Kelompok 4 (Rujukan Dan Record Keeping) PDF [PDF]

Citation preview

Dosen Pengampu : Kasmayani, S.ST.,M.Keb



RUJUKAN DAN RECORD KEEPING



KELOMPOK 4  NUR RAHMA (B.20.06.014)  NURPADILLA (B.20.06.015)  PUTRI ADETIA (B.20.06.016)  RASNI RAHMASARI (B.20.06.017)  RIZKA MULIA FEBRIANTI (B.20.06.022)



S1 KEBIDANAN UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO TAHUN 2021



KATA PENGANTAR Puji syukur diucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya sehingga makalah ini yang berjudul “RUJUKAN DAN RECORD KEEPING” dapat tersusun sampai dengan selesai. Tidak lupa kami mengucapkan terimakasih terhadap bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik pikiran maupun materinya. Penulis



sangat



berharap semoga



makalah



ini



dapat



menambah



pengetahuan dan pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa memberikan manfaat bagi pembacanya dalam kehidupan sehari-hari dan dalam mempelajari mata kuliah Profesionalisme Kebidanan Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman Kami. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini. Palopo, 09 November 2021



Penyusun



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR................................................................................................................ i DAFTAR ISI........................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................... 1 A. Latar Belakang ............................................................................................................ 1 B. Rumusan Masalah....................................................................................................... 3 C. Tujuan Penulisan ......................................................................................................... 4 D. Manfaat Penulisan ...................................................................................................... 4 BAB II PEMBAHASAN........................................................................................................... 5 A. Pengertian Rujukan dan Sistem Rujukan .................................................................... 5 B. Tujuan Rujukan ........................................................................................................... 6 C. Jenis Rujukan............................................................................................................... 7 D. Mekanisme Perujukan ................................................................................................ 9 E. PERSIAPAN RUJUKAN ................................................................................................ 11 F. Pengertian Record Keeping ....................................................................................... 12 G. Tujuan Record Keeping ............................................................................................. 14 H. Prinsip-Prinsip Pendokumentasian ........................................................................... 15 I. Model Dokumentasian ............................................................................................... 16 J. Fungsi Record Keeping & Sifat Record Keeping ......................................................... 18 BAB III PENUTUP ............................................................................................................... 19 A. Kesimpulan ............................................................................................................... 19 DAFTAR ISI......................................................................................................................... 20



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa bidanan pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan pada saat menyampaikan asuhan kebidanan sehingga langkahlangkah dalam menejemen kebidanan ialah alur pikir bidan dlam pemecahan persoalan atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan wajib dicatat secara sahih, sederhana, jelas, serta logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. Dokumentasi ini perlu karena bisa dipergunakan menjadi bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan serta juga Jika ada kejadian somasi/gugatan, maka dokumentasi kebidanan bisa membantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan harus mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya wajib tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yg didokumentasikan artinya seluruh pelayanan berdikari yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi serta pelayanan kolaborasi



1



Pelayanan



kesehatan



di



masyarakat



dilakukan



melalui



kegiatan



pengawasan, pengendalian, dan penilaian yang meliputi pencatatan, pelaporan, monitoring, dan evaluasi. Pencatatan dan pelaporan adalah indikator keberhasilan suatu kegiatan. Tanpa adanya pencatatan dan pelaporan, kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan tidak akan terlihat wujudnya. Output dari pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah data dan informasi yang berharga serta bernilai bila menggunakan metode yang tepat dan benar. Pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh bidan di komunitas mengacu kepada Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) yang disyahkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan No. 63/Menkes/II/1981 dan Keputusan



Direktur



Jenderal



Pembinaan



kesehatan



Masyarakat



No.



590/BM/DJ/Info/V/1996 Dokumentasi kebidanan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah, tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional. Pelaksanaan sistem rujukan di Indonesia telah diatur dengan bentuk bertingkat atau berjenjang, yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga, di mana dalam pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada di suatu sistem dan saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan di atasnya, demikian seterusnya. Apabila seluruh faktor pendukung (pemerintah, teknologi, transportasi) terpenuhi maka



2



proses ini akan berjalan dengan baik dan masyarakat awam akan segera tertangani dengan tepat. Sebuah penelitian yang meneliti tentang sistem rujukan menyatakan bahwa beberapa hal yang dapat menyebabkan kegagalan proses rujukan yaitu tidak ada keterlibatan pihak tertentu yang seharusnya terkait, keterbatasan sarana, tidak ada dukungan peraturan. Dengan adanya system rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada kasus yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat menjadi faktor yang menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan perinatal, terutama dalam mengatasi keterlambatan. Bidan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk ibu atau bayi ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jikamenghadapi penyulit. Jika bidan lemah atau lalai dalam melakukannya, akan berakibat fatal bagi keselamatan ibu dan bayi. B. Rumusan Masalah Berdasarkan dari latar belakang di atas didapatkan rumusan masalah yaitu 1. Apa yang dimaksud dari rujukan? 2. Bagaimana sistem rujukan itu sendiri di dalam pelayanan kebidanan? 3. Apa yang dimaksud dengan record keeping? 4.



Bagaimana record keeping dalam pelayanan kebidanan?



5. Mengapa rujukan dan record keeping itu penting dalam pelayanan kebidanan?



3



C. Tujuan Penulisan Berdasarkan rumusan masalah yang ada, maka tujuan penulisan makalah ini yaitu sebagai berikut : 1. Untuk mengetahui apa itu rujukan. 2. Untuk mengetahui seperti apa itu sistem rujukan didalam pelayanan kebidanan itu sendiri. 3. Untuk mengetahui apa itu record keeping. 4. Untuk mengetahui bagaimana record keeping itu didalam pelayanan kesehatan. 5. Untuk mengetahui alasan rujukan dan record keeping itu penting dalam pelayanan kebidanan D. Manfaat Penulisan Dari penulisan makalah ini diharapkan dapat menjadi landasan dalam pengembangan pembelajaran secara lebih lanjut mengenai Rujukan dan Record keeping dalam pelayanan kebidanan. Selain itu juga menjadi sebuah nilai tambah khasanah pengetahuan bagi para pembacanya dalam bidang pendidikan khususnya di mata kuliah Profesionalisme Kebidanan.



4



BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Rujukan dan Sistem Rujukan Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik secara vertikal dalam arti satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horisontal dalam arti antar sarana pelayanan kesehatan yang sama. Rujukan Pelayanan Kebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal maupun vertical. Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai dengan kebutuhan medis (Goniwala, 2017). Sistem rujukan diselenggarakan dengan tujuan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, sehingga tujuan pelayanan tercapai tanpa harus menggunakan biaya yang mahal (Ali, et al., 2015). World Health Organization (WHO) menjelaskan karakteristik rujukan medis adalah adanya kerja sama antara fasilitas pelayanan kesehatan, kepatuhan terhadap standar operasional prosedur (SOP) rujukan, kelengkapan sumberdaya



5



pendukung termasuk transportasi dan komunikasi, kelengkapan formulir rujukan, komunikasi antar fasilitas kesehatan perujuk dan penerima rujukan serta pelaksanaan rujukan balik (Hartini, et al., 2016). Pelaksanaan sistem rujukan harus mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Pelaksanaan sistem rujukan harus disesuaikan dengan Pelaksanaan rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal (Pasal 7 ayat 1) dalam Permenkes No.1 Tahun 2012 dijelaskan bahwa Rujukan vertikal dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dapat dilakukan apabila pasien membutuhkan pelayanan spesialistik atau subspesialistik serta perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan kesehatan (Pasal 9) (Kemenkes RI, 2012) peraturan atau kebijakan agar berjalan secara efektif dan efisien. B. Tujuan Rujukan 1. Agar setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan sebaikbaiknya. 2. Menjalin kerja sama dengan cara pengiriman penderita atau bahan laboratorium dari unit yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap fasilitasnya.



6



3. Menjalin perubahan pengetahuan dan ketrampilan (transfer of knowledge skill) melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah perifer C. Jenis Rujukan Sistem



Kesehatan



Nasional



menurut



lingkup



pelayanannya



membedakannya menjadi dua macam yakni : 1. Rujukan Kesehatan Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya pencegahan penyakit dan peningkatan derajat kesehatan. Dengan demikian rujukan kesehatan pada dasarnya berlaku untuk pelayanan kesehatan masyarakat (public health service). Rujukan kesehatan dibedakan atas tiga macam yakni rujukan teknologi, sarana, dan operasional. Rujukan kesehatan yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan uang menyangkut masalah kesehatan yang sifatnya pencegahan penyakit (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi, sarana dan opersional 2. Rujukan Medik Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan. Dengan demikian rujukan medik pada dasarnya berlaku untuk pelayanan kedokteran (medical service). Sama halnya dengan rujukan



7



kesehatan, rujukan medik ini dibedakan atas tiga macam yakni rujukan penderita, pengetahuan dan bahan bahan pemeriksaan. Jenis rujukan medik antara lain: 1. Transfer of patient Konsultasi penderita untuk keperluan diagnosis, pengobatan, tindakan operatif dan lain-lain. 2. Transfer of specimen Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap. 3. Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan setempat Rujukan dalam pelayanan kebidanan merupakan kegiatan pengiriman orang dari unit kesehatan yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap berupa rujukan kasus patologis pada kehamilan, persalinan dan nifas masuk didalamnya, pengiriman kasus masalah reproduksi lainnya seperti kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesialis. Termasuk juga didalamnya pengiriman bahan laboratorium. Jika penderita telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai, kembalikan dan kirimkan ke unit semula, jika perlu disertai dengan keterangan yang lengkap (surat balasan). Rujukan informasi medis



8



membahas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan advis rehabilitas kepada unit yang mengirim. Kemudian Bidan menjalin kerja sama dalam sistem pelaporan data-data parameter pelayanan kebidanan, terutama mengenai kematian maternal dan pranatal. Hal ini sangat berguna untuk memperoleh



angka-angka



secara



regional



dan



nasional



pemantauan



perkembangan maupun penelitian. Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan internal dan rujukan eksternal.  Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.  Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah). D. Mekanisme Perujukan 1. Menentukan kegawatdaruratan penderita a



Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat, oleh karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat kegawatdaruratan.



9



b



Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas. Tenaga kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.



2. Menentukan tempat rujukan dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita. 3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga Kaji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarga. Jika perlu dirujuk, siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan, perawatan dan hasil penilaian (termasuk partograf) yang telah dilakukan untuk dibawa ke fasilitas rujukan. Jika ibu tidak siap dengan rujukan, lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang rencana tersebut. Bantu mereka membuat rencana rujukan pada saat awal persalinan 4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju a



Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.



b



Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.



10



c



Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita tidak mungkin dikirim.



5. Persiapan penderita dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahuluatau dilakukan stabilisasi. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selamadalam perjalanan. Surat rujukan harus dipersiapkan sesuai dengan formatrujukan dan seorang bidan harus mendampingi penderita dalam perjalanansampai ke tempat rujukan 6. Pengiriman penderita Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/sarana transportasi yang tersedia untuk mengangkut penderita. 7.Tindak lanjut penderita a



Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak lanjut,dilakukan tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.



b



Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka perlu dilakukan kunjungan rumah



E. PERSIAPAN RUJUKAN Persiapan



yang



harus



diperhatikan



dalam



melakukan



rujukan,



disingkat“BAKSOKUDA” yang dijabarkan sebagai berikut :



11



1. B (bidan): pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan 2. A (alat) : bawa perlengkapan dan bahan – bahan yang diperlukan, sepertispuit, infus set, tensimeter, dan stetoskop 3. K (keluarga): beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alasanmengapa dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain diusahakan untuk dapat menyetujui Ibu (klien) ke tempat rujukan. 4. S (surat): beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien),alasan rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat – obat yang telah diterima ibu 5. O (obat): bawa obat – obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk 6. K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkanibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukandalam waktu cepat 7. U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukupuntuk membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di tempat rujukan 8. DA (Darah & Do’a) F. Pengertian Record Keeping Dokumentasi berasal dari kata dokumen, yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya, seperti pita suara/cassette,



12



video, film, gambar dan foto. Pengertian dokumen yang tercantum dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan). Penyampaian atau laporan perkembangan pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu 1.Pencatatan (Record) Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien dan kondisi Perkembangannya.



13



2. Pelaporan (Report) Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan lain, dokter atau tim kesehatan lainnya. G. Tujuan Record Keeping Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi



pasien



dan



asuhan



yang



telah



diberikan.



Tujuan



pendokumentasian di kebidanan menurut Fischbah adalah sebagai berikut: 1. Tujuan utama untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan akan asuhan dan merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi asuhan. 2. Tujuan sekunder untuk penelitian, finansial, legal/hukum, etika dan jaminan mutu. Dokumentasi sekunder memberikan: a. Bukti dari pemberian asuhan yang bermutu b. Bukti dari pendokumentasian tanggung jawab legal terhadap pasien c. Informasi untuk perlindungan diri d. Bukti dari penerapan asuhan menurut standar e. Sumber informasi statistik untuk standarisasi dan penelitian kesehatan f. Informasi penghematan biaya g. Sumber informasi untuk berkas data wajib h. Komunikasi dari konsep manajemen risiko i.



Informasi untuk pendidikan/pengalaman belajar



14



j. Perlindungan hak pasien k. Dokumentasi dari tanggung jawab profesional dan etika begitu juga menjaga kerahasiaan l. Data untuk menjamin penggantian (biaya) yang wajar m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang H. Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa prinsip sebagai berikut: 1. Simplicity (kesederhanaan) Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca. 2. Conservatism (akurat) Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan. 3. Kesabaran Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yg telah/sedang diperiksa.



15



4. Precision (ketepatan) Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan.Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan. 5. Irrefutability (jelas dan obyektif) Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan. 6. Confidentiality (rahasia) Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan I. Model Dokumentasian 1. Problem Oriented Record (POR) Problem Oriented Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim



16



2. Source Oriented Record (SOR) Source Oriented Record (SOR) adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi 3. Charting By Exception (CBE) Charting By Exception (CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal/standar. Model Charting By Exception terdiri dari beberapa elemen inti yaitu lembar alur, dokumentasi berdasarkkan referensi standar praktik, protocol dan instruksi incidental, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis, dan catatan perkembangan 4. Model Dokumentasi Kardek Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien, dan terapinya. Sebagai contohnya yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB, dan lain sebagainya.



17



J. Fungsi Record Keeping & Sifat Record Keeping Fungsi record keeping yaitu: a. Catatan pasien itu juga di hitung sebagai akreditasi, untuk keperluan asuransi sebagai catatan medis untuk perencanaan anggaran Dan keuangan b. sebagai data / fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan c. untuk mengambil keputusan, perencanaan, pengontrolan d. Sebagai sarana penyampaian berkas agar tetap aman dan terpelihara dengan baik e. sebagai bahan bagi bidan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang diperlukan dan selagi bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan Ada 2 sifat dalam pendokumentasian: a. Mempunyai sifat terbuka Yang dimaksud terbuka adalah dokumentasi selalu berinteraksi dengan lingkungan untuk menerima dan menghimpun informasi. b. Mempunyai sifat tertutup. untuk sifat tertutup adalah apabila didalam berisi rahasia yang tidak pantas diperhatikan/di ungkapkan dan di sebar luaskan ke masyarakat



18



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. Rujukan Pelayanan Kebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal maupun vertical. Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan dalam Sistem kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan. Untuk mendapatkan mutu pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna (efektif) dan berdaya guna (efesien), perlu adanya jenjang pembagian tugas diantara unit-unit pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan sistem rujukan



19



DAFTAR ISI Ali, F. A., Kandou, G. & Umboh, J., 2015. Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Siko dan Puskesmas Kalumata Kota Ternate Tahun 2014. JIKMU, 5(2). APN. 2017. Buku Acuan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK-KR Goniwala, G., 2017. Gambaran Pelaksanaan Rujukan Peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas Tikala Baru dan Puskesmas Teling Atas di Kota Manado. [Online]



Available



at:



http://medkesfkm.unsrat.ac.id/wpcontent/uploads/2017/01/GebyGoniwala1.pdf Hartini, Arso, . S. P. & Sriatmi, A., 2016. Analisis Pelayanan Rujukan Pasien BPJS Di RSUD Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi. Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal), 4(4). Ratnasari, D. (2017). Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang Bagi Peserta JKN di Puskesmas X Kota Surabaya. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia, 5(2), 145-154. Sentya Putri, Dewunny.2019.Asuhan Kebidanan Komunitas.Pustaka Baru Press



20