah inspirasi







Lakukan dengan intonasi yang sama kuat sambil mendengarkan secara sistematik disemua lapang paru dengan menggunakan stetoskop







Bandingkan bagian kiri dan kanan 5. Suara Tambahan



a. Ronchi (ronchi kering) Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen saluran pernafasan karena penyempitan : ada sekret kental/lengket a.



Rales (ronchi basah) Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspirasi



b.



Wheezes – wheezing Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas, terjadi penyempitan sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat jelas terdengar saat ekspirasi.



c. Batasan Normal Pernafasan Usia Balita Anak Pra sekolah Sekolah Remaja Dewasa



Frekuensi (x/menit) 30 – 60 30 – 50 25 – 32 20 – 30 16 – 19 12 – 20



4. SUHU Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui



metabolisme darah. Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu antara jumlah panas yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses pengaturan suhu terletak pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan hypothalamus dapat mengatur pembuangan panas dan bagian hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpanan panas. Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi titik pengaturan hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan panas minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat perubahan akan mempengaruhi jenis masalah klinis yang dialami klien Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh: 1. Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrem. 2. Olahraga: meningkatkan produksi panas. 3. Kadar hormon: perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang lebih besar dari laki – laki. 4. Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5˚ selama 24 jam titik terendah pada pukul 1 – 4 dini hari. a. Pemeriksaan suhu Dimulut Atau Oral  Alat yang digunakan : 1. Thermometer oral 2. Botol berisi larutan sabun 3. Botol larutan desinfektan 4. Botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa 5. Potongan tertutup pada tempatnya 6. Bengkok 7. Alat tulis 8. Buku catatan  Pelaksaan : 1. Mencuci tangan 2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3. Mengatur posisi pasien (duduk/tidur) 4. Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun jika belum ayun – ayun dengan hati – hati sampai air raksa penuh pada titik angka terendah (dibawah 35˚c). 5. Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan reservoin thermometer dibawah lidah kemudian anjurkan pasien untuk menutup mulut. 6. Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan dengan silstep 1 kali dengan tekanan 7.



yang mantab dari atas ke reservoin dengan putaran. Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal setinggi mata putar – putar



diantaranya jari sampai batas air raksa jelas. 8. Catat hasil di buku catatan



Diketiak/ aksila  Alat yang digunanakan : 1. Thermometer aksila 2. botol berisi larutan sabun 3. botol berisi larutan desinfektan 4. botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa 5. potongan tertutup pada tempatnya 6. menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan di bawah klien. 7. Biarkan thermometer di tempat tersebut  Termomter air raksa 5 – 10 menit  Thermometer digital sampai sinyal terdengar 8. Keluarkan thermometer dengan hati – hati 9. Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari arah atas ke reservoir, buang tisu di bengkok. 10. Baca air raksa atau digitalnya 11. Membantu klien merapikan bajunya 12. Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital ke skala awal 13. Mengembalikan thermometer pada tempatnya 14. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 15. Mencatat hasil Dianus Atau Rectal alat yang digunakan: 1. Thermometer rektal 2. Botol berisi larutan sabun 3. Botol berisi larutan desinfektan 4. Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain kasa 5. Potongan tertutup pada tempatnya 6. Bengkok 7. Alat tulis 8. Buku catatan  Pelaksanaan : 1. Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Mendekatkan alat ke samping klien 3. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 4. Memasang tirai 5. Membuka pakaian bawah 6. Mengatur posisis klien 7. Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah perut 8. Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang 9. Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline 10. Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang dewasa)



11. Minta klien menarik nafas dalam dan memasukkan thermometer secara perlahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa. Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm 12. Pegang thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk orang laki – laki) 13. Keluarkan thermometer dengan hati – hati 14. Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan buang tisu ke bengkok 15. Baca air raksa dan digitalnya 16. Merapikan pasien 17. Membersihkan thermometer air raksa 18. Menurunakn tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital ke skala awal. 19. Mengembalikan thermometer pada tempatnya. 20. Melepas sarung tangan 21. Mencuci tangan 22. Mencatat hasil b. Masalah yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu Demam Demam bisa terjadi disebabkan karena mekanisme pengeluaran panas tidak mampu untuk memertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas sehingga mengakibatkan suhu dalam tubuh menjadi tidak normal. Demam merupakan mekanisme pertahanan yang penting. Peningkatan ringan suhu sampai 39°C meningkatkan sistem imun tubuh. Demam juga meruapakan bentuk pertarungan akibat infeksi karena virus menstimulasi interferon (substansi yang bersifat melawan virus). Pola demam berbeda bergantung pada pirogen. Peningkatan dan penurunan jumlah pirogen berakibat puncak demam dan turun dalam waktu yang berbeda. Selama demam, metabolisme meningkat dan konsumsi oksigen bertambah. Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk setiap derajat kenaikan suhu. Frekuensi jantung dan pernapasan meningkat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh terhadap nutrient. Metabolisme yang meningkat menggunakan energi yang memproduksi panas tambahan. Hipertermia Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas. Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat memengaruhi mekanisme pengeluaran panas. Hipertermia malignan adalah kondisi bawaan dimana tidak dapat mengontrol produksi panas yang terjadi ketika orang yang rentan menggunakan obat-obatan anastetik tertentu.



Hipotermia Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin memengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas sehingga akan mengakibatakan hipotermia. Hipotermia diklasifikasikan melalui pengukuran suhu inti: 



Ringan: 33°-36°.







Sedang: 30°-33°.







Berat: 27°-30°.







Sangat berat: