Sop TTV [PDF]

Citation preview

Prodi Keperawatan Universitas Bengkulu



STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL (SUHU, NADI, PERNAPASAN, TEKANAN DARAH) MELAKUKAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL (SUHU, NADI, PERNAPASAN, TEKANAN DARAH) Prosedur Tetap



Pengertian



Indikasi



Nama Mata Kuliah Keperawatan Dasar



Ditetapkan Koordinator Program



(Ns. Yusran Hasymi, M.Kep, Sp.KMB) Pengukuran tanda-tanda vital : merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan pada sistem tubuh, yang meliputi pemeriksaan suhu tubuh, pernafasan, nadi dan tekanan darah. (sebagai indikator dari status kesehatan) Suhu Tubuh : perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar Nadi: suatu keadaan mengembang dan mengempisnya pembuluh darah arteri secara teratur, akibat desakan darah ke dalam pembuluh darah arteri, sebagai hasil kontraksi ventrikel kiri 9aliran darah yang menonjol) Pernafasan : Suatu kondisi mengembang dan mengempisnya paru-paru secara teratur akibat peristiwa masuknya udara yang berisi zat asam (O2) ke dalam paruparu dan keluarnya udara berisi CO2, serta air dan sisa-sisa oksidasi paru-paru. Tekanan Darah : merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri yang didorong dengan tekanan dari jantung 1. Setiap klien baru 2. Peraturan rutin di rumah sakit pukul 12.00, 18.00. 24.00, 06.00 3. Sewaktu-waktu diperlukan



Kontra Indikasi Hal-hal yang Suhu Tubuh : (1) pengukuran suhu oral, tunggu 20 s/d 30 menit jika klien harus diperhatikan sebelumnya, makan atau minum yang dingin Nadi : (1) anjurkan pasien rileks dan tidak bicara selama pengukuran, (2) bila klien baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5 s/d 10 menit Pernafasan : (1) bila klien baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5 s/d 10 menit Tekanan Darah : (1) anjurkan klien menghindari kafein dan merokok 30 menit sebelum pengukuran tekanan darah, (1) jangan pasang manset di lengan yang terpasang kateter intravena di fosa antekubiti, pembedahan aksila atau payudara, terpasang pirau hemodialialisa, terpasang gips, balutan tebal, trauma atau sakit Tujuan 1. Untuk mengetahui suhu tubuh, pernafasan, nadi dan tekanan darah 2. Menentukan tindakan keperawatan 3. Mengetahui adanya kelainan pada tubuh 4. Sebagai salah satu pendukung diagnosis 5. Mengetahui perkembangan penyakit Persiapan alat - Sarung tangan - Lembar/buku catatan - Lembar tanda vital - Pena - Format grafik - Termometer, tisu, bengkok, pelumas (untuk termometer kaca rektal), air sabun hangat, desinfektan, air bersih masing-masing dalam tempat (Suhu Tubuh) Jam tangan yang ada detik (Nadi)



Prodi Keperawatan Universitas Bengkulu



Persiapan Klien



Prosedur Tindakan



Jam tangan yang ada detik (Pernafasan) Sfigmomanometer yang terdiri atas ; manometer air raksa + klep penutup atau pembuka air raksa, manset udara,selang karet panjang 80 cm, pompa udaradari karet + sekrup pembuka dan penutup (Tekanan Darah) • Jelaskan pada klien bahwa akan dilakukan pengukuran tanda-tanda vital (suhu tubuh, nadi, pernafasan dan tekanan darah) serta tujuannya. • Jelaskan pada klien untuk tidak berbicara hanya selama pengukuran tekanan darah dan penghitungan nadi serta pernafasan PENGUKURAN SUHU TUBUH SUHU AKSILA (Termometer Kaca) 1. Memasang skerem 2. Perawat cuci tangan, memasang sarung tangan 3. Menyiapkan posisi klien duduk/tidur 4. Tentukan aksila yang akan diukur, bebaskan daerah aksila dari pakaian dan bersihkan dengan tisu, posisi lengan dikeataskan (aksila yang jauh dari perawat) 5. Ambil termometer aksila kaca, periksa skala termometer, sebelum digunakan skala termometer harus dibawah 35,50C 6. Letakkan termometer ditengah aksila, turunkan lengan menjepit termometer, taruh lengan menyilang didada klien 7. Biarkan termometer selama 5-10 mt (sambil menunggu lakukan perhitungan nadi, pernafasan dan tekanan darah) SUHU ORAL (Termometer Kaca) 1. Perawat cuci tangan, memasang sarung tangan 2. Pasang skerem, atur posisi klien 3. Cuci tangan, gunakan sarung tangan 4. Ambil termometer aksila kaca, periksa skala termometer, sebelum digunakan skala termometer harus dibawah 35,50C 5. Minta klien untuk membuka mulut dan dengan lembut letakkan termometer di bawah lidah dalam kantong sublingual lateral sejajar gusi 6. Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir tertutup 7. Tunggu 3-5 menit (sambil menunggu lakukan perhitungan nadi, pernafasan) SUHU REKTAL (Termometer Kaca) 1. Perawat cuci tangan, memasang sarung tangan 2. Pasang skerem 3. Cuci tangan, gunakan sarung tangan 4. Bantu buka pakaian bawah, jaga privasi klien tutup bokong dengan selimut, atur posisi klien sim/lateral 5. Ambil termometer aksila kaca, periksa skala air raksa termometer, sebelum digunakan skala termometer harus dibawah 35,50C dan beri pelumas dengan menggunakan tisu 2,5 s/d 3,5 cm untuk dewasa, 1,2 s/d 2,5 cm untuk anakanak 6. Dengan tangan non dominan, regangkan bokong, minta klien bernafas rileks 7. Masukkan termometer ke anus, 3,5 cm dewasa, anak-anak 1,2 cm. Tunggu 3-5 menit (sambil menunggu lakukan perhitungan nadi, pernafasan) ----------------------------------------------------------------------------------------------------8. Setelah waktu pengukuran yang ditentukan selesai, angkat termometer, lap dengan tisu dengan cara memutar dari jari-jari kepentolan (dari arah bersih kekotor)



Prodi Keperawatan Universitas Bengkulu 9. Baca termometer sejajar mata, beritahu klien berapa suhunya dan catat hasil 10. Cuci termometer dalam air hangat bersabun, kemudian air desinfektan, terakhir air bersih dan keringkan.Turunkan skala air raksa termometer dibawah 35,50C 11. Membantu merapikan klien dan alat-alat dibereskan 12. Melepaskan sarung tangan, cuci tangan



Lanjutkan dengan penghitungan DENYUT NADI 1. Atur posisi klien jika terlentang tangan disisi tubuh telapak tangan boleh menghadap ke bawah, atau menyilang di dada atau menghadap ke atas (posisi volar). Jika klien duduk fleksikan tangan 900 sokong lengan bawah pada kursi, telapak tangan boleh menghadap ke bawah atau ke atas 2. Tentukan letak arteri atau denyut nadi yang akan dihitung. Periksa denyut nadi arteri dengan menggunakan ujung jari telunjuk, jari tengah dan jari manis.(tempat pengukuran di arteri temporalis, karotid, brakialis, ulnar, radialis, apikal, femoralis, popliteal, tibialis posterior, dorsalis pedis) 3. Setelah nadi dapat dirasakan secara teratur, lihat detik pada jam tangan untuk menghitung frekuensi nadi. 4. Hitung nadi selama 30 detikdan dikalikan 2 jika irama teratur. Bila irama tidak teratur hitung selama 60 detik. (sambil diobservasi kekuatan denyutan) Lanjutkan dengan penghitungan PERNAFASAN 1. Tangan perawat masih seolah-olah menghitung nadi, mata memperhatikan pernafasan/dada klien, sambil mengobservasi siklus pernafasan yaitu 1 inspirasi dan 1 ekspirasi) 2. Hitung frekuensi pernafasan 1 siklus (1 hitungan : 1 inspirasi dan 1 ekspirasi) selama 30 detik dan dikalikan 2 jika pernafasan teratur. Jika irama pernafasan tidak teratur atau frekuensi pernafasan kurang dari 12 atau lebih dari 20 hitung selama 60 detik.



Lanjutkan dengan pengukuran TEKANAN DARAH auskultasi 1. Klien dalam posisi berbaring atau duduk. Telapak tangan menghadap keatas setinggi jantung (sokong bila perlu). Gulung lengan baju sampai atas bahu. 2. Letakkan sfigmomanometer disamping klien, pastikan manset yang akan digunakan sudah kosong dari udara, periksa apakah klep/katub kontrol air raksa sudah terbuka dan apakah manometer air raksa dapat digunakan dengan baik. 3. Pasang manset dilengan atas atau 2,5 cm diatas arteri brakialis (jangan terlalu longgar dan jangan terlalu ketat). 4. Pastikan bahwa kedua selang yang terhubung dengan manset berada diantara arteri brakialis, sekrup balon dikunci dengan memutar sekrup searah jarum jam. Stateskope pasang diltelinga. 5. Palpasi arteri radialis atau brakialis, secara bersamaan gunakan tangan lain untuk memompa balon sampai terlihat manset menggembung, pompa balon terus sampai air raksa naik 30 mmhg diatas arteri radialis atau brakialis tidak teraba lagi. 6. Letakkan bel/diafragma stateskope diatas arteri brakialis, buka sekrup balon sedikit berlawanan dengan jarum jam, turunkan air raksa perlahan



Prodi Keperawatan Universitas Bengkulu dengan kecepatan 2 sampai 3 mmhg per detik 7. Perhatikan manometer air raksa turun, sambil mengidentifikasi bunyi/ detak jelas pertama terdengar ditelinga yang dinamakan tekanan sistolik 8. Lanjutkan menurunkan air raksa sambil mengidentifikasi bunyi/ detak terakhir terdengar atau bunyi/ detak hilang yang dinamakan tekanan diastole 9. Kemudian turunkan air raksa dengan cepat sampai manset kempis, buka manset dari lengan. Rapikan tensimeter, kapan perlu klep/katub kontrol air raksa ditutup kembali. (Bila hasil detak sistole maupun diastole masih ragu atau kurang terdengar jelas, jangan memompa ulang balon saat manset masih berisi udara, tapi kempiskan dulu manset sampai udara habis dan ulangi prosedur setelah 30 detik kemudian) 10. Beritahu hasil tekanan darah pada pasien dan catat hasil 11. Bereskan semua peralatan, buka sarung tangan dan cuci tangan Melakukan 1. Tindakan dan respon pasen dicatat dengan jelas dan ringkas pada catatan pencatatan dlm keperawatan dokumentasi 2. Paraf dan nama jelas ditulis keperawatan 3. Hasil pengukuran dan penghitungan didokumentasikan pada format grafik Sikap/ perilaku 1. Menjelaskan maksud dan tujuan selama tindakan 2. Berkomunikasi 3. Teliti, sabar dan perhatian Sumber rujukan 1. Eni Kusniati, dkk. Keterampilan dan Prosedur Perawatan Dasar, Semarang : Kliat Press, 2003 2. Hidayat,A.Aziz Alimul. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia ; Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Cetakan kelima. Jakarta : Salemba Medika,2008. 3. Hidayat, A. Aziz Alimul, Musrifatul Uliyah, Buku saku Praktikum : Kebutuhan Dasar Manusia, Jakarta : EGC, 2004 4. Johnson, Joyce Young, Jean Smith-Temple, patricia Carr Prosedur Perawatan di Rumah : Pedoman Untuk Perawat, Jakarta : EGC, 2005. 5. Poltekkes Kemenkes Maluku, Penuntun Praktikum Keterampilan kritis I, Untuk Mahasiswa D 3 Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika, 2011. 6. Potter A.Patrisia dan Anne Griffin Perry , Buku Ajar fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik; alih bahasa Yasmin Asih ... (et al.); Editor Monica Ester, Devi Yuliani, Edisi 4. Jakarta : EGC, 2005.