Kep Anak 2 [PDF]

Citation preview

Paediatrica Indonesiana p-ISSN 0030-9311; e-ISSN 2338-476X; Vol.59, No.4(2019). p. 217-21; doi: http://dx.doi.org/10.14238/pi59.4.2019.217-21



Original Article



Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in induction phase chemotherapy of acute lymphoblastic leukemia Dasril Daud, Merlyn Meta Astari, Nadirah Rasyid Ridha



Abstract Background Leukemia is a hematolymphoid malignancy origi-



nating from bone marrow. The progression of hematolymphoid malignancies depends on new formation of vasculature, called angiogenesis. Angiogenesis is regulated by vascular endothelial growth factor (VEGF), which is secreted by paracrine and auto- crine signaling mechanisms. Objective To evaluate VEGF expression in induction phase chemotherapy of acute lymphoblastic leukemia (ALL) patients. Methods This prospective, cohort study was conducted in ALL patients admitted to Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar, South Sulawesi, from October 2016 to October 2017. Subjects’ VEGF levels were measured at diagnosis and at the end of induction chemotherapy. Results VEGF levels were analyzed in 59 patients, 29 of whom were diagnosed with standard risk ALL and 30 patients with high risk ALL. VEGF levels were significantly decreased after induction phase chemotherapy in standard risk ALL and in high risk ALL subjects. There was no significant difference in VEGF levels before induction phase chemotherapy between the standard and high risk groups (P=0.405). There was also no significant difference in VEGF levels after induction phase chemotherapy between the two risk groups (P=0.094). Conclusion The VEGF level is significantly lower after ALL induction phase chemotherapy in both the standard risk and high risk ALL groups. However, there are no significant differ- ences in VEGF levels between the standard and high risk groups before as well as after induction phase chemotherapy. [Paediatr Indones. 2019;59:217-21; doi: http://dx.doi.org/10.14238/ pi59.4.2019.217-21]. Keywords: angiogenesis; acute lymphoblastic leukemia; VEGF



A



cute leukemia is defined as a blood



cell malignancy originating from the bone marrow, and characterized by proliferation of white blood cells with abnormal cell manifestations in peripheral blood and extramedullary sites. Leukocytes in the bone marrow proliferate irregularly and uncontrollably. In addition, leukocyte function becomes abnormal. Because of this process, other functions of normal blood cells are also disrupted, causing leukemia symptoms.1,2 Acute leukemia in children comprises approximately 30-40% of malignancies in children, and can occur at all ages. The highest incidence generally occurs at the age of 2-5 years, with an average incidence of 4-4.5 cases/ year/100,000 children under the age of 15. Although the exact cause of acute lymphoblastic leukemia is still unknown, several factors are involved, including



From the Department of Child Health, Universitas Hasanuddin Medical School/Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar, South Sulawesi, Indonesia. Corresponding author: Dasril Daud. Department of Child Health, Universitas Hasanuddin Medical School/Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea Makassar, 90245, South Sulawesi, Indonesia. Tel. +62411-584461; Email: unhaspediatrics. [email protected]/[email protected]. Submitted March 27, 2019. Accepted August 14, 2019.



Paediatr Indones, Vol. 59, No. 4, July 2019 • 1



Dasril Daud et al.: The VEGF expression in induction phase chemotherapy of acute lymphoblastic leukemia



endogenous and exogenous exposure (to ionizing radiation, pesticides certain solvents or viruses), genetic involvement, and risk factors.1,3 Angiogenesis is the process of capillary formation of blood vessels which is important in wound healing, development, reproduction, and hematological malignancy. The VEGF over-expression is associated with tumor growth, invasion, and metastasis in malignancy, especially with regards to solid tumors. The growth and survival of cancer cells are influenced by supply of oxygen, nutrients, and VEGF by endothelial cells in angiogenesis. Previous studies observed that tumor growth can be suppressed by inhibition receptor of VEGF, therefore no angiogenesis signal is produced.3 Vascular endothelial growth factor (VEGF) is a heparinbinding, homodimeric glycoprotein or ligand with five components: VEGF-A (or VEGF) with several isoforms, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, and placental growth factor (PIGF). The VEGF shows target cell specificity to endothelial cells. Some cell types, including fibroblasts, endothelial cells, and keratinocytes produce VEGF in small amounts.4,5 The progression of hematolymphoid malignan- cies depends on the induction of new blood vessel formation, such as in acute leukemia, myelodysplasia syndrome, multiple myeloma, and lymphoma.6 The VEGF is the most important proangiogenic agent. It activates receptors in vascular endothelial cells and increases blood vessel regeneration.7 The angiogenesis process begins with the release and formation of angio- genic growth factors that diffuse around the damaged tissue. This angiogenic growth factor then binds to specific endothelial cell receptors in the nearby blood vessels and signals growth from the cellular surface to be transmitted to the nucleus. Furthermore, endothe- lial cells produce new molecules including various enzymes that dissolve proteins and form small holes in the basement membrane to proliferate.3 The survival of cancer cells depends heavily on nutrient and oxygen intake. Such cancer cells develop angiogenesis through VEGF production. The VEGF can be produced by the tumor cells themselves, to act through paracrine or autocrine signalling mechanisms. In addition, endothelial cells produce normal VEGF and have receptors that bind to VEGF (VEGF-R2). The main mediators of tumor angiogenesis are specifically the VEGF 121 and 165



isoforms. These isoform signals pass through the VEGF 2 receptor (VEGFR-2), the main receptor mediating the process of angiogenesis. Many cancer cells express VEGF, and increased tumor expression is often associated with a poor prognosis.8 The VEGF signals mainly through VEGF receptor 2 (VEGFR-2), which is expressed at elevated levels by endothelial cells engaged in angiogenesis and by circulating bone marrow-derived endothelial progenitor cells. The detailed structure of VEGFR-2 in endothelial cells is unknown, but receptors are usually described as functioning to bind signal molecules and located on cellular surfaces. Chemotherapy is beneficial for treatment of hematological malignancies, as it destroys malignant cells, decreasing production of VEGF.9 Therefore, it is important to know the VEGF levels before and after induction phase chemotherapy. Kalra et al.6 showed that VEGF levels were higher in relapse than at diagnosis, but such studies have been limited. Since VEGF plays a role in angiogenesis to supply cancer cell requirements, leukemia patients are at risk of cachexia. Moreover, decreased VEGF levels produced by cancer cells after chemotherapy, are an indication of good response to treatment. However, VEGF levels that do not change or remain high indicate that leukemia cells are still proliferating and/or the patient is at risk of relapse.9 This study aimed to evaluate VEGF expression in induction phase chemotherapy of acute lymphoblastic leukemia (ALL) patients.



Methods This prospective cohort study was conducted in DR Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar, South Sulawesi, during October 2016-October 2017. VEGF levels were compared before and after induction phase chemotherapy in patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL). Subjects’ parents provided informed consent for study inclusion. The Ethics Commission of Hasanuddin University and Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital approved the study. Subjects were patients with an ALL diagnosis aged 1 month to 18 years. Twenty-one patients who did not complete chemotherapy were excluded (15 died, 2 refused chemotherapy, and 4 dropped out of chemotherapy).



Patients aged 1 month - 18 years were diagnosed based on clinical symptoms and the results of complete blood examination and bone marrow puncture (BMP). Data recorded were age, sex, weight, body length/ height, nutritional status, vital signs (temperature, pulse, blood pressure, breathing, and consciousness), and routine blood tests. There were classified according to the risk into two groups: a standard-risk group (SR) and a high-risk group (HR). Inclusion criterias for high risk ALL: age < 1 year or > 10 years, leucocyte ≥ 50,000 cells/mm3 of blood, > 5 leukemic cells in CSF, testicular involvement, mediastinal mass, and leukemia cells with chromosome changes. The standard risk ALL inclusion criterias : age 1-10 years, leucocyte < 50,000 cells/mm3, < 5 leukemic cells in CSF, no testicular in- volvement, no mediastinal mass, and no chromosome changes in leukemia cells. Blood specimens were taken at Day 1 before induction phase and at Day 42/44 after induction phase of chemotherapy for VEGF measure- ments. Serum was separated and stored at -80° C to avoid loss of bioactive human VEGF. The Assay Designs Human VEGF Enzyme Immunometric /assay kit was used to assess serum consentration of VEGF. Data were grouped based on the purpose and type into the appropriate ALL group, as well as before and after chemotherapy. Univariate analysis, bivariate analysis, and correlation test were used for statistical analyses.



Results Of 80 patients aged 1 month to 18 years diagnosed with ALL, 59 patients met the inclusion criteria, including 29 patients with standard risk (SR) and 30 patients with high risk (HR). The SR group consisted of 16/29 males while the HR group consisted of 20/30 males. The ALL SR subjects were aged 1-10 years, while the HR subjects were mostly aged 1-10 years (17/30), followed by ≥ 10 years (12/30), and 10 years



0 29 0



1 17 12



Table 2. Comparison of VEGF levels before and after chemotherapy in SR patients VEGF level, ng/L



Standard risk Before chemotherapy



After chemotherapy



P value



3,206.8 (3,901.3)



1,154.3 (477.2)



0.000



1,686 (217-14,879)



971 (450-2,880)



Mean (SD) Median (range)



Wilcoxon test (P 2 untuk myeloid lineage dan > 1 untuk lymphoid lineages.10,12 Kasus yang menunjukkan keluaran (ekspresi) bilineage phenotypic lymphoid (B dan T) sangat jarang, demikian juga kasus dengan trilineages phenotypic.4,12



Tabel 1. Klasifikasi ALL berdasarkan petanda sel2 Immunologis/Morphologic Classification of All Cell Markers Category



TdT CD10 CD7



Ia CD19 CIg SIg FAB CD2 Morphology



B-Lineage Early B-Precursor ALL



+



+



+



-



Common ALL



+



+



+



+



Pre-B ALL



+



+



+



+



B-ALL



-



+



+



±



T-Lineage



74



Early T-Precursor ALL



+



T-ALL



+



Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 13, No. 2, Maret 2007: 72-76



ALL = acute Lymphoblast ic leukemia TdT = terminal deoxynucleot idyl transferase Clg = cytoplasmic immunoglob ulin



Slg = surface immunoglobulin FAB = French American British Classification



Leukemia Limfoblastik Akut pada Dewasa - Maimun & Budiman



75



Tabel 2. Sistem skoring untuk biphenotypic acute leukemia10 Points



B-lineage



T-lineage



Myeloid



2



CD79a cyt IgM cyt CD22



CD3 (cyt/m) anti-TCR



MP�



1



CD19 CD10 CD20



CD2 CD5 CD8 CD10



CD13 CD33 CDw65



0.5



TdT CD24



TdT CD7 CD1a



CD14 CD15 CD64 CD117



Berdasarkan sistem skoring dari EGIL, penderita masuk dalam kriteria bilineage phenotypic leukemia (skor untuk B-lineage 6,5, T-lineage 4, dan mieloid 1). Meskipun sel blas penderita mengeluarkan (mengekspresikan) salah satu petanda CD mieloid (CD33), tetapi penderita tidak dapat digolongkan (dikategorikan) sebagai triphenotypic leukemia karena skor untuk mieloid bernilai 1 dan keluaran (ekspresi) mieloidnya abberant. Istilah abberant mengacu pada CD yang berkembang tidak lengkap (cacat), sehingga petanda ini kurang spesifik. Di samping itu MP� dan CD117 pada penderita juga negatif. Keluaran (ekspresi) Ag mieloid (yaitu, CD13, CD33, CD14, dan CD15) terlihat pada 5–40% ALL pada anak-anak dan dewasa, lebih tinggi pada dewasa. Pada sebagian besar seri ALL, keluaran (ekspresi) Ag mieloid tidak mempunyai efek yang bermakna pada outcome.5 Pe m e r ik s a a n s i t o g e n e t ik d ia n j u r k a n (direkomendasikan) pada kasus ALL. Perubahan yang ditemukan pada ALL adalah perubahan numerik dan struktural.10 Kelainan kromosom numerik pada ALL dapat berupa low hyperdiploidy (47–50), high atau massive hyperdiploidy (> 50), hypodiploidy ( 46), pseudodiploidy (jumlah kromosom normal, tetapi dengan perubahan struktural yang terkait), juga gain atau loss kromosom tunggal sebagai perubahan kariotipik yang soliter.13 Translokasi yang melibatkan kromosom 8 (gen c-myc), seperti t (8;14) (90 % kasus), t (8;22) (10% kasus), dan t (2;8) (jarang), terdapat pada 100% kasus mature B-ALL-L3 (Burkitt-like) dan clonal surface immunoglobulins. Cytogenetic aberrations jarang pada ALL T-lineage. Aberration yang paling sering melibatkan 14q11 breakpoints yaitu t (10;14), t (11;14), t (1;14). Adanya t (8;14) dengan breakpoints pada q24;q11 (q24;q32 pada B-ALL) pada T-ALL dikaitkan dengan gambaran lymphomatous yang agresif.10 Kelainan kromosom lain yang berkaitan dengan prognosis, adalah deletions dan losses pada kromosom 5 dan 7 (6%), trisomi 8,



trisomi 21, del (9p) atau t (9p) (5–15%), del (6q) pada T-ALL



(2–6%), menunjukkan prognosis jelek, sedangkan abn (11q23), del (12p) atau t (12;21) pada B-lineage ALL menunjukkan prognosis baik (5%).10 Isokromosom i (17q) merupakan salah satu dari isokromosom yang paling sering pada ALL. Kelainan ini cenderung terdapat pada leukemia early pre-B dan pre-B-cell, dan berkaitan dengan primary aberrations t (9;22) dan t (4;11). Isokromosom i (17q) sering diamati pada hyperdiploid karyotypes.14 Kelainan numerik hipodiploidy dan hyperdiploidy yang terjadi pada satu penderita leukemia akut, seperti pada kasus ini sangat jarang ditemukan. Kelainan struktural kromosom pada hampir semua kasus ALL didalam berbagai literatur adalah translokasi, tetapi pada penderita ini berupa addition. Kromosom 1 dan 2 juga jarang terlibat pada ALL, keadaan ini menunjukkan bahwa kelainan kromosom dan pola mutasi gen pada leukemia berbeda-beda antar berbagai ras di dunia, dan mungkin terkait dengan lingkungan.



SIMPULAN DAN SARAN Telah dilaporkan kasus seorang penderita laki-laki dewasa dengan ALL-L1 berdasarkan klasifikasi FAB dengan gambaran bilineage phenotypic (pre-B dan early T-precursor) disertai keluaran (ekspresi) abberant dari myeloid lineage (CD33+), berdasarkan klasifikasi EGIL. Pada penderita ini pemeriksaan sitogenetik menunjukkan terdapat kelainan kromosom yang tidak lazim dan sangat jarang. Sampai saat ini klasifikasi leukemia akut paling sering berdasarkan pada sitomorfologi, sitokimiawi, dan imunositokimia pada sel leukemik di darah tepi dan hapusan sumsum tulang. Jika aspirasi sumsum tulang gagal, maka perlu dilakukan biopsi sumsum tulang agar diagnosis definitif dapat ditegakkan. Perkembangan teknik sitogenetik selain untuk mengetahui kelainan sitogenetik guna memahami patofisiologi dan prognosis, tetapi juga dapat memberi pemahaman yang lebih baik tentang biologi molekulernya.



DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3.



Jennings CD and Foon KA. Recent Advances in Flow Cytometry: Application to the Diagnosis of Hematologic Malignancy. Blood. 1997; 90: 8. Devine SM and Larson RA. Acute Leukemia in Adults: Recent Developments in Diagnosis and Treatment. CA Cancer J Clin. 1994; 44: 326–52. Basso G, Buldini B, de Zen L, �rfao A. Acute Leukemias. Haematologica. 2001; 86: 675–92. http://www.haematologica. it/2001_07/0675.htm (accessed Dec 6, 2005).



4.



Nguyen D, Diamond LW, Braylan RC. Flow cytometry in Hematopathology: A visual data approach to data analysis and interpretation. New Jersey, Humana Press, 2003.



5.



6. 7.



8. 9.



76



Head DR. Classification and differentiation of acute leukemias. in: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevaz F, Glader B, editors. Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th edition. Philadelphia, New York, London, Hongkong, Sydney, Tokyo, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Seiter K. Acute Lymphoblastic Leukemia. Emedicine. 2005. http://www.emedicine.com (accessed Nov 20, 2005). Cao TM, Coutre SE. Adult Lymphoblastic leukemia. in: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevaz F, Glader B, editors. Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th edition. Philadelphia, New York, London, Hongkong, Sydney, Tokyo, Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 2077–92. Bain BJ. Leukaemia Diagnosis. 2nd edition. London: Blackwell Science. 1996; 37–40, 44, 53. Rowe JM. Acute Leukemias in Adults. In: Mazza JJ., editor. Manual of clinical hematology. 2 nd edition. Boston: Little, Brown, and Company, 1995; 251–8.



10. START �ncology in Europe. Adult acute lymphoblastic leukaemia, Pathology and Biology. 2004. http://www . startoncology.net (accessed Jan 27, 2006). 11. Uckun FM, Sather HN, Gaynon PS, Arthur DC, Trigg ME, Tubergen DG. Clinical Features and Treatment �utcome of Children With Myeloid Antigen Positive Acute Lymphoblastic Leukemia: A Report From the Children’s Cancer Group. Blood. 1997; 90(1): 28–35. 12. Matutes E, Morilla R, Farahat N, Carbonell F, Swansbury J, Dyer M. Recent Advances in the Cytobiology of Leukemias: Definition of acute biphenotypic leukemia. Haematologica,1997; 82: 64–6. 13. Faderl S, Kantarjian HM, Talpaz M, and Estrov Z. Clinical Significance of Cytogenetic Abnormalities in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. Blood. 1998; 91: 3995–4019. 14. Watson MS, Carroll AJ, Shuster JJ, Steuber CP, Borowitz MJ, Behm FG. Trisomy 21 in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: A Pediatric �ncology Group Study (8602). Blood. 1993; 82(10): 3098–102.



Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 13, No. 2, Maret 2007: 72-76



Paediatrica Indonesiana p-ISSN 0030-9311; e-ISSN 2338-476X; Vol.58, No.6(2018). p. 298-304; doi: http://dx.doi.org/10.14238/pi58.6.2018.298-304



Original Article



Impact of malnutrition on febrile neutropenia in children with acute lymphoblastic leukemia during induction phase chemotherapy Marshalla Agnes, Pudjo Hagung Widjajanto, Wahyu Damayanti



Abstract Background Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most



common malignancy in children and adolescents. Febrile Neutrope- nia (FN) is a medical emergency on ALL that often leads to death. Nutrition status assessment on ALL patient is important because malnutrition can reduce the tolerance of chemotherapy, increase incidence of infection and decrease survival rate. Objectives To assess malnutrition as a risk factor for FN in children with ALL. Methods This case-control study was performed at Sardjito Hospital, Yogyakarta on patients aged 1 month to 18 years diag- nosed with ALL and undergoing induction phase chemotherapy between January 2013 and December 2015. The case and control subjects were children with and without FN, respectively. Febrile neutropenia was confirmed by patients temperature above 38 ° C at one measurement and a peripheral neutrophil count of less than 1,000/mm3. Malnutrition was defined as body weight-for-height was between -2 and 0,05) it means that there was no correlation frequency of hospitalization with smooth motoric development of pre school leukemia at Dr. Moewardi hospital Keywords: Hospitalization, smoth motoric development, preschool, leukemia



4



PENDAHULUAN Latar Belakang Leukemia limfositik akut atau biasa di sebut ALL adalah bentuk leukemia yang paling lazim dijumpai pada anak, insiden tertinggi terdapat pada usia 3-7 tahun. Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat, mematikan, dan memburuk. Apabila tidak diobati segera, maka penderita dapat meninggal dalam hitungan minggu hingga hari. Sedangkan leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama, hingga lebih dari 1 tahun bahkan ada yang mencapai 5 tahun (Hoffbrand, 2005). Anak-anak berpenyakit leukemia memiliki masalah-masalah seperti berkurangnya kemampuan anak dalam beraktivitas pada sesuainya. Anak akan mengalami kesulitan seperti menggambar yang dicontohkan, menggambar garis yang lebih panjang. Kesulitan ini sebagai akibat rasa sakit nyeri pada bagian tulang (Hoffbrand, 2005). Data dari rekam medik RSUD Dr. Moerwardi Surakarta tahun 2010 diperoleh data bahwa jumlah pasien leukemia anak sebanyak 203 pasien.Data dari bulan Januari hingga Bulan November 2011 diperoleh data 106 pasien leukimia dan 54 anak pre school. Tujuan Penelitian adalah Mengetahui hubungan frekuensi hospitalisasi dengan kemampuan perkembangan motorik halus pada anak prescholl penderita leukemia di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. TINJAUAN TEORI Leukemia Limfositik Akut Leukemia limfositik akut adalah suatu penyakit ganas yang progresif



pada organ pembentuk darah, ditandai perubahan proliferasi perkembangan leukosit prekursornya dalam darah sumsum tulang (Dorland, 2006)



yang dan serta dan



Tanda dan gejala Gejala klinis yang terlihat pada penderita leukemia limfositik akut adalah nyeri tulang, memar, petekie, limfadenopati,dan hepatosplenomegali (Schwart, 2005). Patofisiologi Menuurut Wong (2003), Manifestasi klinis penderita leukemia akut disebabkan adanya penggantian sel pada sumsum tulang oleh sel leukemik, menyebabkan gangguan produksi sel darah merah. produksi platelet yang menyebabkan purpura dan kecenderungan terjadinya perdarahan. Kegagalan mekanisme pertahanan selular karena penggantian sel darah putih oleh sel leukemik, yang menyebabkan tingginya kemungkinan untuk infeksi . Infiltrasi sel-sel leukemik ke organorgan vital seperti liver dan limpa oleh sel-sel leukemik yang dapat menyebabkan pembesaran dari organ-organ tersebut. Pengobatan Sebagian besar obat sitotoksik yang digunakan dalam terapi leukemia merusak kapasitas sel untuk bereproduksi. Tujuan terapi sititoksik yang pertama adalah untuk menginduksi remisi dan kemudian untuk memberantas populasi sel leukemia yang tersembunyi dengan terapi konsolidasi. Kombinasi siklik kedua, tiga atau empat obat di berikan dengan interval bebas pengobatan untuk memungkinkan pulihnya sumsum tulang. Pengobatan untuk penderita leukemia limfositik akut



5



terbagi menjadi dua, pengobatan suportif dan spesifik. Pelitian Reymond (2002) yang meneliti Neurocognitive Late Effects in Pediatric Cancer, menyatakan bahwa lama pengobatan LLA berlangsung antara 3 sampai 4 tahun. Karakteristik Anak Pre School Perkembangan motorik halus Usia 36 bulan, perkembangan motorik halus anak sudah dapat memasang manik manik besar, melukis tanda silang dan bulatan membuka kancing depan dan samping menyusun 10 balok tanpa jatuh Anak usia 4 tahun dapat menggunakan gunting, menggunting gambar sederhana menggambar bujursangkar. Anak usia 5 tahun dapat memukul kepala paku dengan paku, mengikat tali sepatu, dapat menulis beberapa huruf alphabet, dapat menulis nama. Anak usia 6 tahun sudah dapat memakai garpu dan pisau. Hospitalisasi Menurut Wong (2004) Hospitalisasi merupakan suatu proses yang karena suatu alasan yang berencana atau darurat, mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit, menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangannya kembali kerumah. Reaksi yang timbul saat anak dirawat di rumah sakit antara lain perpisahan, pelepasan Kehilangan kontrol, agresi fisik dan verbal. Cidera dan nyeri tubuh yang menimbulkan regresi ketergantungan, menarik diri perasaan takut ansietas rasa bersalah (Wong, 2004). Menurut wong (2004) dampak yang ditimbulkan jika anak



mempunyai penyakit kronis dan harus mengalami hospitalisasi berulang antara lain : 1. Keterbatasan kesempatan untuk berhasil dalam menyelesaikan tugas sederhana atau penguasaan ketrampilan diri. 2. Keterbatasan kesempatan untuk bersosialisasi dengan teman sebaya, dapat tampak seperti bayi bagi teman seusianya. 3. Kesadaran tubuh akan menjadi pusat rasa duka. 4. Ansietas dan kegagalan. Denver Development Test (DDST )



Screening



Denver II dapat digunakan untuk menilai tingkat perkembangan anak sesuai dengan umur-umurnya yaitu anak-anak yang sehat berumur 0-6 tahun. Cara pengukuran/ pemeriksaan Denver II, antara lain sebagai berikut: Interpretasi hasil tes keseluruhan dari Denver II adalah sebagai berikut: a. Normal : tidak ada kelambatan dan maksimum dari satu kewaspadan. b. Suspect : satu atau lebih kelambatan dan atau dua atau lebih banyak kewaspadan. c. Untestable : penolakan pada satu atau lebih pokok dengan lengkap ke kiri garis usia atau pada lebih dari satu pokok titik potong berdasarkan garis pada area 75% sampai 90% (Wong, 2004). METODE PENELITIAN Jenis penelitian adalah penelitian kuantatif, dengan metode penelitian deskriptif korelatif, Sedangkan rancangan penelitian digunakan adalah cross sectional



6



Populasi penelitian adalah seluruh pasien anak usia pra sekolah yang menderita leukemia limfositik akut di RSUD Dr. Moewardi sebanyak 22 pasien anak pre school tahun 2012. Teknik pengambilan sampel menggunakan purposive sampling. Sampel Anak penderita leukemia dengan usia pra sekolah 3-6 tahun sebanyak 12 anak.



Kriteria sampel 1) Anak penderita leukemia dengan usia pra sekolah 3-6 th. 2) Klien tidak dalam keadaan menampakan tanda dan gejala yang mengkawatirkan, seperti demam diatas 38,5°C, muntah. 3) Klien dalam keadaan umum baik, kesadaran composmetis. Instrumen Penelitian menggunakan kuesioner kepada orang tua dalam mendapatkan informasi seberapa sering pasien mendapatkan perawatan (khemoterapi). Frekuensi hospitalisasi dikategorikan menjadi tiga kategori yaitu: 1. Sering : > 3x sebulan 2. Sedang: 2-3 sebulan 3. Jarang : 1 sebulan Instrumen penelitian perkembangan motorik halus menggunakan lembar DDST. HASIL PENELITIAN Karakteristik Responden Umur anak Tabel 1. Distribusi Responden Berdasarkan Usia



Usia (tahun)



N



(%)



3‐4 tahun 4‐5 tahun



6 3



50.0 25.0



5‐6 tahun



3



25.0



Total



12



100.0



Tabel 1 menunjukkan responden paling banyak berumur 3 sampai 4 tahun sebanyak 50%. Jenis kelamin Tabel 2. Distribusi Berdasarkan Jenis kelamin



Responden



Jenis kelamin



N



(%)



Laki‐laki Perempuan



2 10



16,7 83,3



Total



12



100.0



Tabel 3 memperlihatkan 83,3% adalah responden perempuan. Analisis Univariat Frekuensi hospitalisasi Tabel 3. Distribusi Responden Berdasarkan frekuensi hospitalisasi Hospitalisasi anak leukemia N (%) Jarang 3 25.0 Sedang 8 66.7 Sering



1



8.3



Total



12



100.0



Tabel 3 menunjukan frekuensi hospitalisasi anak banyak dalam kategori sedang (66,7%). Perkembangan motorik halus Tabel 4. Distribusi Responden Berdasarkan Pekembangan motorik halus



Pekembangan motorik halus N (%) Normal 9 75.0 Suspect 2 16.7 Untestable 1 8.3 Total 12 100.0 Tabel 4 menunjukan pekembangan motorik halus anak banyak dalam kategori normal (75%).



7



Analisis Bivariat Tabel 5 Tabulasi Silang hubungan Frekuensi Hospitalisasi Anak Pre School dengan kemampuan perkembangan motorik halus pada anak penderita leukemia di RSUD Dr. Moewardi



Frekuensi



Perkembangan Motorik Halus



hospitalisasi



Normal Suspect Untestable N % N % N % 1 8.3 1 8.3 1 8.3 7 58.3 1 8.3 0 0 1 8.3 0 0 0 0 9 75 2 16.7 1 8.3



Jarang Sedang Sering Total



Tabel 5 menunjukkan dari 3 responden (25%) dengan frekuensi hospitalisasi jarang, terdapat 1 responden (8.3%) dengan kemampuan perkembangan motorik halus yang normal, 1 responden (8.3%) dengan perkembangan motorik halus suspect, dan 1 responden yang masuk kategori untestable (8.3%). Sebanyak 7 responden (58,3%) dengan frekuensi hospitalisasi sedang kemampuan perkembangan motorik halus yang normal, 1 responden (8.3%) dengan kemampuan perkembangan motorik halus yang suscpect, tidak ada responden masuk kategori untestable. Satu responden (8.3%) dalam perkembangan motorik halus dalam kategori normal, sementara responden kategori suspect dan untestable tidak ada. Hasil uji Chi Square menunjukkan nilai 2 = 4.694 dengan p = 0,320 atau (p > 0,05) artinya tidak terdapat hubungan frekuensi hospitalisasi anak pre school dengan kemampuan perkembangan motorik halus pada anak penderita leukemia di RSUD Dr. Moewardi. PEMBAHASAN Karakteristik Responden Berdasarkan hasil penelitian mengenai umur responden, diperoleh



Total



N 3 8 1 12



% 25 66.7 8.3 100



2



P



4.694



0.320



data umur terbanyak adalah 3 tahun sebesar 41.7%. Banyaknya umur responden pada saat penelitian ini berkaitan dengan frekuensi hospitalisasi yang dilakukan, adalah anak yang menjalani perawatan hospitaslisasi ada yang baru satu kali dan dua kali dalam sebulan. Insiden leukemia secara keseluruhan bervariasi menurut umur. LLA merupakan leukemia paling sering ditemukan pada anak-anak, dengan puncak insiden antara usia 3-4 tahun (Wong, 2003). Berdasarkan hasil penelitan mengenai jenis kelamin diperoleh data bahwa anak perempuan lebih banyak dibanding anak laki-laki yang menderita leukemia limfositik akut. Namun hasil penelitian ini berbeda dengan Wong (2003) menyatakan pada insiden leukemia secara keseluruhan Insiden rate leukemia limfositik akut lebih tinggi terjadi pada laki-laki dibanding perempuan. Analisis Univariat Frekuensi hospitalisasi Berdasarkan hasil penelitian mengenai frekuensi hospitalisasi diperoleh data sebanyak 8 responden (66,7%) masuk kategori sedang. Kategori sedang sama dengan responden melakukan pemeriksaan 3



8



kali dalam dalam 1 bulan. Responden melakukan hospitalisasi frekuensi sedang apabila pada saat anak mengalami kesakitan seperti nyeri sendi, cepat lelah, dan wajah sering tampak pucat pada saat di rumah dan oleh orang tua di bawa ke rumah sakit. Menurut Wong (2003) tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Terapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat menghancurkan banyak sel darah normal dalam proses membunuh sel leukemia. Perkembangan motorik halus Berdasarkan hasil penelitian mengenai motorik halus diketahui 9 responden (75%) masuk dalam kategori normal 2 responden masuk kategori suspect, sementara 1 responden masuk kategori untestable. Banyaknya responden yang masuk dalam kategori normal hal ini lebih disebabkan karena motorik halus tidak membutuhkan kekuatan otot besar, serta masih adanya stimulus yang diberikan oleh lingkungan. Perkembangan motorik halus anak akan lebih teroptimalkan jika lingkungan tempat tumbuh kembang anak mendukung mereka untuk bergerak bebas. Sebanyak 2 responden masuk dalam kategori suspect. Hal ini dapat dipengaruhi bahwa pada saat dilakukan uji DDST anak cenderung pasif dengan stimulasi yang diberikan oleh peneliti. Faktor lain yang mempengaruhi perkembanagan motorik halusnya adalah usia anak yang masih 3 tahun dimana menurut Mudjito (2007) pada saat umur 3 tahun, kemampuan gerak halus anak belum berbeda dari kemampuan gerak halus anak bayi.



Satu responden perkembangan motorik halus masuk dalam kategori untestable. Responden ini menolak untuk menyelesaikan tugas DDST dari peneliti. Responden sama sekali tidak mau mengerjakan seperti menggambar menurut permintaan peneliti. Ketidakmauan responden ini dapat disebabkan responden cenderung pasif. Pasifnya responden ini disebabkan oleh responden yang jarang melakukan hospitalisasi sehingga responden masih merasa takut dan asing dengan lingkungan rumah sakit. Menurut Wong (2005), salah satu fase hospitalisasi pada anak adalah fase putus asa/ desfair fase. Fase ini responden tidak aktif, menarik diri dari orang lain, tertekan dan sedih, tidak tertarik dengan lingkungan sekitar, pendiam, menolak untuk bergerak. Hubungan Frekuensi Hospitalisasi Anak Pre School Dengan Kemampuan Perkembangan Motorik Halus Pada Anak Penderita Leukemia Berdasarkan hasil tabulasi silang pada tabel 5 diperoleh data 1 responden yang jarang hospitalisasi namun perkembangan motorik halus masih normal. Frekuensi hospitalisasi 1 kali dalam 1 bulan menunjukkan anak masih dapat beraktivitas seperti anak yang sehat, sehingga pada saat dilakukan pengujian perkembangan motorik halus, responden kooperatif dan mampu menyelesaikan tugas yang diberikan. Terdapat 1 responden yang jarang melakukan hospitalisasi namun masuk kategori suspect. Keadaan ini dapat terjadi karena responden merasa kurang tertarik dengan bahan atau media yang diberikan seperti buku gambar, sehingga responden



9



cukup lama dalam menyelasikan tugas yang diberikan. Hasil penelitian, responden ini hanya tertarik dalam menyusun balok. Satu responden dengan hospitalisasi jarang dan mempunyai motorik halus kategori untestable. Hal ini disebabkan responden mudah mengalami kelelahan, dan pada saat dilakukan test DDST responden cenderung pasif sehingga responden tidak mau melakukan permintaan peneliti dalam test DDST. Terdapat 7 responden yang masuk hospitaslisasi sedang dengan kemampuan perkembangan motorik halus masih normal. Meskipun responden dalam melakukan hospitalisasi 2 kali sebulan, namun selama di rumah sakit, responden juga menerima terapi bermain yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Responden diajak untuk bermain, yang bertujuan agar anak mendapat kegembiraan dan dapat melupakan tentang penyakitnya serta dapat lebih mengenal petugas kesehatan. Wholey dan Wong (2004) menyatakan bermain adalah cara alamiah bagi anak mengungkapkan konflik dalam dirinya yang tidak disadari. Terdapat 1 responden yang melakukan hospitalisasi sedang dengan perkembangan motorik halus kategori suspect. Hospitalisasi sedang ini memungkinkan anak masuk dalam fase putus asa. Reaksi responden pada saat dilakukan pengujian perkembangan, responden menunjukkan rasa kurang kooperatif. Wong (2005) menyatakan fase putus asa/ desfair fase. Fase ini responden tidak aktif, menarik diri dari orang lain. Satu responden dengan hospitalisasi sering namun perkembangan motorik halus tetap normal. Prinsip hospitalisasi pada



responden adalah penyembuhan bagi pasien leukemia limfositik akut. Dengan semakin baiknya pengobatan yang telah dijalani, maka responden merasakan manfaat dari pengobatan. Selain itu dengan hospitalisasi yang sering, maka menjadikan responden sering bertemu dengan petugas kesehatan yang sudah dikenalnya. Lama rawat yang singkat di rumah sakit lebih sering muncul ketakutan dibandingkan dengan hospitalisasi yang panjang (Klossner, 2006). Dengan adanya interaksi yang baik antara petugas kesehatan dengan pasien memudahkan petugas untuk mengajak responden dalam melakukan terapi bermain. Menurut Wong (2004) salah satu fungsi bermain adalah anak dapat melangsungkan sensori motorik, dimana aktifitas sensori motorik merupakan komponen terbesar yang digunakan anak dan bermain aktif sangat penting untuk perkembangan fungsi otot. Berdasarkan tabulasi silang antara frekuensi hospitalisasi dengan perkembangan motorik halus menunjukkan tidak adanya hubungan bahwa semakin sering hospitalisasi maka semakin baik perkembangan motorik halus. Gambaran ini diperkuat dengan hasil penelitian bahwa hasil uji Chi Square menunjukkan nilai 2 = 4,694 dengan p = 0,320 atau (p > 0,05) artinya tidak terdapat hubungan frekuensi hospitalisasi anak pre school dengan kemampuan perkembangan motorik halus pada anak penderita leukemia di RSUD Dr. Moewardi. Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan hasil penelitian Van Brussel (2006) bahwa anak yang sakit leukemia yang mendapat terapi latihan fisik seperti olah raga diharapkan kemampuan otot dapat kembali



10



membaik, namun karena adanya terapi induksi maka kemampuan otot untuk menggerakan tangan dan kaki tetap mengalami kendala. Schwart (2005) menyatakan bahwa salah satu faktor yang mempengaruhi perkembangan anak adalah lingkungan yaitu keluarga dan masyarakat. Rangsangan lingkungan tumbuh kembang anak yang ada di rumah sakit seperti program terapi bermain dapat membantu anak untuk mencapai potensinya, struktur keluarga dan dukungan layanan masyarakat merupakan pengaruh lingkungan dalam proses pertumbuhan dan perkembangan anak. Meskipun responden adalah pasien leukemia, namun orang tua sangat membantu dalam perkembangan motorik halusnya seperti mengajarkan menggambar dan mendampingi anak dalam terapi bermain. Orang tua tidak berkeinginan bahwa anak yang mengalami sakit leukemia juga mengalami kemunduran dalam hal perkembangan motorik halus. Orang tua berusaha agar anaknya tetap beraktivitas seperti anak usia pre school meskipun dengan segala keterbatasan yang dimiliki anak. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Dari hasil penelitian tentang hubungan frekuensi hospitalisasi anak pre school dengan kemampuan perkembangan motorik halus pada anak penderita leukemia di RSUD Dr. MOEWARDI, dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : 1. Sebanyak 66,7% responden mengalami hospitalisasiberulang dengan intensitas sedang.



2. Sebanyak 75% responden memiliki perkembngan motorik halus dalam kategori normal. 3. Tidak terdapat hubungan frekuensi hospitalisasi anak pre school dengan kemampuan perkembangan motorik halus pada anak penderita leukemia di RSUD Dr. Moewardi, dimungkinkan karena jumlah sampel yang sedikit. Saran 1. Bagi Instansi kesehatan a. Dengan hasil penelitian ini diharapkan pihak RSUD DR Moewardi untuk lebih dapat melakukan pendekatan terhadap anak dalam asuhan keperawatan semakin mundur dalam perkembangan motorik halusnya. b. Diharapkan pihak rumah sakit mau memodifikasi ruang perawatan yang menyenangkan bagi anak, termasuk melangkapi mainan anak agar mau bermain dengan petugas kesehatan yang memberikan stimulasi motorik halus. c. Diharapkan pihak rumah sakit dalam aplikasi penerapan asuhan keperawatan untuk lebih menerapkan terapi bermain kepada setiap pasien sesuai dengan tingkat tumbuh kembang anak, dengan seperti itu pasien tetap diberi stimulus atau rangsangan agar tumbuh kembang pasien tidak terhambat. 2. Bagi orang tua Diharapkan orang tua untuk lebih menambah pengetahuan mengenai



11



tahap-tahap perkembangan anak, sehingga dengan memahami tahap- tahap perkembangan anak, orang tua bisa melatih anak dalam perkembangan motorik halus anak. 3. Bagi peneliti lain Diharapkan peneliti lain dapat mengembangkan penelitian sejenis mengenai perkembangan motorik halus pada anak pre school ditinjau dari pengaruh status gizi. DAFTAR PUSTAKA Dorland. 2002. Kamus Kedokteran edisi 29. Jakarta; EGC Hoffbrand.A.V, Pettit. J. E, P. A .H. Moss. (2005). Hematologi.edisi 4. Jakarta: EGC Klossner, N.J. (2006) .Inroductory Maternity And Pediatric Nursing. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. Mudjito, A K. 2007. Pembelajaran



Pedoman



Bidang Pengembangan Kognitif. Jakarta: Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah, Diroktorat Pembinaan Taman Kanak – Kanak dan Sekolah Dasar. Notoadmojo, S,. (2002). Metodologi Penelitian Kesehatan, edisi revisi, Rineka Cipta : Jakarta. Nursalam, (2008). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Keperawatan, Salemba Medika : Jakarta. Potter. P.A, Perry,AG. fundamental



(2005). Of



Nursing: Concept, Prosess And Praktice.



Alih Bahasa Komalasari, EGC, Jakarta Raymond K. & Shawna L. P (2002) Neurocognitive Late Effects in Pediatric Cancer. Journal Division of Behavioral Medicine St. Jude Children’s Research Hospital and Department of Pediatrics University of Tennessee College of Medicine Memphis, Tennessee. Vol 10 No.2. Rebeschi, M.L., & Brown, M.H. (2002). The pediatric nurse’s survival guide second edition : Thomson Delmar Learning. Robert, BN (2009) Behavioral Adjustment and Social Functioning of Long-Term Survivors of Childhood Leukemia: Parent and Teacher Reports journal. Vol 23 diakses di 1http://jpepsy.oxfordjournals.org Mostert, S., & Sitaresmi M.N.(2008). Veerman Comparing childhood leukaemia treatment before andafter the introduction of a parental educationprogramme in Indonesia. BMJ journal.Vol 27 NO.4. Diakses pada http://www.bmj.com/content/95/1/ 20.full.pdf Sastroasmoro. S. & Ismael S (2008). Dasar-dasar Metodologi Penelitian Sagung Seto : Jakarta



Klinis.



Schwart, W.M. 2005. Pedoman Klinis Pediatric. Jakarta: EGC Van B M, & Takken T.( 2006) Physical Function and Fitness in LongTerm Survivors of Childhood Leukaemia. Journal .ISSN 1363–



12



8491. Pediatric July 2006;



Rehabilitation,



Wong, D L. Whalley & Wong’s Nursing Care Of Infants And Chidren. St. Louis: Mosby. 2004



Tri Utami* : Mahasiswa S-1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta Siti Arifah, S.Kp., M.Kes** Staf pengajar Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta Endang Zulaicha, SKp.** Staf pengajar Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta



p-ISSN 0854-4263 e-ISSN 4277-4685



Vol. 23, No. 3, July 2017



INDONESIAN JOURNAL OF



CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY Majalah Patologi Klinik Indonesia dan Laboratorium Medik



EDITORIAL TEAM



Editor-in-chief: Puspa Wardhani



Editor-in-chief Emeritus: Prihatini Krisnowati



Editorial Boards: Maimun Zulhaidah Arthamin, Rahayuningsih Dharma, Mansyur Arif, July Kumalawati, Nurhayana Sennang Andi Nanggung, Aryati, Purwanto AP, Jusak Nugraha, Sidarti Soehita, Endang Retnowati Kusumowidagdo, Edi Widjajanto, Budi Mulyono, Adi Koesoema Aman, Uleng Bahrun, Ninik Sukartini, Kusworini Handono, Rismawati Yaswir, Osman Sianipar



Editorial Assistant: Dian Wahyu Utami



Language Editors: Yolanda Probohoesodo, Nurul Fitri Hapsari



Layout Editor: Akbar Fahmi



Editorial Adress: d/a Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Soetomo, Gedung Diagnostik Center Lt. IV Jl. Mayjend. Prof. Dr Moestopo 6–8 Surabaya, Indonesia Telp/Fax. (031) 5042113, 085-733220600 E-mail: [email protected], [email protected] Website: http://www.indonesianjournalofclinicalpathology.or.id



Accredited No. 36a/E/KPT/2016, Tanggal 23 Mei 2016



p-ISSN 0854-4263 e-ISSN 4277-4685



Vol. 23, No. 3, July 2017



INDONESIAN JOURNAL OF



CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY Majalah Patologi Klinik Indonesia dan Laboratorium Medik CONTENTS RESEARCH Leukocyte Interference on Hemoglobin Examination in Hematology Malignancy (Pengaruh Jumlah Leukosit terhadap Kadar Hemoglobin pada Keganasan Hematologi) Trinil Sulamit, Fery H. Soedewo, Arifoel Hajat ........................................................................................................



The Analysis of Calcium Level in Stored Packed Red Cells (Analisa Kadar Kalsium Darah Simpan Packed Red Cells)



Suryani Jamal, Rachmawati Muhiddin, Mansyur Arif ...........................................................................................



Correlation between Matrix Metalloproteinase 1 Serum Levels and Model of End Stage Liver Disease Score in Patients with Hepatic Cirrhosis (Kenasaban Kadar Matrix Metalloproteinase 1 Serum Terhadap Skor Model End Stage Liver Disease di Pasien Sirosis Hati)



Stephanus Yoanito, Siti Muchayat ...............................................................................................................................



Relationship between D-Dimer Level and Clinical Severity of Sepsis (Hubungan antara Kadar D-dimer dan Tingkat Keparahan Klinis di Sepsis) Yessy Puspitasari, Aryati, Arifoel Hajat, Bambang Pujo Semedi.........................................................................



Comparison of Factor VIII Activity in O and Non-O Blood Types (Perbandingan Aktivitas Faktor VIII Antara Golongan Darah O dan Non-O)



Adil Dinata Simangunsong, Yetti Hernaningsih ......................................................................................................



Apo B/Apo A-I Ratio in Patients with Stenosis Coronary Heart Disease Greater or Less than 70% (Rasio Apo B/Apo A-I di Pasien Penyakit Jantung Koroner dengan Stenosis Lebih Besar Atau Kecil 70%) Dedi Ansyari, Tapisari Tambunan, Harris Hasan ....................................................................................................



203–207



208–210



211–215



216–220



221–224



225–229



Analysis of Dengue Specific Immune Response Based on Serotype, Type and Severity of Dengue Infection (Analisis Respons Imun Spesifik Dengue terhadap Serotipe, Jenis dan Derajat Infeksi Virus Dengue)



Ade Rochaeni, Aryati Puspa Wardhani, Usman Hadi .............................................................................................



230–233



Neutrophil/Lymphocyte Count Ratio on Dengue Hemorrhagic Fever (Rasio Netrofil/Limfosit Pada Demam Berdarah Dengue)



Irmayanti, Asvin Nurulita, Nurhayana Sennang .....................................................................................................



234–239



Neutrophil-Lymphocyte Ratio and High Sensitivity C-Reactive Protein as Ischemic Stroke Outcome Predictor (Rasio Neutrofil–Limfosit dan High Sensitivity C–Reactive Protein sebagai Peramal Hasilan Strok Iskemik Akut) Tissi Liskawini Putri, Ratna Akbari Ganie, Aldy S. Rambe...................................................................................



Analysis of Rhesus and Kell Genotype in Patients with Transfusion Reaction (Analisis Genotipe Rhesus dan Kell Pasien dengan Reaksi Transfusi) Sukmawaty, Rachmawati Muhiddin, Mansyur Arif.................................................................................................



Printed by Airlangga University Press. (OC 252/08.17/AUP-A1E). E-mail: [email protected] Kesalahan penulisan (isi) di luar tanggung jawab AUP



240–245



246–250



Diagnostic Value of Fastsure TB DNA Rapid Test for Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis (Nilai Diagnostik dari Uji Cepat Fastsure TB DNA untuk Diagnosis Tuberkulosis Paru) Diyan Wahyu Kurniasari, Jusak Nugraha, Aryati ....................................................................................................



251–256



Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio in Bacterial Sepsis (Rasio Neutrofil-Limfosit Pada Sepsis Bakterial)



Danny Luhulima, Marwito, Eva O ................................................................................................................................



257–262



Comparison of Percentage Peripheral Blood Lymphoblast Proliferation and Apoptosis in Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia Before and After Chemotherapy Induction Phase (Perbandingan Persentase Proliferasi dan Apoptosis Limfoblas di Darah Tepi di Pasien Leukemia Limfoblastik Akut Anak Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Tahap Induksi)



Farida Nur’Aini, Endang Retnowati, Yetti Hernaningsih, Mia Ratwita A .........................................................



263–268



Analysis of Erythrocyte Indices in Stored Packed Red Cells at The Blood Bank of Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital (Analisis Indeks Eritrosit Darah Simpan Packed Red Cells di Bank Darah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar) Fitrie Octavia, Rachmawati Muhiddin, Mansyur Arif.............................................................................................



Correlation of Urine N-Acetyl-Beta-D-Glucosaminidase Activity with Urine Albumin Creatinine Ratio in Type 2 Diabetes Mellitus (Kenasaban Aktivitas N-Asetil-Beta-D-Glukosaminidase Air Kemih dengan Air Kemih Albumin Kreatinin Rasio di Diabetes Melitus Tipe 2) Melly Ariyanti, Lillah, Ellyza Nasrul, Husni ..............................................................................................................



Agreement of Simplified Fencl-Stewart with Figge-Stewart Method in Diagnosing Metabolic Acidosis in Critically Ill Patients (Kesesuaian Metode Fencl-Stewart yang Disederhanakan dengan Figge-Stewart dalam Mendiagnosis Asidosis Metabolik di Pasien Critically Ill) Reni Lenggogeni, Rismawati Yaswir, Efrida, Desywar ...........................................................................................



Comparison of Peripheral Blood Activated NK Cell Percentage Before and After Induction Phase Chemotherapy in Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia (Perbandingan Persentase Sel NK Teraktivasi Darah Tepi Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Tahap Induksi di Pasien Leukemia Limfoblastik Akut Anak)



Syntia TJ, Endang Retnowati, Yetti Hernaningsih, I Dewa Gede Ugrasena, Soeprapto Ma’at ...................



269–274



275–280



281–286



287–293



LITERATURE REVIEW Quality of Stored Red Blood Cells (Kualitas Sel Darah Merah Simpan)



Anak Agung Wiradewi Lestari, Teguh Triyono, Usi Sukoroni ..............................................................................



294–302



CASE REPORT A Thirty-One-Years-Old Female with SLE and Systemic Scleroderma (Perempuan Usia 31 Tahun dengan SLE dan Skleroderma Sistemik)



Rahardjo, Rachmawati ...................................................................................................................................................



Thanks to editors in duty of IJCP & ML Vol 23 No. 3 July 2017 Rismawati Yaswir, Nurhayana Sennang Andi Nanggung, Adi Koesoema Aman, Osman sianipar, Purwanto AP, Budi Mulyono, Jusak Nugraha, Rahajuningsih Dharma



303–309



2017 July; 23(3): 287–293 p-ISSN 0854-4263 | e-ISSN 4277-4685 Available at www.indonesianjournalofclinicalpathology.or.id



RESEARCH COMPARISON OF PERIPHERAL BLOOD ACTIVATED NK CELL PERCENTAGE BEFORE AND AFTER INDUCTION PHASE CHEMOTHERAPY IN PEDIATRIC ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (Perbandingan Persentase Sel NK Teraktivasi Darah Tepi Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Tahap Induksi di Pasien Leukemia Limfoblastik Akut Anak) Syntia TJ1, Endang Retnowati1, Yetti Hernaningsih1, I Dewa Gede Ugrasena2, Soeprapto Ma’at1



ABSTRAK Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah keganasan sel progenitor limfoid yang berasal dari sumsum tulang dan ditandai proliferasi leukosit. Kejadian LLA masih tinggi, sehingga perlu diteliti peran sel NK dalam melawan leukemia. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui perbedaan persentase sel NK teraktivasi sebelum dan sesudah pengobatan induksi dan hubungan persentase sel NK teraktivasi sebelum pengobatan induksi dengan keluaran kemoterapi pasien LLA anak. Penelitian analitik observasional dengan rancang bangun cohort prospektif. Subjek penelitian 27 pasien di Ruang Rawat Inap Hemato-Onkologi Anak RSUD Dr. Soetomo Surabaya, antara bulan Maret–Juli 2016. Metode memeriksa flowcytometry menggunakan alat BD FACS CaliburTM reagen Fast Immune CD56FITC/CD69PE/ CD45 Per CP No.katalog.5055879. Analisis statistik dengan uji Wilcoxon Signed Rank dan regresi logistik. Terdapat perbedaan bermakna rerata persentase sel NK teraktivasi sebelum pengobatan induksi 0,57% (SB 0,53%) dan sesudahnya 2,01% (SB 1,86%) p=0,000. Menunjukkan peningkatan bermakna sel NK teraktivasi sesudah pengobatan induksi. Kenasaban sel NK teraktivasi sebelum pengobatan induksi dengan keluaran kemoterapi berkurangnya gejala penyakit (remisi) dan meninggal R=0.723 berarti kenasabannya kuat. Peningkatan persentase sel NK teraktivasi sesudah pengobatan induksi disebabkan kerja kemoterapi meningkatkan hasil MICA/B dan kerja activating receptors sel NK (NKG2D) yang bersifat sitotoksik yang kuat. Persentase sel NK teraktivasi sebelum pengobatan induksi yang rendah disebabkan mekanisme menghilangnya tumor di LLA. Terdapat perbedaan bermakna persentase sel NK teraktivasi sebelum dan sesudah pengobatan induksi. Hasilnya dapat menjadi peramal keberhasilan pemberian kemoterapi LLA anak. Persentase sel NK teraktivasi sebelum kemoterapi tahap induksi yang tinggi berpengaruh kuat terhadap keluaran kemoterapi berkurangnya gejala penyakit dan sebaliknya bila rendah berpengaruh terhadap kemungkinan yang bersangkutan meninggal. Diperlukan hasil jangka panjang sampai selesai dalam pengelolaan pemberian pengobatan terkait. Kata kunci: LLA anak, sel NK teraktivasi, keluaran kemoterapi ABSTRACT Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) is a malignancy of the lymphoid progenitor cells from the bone marrow, which characterized by leukocytes proliferation. The incidence of ALL is still high, thus the examination about the role of NK cell against leukemia cells is needed. The study is aim to know the difference of activated NK cell percentage before and after chemotherapy induction and the correlation between activated NK cell percentage before chemotherapy induction with the outcome of chemotherapy in ALL by analyzing. This research was an analytical observational study with cohort prospective design. The subjects consist of 27 patients who were treaded in the Hemato-Oncology Pediatrics Ward at Dr. Soetomo Hospital Surabaya in between March–July 2016. The examination was done by BD FACS CaliburTM with the reagen from Fast Immune CD56FITC/CD69PE/CD45 Per CP No.catalog.5055879 using a flow cytometry. The statistical analysis used Wilcoxon Signed Rank Tes and logistic regression. A significant improvement was shown, the mean of activated NK cell percentage before chemotherapy induction was 0.57% (SD 0.53%) and after chemotherapy induction was 2.01% (SD 1.86%) with p=0.000. A strong correlation was shown between the activated NK cells before chemotherapy induction with an outcome of chemotherapy if high persentage related with remission and low percentage related with died (R=0.723). Increased activated NK cell percentage after chemotherapy induction was due to the chemotherapy



1



Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine, Airlangga University-Dr. Soetomo Hospital, Surabaya, Indonesia. E-mail: [email protected] 2 Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Airlangga University-Dr. Soetomo Hospital, Surabaya, Indonesia. E-mail: [email protected]



287



effect which increased MICA/B production and the role of NK cell activating receptors (NKG2D) having a high cytotoxicity. A significant difference of activated NK cell percentage before and after chemotherapy induction was shown. The results can be used as a predictor of successful chemotherapy and as a prognostic factor. Activated NK cell percentage before chemotherapy strongly influenced the outcome of chemotherapy, if high percentage related with remission and low percentage related with the death. So in this case a long-term observation until complete chemotherapy management is needed. Key words: ALL, activated NK cell, outcome of chemotherapy



INTRODUCTION Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) is a malignancy of lymphoid progenitor cells derived from bone marrow leukocytes and characterized by the proliferation of leukocytes and the manifestation of abnormal cells in the peripheral blood.1 The peak age of incidence is between 3–5 years. Acute lymphoblastic leukemia is more common in male than female.2 The incidence of the disease in the United States based on The Surveillance, Epidemiology and End Result (SEER, 2006) Program of National Cancer Institute provides information on ALL statistics was ±3,930 new cases each year.3 Acute Lymphoblastic Leukemia in Indonesia was ±2.5–4.0 per 100,000 children. The new cases of ALL in Indonesia was ±2000 to 2300 each year.4 The new cases of ALL children at Dr. Soetomo Hospital Surabaya in 2006 were as many as 82 children; remission 33 patients (48.5%), nonremission 10 patients (14.7%) and 25 patients died (36.8%).5 The high rate of resistance of drugs around 9.3 cases/106 children per year, remains a significant problem.6 ALL patients who died is still high, one of which caused by the failure of the treatment. The differences response of chemotherapy influencies to patients outcomes.6 This study observed the immunity cellular response especially role of NK cell in ALL pediatric of this to analyze that there were correlated with the outcome of chemotherapy induction phase, because of this treatment was aimed to eradicatie about 99% leukemia cells and return to the normal hematopoiesis system. The chemotherapy induction phase was administered for six (6) weeks. The chemotherapy outcome was determined by a percentage of lymphoblasts in the bone marrow by microscopic morphological examination induction therapy regiment based on the BFM/COG (The Berlin-Frankfurt Munster/a Children’s Oncology Group) included vincristine, anthracycline, corticosteroid and Lasparaginase.7 The NK cell has an important component role as an effector mechanism against leukemia cells with



spontaneuos cytotoxicity to all various types of cell targets in the eliminate on of cancer by inhibiting cell proliferation and angiogenesis, triggering apoptosis,



288 Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, 2017 July; 23(3): 287–293



stimulating adaptive immune system and increased processing as well as antigen presentation. 7 The role of NK cells in hematological malignancies was first published by Costelloetal, 8 that there was a significant increase of NK cells activated in patients with hematological malignancies after getting chemotherapy.8 Following this, another study which made the NK cell as a candidate for a new strategy of immunotherapy. So another study is needed to compare the activated percentage of NK cells (CD56+CD69+) after chemotherapy induction phase associated with the patients outcome at this time has not been studied at Dr. Soetomo Hospital Surabaya.9 This study will helps the clinicians overcome the problem in the immunity of patients and improve the treatment success rate of ALL patients. The aim of the study was to know the difference of activated NK cell percentage before and after chemotherapy induction and the correlation between activated NK cell percentage before chemotherapy induction with outcome of chemotherapy in ALL. The benefits of this study were to provide the examination of NK cells that could be used as a predictor of successful drug chemotherapy, that determining the prognosis of pediatric ALL and to provide the suggestion for the clinicians to develop of NK cells as an immunotherapy.



METHODS This type of study was an analytical observational study with a cohort prospective design. The sampling was done in the HematoOncology Pediatric Ward at Dr. Soetomo Hospital Surabaya and the processing of the samples were carried out in the Laboratory of Clinical Pathology, Dr. Soetomo Hospital Surabaya between March– July 2016. The calculation of the sample size was at least 15 people. The inclusion criteria were ALL patients aged between 1 month-8 years newly diagnosed and who received the same protocol treatment of chemotherapy and the parents/ guardians agreed to participate in this study. The exclusion criteria was ALL patients who have been treated with steroids and cytostatics earlier. And the



Comparison of Peripheral Blood Activated NK Cell - Syntia TJ, et al. 289



drop out criteria were patients who withdrew from the study. The statistical analysis used Wilcoxon Signed Rank Tes to comparing the activated percentage NK cells and logistic regression to the related activated NK cells with chemotherapy outcomes. RESULTS AND DISCUSSION The study involved 30 ALL pediatric patients before the induction therapy and after the induction phase of remission obtained in 19 patients, three (3) patients were dropped out and eight (8) patients died. The total study subjects were 27 patients, mostly male 18 children (66.7%) and females 9 children (33.3%). The age of patients were about 1–14 years, the mean and standard deviation were of 6.59 years and 4.34 years (see Table 1). The most incidence was ≤ 5 years of age and the ratio of males and females was 2 : 1, according to Widiaskara in 20055 males suffer more of ALL. In males and females can undergo chromosomal translocations in leukemia resulting in excessive de regulation of gene expression or form a new gene fusion, aneuploidy and specific gene mutations. A factor which affect the prognosis of males patients more worse than females, is that incidence of Philadelphia translocation is often found in males. Another factor is the difference metabolism of lymphoblast in the maintenance phase of chemotherapy regimens among male with female. This study showed that the largest age group of the first time was diagnosed as ALL was ≤ 5 years, as according Widiaskara study. 5 Age is a significant prognostic factor in ALL pediatric patients. In patients with aged ≤ 5 years or age between 2~5 years showed that the survival rate was two times greater than the comparation to the age ≤2 years or ≥10 years.



The results of hemoglobin levels, number of leukocytes and platelet counts in 27 patients on examination before and after induction phase can be seen in Table 2. The mean of hemoglobin levels before induction therapy was 6.98 (g/dL) and the mean after that was 8.6 (g/dL). So that the average increased, but not significantly different (p=0.449). Presumably because leukemic cells accumulation in the bone marrow lead to disruption of blood cell formation and the effects of induction chemotherapy drug suppressing the growth of stem cells and induced apoptosis of young hematopoietic cells. The mean number of leucocytes before induction therapy was 98,993 (×106/mL), while the average number of leucocytes after induction therapy was 4,116 (×106/mL), so that the average decreased significantly (p=0.000). The children with the number of leukocytes ≥50,000 (×106/mL) were at a high risk category for experienced nonremission, relapse and died. The children with high leukocytes early in the disease before induction therapy, have a high progressive proliferation of blast cells. Acute lymphoblastic leukemia ediatric patients with leukocyte count ≥50,000 (×106/mL) are major risk factor for Tumor Lysis Syndrome (TLS) and infection. Tumor lysis syndrome greatest risk was during the induction phase of chemotherapy for rapid tumor destruction and excessive at the same time. The results mean of platelets after induction therapy was 134,037 (×103/mL), whereas the mean platelet count prior to induction therapy was 69,409 (×103/ mL) so that the average had increased significantly (p=0.001). From the 27 ALL patients studied only 19 patients had complete data for the activated NK cells percentage before and after the induction phase (see Table 3).



Table 1. The characteristics of the subjects The sample characteristics



Frequency



%



Gender Males Females Age (year) The average ± SD 10 year



6.59



Range (min - max)



Table 2. The profile of hemoglobin levels, number of leucocytes and platelets Before induction phase Data



After induction phase



Range The average ±SD



Range The average ±SD



Hemoglobin



4.20–10.20



0.0–14.40



(g/dL)



6.98±1.68



8.06±5.39



Leucocytes



1850–595000



0–9900



(×106/μL)



98 993±136569



4.116±3.171



Platelets



30000–204000



0–230000



(×103/μL)



69 409±40988



134 037±90506



p 0.449 0.000 0.001



Tabel 3. The number of activated NK cells before and after induction therapy Time of examination



Activated NK cells percentage (%)



N x



SD



Minimum



Maximum



Before induction therapy



27



0.45



0.48



0.04



2.13



After induction therapy



19



2.01



1.86



0.21



6.06



Table 4. The normality test of the activation of NK cells percentage Data



Group



Value of Shapiro Wilks



p-value Information



Activated NK cells percentage (%) Pre induction



0.705



0.000



Not normally



Post induction



0.766



0.000



Not normally



Table 5. The comparison of the activated NK cell percentage before and after chemotherapy induction Time of examination



Activated NK cells percentage (%) n x



SD



Minimum



Maximum



Before induction therapy



19



0.57



0.53



0.07



2.13



After induction therapy



19



2.01



1.86



0.21



6.06



p 0.000



Significant at  = 0.05 (Wilcoxon Signed Rank Test)



Normality test of comparing to difference of the activated NK cell percentage before and after chemotherapy induction study by Shapiro Wilk, showed that the data obtained were not normally distributed (see Table 4). The comparison analysis of the activated NK cells percentage before and after chemotherapy induction was done by using Wilcoxon Signed Rank Test, p=0.000. The significant differences of activated NK cell percentage before and after chemotherapy induction were shown (see Table 5). The activated percentage NK cells after chemotherapy induction phase increased significantly compared to before induction therapy. The increased



of activated NK cell (CD56+CD69+) percentage after chemotherapy induction phase can be used as a predictor of successful drug chemotherapy in ALL children. The theories of Burmester and Pezzutto14 about the effect of chemotherapy on the activity of NK cells, showed that chemotherapy can kill cancer cells to become debris that act as cancer antigen and captured by APC. Cancer antigen will stimulate the activity of effector cells, including NK cells, macrophages, dendritic cells, TCD4 and TCD8 cytotoxic cells. Another mechanism of action of chemotherapy against NK cells was by increasing DNAM ligand-1 regulation and increasing employment activating receptors (NKG2D) which have a strong cytotoxicity.



290 Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, 2017 July; 23(3): 287–293



The study carried out by Shi16 suggested that the group of demethylating agents (azacitidine and decitabine) and members of the immunemodulatory drugs (thalidomide and lenalidomide) improved recognition of activating receptors (NKG2D and NKp46) against the ligands. The histone deacetylase inhibitors (trichostatin) group increased the production of MICA/B,ULBP-2 is ligand of activating receptors (NKG2D). The group of histamine dihydrochloride All-trans retinoic acid monoclonal antibody (Rituximab) increased the affinity Fc receptor (FcgRIII) through ADCC process against cancer cells during recognition causing degranulation by releasing perforin protein cytolytic and granzyme B, so the target cell would undergo apoptosis and necrosis. Bortezomib (proteasome inhibitor) caused the degradation of proteins and increased expression of NKG2D. Dounorubicin and doxorubicin increased the production of MICA/B, ULPBI-3, PVR, Nectin-2 and increased expression of DNAM-IL Group Tyrosine kinase inhibitor (Imatinib) also served to increase activating the expression of NKG2Dreceptors. On examination of 27 patients obtained results with chemotherapy outcomes as follows: Table 6. Distribution of chemotherapy outcome Outcome Remission Died



Frequency



%



19



70.4



8



29.6



The result of chemotherapy outcome were 19 patients (70.4%) in remission and 8 patients (29.6%) died. The significant difference of the activated NK cell percentage before chemotherapy induction related with the remission outcome compared to those who died was shown (p (0,05) yang artinya tidak ada hubungan antara jenis kelamin anak dengan kejadian leukemia pada anak (Ma’unah, 2016). Hasil penelitian ini usia anak yang paling banyak dijumpai menderita leukemia terjadi pada usia 6-12 tahun (usia sekolah) yaitu 14 anak 46,7%, hal ini terlihat dari populasi penderita leukemia selama satu tahun terakhir. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya bahwa usia ratarata anak yang menderita ALL dibawah 15 tahun atau setara dengan anak pada usia sekolah (Cahyani dan Diantina, 2016). Hal ini sedikit berbeda dari penelitian lainya yang mengatakan bahwa puncak insiden dari leukemia terjadi pada anak dengan usia 3 sampai 7 tahun dan mengalami penurunan insiden leukemia pada usia 10 tahun (Hoffbrand, 2012). 3.2 Gambaran Kualitas Hidup Dimensi Kesehatan Fisik Tabel 2. Gambaran Kualitas Hidup Tentang Dimensi Kesehatan Fisik Anak dengan Leukemia (n=30) Kualitas Hidup Kualitas Hidup Baik Kualitas Hidup Buruk Total 3.2.1



Frekuensi (n) 13 17



Persentase% 43,3% 56,7%



30



100%



Kualitas Hidup Buruk Hasil penelitian ini anak yang menderita kanker mayoritas memiliki kualitas hidup yang buruk sebanyak 17 anak (56,7%). Anak yang menjalani pengobatan dirumah sakit menjadi terganggu dalam melakukan aktivitasnya, anak sering mengeluh merasa pegal-pegal, kesulitan saat berjalan, mudah lelah, merasa malas untuk menjalani pengobatan karena takut merasakan nyeri, mual dan muntah. Sesuai



dengan penelitian sebelumnya bahwa kualitas hidup pada dimensi kesehatan fisik menjadi dimensi yang tertinggi setelah dimensi sekolah, anak dengan kanker sering mengeluh mengalami kesulitan dalam melakukan aktifitas fisik seperti berjalan, bermain, berolahraga ataupun melakukan kegiatan sehari-hari lainnya, hal ini dikarenakan anak merasa lemah dan mudah mengalami kelelahan, anak sekolah yang menderita kanker harus sering meninggalkan bangku sekolah untuk menjalani pengobatan rutin ke rumah sakit yang akan menimbulkan anak sulit berkonsentrasi dalam belajar dan akan menurunkan prestasi anak disekolah (Nurhidayah, 2016). Anak yang menderita leukemia jenis AML sebanyak 4 orang memiliki kualitas hidup yang buruk dalam penelitian ini dengan lama didiagnosa menderita leukemia lebih dari 1 tahun. Sedikitnya jenis leukemia ini dikarenakan 80% AML ditemukan pada usia dewasa (Kiswari, 2014). Kualitas hidup yang buruk berhubungan dengan prognosis yang buruk pada leukemia mieloid akut dimana leukemia jenis ini memiliki sifat yang heterogen dimana sel-sel yang mengalami kerusakan adalah sel-sel darah yang belum matang (sel blast), sehingga perjalanan penyakitnya lebih cepat karena mengikuti sifat sel blast yang membelah dengan cepat (Yuni, 2015). Aktivitas sehari-hari dalam kehidupan merupakan tahap paling dasar yang mengacu pada kemampuan individu dalam melakukan aktivitas yang berhubungan dengan kebutuhan dan ambisi yang diinginkan individu (Prastiwi, 2013). Sebuah penelitian menyebutkan kualitas hidup anak dengan kanker domain fisik masuk dalam kategori buruk sebesar (53%) disusul dengan domain sekolah sebanyak (48%), domain emosional sebanyak (24%) dan domain sosial sebanyak (16%) dengan 11 gejala yang mengganggu yaitu nyeri, kelelahan, ngantuk, anoreksia, mual, diare, iritabilitas, muntah, merasa sedih, mulut kering dan merasa khawatir (Resenberg et al, 2017).



6



Penelitian lain menyebutkan anak remaja yang menderita leukemia dari 21 anak 18 diantaranya memiliki kualitas hidup yang rendah tekait dimensi dalam kualitas hidup, dalam penelitian ini anak remaja yang menderita leukemia sebanyak 4 orang (13,3%). Anak remaja yang memiliki kualitas hidup yang rendah menilai tidak adanya kepuasan terhadap keadaan yang dirasakan saat ini dan efek pengobatan kemoterapi yang dijalannya (Yolanda, 2016). Menurunnya kesehatan fisik pada anak dengan kanker ALL (Acute Limfoblastik Leukemia) dapat terjadi karena dampak yang ditimbulkan dari pengobatan yang dijalani seperti kemoterapi, ketika anak mengalami masalah pada dimensi kesehatan fisik maka dapat mempengaruhi dimensi kualitas hidup yang lain yaitu pada dimensi sekolah (Novrianda, 2016). 3.2.2



Kualitas Hidup Baik Hasil penelitian kualitas hidup tentang dimensi kesehatan fisik sebanyak 13 orang (43,3%) memiliki kualitas hidup yang baik. Beberapa orangtua mengajak anaknya bermain dilingkungan rumah sakit sambil menunggu diperiksa oleh dokter untuk menghilangkan rasa bosan, di ruang rawat jalan beberapa orangtua mengajak anak mereka keluar dari kamar raat inap untuk bermain diruang permainan yang disediakan oleh rumah sakit untuk mengalihkan anak dari rasa sakit akibat pengobatan Kesehatan fisik yang baik erat kaitannya dengan kualitas hidup bagi pasien kanker, keadaan fisik yang baik akan memberikan pengaruh yang positif bagi seseorang untuk menerima dirinya, memberikan kesejahteraan dan mampu menjalin hubungan dengan baik (Prastiwi, 2013). Anak sekolah yang menderita kanker yang menjalani rangkaian pengobatan yang tidak sebentar akan mengalami dampak pengobatan yang lumayan berat, namun kualitas hidup anak dari dimensi fisik, sosial, kognitif dan psikologi memiliki kualitas hidup yang baik (Sidabudar et al, 2012).



Kualitas hidup yang baik tidak lepas dari peran perawat pada peningkatan kualitas hidup anak dengan leukemia. Penelitian sebelumnya sebanyak 60% responden menilai bahwa peran perawat sebagai edukator terbilang baik dalam memberikan informasi terkait masalah yang dialami anak leukemia seperti nyeri yang dirasakan, penyebab mual dan cara mengatasinya (Novrianda, Yeti, dan Agustini, 2016). Penelitian



lain



menyebutkan



sistem



dukungan



keluarga



mempengaruhi kualitas hidup anak, otak sebagai pusat pengendalian tubuh akan menstimulasi energi keseluruh sistem dala tubuh, ketika semua sistem berjalan lanncar maka akan mempengaruhi beberapa dimensi kualitas hidup seperti fisik, psikologis, sosial dan lingkungan.. sehingga perlu diberikan dorongan dari luar untuk melengkapi dimensi-dimensi kualitas hidup yang kurang (Suryono, 2017). 4. PENUTUP 4.1 Simpulan 1) Karakteristik anak leukemia yang sedang menjalani pengobatan rawat inap dan rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta rata-rata umur 6-12 tahun dengan jenis kelamin laki-laki dan paling banyak anaknmenderita leukemia jenis ALL. 2) Gambaran kualitas hidup tentang dimensi kesehatan fisik anak dengan leukemia yang menjalani pengobatan di RSUD Dr. Moewardi memiliki kualitas hidup yang buruk 4.2 Saran 1) Diharapkan keluarga mengenali gangguan yang dialami anak tentang kualitas hidup pada dimensi kesehatan fisiknya serta memberikan dukungan kepada anak selama pengobatan. 2) Diharapkan institusi rumah sakit mengembangkan kemampuan intervensi keperawatan yang berfokus pada kesejahteraan psikososial dan meningkatkan asuhan keperawatan yang dapat membantu memulihkan kondisi fisik anak yang menderita kanker.



8



3) Diharapkan peneliti selanjutnya dapat meningkatkan hasil penelitian dengan menampilkan faktor-faktor apakah yang berhubungan dengan kualitas hidup tentang kesehatan fisik anak serta menambah obyek penelitian. DAFTAR PUSTAKA Ariani, R. Y. (2012). Kualitas Hidup Anak dengan Penyakit Jantung. Journal Kedokteran, 27 (1), 56-60. Cahyani, N.M., dan Diantina, F. P. (2016). Study Deskriptif Children Well Being Anak Penderita Leukimia All di Rumah Cinta Bandung. Universitas Islam Bandung. (online). URL: http://repository.unisba.ac.id/handle/123456789/3793?show=full, Diakses tanggal 27 April 2018. Edesia, S. (2008). Sense Of Community Health Related Quality Of Life. Universitas Sumatra Utara. (online). URL: http://usu.ac.id, Diakses Tanggal 30 Maret 2018. Hockenberry, M. dan. (2009). Wong's Esensial Of Pediatric Nursing 8th Edition. Missosouri: Mosby Company. Hoffbrand, A. P. (2012). Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: EGC. Japaries, W. (2013). Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kiswari, R. (2014). Hematologi dan Transfusi. Jakarta: Erlangga. Ma'unah, E. (2016). Faktor-faktor yang Berpengaruh dengan Kejadian Leukemia Anak Di Kota Semarang. National Public Health Journal, 50, 1994-2014. Nurhidayah, I., Hendrawati, S., Mediani, H. S., dan Adistie, F. (2016). Kualitas Hidup pada Anak dengan Kanker. Journal Keperawatan, 4 (1), 45-59. Novrianda, D., Yeti, K., dan Agustini, N. (2016). Faktor-faktor Berhubungan dengan Kualitas Hidup Anak Leukemia Limfoblastik Akut yang Menjalani Kemoterapi. Journal Keperawatan.,4 (1), 1-10. Prastiwi, T. F. (2013). Kualitas Hidup Penderita Kanker. Developmental and Clinical Psychology, 1 (1). ISSN 2252-6358. Rachmawati, F. (2014). Hubungan Status G izi Dengan Frekuensi Hospitalisasi Pasien Leukemia Limfoblastik Akut Pada Anak Prasekolah Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Naskah Publikasi Surakarta. Universitas Muhammadiyah Surakarta, (online). URL. http://v1.eprints.ums.ac.id/archive/etd/28067, Diakses pada 01 Mei 2018.



Rosenberg, A. R., Orellana, L., Ullrich, C., Kang, T., Geyer, R., Feudtner, C., Wolfe, J. (2017). Quality of Life in Children with Advanced Cancer: A Report from the PediQUEST Study. Departement of Psychosocial Oncology and Palliative Care, 52 (2): 243-253. doi:10.1016/j.jpainsymman.2016.04.002. Rudolph, A. M., Hoffman, J. I., dan Rudolph, C. D. (2014). Buku Ajar Pediatri RUDOLPH Volume 2 Edisi 20. Jakarta: EGC. Sidabudar, F. M., Anandari, A. R., C., E., Karli, I., Katagori, Y., dan Wirawan, H. E. (2012). Gambaran Kualitas Hidup Pasien Kanker Pediatrik Usia Sekolah. Indonesian Journal of Cancer, 6 (2). Suryono, Andika. (2017). Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Anak Yang Menderita Penyakit Kronik di PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Naskah Publikasi Yogyakarta. Universitas’Aisyiyah Yogyakarta,(online). URL. http://digilib.unisayogya.ac.id/2507/1/NASKAH%20PUBLIKASI%20And ika %20%20Suryono.pdf, Diakses tanggal 05 Mei 2018. Yolanda, N., dan Mardiawan, O. (2016). Studi Deskriptif Mengenai Kualitas Hidup pada Remaja Penderita Leukemia di Rumah Citra Kanker Bandung. Journal of Faculty of Psychology, ISSN: 2460-6448. Yuni, Natalia. E., (2015). Kelainan Darah. Yogyakarta: Nuha Medika.



*



Kiki Pujiwati; Mahasiswa S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. ** Dian Nur W., S.Kep., Ns., M.Kep; Dosen Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Kartasura



10



Aplikasi Teori Confort Kolcaba dalam Asuhan Keperawatan pada Anak Kanker........



9



APLIKASI TEORI COMFORT KOLCABA DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK KANKER DENGAN MASALAH NUTRISI DI RUANG RAWAT ANAK NON INFEKSI DI RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA Ns. Iga Dewi Purnamawati* Abstrak Kanker pada anak terus meningkat jumlahnya setiap tahun, masalah nutrisi merupakan masalah yang sering dikeluhkan oleh anak dan keluarga sehingga, diperlukan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut. Karya Ilmiah ini bertujuan untuk memberikan gambaran aplikasi teori Comfort Kolcaba dalam asuhan keperawatan pada anak kanker dengan masalah nutrisi dan pencapaian kompetensi baik sebagai pemberi asuhan, advocator, counselor, educator, colaborator, dan agen perubah. Terdapat lima kasus kelolaan yang menjadi pembahasan dalam karya ilmiah ini, kelima kasus kelolaan mengalami masalah nutrisi. Masalah nutrisi didapatkan dari hasil pengkajian berdasarkan pendekatan teori Comfort Kolcaba yaitu pengkajian fisik, psikospiritual, sosiokultural dan lingkungan. Intervensi menggunakan tiga tipe perawatan standar comfort, coaching dan Comfort food for the soul. Tidak semua masalah nutrisi pada lima kasus kelolaan dapat teratasi dengan cepat, untuk menyelesaikan masalah nutrisi pada anak kanker dibutuhkan waktu dan kerjasama tim yang baik antara ibu, anak, dokter dan dietesien serta perawat. Kata Kunci: Masalah nutrisi, anak dengan kanker, teori Comfort Pendahuluan Latar Belakang Tujuan pembangunan Millenium Indonesia dibidang kesehatan salah satunya adalah menurunkan angka kematian pada anak balita, hal ini sejalan dengan Millennium development goals yang dicanangkan oleh negara diseluruh dunia dimana target pencapaiannya pada tahun 2015. Berdasarkan data World Health Organization (WHO), setiap tahun penderita kanker di dunia meningkat sebanyak 6,25 juta orang dimana 4 % atau sekitar 250 ribu penderita dari jumlah tersebut adalah anak-anak. Menurut National Cancer Institute (NCI) (2014) estimasi kasus kanker baru di negara Amerika Serikat berjumlah 1.665.540 orang dan kematian akibat kanker 585.720 pada tahun 2014. Penyakit kanker pada anak menjadi salah satu penyebab kematian nomor lima selama masa kanak-kanak di sebagian besar negara di dunia (Ribeiro & Frazier, 2014). Data di Indonesia disebutkan bahwa 150 dari 1 juta orang anak, menderita kanker. Setiap tahun rata-rata terdapat 4100 kasus baru penyakit kanker pada anak di Indonesia (YPKAI, 2013). Permasalahan kanker pada anak berdampak pada aspek biopsikososio dan spiritual anak dan keluarga. Aspek fisik yang sering ditampilkan antara lain ditemukannya massa, purpura, pucat, kehilangan berat badan, refleks keputihan di mata, muntah berulang pada pagi hari dan demam persisten serta keluhan nyeri pada tulang, sakit kepala, pembesaran pada kelenjar limfe, perubahan keseimbangan, perubahan cara berjalan, perubahan kepribadian dan malaise serta fatigue menjadi manifestasi yang sering dikeluhkan anak dengan kanker (James, Nelson & Ashwill, 2013). Masalah nutrisi, fatigue, nyeri dan masalah infeksi serta komplikasi yang terjadi akibat kanker seperti permasalahan pada jantung, peningkatan tekanan intra kranium, Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC), Hiperkalsemia, reaksi hipersensitif terhadap



obat antikanker dan sindrom lisis tumor, serta syok septik menjadi permasalahan yang akan dihadapi anak penderita kanker (Otto, 2001). Perumusan Masalah Dari identifikasi masalah tersebut, maka dapat disusun pertanyaan penelitian sebagai berikut “Bagaimana Aplikasikan Teori Comfort Kolcaba Dalam Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Kanker Yang Mengalami Masalah Nutrisi di Ruang Non Infeksi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta?” Tujuan Penelitian Tujuan umum penelitian ini adalah memberikan gambaran Aplikasikan Teori Comfort Kolcaba Dalam Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Kanker Yang Mengalami Masalah Nutrisi di Ruang Non Infeksi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta.. Sedangkan tujuan khususnya adalah teridentifikasinya : a. Memberikan gambaran asuhan keperawatan pada anak dengan kanker yang mengalami masalah nutrisi dengan menggunakan pendekatan teori Comfort Kolcaba. b. Menganalisis asuhan keperawatan yang diberikan pada anak penderita kanker yang mengalami masalah nutrisi dengan pendekatan teori Comfort Kolcaba. c. Memberikan gambaran pencapaian kompetensi dalam praktik klinik spesialis keperawatan anak dan peran perawat dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional dengan memperhatikan aspek etik dan legal dalam keperawatan. Metode Penelitian Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif yang menguraikan tentang gambaran kasus yang dikelola selama praktik resides yang berhubungan dengan area masalah yang diambil sebagai penerapan teori keperawatan, tinjauan teoritis dengan kasus yang di pilih, integrasi teori dan konsep keperawatan dalam proses keperawatan, dan aplikasi teori keperawatan pada kasus terpilih. Populasi, Sampel, dan Tempat Penelitian Populasi target dalam penelitian ini adalah klien bernama An. D (laki-laki) usia 14 tahun 11 bulan, masuk rumah sakit pada tanggal 10 Februari 2014 dengan diagnosa Limfoma Non Hodgkin (LNH), An. Y, jenis kelamin perempuan, usia 7 tahun 7 bulan, masuk rumah sakit pada tanggal 18 Maret 2014 dengan diagnosa medis Hepatoblastoma, An.Az, anak laki-laki, usia 2 tahun, masuk rumah sakit pada tanggal 22 Maret 2014 dengan Akut Mieloid Leukemia (AML), An. CH, anak laki-laki, usia 2 tahun 6 bulan, masuk rumah sakit pada tanggal 26 Maret 2014 dengan Akut Mieoloid Leukemia, An. D (Perempuan) usia 3 tahun 4 bulan, masuk rumah sakit pada tanggal 21 April 2014 dengan diagnosa medis Yolk Sac Tumor.Penelitian ini dilakukan di Ruang Non Infeksi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta. Prosedur Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan dengan mengumpulkan data dengan cara Wawancara langsung pada pasien, observasi dari pemeriksaan fisik secara langsung kepada pasien hasil diagnostik,dan data data yang kita kumpulkan. Sehingga penulis mendapatkan data Subjektif dan Objektif. Pengolahan dan Analisa data Pengalaman Relief Ease Transcendence Fisik 1. Nyeri pada sendi lutut dan tulang belakang, skala nyeri 7, meringis kesakitan saat mengerakan tubuh dan menangis setiap nyerinya muncul dan sulit tidur. 2. Berat badan 29,5 kg, TB: 150 cm IMT:13,11 (underweight), makan ¼ Buletin Kesehatan, Vol.1 No.1 – Juli - Desember 2017



ISSN: 2614-8080



Pengalaman



Psikospiritual



Sosiokultural



Lingkungan



Relief porsi. Hemoglobin:8,8 g/dl. 3. Anak malas minum, Hematokrit: 25,3 %. 4. Leukosit: 4,45 10̂ 3 /ul, Basofil: 5.2 %, Eosinofil: 0.2 %, Neutrofil: 16,9 %, Limfosit: 67,6 %, Monosit: 10,1%, LED: 109 mm, terpasang infus pada tangan kanan. 5. Rencana kemoterapi setelah secara klinis membaik. 1. Anak tampak murung. 2. Menjawab seperlunya 3. Lebih banyak diam. 4. Wajah tampak lelah 5. Orang tua selalu bertanya kondisi anak 1. Interaksi anak dengan lingkungan kurang 2. Lebih banyak diam, tidur-tiduran dan nonton TV.



Ease



Transcendence



1.Dukungan dari keluarga, anak di tunggu secara bergantian oleh keluarga. 2. orang tua mengatakan nyaman dengan kondisi diruangan pasien tidak terlalu banyak hanya 6 orang pasien, suhu tidak panas, kamar mandi tidak jauh dan bersih.



Hasil Penelitian dan Pembahasan Hasil Penelitian Hasil analisis penelitian yang dilaksanakan adalah sebagai berikut : 1. Nyeri berhubungan dengan destruksi sel-sel kanker. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan yang kurang dan kondisi hipermetabolisme. 3. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan kurangnya asupan cairan. 4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan penurunan daya tahan tubuh. 5. Cemas pada anak dan orang tua berhubungan dengan prognosis anak. 6. Risiko cedera berhubungan dengan efek kemoterapi. Pembahasan Pengkajian Pengkajian yang dilakukan pada anak kanker dengan masalah nutrisi melalui pendekatan teori comfort terjadi pada kelima kasus kelolaan. Pengkajian nutrisi yang residen lakukan pada anak dengan kanker antara lain melakukan anamnesa tentang asupan nutrisi anak, pemeriksaan fisik, mengukur atropometri anak yang terdiri dari berat badan anak, tinggi badan dan lingkar lengan atas, menilai status nutrisi anak dengan menggunakan IMT: BB/TB², memantau pemeriksaan laboratorium seperti nilai hemoglobin dan albumin. Pengkajian status



nutrisi yang residen lakukan sesuai dengan literature. Menurut Grundy dan Oliver (2001) metode pengkajian nutrisi terdiri dari tiga kategori yaitu metode subyektif atau anamnesis, pemeriksaan fisik dengan mengukur antropometrik dan biokimia dengan pemeriksaan laboratorium. Menurut Zalina, Shahar, Jamal dan Aini (2009) melakukan penelitian pada anakanak dengan leukemia mengunakan parameter antropomentrik, biokimia dan hematologi untuk menilai status nutrisi anak. Hasil pengkajian yang didapatkan residen pada kasus kelolaan anak MD adalah asupan makanan anak sangat sedikit hanya ¼ porsi, minum susu yang disediakan 200 cc hanya mampu diminum 100 cc saja, mengeluh kurang nafsu makan, penilaian antropometri pada anak BB: 29,5 kg, TB: 150 cm, LLA: 17,5 cm dan nilai IMT: 13.11 status malnutrisi berat, hasil pemeriksaan albumin: 3.91 g/dl, hemoglobin: 8.8 g/dl. Hasil pengkajian pada kelima kasus terpilih menunjukan semua anak mengalami malnutrisi berat dan sedang. Diagnosa Keperawatan Teori Comfort Kolcaba tidak membahas tentang diagnosis keperawatan, sehingga residen menyusun diagnosis keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan menurut NANDA 2012. Diagnosis keperawatan tentang masalah nutrisi yang residen tegakkan adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.. Intervensi Keperawatan Tahap selanjutnya residen menyusun intervensi keperawataan berdasarkan diagnosis keperawatan, terdapat tiga tipe perawatan menurut teori comfort yaitu standar comfort, coaching, dan comfort food for the soul. Intervensi keperawatan yang disusun untuk mengatasi masalah nutrisi pada anak berdasarkan kebutuhan kenyamanan yang dirasakan oleh anak dan orang tua. Pada lima kasus terpilih kebutuhan kenyamanan anak berada pada relief dengan tipe perawatan standar comfort yang residen berikan pada kasus yaitu memantau asupan nutrisi anak setiap hari. Berikut table tentang asupan nutrisi anak, rute pemberian dan jenis nutrisi yang diberikan pada lima kasus kelolaan: Table-1. Jumlah, Rute dan Jenis Asupan Nutrisi Kasus Kelolaan Inisial anak/ usia Jumlah Kalori Rute pemberian Jenis asupan 2500 kkal oral Makan biasa + susu F 100 An MD 14 th 5 x 200 cc 2000 kkal Oral dan NGT Makanan biasa + susu An Y 7, 7 th F100 6 x 150 cc 1400 kkal Parenteral Puasa, Aminofusin 250 cc An A 2 th : 8.3 cc/jam. 1400 kkal NGT Peptamen 4 x 150 cc An CH parenteral MC: 4 x 175 cc 2,6 th 1400 kkal Oral makan biasa dan susu 3 x An D 180 cc. 3,4 th Jumlah asupan kalori pada lima kasus kelolaan berbeda pada setiap anak, jumlah kalori dihitung berdasarkan berat badan ideal ideal anak sesuai usia seperti anak D membutuhkan kalori yang lebih besar dibandingkan anak yang lainnya karena usia anak D lebih besar dibandingkan anak yang lainnya. Pemberian nutrisi pada lima kasus kelolaan berbeda pada setiap anak, hal ini disesuaikan dengan kemampuan anak serta toleransi anak terhadap makanan. Anak MD dan Anak D asupan nutrisi melalui oral sedangkan Anak Y asupan nutrisi melalui oral dan naso gastric tube (NGT). Evaluasi Residen melakukan evaluasi terhadap masalah nutrisi pada lima kasus terpilih dengan menilai klien terhadap intervensi yang diberikan. Masalah nutrisi pada lima kasus terpilih saat residen kaji berada pada tipe kenyamanan relief saat pasien pulang anak dan keluarga berada



pada kenyamanan transcendence pada 2 orang anak yaitu anak MD dan A, kedua anak tersebut memperlihatkan asupan nutrisi yang baik, dan tidak ada penurunan berat badan selama dirawat serta nilai laboratorium hemoglobin dan albumin yang baik. Status nutrisi pada dua orang anak yaitu anak Y dan anak D tipe kenyamanan saat dirawat dan pulang berada pada tipe ease kedua anak tersebut mengambarkan nafsu makan yang kurang, tidak ada peningkatan berat badan selama dirawat dan berat badan semu karena massa tumor pada abdomen tidak dapat dimasukan sebagai berat badan anak, anak Y pulang masih terpasang NGT untuk asupan nutrisi anak selama dirumah. Sedangkan satu anak yaitu anak CH mengalami kegawatan pada hari rawat ke 29 hari kondisi anak kritis dan meninggal dunia pada tanggal 27 April 2014.. Penutup Kesimpulan a. Praktek residensi keperawatan bertujuan untuk menghasilkan lulusan yang mampu memberikan asuhan keperawatan pada anak serta mampu berperan sebagai edukator, agen pembaharu, peneliti dan kolaborator. Pada Karya Ilmiah Akhir ini residen berfokus memberikan asuhan keperawatan pada anak kanker yang mengalami masalah nutrisi dengan menggunakan pendekatan teori Comfort Kolcaba. b. Masalah nutrisi merupakan masalah yang sering terjadi pada anak-anak dengan kanker, banyak faktor yang menjadi penyebab masalah nutrisi pada anak antara lain efek samping kemoterapi, kondisi hipermetabolisme dan ketidakstabilan hormon berkontribusi terhadap asupan nutrisi anak sehingga mempengaruhi status nutrisi anak secara klinis. Parameter seperti berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas dan hasil perhitungan IMT serta nilai hemoglobin dan albumin menjadi parameter status nutrisi anak dengan kanker. Melalui aplikasi teori comfort residen memberikan asuhan keperawatan dengan tujuan masalah nutrisi dapat teratasi dengan baik dengan memperhatikan kenyamanan anak dan orang tua. Saran a. Aplikasi teori comfort dapat diterapkan pada semua kasus khususnya di ruang non infeksi, untuk lebih mudah menerapkan aplikasi teori comfort residen menyarankan untuk menyusun bentuk format pengkajian fisik, psikospiritual, sosiokultural dan lingkungan lebih sederhana dan mudah untuk dipahami serta diaplikasikan. b. Masalah nutrisi merupakan masalah yang sering ditemukan pada anak dengan kanker sehingga dibutuhkan perhatian yang besar untuk dapat mengatasinya perlu kiranya perawat spesialis memiliki kompetensi konselor nutrisi anak dengan kanker. Daftar Pustaka Antillon, F; Rossi, E; Molina, A.L; Sala, A; Pencharz, P; Valsecchi, M. G; & Barr, R. (2012). Nutritional status of children during treatment for acute lymphoblastic leukemia in Guatemala. Pediatric Blood & Cancer, 60, (911–915). Arisman. (2010). Buku ajar ilmu gizi: gizi dalam daur kehidupan. Jakarta: EGC. Ashworth, A., Khanum, S., Jackson, A., & Schofield, C. (2003). Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. WHO. Brannstrom, C. A., & Norberg, A. (2014). Children Undergoing Cancer Treatment Describe Their Experiences of Comfort in Interviews and Drawings. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 31 (3). Bauer, J., Jurgens, H., & Fruhwald, M. C. (2011). Important aspects of nutrition in children with cancer. American Society for Nutrition. Adv. Nutr, 2, 67-77. DEPKES RI. (2006). Buku bagan tatalaksana anak gizi buruk buku 1. . (2006). Buku bagan tatalaksanan anak gizi buruk buku 2.



Eilers, J. (2004). The pathogenesis and characterization of oral mukositis associated with cancer treatment. Oncology Nursing Forum, 31(4). 13-28. Grundy, M., & Oliver, D, G. (2000). Nursing in haematological oncology. London. Bailliere Tindall. Hockenberry, M. J., & Wilson, D. (2009). Wong’s essential of pediatric nursing. (Eight Edition). St. Louis: Mosby. Elsevier. Hundayani, F. (2014). Gangguan makan pasca kemoterapi dan radiasi. Jakarta: RSUPN Cipto Mangunkusumo. James, S. R., Nelson, K. A., & Ashwill, J. W. (2013). Nursing care of children: principles & practice. (Fourth edition). St. Louis: Mosby Elsevier Saunders. Krinsky,R., Murillo, I., & Johnson. (2014). A practical application of Katharine Kolcaba's comfort theory to cardiac patients. Applied Nursing Research. 27;147-150. Landas, E.J., Sacks, N., Meacham, L., Henry, D., Enriquez, L., Lowry, G., & Hawkes, R. et al (2005). Multidisciplinary Review of Nutrition Considerations in the Pediatric Oncology Population: A Perspective From Children's Oncology Group. Nutrition in clinical practice. 20:(4) 377-393. Lois Van Cleve, L .V; Muñoz, C. E; Riggs, L; Bava, L; Savedra, M. (2012). Pain Experience in Children With Advanced Cancer. Joural of Pediatric Oncology Nursing; 29;28 Mosby, T.T. (2012). Nutritional Screening and Early Intervention in Children, Adolescents, and Young Adults With Cancer. Journal of Pediatric Oncology Nursing.29: 346-355. Marcus, J. (2012). Psychosocial Issues in Pediatric Oncology. The Ochsner Journal. 12(3):211215. National Cancer Institute (NCI). (2014). What Is Cancer. The National Institutes of Health. Nelson, W. E., Kliegman, R.M., & Arvin, A.M. (2000). Ilmu kesehatan anak. (Edisi 15). Volume 1. Jakarta. EGC. Otto, S. E,. (2001). Oncology Nursing. (Fourth Edition). Mosby. St Louis London philadelpia. Ribeiro, K. B., & Frazier, L. (2014). Cancer Registries and the Descriptive Epidemiology of Pediatric Cancer in Low-and Middle-Income Countries. Pediatric Hematology-Oncology. 77(8). Rogers, P. C. J. (2014). Nutritional Status As a Prognostic Indicator for Pediatric Malignancies American Society of Clinical Oncology. 32(13). Ryan, J. (2010). Treatment of Chemotherapy-Induced Nausea in Cancer Patients.Eur Oncol. 6(2): 14–16. Tomey, A.M. & Alligood, M.R. (2006). Nursing theorist and their work. (Sixth edition). St. Louis Missouri: Mosby Elsevier. Putri, M. G. (2012). Lima Jenis Kanker Terbanyak Serang Anak-Anak. Oke Health.Koran Sindo. Wilson, D., & Hockenberry, M. J. (2012). Wong’s clinical manual of pediatric nursing. (Eighth edition). Mosby Elsevier. Wong, D.L., Eaton, M. H., Wilson, D., Winkelstein, M. L., & Schwartz, P. (2009). Buku ajar keperawatan pediatric. Jakarta, EGC. Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2009). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 9. Jakarta. EGC. Zalina, A.Z., Shahar, S, Jamal, A.R.A., & Aini, N. (2009) Assessing the Nutritional Status of Children with Leukemia from Hospitals in Kuala Lumpur. Mal J Nutr 15(1)



PENGALAMAN IBU DALAM MERAWAT ANAK DENGAN LEUKEMIA Avanty Maria1, Ganis Indriati2, Siti Rahmalia3 [email protected] Abstract Leukemia is a blood disorder, as result of the proliferation of immature cell growth and malignant leukocytes. Leukemia are often accompanied by the presence of excessive amounts of leukocytes. Patients also had to do chemotherapy to prevent the spread of cancer cells. Important role in the treatment of leukemia can not be separated from the role of a mother. This qualitative research design used a descriptive phenomenological method, that aims to explored maternal experience in treating child with leukemia. The results of this research found four themes: 1) the first response, 2) attitude during treatment 3) support obtained, 4) the impact of the disease. The results of this study are expected to provide information to health care practitioners, especially nurses in pediatric room to given information that increased knowledge and to encourage children and their families Key words: leukemia, caring for children, mothers experience PENDAHULUAN Penyakit kronis merupakan suatu kondisi yang bisa mempengaruhi fungsi sehari-hari selama lebih dari tiga bulan dalam setahun, yang menyebabkan hospitalisasi lebih dari satu bulan dalam setahun (Wong, 2009). Penyakit kronis juga dapat didefinisikan sebagai keadaan sakit yang berlangsung selama 12 bulan atau lebih yang membutuhkan perawatan intensif dirumah sakit ataupun dirumah dan diantaranya dapat menimbulkan keterbatasan dan ketidakmampuan penderita (JAMA, 2008). Penyakit kronis diantaranya adalah asthma, diabetes, kelainan jantung bawaan, kanker seperti leukemia, epilepsy, HIV/ AIDS, sickle cell anemia, obesitas, penyakit mental, dan penyakit yang berhubungan dengan ketidakmampuan seperti autis, hiperaktif dan kecacatan. Leukemia merupakan jenis kanker yang sering ditemukan pada anak dibawah umur 15 tahun. Leukemia merupakan penyakit kronis menempati urutan kedua dan ketiga sebagai penyebab kematian pada anak (Andra dalam Farmacia, 2007). Leukemia merupakan kanker yang insidensinya paling sering terjadi pada anak (WHO, 2007). Pada populasi anak, leukemia yang terjadi padaumumnya adalah Leukemia Limfositik Akut (LLA) dan Leukemia Mielositik Akut (LMA). LLA lebih sering terjadi pada anak 5 kali dibandingkan denganLMA (Belson et al, 2007). Kasus leukemia di Indonesia pada tahun



2,551 pada tahun 2007 National Cancer Institute (2010). Yayasan Onkologi Anak Indonesia (2009) menyatakan,sebanyak 30% 40% dari insidensi kanker pada anak merupakan penderita leukemia atau kanker darah yaitu sekitar 3,850 anak. Penelitian yang dikutip dari Vera (2008), di Riau terdapat 162 anak penderita leukemia, sedangkan di RSUD Arifin Achmad penderita leukemia pada tahun 2008 sebanyak 60 orang, dan pada tahun 2009 hingga 2011 meningkat menjadi 106 orang, dan pada tahun 2012 menurun menjadi 86 orang anak penderita leukemia. Kanker darah atau leukemia pada anak tidak mudah diketahui secara dini apa penyebabnya. Sementara yang menjadi faktor risiko dapat diketahui dari beberapa penelitian yang telah dilakukan diantaranya adalah penggunaan pestisida, medan listrik, riwayat keguguran pada ibu, radiasi, bahan kimia (benzen), virus, kelainan genetik, ibu yang umurnya relatif tua saat melahirkan, ibu yang merokok saat hamil, konsumsi alkohol saat hamil, penggunaan marijuana saat hamil, medan magnet, pekerjaan orangtua, berat lahir, urutan lahir, radiasi prenatal dan postnatal, dan diet (Handayani & Sulistyo, 2008). Mencermati tingginya angka leukemia pada anak dan leukemia sebagai jenis kanker yang paling sering terjadi serta menyebabkan kematian pada anak, maka perlu dilakukan penelitian ilmiah untuk 1



melihat besarnya masalah yang dihadapi orang



2



tua terutama ibu dengan anak penderita leukemia. Setiap anak dengan penyakit kronis seperti leukemia tumbuh dan berkembang dalam satu lingkungan keluarga dan budaya yang unik, serta dengan berbagai variasi kebutuhan, ketakutan, perhatian dan harapan yang berbeda. Setiap kasus mempunyai permasalahan yang berbeda, akibat adanya perbedaan latar belakang budaya, agama ataupun etnik, juga system penanggulangan kesehatan yang tidak sama dalam setiap keluarga (Widyawati, 2002). National Jewish Health (2008) menyatakan bahwa setiap keluarga dengan atau tanpa anak dengan penyakit leukemia selalu memiliki masalah yang biasanya muncul dalam keluarga, masalah itu antara lain finansial, persaingan antar saudara kandung, perhatian terhadap anakanak menjadi orang tua, dan kemampuan untuk mengatasi periode penting dalam perkembangan anak. Keluarga yang memiliki anak dengan leukemia akan menimbulkan beban yang tidak sedikit bagi anggota keluarga yang lain. Orang tua pada umumnya merasa bersalah atau merasa cemas karena mereka merasa bertanggung jawab pada apa yang menimpa anak itu, atau didalam kesedihannya mereka berharap bisa menggantikan si anak untuk menanggung penyakit leukemia itu. Orang tua memerlukan bantuan yang simpatik dan dukungan dari semua pihak yang terlibat, baik bagi kesejahteraan orang tua itu sendiri maupun bagi upaya mereka untuk memberikan perawatan bagi si anak (Sunaryo, 2004). Friedman (1998) mengatakan bahwa fungsi perawatan kesehatan adalah fungsi untuk melaksanakan praktik asuhan kesehatan, yaitu untuk mencegah terjadinya gangguan kesehatan dan merawat anggota keluarga yang sakit. Beberapa orang tua akanmerasa stres merawat anak mereka yang menderita leukemia. Mereka akan kesulitan untuk memahami perasaan dan kondisi yang dialami. Ketidaktahuanakan kebutuhan dan perawatan finansial keluarga dan kehidupan sosial juga mempengaruhi psikologis dan fisik orang tua khususnya ibu dalam merawat anak dengan leukemia. Banyak hal yang harus diketahui dalam mengenali dan memahami pengalaman yang dimiliki orang tua yang merawat anak dengan leukemia (Vera, 2008).



Pengalaman pribadi merupakan sumber pengetahuan, atau pengalaman itu merupakan suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan. Pengalaman pribadi seseorang dapat digunakan sebagai upaya memperoleh pengetahuan. Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan permasalahan yang dihadapi pada masa yang lalu (Notoatmodjo, 2005). Pengalaman manusia merupakan fokus penelitian fenomenologi deskriptif yang merupakan salah satu metode atau pendekatan yang digunakan dalam riset kualitatif, yang berakar pada ilmu filosofi dan ilmu psikologi serta berfokus pada pengalaman hidup manusia (Kusuma, 2011). Metode penelitian fenomenologi deskriptif secara umum digunakan untuk menggambarkan keseluruhan pengalaman hidup dan dalam hal ini pengalaman ibu dalam merawat anak yang menderita leukemia, untuk memahami makna subyektif dari pengalaman tersebut bagi ibu. Penelitian terkait menjelaskan adanya stres dan ketegangan psikologis dan sosial pada ibu. Berdasarkan fenomena maka peneliti merumuskan masalah’’Bagaimana pengalaman ibu dalam merawat anak dengan leukemia di Pekanbaru’’. Adapun tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi pengalaman ibu dalam merawat anak dengan leukemia. Manfaat penelitian ini untuk memberi informasi bagaimana pengalaman ibu merawat anak dengan leukemia dan masalah-masalah yang dihadapi oleh ibu dan menjadi sumber pengetahuan untuk perkembangan ilmu keperawatan anak di rumah sakit dengan leukemia dan dampak bagi keluarga. Bagi masyarakat memberi informasi bagi masyarakat tentang pengalaman ibu dan keluarga yang mempunyai anak dengan leukemia dan tanggung jawab moral/ materil yang menyertai, sehingga masyarakat dapat berpartisipasi untuk membantu menguranginya. METODE Penelitian ini menggunakan metode penelitian kualitatif yang merupakan penelitian



yang berfokus menggambarkan fenomena (konsep) dalam dunia sosial dari perspektif individu yang memiliki pengalaman dalam dunia sosial tersebut (Kusuma, 2011). Penelitian kualitatif bertujuan untuk mempelajari setiap masalah dengan menempatkannya pada situasi alamiah atau merupakan suatu pendekatan sistemik dan subyektif yang digunakan untuk menggambarkan dan memberikan arti pada pengalaman hidup (Burn & Grove, 2005). Penelitian kualitatif bermanfaat untuk mengeksplorasi kata-kata, pikiran, pengalaman, dan tujuan seseorang akan pengalaman(Notoatmodjo, 2005). Fenomenologi adalah suatu pendekatan dalam mempelajari makna dari pengalaman manusia menjalani suatu fase dalam kehidupannya (Kusuma, 2011). Tujuan penelitian fenomenologi adalah memahami makna dari pengalaman kehidupan yang dialami oleh partisipan dan menjelaskan perspektif filosofi yang mendasari fenomena tersebut, seperti menggali atau mengeksplorasi langsung, menganalisis serta mendeskripsikan fenomena terhadap suatu kejadian. Pendekatan kualitatif dengan desain fenomenologi untuk memperoleh gambaran bagaimana pengalaman ibu dalam merawat anak dengan leukemia. Adapun pemilihan partisipan dalam penelitian ini dipilih dengan kriteria yaitu ibu yang memiliki anak yang menderita leukemia dan sudah terdiagnosa leukemia minimal 3 bulan, berada di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru, bersedia ikut dalam penelitian dan mampu menceritakan pengalamannya Data pada penelitian kualitatif berupa hasil wawancara, observasi partisipan, catatan lapangan (field note) yang merupakan data dalam bentuk narasi atau pernyataan. Partisipan pertama langsung dianalisis, dilanjutkan dengan pencarian data dari partisipan berikutnya. Demikian seterusnya sampai dianggap mencapai hasil ( saturasi) yang sama dan tidak ditemukan adanya data baru. Lexy (2004) menyatakan, analisis merupakan proses menyusun data kedalam pola, kategori dan satuan uraian dasar sedemikian rupa sehingga dapat ditemukan tema dan dirumuskan hipotesis sebagaimana tuntutan data. Analisis data pada penelitian kualitatif menurut Kusuma (2011), berupa hasil wawancara, observasi partisipan, catatan lapangan (field note) atau



hasil diskusi kelompok terarah (focus group discussion) yang disusun dalam bentuk narasi atau pernyataan. Peneliti melakukan analisa data dengan terlebih dahulu mencari setiap data-data yang akan mendukung tema kemudian disusun secara sistematis. Menyusun atur data kedalam pola, mengkategori menjadi satu sehingga ditemukan tema dan dirumuskan hipotesis sebagaimana data yang sudah didapat.Analisa data kualitatif tidak memerlukan uji statistik sebagaimana halnya pada penelitian kuantitatif. HASIL Partisipan yang turut serta dalam penelitian ini adalah 5 orang partisipan dengan rentang umur 29-41 tahun. Pendidikan ibu mulai dari SMP sampai SMA, dan semua beraktifitas sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT). Secara umum partisipan memiliki anak menderita leukemia dari umur 4-12 dan terdiagnosa leukemia mulai dari 4 bulan sampai 3 tahun. Peneliti melakukan analisis pada deskripsi pengalamanan dengan partisipan dengan wawancara dengan menggunakan metode Kusuma, secara langsung mengenai pengalaman ibu dalam merawat anak dengan leukemia, maka peneliti mengidentifikasi uraian hasil wawancara tersebut dalam empat tema, yaitu respon pertama kali, sikap selama perawatan, dukungan yang diperoleh, dan dampak penyakit. Peneliti melakukan proses analisa data dengan mencatat yang dihasilkan dari catatan lapangan dengan memberikan kode agar sumber datanya mudah ditelusuri. Mengumpulkan dan membuat kata kunci untuk berupaya menemukan tema-tema yang berasal dari data, kemudian peneliti menuliskan model dan mengkoding. Adapun 4 tema yang didapat adalah:1) Respon pertama kali seperti respon emosional: “Sedih pokoknya hari itu ntah maunya apa, pokoknya dengar sakit leukemia itu…”(P1) ”Ya…sedihlah”…“Kayak mana ya percaya gak percayalah, gak mungkin gitu, dulukan diliat gak ngeluh kenapa-kenapa”.(P2) ”Ya,…perasaan saya sedihlah..”(menunduk). “Eee..koq anak aku kayak gini ya?”..”Bisa sakit kayak gini….”(P3) 2) Sikap selama perawatan: “Dijalanin ajalah…kalau datang jadwal berobat ya diobati,..gitu ajalah…saya mah gak pernah 3



pasrah ya, kalau selagi mampu,..selagi ada obatnya dicari,..diusahakan terus..”(P1) “Ya dek,..pasrah saja nya lagi,..udah tinggi stadiumnya,..kata dokter udah stadium 4…” “Ya pasti usahalah,..belum lagi jusnya,..dia harus minum jus, 2 gelas 1 hari, kalau gak palingnya 1 gelaslah…”(P2) “Ya kita harus bertawakal,..sabarlah menghadapi anak ini kan kalau habis transfusi kan habis juga biaya,…yang untuk inilah..itulah..yah penuh perjuanganlah”(P3) “Iya banyak berserah, bertawakal,..yang jelas doa dan usaha udah kita jalankan…, umur itu bukan punya kita,..kadang mengucapkan dengan menjalaninya gak serupa lah ya,..harapannya dia bisa normal seperti anak-anak yang lain, pengobatan ini bisa berhasil yang berpikiran positif saja sih saya, …”(P4) “untuk saat ini?...udah mulai lega..” leganya,..anak kita gak da lagi sakit-sakit sendi, gak ada lagi muntah-muntah,..gak ada lagi demam udah jarang, sakit kepala..kadang pilek tu kan?...” “ya suruh berobatlah, pokoknya terus lah sampai sembuh..terus jangan lupa berdoa,..jangan nyerah..”(P5) 3) Dukungan yang diperoleh: “Ada dari keluarga ya,..ya itulah yang buat aku semangat,..doa dari keluarga,..ntah itu bantuanbantuan kayak uang, itu sangat membantu sekali ya dek….pokoknya keluarga udh sangat memberi semangat dalam pengobatan anak saya,..”(P1) “Dukungan kayak manalah…istilahnya ya hanya disuruh bersabarlah,…ada juga yang bantu walaupun sikit-sikit dibantulah,..yah dukungan motivasi gitulah…doa juga,…materi lagi,..yang bantu aku ya dari keluarga akulah…dari keluarga suamiku gak ada…”(P2) “Ya pastilah ada dukungan… Ya sama-sama senasib kali ya,..menghadapi semua ini dirumah beda kali ya situasinya, kita bisa berbagi kalau disini..” Iya…ngebantu banget lah ya dek,..dukungan teman-teman disinilah buat kita semakin kuat..”(P3 4) Dampak penyakit:



“Anak pertama,..adeknya gak ada,..karena dia sakit inilah kami nunda,..takutnya kalau dia punya adek,..dia gak terurus lagi,..apalagi kalau hamil kan gak boleh cium obat-obat kemo kan?..tapi sekarang ni saya hamil, karena dia minta punya adek, sapa tau dengan punya adek dia jadi sembuh kan?...makanya kami gak boleh lama-lama disini takut kenapa-kenapa nanti adeknya didalam ni…hehehehehe…”(P1) “Ayahnya?...masuk penjara dek…(menangis terisak-isak),..ya itulah,..karena terdesak ekonomi,..karenakan kami gak ada biaya mau masuk kesini,..jalan pintas dia untuk cari uang, ya itulah kerja dia,..dulu masih disini dia ikut jagain…”(P2) “Ya dampaknya ke aku ya jadi gak selera makan jadinya,..liat anak kayak gini, gak bisa pergi kemana-mana gak bisalah ngebayangin anak aku kayak gini,..liat kawan ku anaknya mau dipaksain makan obat, kalau ini emang gak mau dipaksain…”(P3 PEMBAHASAN Keluarga khusunya ibu akan menghadapi tantangan dalam menerima dan menyesuaikan diri dengan anak-anak mereka seperti stress tidak percaya, perubahan pola hidup ibu dan keluarganya dan tekanan finansial. Selain beradaptasi dengan kondisi anak, ibu juga berjuang untuk mampu menghadapi tekanan dalam menjalani pengobatan dan kebingungan dalam menghadapi masa depan untuk anaknya. Dari hasil penelitian ini pada umumnya perasaan sedih dialami oleh partisipan. Hal ini disebabkan adanya ketidak sesuaian antara harapan dan kenyataan yang dialami ibu dan keluarga karena penyakit yang diderita anak mereka (Kozier et al, 2004). Partisipan 1 sampai tidak mampu mengatakan apa-apa hanya menangis untuk menunjukkan kesedihan mendalam yang dirasakannya. Hasil penelitian menangis dikarenakan partisipan takut akan penyakit yang diderita anaknya. Perasaan sedih itu terlihat dari raut wajahnya dengan menunduk dan terdiam ketika ditanyakan bagaimana perasaannya. Membawa anggota keluarga yang sakit ke fasilitas kesehatan adalah tugas dan tanggung jawab keluarga termasuk memilih fasilitas kesehatan yang tepat (Friedman, 1999). Perasaan akan takut kehilangan anak dan kondisi pengobatan yang tidak pasti serta tidak menjamin kesembuhan membuat keluarga sering



mencari alternatif lain diluar medis untuk memperoleh kesembuhan. Hal tersebut ditunjukkan oleh 2 orang partisipan yaitu partispan 2 dan 4 yang mengaku bahwa membawa anak mereka ke pengobatan alternatif diluar medis atau yang biasa disebut ke pengobatan tradisional. Mereka berharap dengan membawa anak mereka keberbagai pengobatan, anak mereka akan mendapatkan kesembuhan. Terkadang partisipan mengunjungi lebih dari satu pengobatan tradisional. Hal ini dianggap sebagai suatu bentuk usaha dari ibu untuk kesembuhan anaknya. Penelitian wawancara dengan partisipan peneliti menemukan bahwa seluruh partisipan berusaha mencari informasi tentang apa dan bagaimana kondisi penyakit yang diderita oleh anak mereka. Hal ini dilakukan untuk memenuhi rasa ingin tahu mereka tentang perawatan dan pengobatan yang harus dijalani oleh anaknya. Mereka khawatir bila ketidaktahuan mereka tentang kondisi kronis yang dialami oleh anak mereka akan berdampak buruk terhadap kesehatan. Bertanya adalah suatu cara ibu untuk mencari informasi. Mereka akan bertanya tentang jenis penyakit, prosedur pengobatan, cara merawat, tanda-tanda kekambuhan, dan lain-lain. Para medis dan orang-orang yang sudah berpengalaman dalam menghadapi anak yang sakit kronis seperti leukemia merupakan sumber informasi utama yang dicari seorang ibu. Berbagi pengalaman dan sharing dengan orang lain adalah cara ibu untuk memenuhi keingintahuan mereka. Ketika anak menderita penyakit kronis seperti leukemia, tugas dan tanggung jawab yang secara normal dihadapi oleh seorang ibu akan bertambah dan kemungkinan akan menyulitkan anggota keluarga yang lain untuk menghadapinya dengan normal. Oleh karena adanya perubahan kondisi , maka ibu sebagai manusia harus mampu menyesuaikan diri dengan kehidupan yang berubah-ubah dalam keluarganya sebagaimana interaksi antara jasmani, rohani dan lingkungannya (Sunaryo, 2004). Ibu tidak mampu memenuhi semua kebutuhan anaknya secara mandiri dalam hal biaya, dukungan, tenaga, dan pemenuhan informasi. Oleh karena itu ibu akan mencari pihak-pihak yang dianggap mampu memberikan bantuan. Keluarga adalah orang yang paling dekat untuk dimintai pertolongan, namun tidak semua bisa diharapkan memberikan bantuan



karena setiap keluarga memilik stress masingmasing dan keterbatasan ekonominya juga. Peneliti menemukan adanya pengaruh yang besar yang dialami ibu dan setiap anggota keluarga yang lain dengan ibu merawat anak dengan leukemia, yang mana peneliti menemukan keterbatasan hidup dalam menjalani sosialnya. NJH (2008) menyatakan bahwa setiap keluarga yang mempunyai anak dengan penyakit kronis selalu memiliki masalah seperti batasan ruang gerak. Hal yang sama juga dikemukakan oleh Miler (2004) bahwa dampak penyakit kronis tidak mempengaruhi ibu saja, tetapi seluruh keluarga yang ada di dalamnya. Bila salah satu anggota keluarga menderita penyakit kronis maka secara tidak langsung keluarga tersebut juga berada dalam keadaan kronis. Banyak studi yang menguji peran keluarga dalam berbagai perilaku dalam berbagai kesehatan, seperti aktivitas fisik, pola-pola nutrisi, dan penggunaan substansi, dimana masing-masing perilaku tersebut memiliki hubungan yang kuat dengan perkembangan dan pemeliharaan penyakit kronis seperti leukemia. Oleh karena itu, keluarga harus siap melakukan perubahan bila anggota keluarga ada yang sakit dan jika memang perubahan itu sangat diperlukan (Friedman, 1999). KESIMPULAN Penelitian kualitatif ini menggunakan desain fenomenologi deskriptif yang menghasilkan 5 partisipan. Dari hasil wawancara didapat 4 tema berdasarkan hasil analisis peneliti sudah mendapatkan saturasi data. Tujuan penelitian sudah menjawab tujuan penelitian yaitu menggali pengalaman ibu dalam merawat anak dengan leukemia. Hal penting yang peneliti dapat disimpulkan dalam penelitian ini adalah bahwa ibu sangat berperan besar dalam menjaga kesehatan anaknya. Ibu dengan anak menderita leukemia harus terus membawa anaknya untuk melakukan kontrol kerumah sakit. Untuk itu, ibu yang bertanggung jawab untuk membawa anak kontrol sesuai dengan jadwal dan ibu jugalah yang mengetahui tanda-tanda kekambuhan penyakit anaknya. Anak dengan leukemia tidak 5



pernah lepas dari perhatian orang tua khususnya oleh seorang ibu. SARAN Penelitian ini merupakan penelitian yang mengidentifikasi pengalaman ibu dengan anak menderita leukemia. Saran yang akan direkomendasikan peneliti kepada pihak-pihak yang terkait dengan penyakit leukemia adalah: Pelayanan keperawatan yaitu pelayanan keperawatan profesional memberikan pelayanan yang holistik kepada klien.. Menjadi seorang pendengar yang baik untuk ibu, menjadi konselor dan advokat dari setiap pengalaman yang dialami ibu. Melakukan perawatan yang holistik maka perawat harus dibekali dengan pengetahuan tentang penyakit dan kondisi keluarga dengan anak yang menderita leukemia agar menjadi pertimbangan dalam mengambil keputusan yang tepat dan pelayanan keperawatan yang akan diberikan kepada klien. Pendidikan keperawatan: Ilmu keperawatan akan terus mengalami perkembangan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Agar ilmu keperawatan tetap memberikan kontribusi terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas dan dapat dipertanggungjawabkan maka pendidikan keperawatan harus terus menerus dikembangkan dan selalu menyesuaikan diri dengan kebutuhan dan perkembangan kesehatan, dengan adanya informasi tentang pengalaman ibu dengan leukemia dapat menjadi bahan masukan untuk pendidikan keperawatan. Selain mendapatkan informasi ibu juga mendapatkan dukungan terutama pengetahuan, semangat/ motivasi dan konseling. Penelitian Selanjutnya: Penelitian ini merupaka penelitian yang mengidentifikasikan pengalaman ibu dalam merawat anak dengan leukemia. Aspek-aspek yang dibahas dalam penelitian ini cukup luas sehingga tidak memungkinkan untuk melakukan penelitian yang lebih mendalam dikarenakan waktu yang kurang mencukupkan. Lebih baik apabila ada penelitian selanjutnya yang terkait tentang



pengalaman ibu dengan leukemia dengan pendekatan Grounded theory yang refleksif dan terbuka. 1



2



3



Avanty Maria, Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Riau, Indonesia Ganis Indriati, Staf Akademik Keperawatan Anak PSIK Universitas Riau, Indonesia Siti Rahmalia, Staf Akademik Keperawatan Medikal Bedah PSIK Universitas Riau, Indonesia



DAFTAR FUSTAKA Aldridge, M. D. (2001). How do families adjust to having a child with chronic kidney failure? A systematic review nephrology nursing journal vol. 35, no. 2. Arikunto, S. (2003). Prosedur penelitian suatu pendekatan praktik. Jakarta: Rineka Cipta Andra. (2007). Peran keluarga pada anak resiko tinggi atopi. Vol. 6. Farmacia Bungin, B. (2003). Analisis penelitian kualitatif pemahaman dan Metodologis kearah penguasaan model aplikasi. Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada. Burn & Grove. (2005). Practice nursing research. Conduct, critique, and utilization. St. Louis: Elsevier (USA) Creswell, J. W. (1994). Research design quantitative and qualitative approach London. Sage Publication. Dempsey, P. (2002). Riset keperawatan. Jakarta: EGC. Farmer, dkk. (2004). Primary care supports for children with chronic health conditions. Identifying and predicting unmet family needs. Journal Of Pediatrics Psychology. 29 (5) pp. 355-367 Friedman, M. M. (1998). Keperawatan keluarga. Teori dan praktik. Jakarta: EGC. George. (2008). Working and caring for a child with chronic illness. Barriers in achieving



work-family balance. Journal Of Management and organization.



Polit, D. F., Beck, C.T., & Hungler, B. P. (2001). Nursing research: Principles and method (6 th ed). Philadelphia. Lippincott.



Handayani, W & Haribowo, A. S. (2008). Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem hematologi. Jakarta: Salemba Medika.



Potts, N. L. & Mandleco, B. L(2007). Pediatric nursing. Caring for children and their families (2 nd ed). New York: Thomson Coorporation.



Kobblenzer, S. C. (2005). The emotional impact of chronic and disabling skin disease: a psychoanalytic perspective. Dermatology clinics. Volume 23. Pg: 619-627



Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Riau. (2013). Pedoman penulisan skripsi dan penelitian. Pekanbaru: PSIK UR.



Kusuma, K. (2011). Metodologi Penelitian Keperawatan. Jakarta: CV. Trans Info Media. Martin. (2007). Anxiety-sensitivity, fear of painrelated disability in children and adolescents with chronic pain. Journal of the cannadian pain society, 12: 267 Miller. (2004). Responding to the needs of children with chronic healthc conditions in an e ra of health service seform. Journal Of Cannodan Medical Assosiation Vol 11 : 171. Miller, G. (2008). Pencegahan dan pengobatan penyakit kanker. Jakarta: PT. Pustakaraya. Moleong, L. J. (2006). Metodologi penelitian kualitatif. Bandung: PT Remaja Rosdakarya. Murti, B. (2010). Desain dan ukuran sampel untuk penelitian kuantitatif dan kualitatif dibidang kesehatan edisi 2. Yogyakarta: Gajah Mada University Press. Ngastiyah. (2005). Jakarta: EGC.



Perawatan



anak



sakit.



Pudiastuti, R. D. (2011). Waspadai penyakit pada anak. Jakarta: PT. Indeks. Rikesdas. (2007). Laporan nasional 2007. Diperoleh tanggal 30 September 2013 dari http: // www. depkes. go. id. Sudiharto. (2005). Asuhan keperawatan keluarga dengan pendekatan keluarga transkultural. Jakarta: EGC Sunaryo. (2004). Psikologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC. Tohirin. (2012). Metode penelitian kualitatif. Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada. Vera, M. (2008). Pengalaman keluarga dengan anak menderita penyakit kronis. Jurnal Keperawatan Indonesia.(Pediatrik, 2009). Vickers. (2008). Working and caring for a child eith chronic illness. Barriers in achieving work family balance. Journal of Management and Organization. pg 59-72. WHO. (2008). The global burden of disease 2004 up date. Diperoleh tanggal 15 September 2013 dari http:// www. who. or. id.



Notoadmodjo. (2005). Metode penelitian kesehatan. Jakarta: PT Asdi Mahasatya.



Wong, D. L. (2009). Buku keperawatan pediatrik. Volume 2 Jakarta: EGC.



Nursalam. (2003). Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan. (ed 1). Jakarta: Salemba Medika.



Zaviera, F. (2008). Mengenali dan memahami tumbuh kembang anak. Jakarta: Katahati.



7



Faktor-Faktor Berhubungan dengan Kualitas Hidup Anak Leukemia Limfositik Akut yang Menjalani Kemoterapi Dwi Novrianda1, Krisna Yetti2, Nur Agustini2 Fakultas Keperawatan, Universitas Andalas, Padang, 2Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia Email: [email protected]



1



Abstrak Leukemia limfositik akut merupakan tipe leukemia yang paling banyak terjadi pada anak-anak yaitu sekitar 7580%. Kemajuan pengobatan kemoterapi pada pasien leukemia limfositik akut telah meningkatkan angka keberhasilan hidup. Akan tetapi, lama kehidupan yang dapat dicapai oleh pasien belum diiringi dengan pencapaian kualitas hidup yang lebih baik akibat efek sekunder kemoterapi terhadap fisik dan psikososial pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas hidup anak leukemia limfositik akut yang menjalani kemoterapi. Penelitian kuantitatif dengan pendekatan cross sectional dilakukan pada 25 anak secara consecutive sampling. Pengumpulan data menggunakan PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale dan peran perawat (Cronbach α = 0,90). Analisis data menggunakan korelasi Pearson dan uji t independen untuk mengetahui hubungan antarvariabel serta regresi linear berganda untuk mengetahui faktor yang paling berhubungan dengan kualitas hidup generik. Hasil menunjukkan terdapat hubungan fase kemoterapi dan peran perawat dengan kualitas hidup generik(p 0,3. Analisis yang digunakan pada penelitian ini adalah distribusi frekuensi, uji korelasi Pearson Product Moment, uji t independen dan regresi linier berganda. Analisis univariat digunakan untuk mengetahui frekuensi dan proporsi variabel yang diteliti. Selanjutnya uji normalitas dilakukan pada variabel dengan data numerik untuk mengetahui distribusi data normal sehingga dapat dilanjutkan pada uji parametrik yaitu korelasi Pearson Product Moment dan uji t independen. Gambaran histogram berbentuk lonceng menunjukkan bahwa data berdistribusi normal yaitu pada variabel usia, peran perawat, skor total PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale, skor subskala fisik, psikososial, emosi, sekolah. Data yang tidak berdistribusi normal dilakukan uji nonparametrik yaitu korelasi Spearman’s rho untuk data numerik-numerik dan Mann-



Whitney U untuk data katagorik-



numerik. Kemudian analisis multivariat pada penelitian ini adalah regresi linear ganda (multiple linear regression). Analisis ini digunakan untuk memprediksi nilai variabel dependen berdasarkan variasi beberapa nilai variabel independen dan mengetahui variabel independen yang paling dominan memengaruhi variabel dependen yang ditunjukkan oleh koefisien beta. Analisis ini akan menghasilkan suatu persamaan atau model regresi linear ganda. Hasil Penelitian Tabel 1 menjelaskan bahwa rata-rata usia responden 6,9 tahun dan standar deviasi 3,5 dengan usia termuda 2 tahun dan tertua 14,4 tahun. Mayoritas responden berada pada kelompok usia > 2-5 tahun sebanyak 10 orang (40%) dan jenis kelamin lakilaki dengan jumlah 17 orang (68%). Fase kemoterapi responden nonintensif sebanyak 14 orang (56%). Sosial ekonomi keluarga tinggi dengan jumlah 14 orang (56%). Data berikutnya menunjukkan bahwa rata-rata skor peran perawat adalah 23 dan standar deviasi 6,8 dengan skor terendah 11 dan tertinggi 31. Ratarata skor total PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale anak leukemia limfositik akut 69,2. Hasil ini lebih rendah dibandingkan dengan penelitian Varni et al. (2002) yaitu 72,20. Hasil analisis univariat diperoleh bahwa mayoritas skor total PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale buruk (64%) (Tabel 2). Tidak ada hubungan yang signifikan antara usia dengan rata-rata skor total dan subskala PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale. Selanjutnya terdapat hubungan skor peran perawat dengan rata-rata skor total, subskala fisik, dan emosional PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale secara signifikan dengan arah hubungan positf (p 5-8 tahun > 8-14,4 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Fase kemoterapi Intensif Nonintensif Sosial ekonomi keluarga



n (%)



Mean ± SD



CI 95%



6,9 ± 3,5



5,5-8,4



23 ± 6,8



20,2–25,8



10 (40%) 6 (24%) 9 (36%) 17 (68%) 8 (32%) 11 (44%) 14 (56%)



Rendah Tinggi Skor peran perawat Rendah Tinggi Educator (> ẋ) Suporter (> ẋ) Caregiver (> ẋ)



Tabel 2 Distribusi Rata-Rata Skor Total dan Subskala PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale Domain Fisik Psikososial Emosi Sosial Sekolah (n=18) Skor Total



Mean±SD 64,8±23,4 70,2±15,5 71,1±22,9 78,1±18,7 61,4±17,6 69,2±16,2



CI 95% 53,1–76,4 62,5–77,9 59,7–82,5 68,8–87,4 52,7–70,1 61,1–77,2



Tabel 3 Analisis Korelasi Usia dan Skor Peran Perawat dengan PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale Domain Skor total Fisik Psikososial Emosional Sosial Sekolah



Usia*r(p) -0,025 (0,905) -0,081 (0,701) 0,018 (0,932) 0,239 (0,249) -0,098 (0,640)a -0,176 (0,484)



Skor peran perawat*r(p) 0,465 (0,019) 0,433 (0,031) 0,380 (0,061) 0,432 (0,031) 0,176 (0,400)a 0,204 (0,418)



Tabel 4 Perbedaan Rata-Rata Skor PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale antara Jenis Kelamin, Fase Kemoterapi dan Sosial Ekonomi Keluarga Jenis Kelamin Domain



Skor total



Psikososial Emosi Sosial Sekolah



Laki-laki Mean (SD) p 68,7 (14,6) 0,630 68,0 (20,8) 0,144 68,6 (14,4) 0,925 69,4 (17,6) 0,393 12 (204,5)b 0,317 57,9 (15,9) 0,247



Perempuan Mean (SD) 65,3 (18,7) 53,9 (23,7) 69,3 (18,9) 61,3 (29,4) 15,1 (120,5)b 68,3 (20,2)



Fase Kemoterapi Intensif Mean (SD) p 59,6 (15,6) 0,021 55,1 (22,4) 0,096 61,4 (15,8) 0,030 57,7 (23,4) 0,063 10,5 (115,5)b 0,117 56,9 (16,5) 0,344



menghasilkan p Value < 0,25 maka variabel tersebut langsung masuk tahap multivariat. Tabel 5 memperlihatkan hasil seleksi bivariat. Hasil analisis bivariat yang memperoleh p Value < 0,25 pada skor total PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale adalah variabel fase kemoterapi dan peran perawat. Setelah dilakukan uji regresi didapatkan peran perawat sebagai faktor yang paling dominan berhubungan dengan PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale. Nilai koefisien regresi peran perawat 0,629, fase kemoterapi 6,5 dan konstanta 43,003. Artinya apabila skor peran perawat 0 maka skor total kualitas hidup generic sebesar 43,003. Setiap peningkatan peran perawat 1 skor akan meningkatkan skor total kualitas hidup generik sebesar 0,629 setelah dikontrol variabel fase kemoterapi. Pembahasan Penelitian ini terlihat responden lebih banyak berada pada kelompok usia >2–5 tahun (40%). Mayoritas responden (68%) adalah laki-laki. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa insiden tertinggi leukemia limfositik akut terjadi pada 5 tahun pertama kehidupan (Plasschaert et al., 2004, Tomlinson, 2005,



Sosial Ekonomi Keluarga



Nonintensif Mean (SD)



Rendah Mean (SD) p 73,9 (13,1) 71,6 (15,2) 0,268 70,1 (20,7) 64,8 (24,9) 0,807 74,7 (13) 73,5 (14,7) 0,190 73,9 (18,1) 73,2 (15,2) 0,199 15,0 (209,5)b 14,9 (163,5)b 65 (18,4)



0,243 63,8 (11,6) 0,602c



Tinggi Mean (SD) 64,5 (15,9) 62,5 (21)



65,2 (15,7) 61,8 (25,2) 11,5 (161,5)b 59,5 (21,7)



Lanzkowsky, 2011) dan mayoritas penderita leukemia limfositik akut adalah anak lakilaki (Tomlinson, 2005). Analisis univariat diperoleh bahwa sekitar 60% responden menilai bahwa peran perawat sebagai edukator dikatagorikan baik dimana perawat telah memberikan informasi terkait nyeri yang dialami anak, penyebab mual dan cara mengatasinya, penyebab sering sakit dan bagaimana mengatasi perubahan mood. Lebih lanjut sekitar 36% responden menilai bahwa perawat telah menjalankan peran suporter baik dimana perawat menenangkan anak saat dilakukan tindakan invasif, melibatkan orang tua selama prosedur yang menyakitkan. Akan tetapi hanya 16% responden yang menilai peran perawat sebagai caregiver baik. Hal ini kemungkinan karena responden pada penelitian mayoritas berada pada kelompok usia toddler dan pra sekolah (64%) sehingga orang tua terutama ibu senantiasa berada di samping anak dan memberikan perawatan pada anak secara mandiri seperti memandikan, mengganti pakaian, membantu anak saat buang air besar dan kecil. Penelitian ini rata-rata skor total PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale anak leukemia limfositik akut lebih rendah dibandingkan dengan penelitian Varni et al.



(2002). Hal ini dimungkinkan karena ratarata skor setiap subskala berada di bawah hasil penelitian Varni et al. (2002). Selain itu hampir sebagian besar responden berada pada fase kemoterapi intensif (44%) yang memerlukan frekuensi pengobatan yang lebih sering dan agresif. Subskala psikososial memperoleh rata-rata skor lebih tinggi dibandingkan subskala fisik. Hasil ini sejalan dengan penelitian Sabbah et al. (2012), Sung et al. (2010), Sitaresmi et al. (2008), dan Varni et al. (2002). Skor emosi pada penelitian ini hampir sama dengan penelitian Varni et al. (2002). Adanya permasalahan emosi dapat disebabkan oleh reaksi sekunder dari pengobatan kemoterapi (Castillo-Martinez et al., 2009; Scarpelli et al., 2008) atau kurangnya dukungan (Scarpelli et al., 2008). Subskala sosial pada penelitian ini maupun Varni et al. (2002) merupakan skor subskala yang paling tinggi di antara yang lainnya. Hal ini kemungkinan karena anak leukemia limfositik akut umumnya telah menjalani kemoterapi lebih dari 1 bulan bahkan anak dengan fase kemoterapi maintenance sudah lebih dari 1 tahun sehingga mereka sudah beradaptasi dengan kondisinya dan tidak mengalami kesulitan berhubungan dengan orang lain atau teman sebaya. Hasil penelitian Sitaresmi et al. (2008), Sabbah et al. (2012), dan Arslan, Basbakkal, & Kantar (2013) juga menunjukkan skor sosial memeroleh skor tertinggi. Hasil skor terendah diperoleh pada subskala sekolah. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Varni et al. (2002), Sitaresmi et al. (2008), Sabbah et al. (2012) dan Arslan et al. (2013). Penelitian Baggott et al. (2011) juga melaporkan bahwa skor fisik dan sekolah pada anak kanker lebih rendah secara signifikan dibandingkan anak sehat. Hal ini disebabkan karena kondisi penyakit kronis, pengobatan yang diperoleh dan keharusan menjalani perawatan di rumah sakit menimbulkan tingginya angka absensi sekolah. Rendahnya fungsi fisik pada anak leukemia limfositik akut kemungkinan akibat pengobatan kemoterapi juga dapat menurunkan fungsi sekolah. Penelitian ini tidak ditemukannya hubungan usia dengan skor total dan subskala PedsQLTM 4.0 Generic Core



Scale. Hal ini kemungkinan karena anak-anak yang



menjalani kemoterapi rata-rata didiagnosis sejak 8 bulan sebelum usia mereka saat penelitian sehingga seiring dengan perjalanan waktu anakanak memiliki pemahaman terhadap kondisi penyakitnya dan sejumlah pengalaman dalam mengatasi permasalahan fisik, emosi, sosial dan sekolah. Lebih lanjut orang terdekat terutama orang tua selalu mendampingi anak dalam menjalani proses penyakit dan pengobatannya. Oleh karena itu perlu dirumuskan suatu pedoman antisipatori sesuai dengan usia anak terkait manajemen efek samping kemoterapi. Selain itu dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak leukemia limfositik akut perawat hendaknya dapat berinteraksi dengan anak menggunakan berbagai pendekatan yang tepat. Tidak adanya perbedaan rata-rata skor total dan subskala PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale antara responden laki-laki dan perempuan. Hal ini kemungkinan karena tuntutan era globalisasi terhadap ekspektasi peran gender dan adanya modifikasi sumber pendukung. Pada penelitian ini juga didapatkan perbedaan yang signifikan rata-rata skor total PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale dan subskala psikososial antara fase kemoterapi intensif dan nonintensif. Hal ini dimungkinkan karena anakanak pada fase intensif lebih banyak mengalami masalah fisik dan nyeri dibandingkan anakanak pada fase nonintensif. Pada umumnya protokol kemoterapi leukemia limfositik akut melibatkan glukokortikoid. Efek samping dari glukokortikoid di antaranya adalah perubahan mood dan perilaku, masalah konsentrasi, gangguan tidur, peningkatan selera makan serta peningkatan nyeri.



Tidak ada perbedaan signifikan ratarata skor total dan subskala PedsQLTM 4.0 Generic Core Scale antara sosial ekonomi rendah dan tinggi. Hasil ini sesuai dengan penelitian Sitaresmi et al. (2008). Hal ini kemungkinan karena hampir seluruh keluarga (88%) memiliki jaminan pelayanan kesehatan sehingga terkait sumber pendukung dana untuk pengobatan anak bukan merupakan permasalahan utama yang dapat memengaruhi kualitas hidup anak. Ada hubungan yang moderat, positif dan signifikan antara rata-rata skor peran perawat dengan rata-rata skor total PedsQLTM 4.0



Generic Core Scale, subskala fisik, dan emosi. Peningkatan angka keberlangsungan hidup anak-anak dengan kanker maka diperlukan peningkatan kualitas pemberian asuhan keperawatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup anak. Variabel peran perawat dikaitkan dengan kualitas hidup pasien pediatrik dengan permasalahan leukemia limfositik akut yang menjalani kemoterapi merupakan faktor yang paling dominan. Hasil penelitian ini belum didukung oleh penelitian sebelumnya dikarenakan belum ditemukannya penelitian yang serupa. Namun demikian, upaya untuk menjawab hasil ini dapat dibandingkan dengan temuan-temuan efektifitas suatu intervensi terhadap permasalahan anak leukemia limfositik akut. Sebagai contoh setelah pemberian terapi musik meningkatkan penilaian anak-anak LLA tentang perasaan mereka dibandingkan sebelumnya (Barrera, Rykov, & Doyle, 2002), menurunkan skor nyeri, denyut jantung, dan frekuensi napas pada kelompok intervensi baik selama dan setelah pungsi lumbal, menurunkan skor kecemasan pada kelompok intervensi baik sebelum dan setelah pungsi lumbal (Nguyen, Nilsson, Hellstrom, & Bengston, 2010). Hal ini menunjukkan bahwa terapi musik bermanfaat pada pasien pediatrik hematologi/onkologi yang dihospitalisasi. Standar American Pain Society untuk manajemen nyeri pada kanker yang direkomendasikan adalah gabungan farmakologis dan pendekatan psikososial. Suatu metaanalisis menyimpulkan bahwa intervensi psikososial memiliki size effects yang medium pada beratnya nyeri dan gangguan yang ditimbulkan oleh nyeri (Gorin et al., 2011). Suzuki & Kato (2003), Kazak (2005) menyatakan bahwa dukungan psikososial dapat diberikan oleh orang tua, sekolah, teman sebaya, dan teknologi berupa game, software edukasi. Sebagaimana penelitian yang dilakukan oleh Sitaresmi, Mostert, Schook, Sutaryo, dan Veerman (2009) melaporkan bahwa salah satu alasan penolakan pengobatan anak-anak leukemia limfoblastik akut di negara-negara berkembang seperti Indonesia adalah ketidakpuasan terhadap pemberi pelayanan kesehatan. Dengan demikian dibutuhkan peningkatan kualitas



pelayanan dan manajemen efek samping yang adekuat melalui penampilan peran pelayanan kesehatan dan keperawatan yang optimal. Lebih lanjut, bentuk-bentuk intervensi yang terbukti signifikan efektif mengatasi permasalahan anak kanker terutama leukemia limfositik akut dapat diwujudkan oleh perawat baik sebagai manajer, fasilitator, pemberi perawatan langsung, edukator, maupun suporter. Selain itu, hasil ini dapat dijadikan sebagai data awal penelitian selanjutnya untuk melihat efektifitas intervensi keperawatan terhadap kualitas hidup anak leukemia limfositik akut melalui studi eksperimen. Simpulan Penelitian ini menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan dengan kekuatan moderat dan arah positif antara peran perawat dan kualitas hidup anak leukemia limfositik akut yang menjalani kemoterapi. Demikian juga ada perbedaan kualitas hidup anak leukemia limfositik akut yang menjalani kemoterapi antara fase intensif dan nonintensif secara signifikan. Peran perawat merupakan faktor paling dominan yang berhubungan dengan kualitas hidup anak leukemia limfositik akut yang menjalani kemoterapi. Daftar Pustaka Arslan, F. T., Basbakkal, Z., & Kantar, M. (2013). Quality of life and chemotherapyrelated symptoms of Turkish cancer children undergoing chemotherapy. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 14(3): 17611768. DOI:http://dx.doi.org/10.7314/ APJCP.2013.14.3.1761. Baggott, C. R., Dodd, M., Kennedy, C., Marina, N., Matthay, K. K., Cooper, B., & Miaskowski, C. (2011). An evaluation of the factors that affect the health-related quality of life of children following myelosuppressive chemotherapy. Supportive Care in Cancer, 19(3), 353–61. Barrera, M. E., Rykov, M. H., & Doyle, S.



L. (2002). The effects of interactive music therapy on hospitalized children with cancer: A pilot study. Psycho-Oncology, 11(5): 379– 388. Castillo-Martinez, D., Juarez-Villegas, L. E., Palomo-Colli, M. A., Medina-Sanson, A., & Zapata-Tarres, M. (2009). Quality of life in children with acute lymphoblastic leukemia during induction therapy with PedsQL Cancer Module. Bol Med Hosp Infant Mex, 67, 12–18. Chiou, S., Jang, R., Liao, Y., & Yang, P. (2010). Health-related quality of life and cognitive outcomes among child and adolescent survivors of leukemia. Supportive Care in Cancer, 18(12), 1581-7. doi: http:// dx.doi.org/10.1007/s00520-0090781-5. Dorantes-Acosta, E., Villasis-Keever, M. A., Zapata-Tarres, M., Arias-Gomez, J., Escamilla-Nunez, A., Miranda-Lora, A., .... , & Garduno-Espinosa, J. (2012). Quality of life in Mexican children with acute lymphoblastic leukemia affiliated with the Seguro Popular insurance program. Bol Med Hosp Infant Mex, 69(3), 230–241. Douglas, C., Rebeiro, G., Crisp, A., & Taylor, C. (2009). Potter and Perry’s fundamentals of nursing - Australian version. Australian: Elsevier. Gorin, S. S., Krebs, P., Badr, H., Janke, E. A., Jim, H. S. L., Spring, B., .... , & Jacobsen, P. B. (2011). Meta-analysis of psychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer. Journal of Clinical Oncology, 30(5): 539. Graham, M., & Price, J. (2005). Chemotherapy-induced nausea and vomitting in the young person with cancer. Cancer Nursing Practice, 4(8): 29-34. Hatzman, J., Maurice-Stam, H., Heymans, H. S. A., & Grootenhuis, M. A. (2009). A predictive model of health related quality of life of parents of chronically ill children: The importance of care-dependency of their child and their support system. Health and



Quality of Life Outcomes, 7.



Ji, Y., Chen, S., Li, K., Xiao, N., Yang, X., Zheng, S., & Xiao, X. (2011). Measuring healthrelated quality of life in children with cancer living in mainland China: Feasibility, reliability and validity of the Chinese mandarin version of PedsQL 4.0 generic core scales and 3.0 cancer module. Health and Quality of Life Outcomes, 9(103), 1–13. Kazak, A. E. (2005). Evidencebased interventions for survivors of childhood cancer and their families. Journal of Pediatric Psychology, 30(1): 29–39. Klassen, A. F., Strohm, S. J., Maurice-stam, H., & Grootenhuis, M. A. (2010). Quality of life questionnaires for children with cancer and childhood cancer survivors: A review of the development of available measures. Supportive Care in Cancer, 18(9), 1207–17. Laporan Ruang Rawat. (2012). Padang: RSUP Dr. M. Djamil. Lanzkowsky, P. (2011). Manual of pediatric hematology and oncology. 4th edition. Burlington: Elsevier Academic Press. Litzelman, K., Catrine, K., Gangnon, R., & Witt, W. P. (2011). Quality of life among parents of children with cancer or brain tumors: The impact of child characteristics and parental psychosocial factors. Quality of Life Research, 20(8), 1261–9. Lupia, C. H. & Biega, C. (2007). Childhood leukemia and lymphoma. San Diego. Nguyen, T. N., Nilsson, S., Hellstrom, A. L., & Bengtson, A. (2010). Music therapy to reduce pain and anxiety in children with cancer undergoing



lumbar puncture: a randomized clinical trial. Journal Pediatric Oncology Nursing, 27(3): 146–155. Panepinto, J. A., Hoffmann, R. G., & Rajewski, N. M. (2009). A psychometric evaluation of the PedsQL TM family impact module in parents of children with sickle cell disease. Health and Quality of Life Outcomes, 7(11):32. http://www.hqlo.com/ content/7/1/32.



Plasschaert, S.; Kamps, W.; Vellenga, E.; de Vries, E. and de Bont, E. (2004). Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia: a question of maturation? Cancer Treatment Reviews, 30(1), 37–51. Pusat Data dan Informasi [PERSI]. (2012). 4% Penderita Kanker adalah Anak-anak. http://www.pdpersi.co.id/content/news. php?catid=23&mid=5&nid=718. Roddenberry, A., & Renk, K. (2008). Quality of life in pediatric cancer patients: The relationships among parents’ characteristics, children’s characteristics, and informant concordance. Journal of Child and Family Studies, 17(3), 402-426. doi: http://dx.doi. org/10.1007/s10826-0079155-0. Sabbah, I., Sabbah, H., Sabbah, S., Akoum, H., Droubi, N., & Mercier, M. (2012). Measurement properties of the arabic lebanon version of the pediatric quality of life inventory 4.0 generic core scales for young child (5–7 years), and child aged 8 12 years: Quality of life in urban and rural children in lebanon. Creative Education, 3, 959–970. Scarpelli, A. C., Paiva, S. M., Pordeus, I. A., Ramos-Jorge, M. L., Varni, J. W., & Allison, P. J. (2008). Measurement properties of the Brazilian version of the pediatric quality of life inventory (PedsQLTM) cancer module scale. Health and Quality of Life Outcomes, 6(7), 1–11. Sitaresmi, M. N., Mostert, S., Gundy, C. M., Sutaryo, & Veerman, A. J. P. (2008). Health-related quality of life assessment in Indonesian childhood acute lymphoblastic leukemia. Health and Quality of Life Outcomes, 6(96), 1–8. Sitaresmi, M. N., Mostert, S., Schook, R. M., Sutaryo, & Veerman, A. J. P. (2009). Treatment refusal and abandonment in childhood acute lymphoblastic leukemia in Indonesia: An analysis of causes and consequences. Psycho- Oncology, 19(4): 361–367. Sung, L., Klaassen, R. J., Dix, D., Pritchard, S., Yanofsky, R., Dzolganovski, B., . . .



Klassen, A. (2009). Identification of paediatric cancer



patients with poor quality of life. The British Journal of Cancer, 100(1), 82–8. Suzuki, L. K,. & Kato, P. M. (2003). Psychosocial support for patients in pediatric oncology: The influences of parents, schools, peers, and technology. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 20(4): 159–174. Tanir, M. K., & Kuguoglu, S. (2011). Turkish validity and reliability of a pediatric quality of life cancer module for children aged 8-12 and parents. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 12, 125–130. Thong, M. S., Y., Mols, F., Coebergh, J. W., Roukema, J. A., & van de PollFranse, L.,V. (2009). The impact of disease progression on perceived health status and quality of life of long-term cancer survivors. Journal of Cancer Survivorship, 3(3), 164–73. doi:http://www. dx.doi.org/10.1007/s11764-009-0094-1. The Leukemia & Lymphoma Society. (2003). Childhood blood cancer facts and statistics. https://www.lls.org/http %3A/llsorg.prod. acquiasites.com/facts-andstatistics/factsand-statistics-overview/facts-andstatistics/ childhoodblood-cancer-factsand-statistics. Tomlinson, D., & Kline, N. E. (2005). Pediatric oncology nursing: Advanced clinical handbook. Germany: Springer. Tsuji, N., Kakee, N., Ishida, Y., Asami, K., Tabuchi, K., Nakadate, H.,..., & Matsushima, E. (2011). Validation of the Japanese version of the pediatric quality of life inventory (PedsQL) cancer module. Health and Quality of Life Outcomes, 9(22), 1–16. Varni, J. W., Burwinkle, T. M., Katz, E. R., Meeske, K., & Dickinson, P. (2002). The PedQL in pediatric cancer: Reliability and validity of the pediatric quality of lifeinventory generic core scales, multidimensional fatigue scale, and cancer modular. Cancer, 94(7), 2090–206. Vitek, L., Margaret, Q. R., & Stollings,



S. (2007). Distres in patients with cancer: Definition, assessment, and suggested interventions. Clinical Journal of Oncology



Nursing, 11(3), 413–8.



Research, 14(4), 1079–85.



Yamazaki, S., Sokejima, S., Mizoue, T., Eboshida, A., & Fukuhara, S. (2005). Health- related quality of life of mothers of children with leukemia in japan. Quality of Life



Yarbro, C. H., Wujcik, D., & Gobel, B. H. (2011). Cancer nursing: Principles and practice. 7th edition. Canada: Jones and Barlett Publishers.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT DI RUANG MELATI II RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI



NASKAH PUBLIKASI Diajukan Guna Melengkapi Tugas-Tugas dan Memenuhi Syarat-syarat Untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Keperawatan



Disusun Oleh: PUTRI HIDAYATI J 200 100 037



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013



i



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jl. A. Yani Tromol Pos 1-Pabelan, Kartasura Telp. (0271) 717417 Fax: 715448 Surakarta 57102



SURAT PERSETUJUAN ARTIKEL PUBLIKASI ILMIAH



Yang bertanda tangan dibawah ini pembimbing tugas akhir: Nama



: Endang Zulaicha S, S.Kp.



Telah membaca dan mencermati naskah artikel publikasi Ilmiah yang merupakan eingkasan tugas akhir dari mahasiswa Nama



:



PUTRI HIDAYATI



NIM Peogram Studi



: :



J200100037 D III Keperawatan



Judul



:



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN LEUKIMIA



LIMFOBLASTIK



AKUT



DI



RUANG



MELATI II RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI. Naskah artikel tersebut layak dan dapat disetujui untuk dipublikasikan Demikian persetujuan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan seperlunya. Surakarta, 23 Juli 2013 Pembimbing



Endang Zulaicha S, S.Kp



1



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT DI RUANG MELATI II RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI (Putri Hidayati, 2013, 60 Halaman)



ABSTRAK



Latar Belakang: Leukimia limfoblastik akut sering ditemukan di rumah sakit umum dengan angka kejadian terbanyak yang menyerang pada anak-anak usia 2-6 tahun. Tujuan: Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan Leukimia limfoblastik akut meliputi pengkajian, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan. Hasil: Diagnosa yang muncul pada kasus adalah nyeri, gangguan nutrisi, gangguan pola tidur dan resiko tinggi infeksi. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam didapatkan hasil nyeri pada klien sudah berkurang, nafsu makan meningkat, pola tidur klien teratasi dengan baik, dan resiko infeksi berkurang. Kesimpulan: Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien adalah dengan memberikan terapi analgesik dan massase dapat mengurangi nyeri dan pola tidur klien teratasi dengan baik, memberikan terapi diet sesuai program menyebabkan gangguan nutrisi tidak terjadi dan dengan menjaga personal hygiene resiko infeksi pada klien tidak terjadi. Kata kunci: Leukimia limfoblastik akut, nyeri, gangguan nutrisi, gangguan pola tidur, resiko infeksi.



PENDAHULUAN Leukimia, kanker pada jaringan pembentuk darah, adalah bentuk kanker pada masa kanak-kanak yang paling sering ditemukan. Insidensi per tahunnya adalah 3 hingga 4 kasus per 100.000 anak-anak kulit putih yang berusia di bawah 15 tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan yang berusia di atas 1 tahun, dan awitan puncaknya terjadi antara usia 2 dan 6 tahun. Leukimia merupakan salah satu bentuk kanker yang memperlihatkan peningkatan angka keberhasilan hidup secara dramatis. Keberhasilan hidup tanpa penyakit untuk jangka waktu lama yang dijumpai akhir-akhir ini pada anak-anak yang menderita Leukimia Limfoid Akut mendekati angka 75%. (Wong, 2009) Komplikasi dari pengobatan leukimia sendiri meliputi perawakan pendek, pengecilan otot, dan nekrosis dari tulang yang disebabkan oleh terapi steroid dengan dosis tinggi yang biasanya terjadi pada anak-anak, obesitas dan disfungsi gonad yang dihasilkan akibat efek neuroendokrin, potensi perubahan dalam perkembangan pubertas dan fungsi gonad, kardiomiopati, munculnya Leukimia kedua AML (Akut Mieloblastik Leukimia), disfungsi kandung kemih, kekebalan tubuh menurun, efek psikososial yang terkait dengan penyakit kronis, serta kekambuhan kembali penyakit Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) . (Burns, Catherine et al, 2007)



1



Berdasarkan data National Cancer Institute pada tahun 2012 kasus Leukimia Limfoblastik Akut telah terjadi pada 47.150 orang. Leukimia adalah jenis kanker yang mempengaruhi sumsum tulang dan jaringan getah bening. Semua kanker bermula di sel, yang membuat darah dan jaringan lainnya. (WHO, 2012) Berdasarkan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS), di Indonesia kanker menjadi penyebab kematian no.3 dengan kejadian 7,7 % dari seluruh penyebab kematian karena penyakit tidak menular. Sementara itu leukimia merupakan jenis kanker tertinggi pada anak di seluruh RS di Indonesia dengan proporsi sebesar 10,4 %. Selain itu, sejak tahun 2010 pengendalian kanker nasional telah mengembangkan program kanker pada



anak



melalui



upaya



pengenalan



tanda



dan



gejala



yang



dikembangkan di puskesmas dan pos pembinaan terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) di masyarakat. (Depkes, 2013) Berdasarkan data yang diperoleh dari Rekam Medik RS Moewardi pada tahun 2012 ditemukan jumlah kasus Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) sebanyak 307 kasus. Sedangkan jumlah kasus LLA yang terjadi pada tahun 2013 sampai dengan bulan April sebanyak 103 kasus. Di RSUD Moewardi mencatat kejadian LLA hingga saat ini terus bertambah di bangsal anak Melati II RSUD Moewardi. Tujuan umum dari penelitian ini adalah memberikan pengalaman yang nyata kepada penulis untuk mengetahui cara perawatan dan



penanganan pada pasien anak dengan masalah Leukimia Limfoblastik Akut dengan benar. Tujuan khusus dari karya tulis ilmiah ini adalah penulis dapat melakukan pengkajian pada klien anak dengan masalah Leukimia Limfoblastik Akut, menegakkan perumusan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien anak dengan Leukimia Limfoblastik Akut, menyusun intervensi keperawatan pada klien anak dengan Leukimia Limfoblastik Akut, melakukan implementasi keperawatan pada klien anak dengan Leukimia Limfoblastik Akut, serta melakukan evaluasi pada klien anak dengan Leukimia Limfoblastik Akut TINJAUAN PUSTAKA Menurut Richards E Behrman, Robert M Kliegman dan Hal B Jenson (2004) Leukimia adalah neoplasma ganas yang paling umum pada anak-anak, terhitung sekitar 41% dari semua malignants yang terjadi pada anak yang lebih muda dari 15 tahun. Leukimia lymphoblastic akut untuk sekitar 77% dari kasus leukimia pada anak. Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) sering disebut sebagai “great imitator” karena gejala yang nonspesifik. LLA adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran ke organ-organ lain. Blastosit abnormal gagal berdiferensiasi menjadi bentuk dewasa dan proses pembelahan berlangsung terus. Sel-sel ini (blastosit) mendesak komponen hemopoitik normal sehingga terjadi kegagalan fungsi 1



sumsum tulang. Di samping itu, sel-sel abnormal melalui peredaran darah melakukan infiltrasi ke organ-organ. (Toy, Eugene et al, 2011). Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) paling banyak ditemukan pada anak umur 2-6 tahun. Penyebab belum diketahui, mungkin ada pengaruh faktor genetik karena LLA lebih sering pada anak dengan kelainan kromosom seperti Sindrom Down, Sindrom Fanconi, sindrom Bloom, ataksia-teleangiektasia, dan juga pada anak kembar. Faktor yang lain ialah lingkungan, yaitu kejadian LLA pada janin dan anak terpapar radiasi lebih banyak dari kontrol, serta kasus LLA terkait dengan adanya infeksi virus Epstein Barr. (Widagdo, 2012) Patofisiologi menurut Wong (2009) Leukimia merupakan proliferasi tanpa batas sel darah putih yang imatur dalam jaringan tubuh yang membentuk darah. Walaupun bukan suatu “tumor”, sel-sel leukimia memperlihatkan sifat neoplastik yang sama seperti sel-sel kanker yang solid. Oleh karena itu, keadaan patologi dan manifestasi klinisnya disebabkan oleh infiltrasi dan penggantian setiap jaringan tubuh dengan sel-sel leukimia nonfungsional. Organ-organ yang terdiri banyak pembuluh darah, seperti limpa dan hati, merupakan organ yang terkena paling berat. Pada semua tipe leukimia, sel-sel yang berproliferasi menekan produksi unsur-unsur darah yang terbentuk dalam sumsum tulang melalui kompetisi dengan sel-sel normal dan perampasan hak-haknya dalam mendapatkan unsur gizi yang esensial bagi metabolisme. Tanda dan gejala



leukimia yang paling sering ditemukan merupakan akibat dari infiltrasi pada sumsum tulang. Tiga akibat yang utama adalah: a. Anemia, akibat penurunan jumlah SDM. b. Infeksi, akibat neutropenia. c. Tendensi perdarahan, akibat penurunan produksi trombosit. Invasi sel-sel kimia leukimia ke dalam sumsum tulang secara perlahan-lahan akan melemahkan tulang dan cenderung mengakibatkan fraktur. Karena sel-sel leukimia menginvasi periostium, peningkatan tekanan menyebabkan rasa nyeri yang hebat. (Wong, 2009) Hasil penelitian Biodata klien, nama An. A, umur 3,3 tahun, lahir tanggal 19- 012010, jenis kelamin perempuan, agama Islam, alamat Tegal Kuniran, RT 1/26, Jebres Surakarta. An. A masuk Rumah Sakit Umum Moewardi pada tanggal 28 April 2013 jam 16.07 dengan diagnosa medis LLA. Pengkajian Keperawatan Keluhan utama, ibu klien mengatakan klien pusing hebat (nyeri), demam, klien mengeluh bagian kaki kanan sakit, tidak mau makan dan anak sulit tidur karena sering mengeluh pusing. Riwayat penyakit sekarang, keluarga klien mengatakan 6 hari yang lalu pasien pulang dari RS untuk kemoterapi dan pasien mengeluh pusing. Kurang lebih 5 hari klien mengeluh pusing bertambah dan tidak ada 1



perubahan. Pada tanggal 28 April 2013 oleh keluarga klien dibawa ke IGD RSDM, kemudian pasien dipindah dan dirawat inap di ruang Melati II kamar 7C. Analisa Data NO 1.



2.



DATA Data Subjektif: Ibu klien mengatakan klien pusing hebat (nyeri). Dari hasil pengkajian nyeri FLACC PAIN SCALE, anak mendeskripsikan skor nyeri 7. Data Objektif: Keadaan umum pasien lemah. Klien merintih kesakitan, memegangi kepala, mengerutkan dahi. Data Subjektif Ibu klien mengatakan anaknya malas makan. Data Objektif: A: Lingkar kepala 46 cm Tinggi badan 89 cm Penurunan BB 1 kg: Sebelum sakit: 11 kg Selama sakit: 10 kg Tabel Z score klien -3 SD. B: Hb 11,6 g/dl. C: Mukosa mulut basah, konjungtiva tidak anemis, turgor kulit baik. D: Klien tidak pernah menghabiskan diet dari RS, makanan dihabiskan ¼ porsi dan kadang hanya beberapa



MASALAH Nyeri Akut



ETIOLOGI Kehancuran jaringan yang terus menerus, kemoterapi.



Ketidakseimbangan Anoreksia nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh



sendok saja. 3.



4.



Data Subjektif Ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur karena anak sering mengeluh pusing. Data objektif: Klien sering menguap, mata kuyu kurang tidur, lesu dan gelisah. Intensitas tidur 6 jam/hari. Data subjektif: Ibu klien mengatakan anaknya demam dan pada bagian kaki klien sakit. Data objektif: Kadar leukosit rendah 2,2 ribu/ul Pemeriksaan TTV: Nadi: 98 x/menit Suhu: 37,80C



Gangguan Tidur



Resiko Infeksi



Pola Ketidaknyamanan fisik yang lama(nyeri)



Tinggi Pertahanan primer tidak adekuat ( trauma jaringan); pertahanan lapis kedua yang tidak memadai ( leukopenia, imunosupresi)



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan kehancuran jaringan yang terus menerus, kemoterapi. (Nanda Nic Noc, 2011) 2. Ketidakseimbangan



Nutrisi:



kurang



dari



kebutuhan



tubuh



berhubungan dengan Anoreksia. (Nanda Nic Noc, 2011) 3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik yang lama (nyeri). (Nanda Nic Noc, 2011) 4. Resiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (trauma jaringan); pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (leukopenia, immunosupresi). (Nanda Nic Noc, 2011)



1



Hasil Penelitian Faktor-faktor yang mendukung di dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien yaitu keluarga klien khususnya ibu klien sangat kooperatif dan terbuka dalam memberikan informasi-informasi mengenai keadaan klien, ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan asuhan keperawatan sehingga dapat mendukung penulis dalam melaksanakan proses asuhan keperawatan pada klien. Staf rumah sakit yang bersedia untuk memberikan gambaran jelas mengenai kondisi klien. Selain itu, penulis mendapatkan bimbingan dari awal pengkajian sampai evaluasi, sehingga penulis dapat memahami tentang gambaran penyakit pada klien dan proses asuhan keperawatan yang dilakukan untuk klien. Hal-hal yang menghambat penulis dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yaitu kurang kooperatifnya klien yang disebabkan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan dan klien selalu gelisah dan marah apabila ada petugas kesehatan yang mendekatinya. Klien hanya mau dilakukan tindakan keperawatan jika didampingi dengan ibunya. Akan tetapi, setelah dilakukan pendekatan terapeutik dan dibantu oleh keluarga dan teman teman mahasiswa, klien bersedia untuk dilakukan tindakan asuhan keperawatan dan kooperatif.



SIMPULAN DAN SARAN Simpulan 1. Perawat melakukan pengkajian menurut pola fungsi Gordon dan pemeriksaan fisik secara head to toe. Pengkajian disesuaikan dengan tinjauan teori dimana data-data yang dikaji meliputi: aktivitas, sirkulasi, eliminasi, rasa nyaman, rasa aman, makan dan minum serta neurosensori. 2. Setelah dilakukan pengkajian dan analisa kasus muncul empat diagnosa pada klien. Diagnosa yang muncul adalah: nyeri akut berhubungan dengan kehancuran jaringan yang terus menerus, kemoterapi; ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan



dengan



anoreksia;



gangguan



pola



tidur



yang



berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri); resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (trauma jaringan), pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (leukopenia, imunosupresi). 3. Implementasi keperawatan dilakukan 3x24 jam yang ditujukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul. Hasil yang diperoleh selama



melakukan



perawatan,



kondisi



klien



lebih



membaik



dibandingkan dari hari pertama pengkajian. 4. Evaluasi yang dilakukan pada hari terakhir, terdapat 3 masalah keperawatan yang dapat teratasi dari 4 masalah keperawatan yang muncul.



1



Saran 1. Bagi penulis. Sebagai perawat hendaknya lebih jeli dalam mengkaji klien untuk menentukan diagnosa dan intervensi yang tepat serta melakukan kolaborasi yang baik dengan semua tenaga medis agar meningkatkan kualitas dalam pemberian asuhan keperawatan. 2. Bagi keluarga. Diharapkan keluarga mampu memahami tentang penyakit dan perawatan pada klien agar tidak terjadi gangguan nutrisi, serta dapat melanjutkan perawatan di rumah dengan baik. 3. Bagi instansi rumah sakit. Karya



tulis



mengevaluasi



ilmiah ini program



dapat



memberikan kontribusi untuk



pengobatan



penyakit



dalam



upaya



peningkatan mutu pelayanan kesehatan. 4. Bagi instansi akademik. Dapat digunakan sebagai informasi dalam peningkatan mutu pendidikan khususnya dalam bidang keperawatan.



Daftar Pustaka



Behrman, Richard et al. 2004. Immunophenotyping in leukimia and its diagnostic significnce. Medical Journal of Indonesia. Volume 13. Number 3: july- september 2004: pp 133-202. Burns, Catherine et al. 2004. Pediatric Primary Care, 3rd edition. ISBN. Depkes RI. 2013. Seminar Sehari dalam Rangka Memperingati Hari Kanker Sedunia 2013. Diakses: 24 Mei 2013. www.depkes.go.id Handayani W dan Sulistyo A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba Medika. Hockenberry M and Wilson D. 2008. PEDIATRIC NURSING. ISBN. Meadow R dan Newell S. 2006. Pediatrika. Jakarta: Erlangga. Mehta A dan Hoffbrand V. 2008. At a Glance HEMATOLOGI. Jakarta: Erlangga. Shiel, William et al. 2011. Kamus Kedokteran. Jakarta: Erlangga. Sudoyo, Aru et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Toy, Eugene et al. 2011. Case Files Pediatri. Jakarta: EGC. WHO. 2013. Insidensi leukimia tahun 2012. Diakses: 24 Mei 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs37/en/index.html Widagdo. 2012. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Anak Dengan Demam. Jakarta : Erlangga. Wilkinson, Judith. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 9. Jakarta: EGC Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Volume 2. Jakarta: EGC.



1



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT DI RUANG MELATI II RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI



NASKAH PUBLIKASI Diajukan Guna Melengkapi Tugas-Tugas dan Memenuhi Syarat-syarat Untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Keperawatan



Disusun Oleh: PUTRI HIDAYATI J 200 100 037



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013



i



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jl. A. Yani Tromol Pos 1-Pabelan, Kartasura Telp. (0271) 717417 Fax: 715448 Surakarta 57102



SURAT PERSETUJUAN ARTIKEL PUBLIKASI ILMIAH



Yang bertanda tangan dibawah ini pembimbing tugas akhir: Nama



: Endang Zulaicha S, S.Kp.



Telah membaca dan mencermati naskah artikel publikasi Ilmiah yang merupakan eingkasan tugas akhir dari mahasiswa Nama



:



PUTRI HIDAYATI



NIM Peogram Studi



: :



J200100037 D III Keperawatan



Judul



:



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN LEUKIMIA



LIMFOBLASTIK



AKUT



DI



RUANG



MELATI II RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI. Naskah artikel tersebut layak dan dapat disetujui untuk dipublikasikan Demikian persetujuan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan seperlunya. Surakarta, 23 Juli 2013 Pembimbing



Endang Zulaicha S, S.Kp



1



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT DI RUANG MELATI II RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI (Putri Hidayati, 2013, 60 Halaman)



ABSTRAK



Latar Belakang: Leukimia limfoblastik akut sering ditemukan di rumah sakit umum dengan angka kejadian terbanyak yang menyerang pada anak-anak usia 2-6 tahun. Tujuan: Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan Leukimia limfoblastik akut meliputi pengkajian, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan. Hasil: Diagnosa yang muncul pada kasus adalah nyeri, gangguan nutrisi, gangguan pola tidur dan resiko tinggi infeksi. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam didapatkan hasil nyeri pada klien sudah berkurang, nafsu makan meningkat, pola tidur klien teratasi dengan baik, dan resiko infeksi berkurang. Kesimpulan: Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien adalah dengan memberikan terapi analgesik dan massase dapat mengurangi nyeri dan pola tidur klien teratasi dengan baik, memberikan terapi diet sesuai program menyebabkan gangguan nutrisi tidak terjadi dan dengan menjaga personal hygiene resiko infeksi pada klien tidak terjadi. Kata kunci: Leukimia limfoblastik akut, nyeri, gangguan nutrisi, gangguan pola tidur, resiko infeksi.



PENDAHULUAN Leukimia, kanker pada jaringan pembentuk darah, adalah bentuk kanker pada masa kanak-kanak yang paling sering ditemukan. Insidensi per tahunnya adalah 3 hingga 4 kasus per 100.000 anak-anak kulit putih yang berusia di bawah 15 tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan yang berusia di atas 1 tahun, dan awitan puncaknya terjadi antara usia 2 dan 6 tahun. Leukimia merupakan salah satu bentuk kanker yang memperlihatkan peningkatan angka keberhasilan hidup secara dramatis. Keberhasilan hidup tanpa penyakit untuk jangka waktu lama yang dijumpai akhir-akhir ini pada anak-anak yang menderita Leukimia Limfoid Akut mendekati angka 75%. (Wong, 2009) Komplikasi dari pengobatan leukimia sendiri meliputi perawakan pendek, pengecilan otot, dan nekrosis dari tulang yang disebabkan oleh terapi steroid dengan dosis tinggi yang biasanya terjadi pada anak-anak, obesitas dan disfungsi gonad yang dihasilkan akibat efek neuroendokrin, potensi perubahan dalam perkembangan pubertas dan fungsi gonad, kardiomiopati, munculnya Leukimia kedua AML (Akut Mieloblastik Leukimia), disfungsi kandung kemih, kekebalan tubuh menurun, efek psikososial yang terkait dengan penyakit kronis, serta kekambuhan kembali penyakit Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) . (Burns, Catherine et al, 2007)



1



Berdasarkan data National Cancer Institute pada tahun 2012 kasus Leukimia Limfoblastik Akut telah terjadi pada 47.150 orang. Leukimia adalah jenis kanker yang mempengaruhi sumsum tulang dan jaringan getah bening. Semua kanker bermula di sel, yang membuat darah dan jaringan lainnya. (WHO, 2012) Berdasarkan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS), di Indonesia kanker menjadi penyebab kematian no.3 dengan kejadian 7,7 % dari seluruh penyebab kematian karena penyakit tidak menular. Sementara itu leukimia merupakan jenis kanker tertinggi pada anak di seluruh RS di Indonesia dengan proporsi sebesar 10,4 %. Selain itu, sejak tahun 2010 pengendalian kanker nasional telah mengembangkan program kanker pada



anak



melalui



upaya



pengenalan



tanda



dan



gejala



yang



dikembangkan di puskesmas dan pos pembinaan terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) di masyarakat. (Depkes, 2013) Berdasarkan data yang diperoleh dari Rekam Medik RS Moewardi pada tahun 2012 ditemukan jumlah kasus Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) sebanyak 307 kasus. Sedangkan jumlah kasus LLA yang terjadi pada tahun 2013 sampai dengan bulan April sebanyak 103 kasus. Di RSUD Moewardi mencatat kejadian LLA hingga saat ini terus bertambah di bangsal anak Melati II RSUD Moewardi. Tujuan umum dari penelitian ini adalah memberikan pengalaman yang nyata kepada penulis untuk mengetahui cara perawatan dan



penanganan pada pasien anak dengan masalah Leukimia Limfoblastik Akut dengan benar. Tujuan khusus dari karya tulis ilmiah ini adalah penulis dapat melakukan pengkajian pada klien anak dengan masalah Leukimia Limfoblastik Akut, menegakkan perumusan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien anak dengan Leukimia Limfoblastik Akut, menyusun intervensi keperawatan pada klien anak dengan Leukimia Limfoblastik Akut, melakukan implementasi keperawatan pada klien anak dengan Leukimia Limfoblastik Akut, serta melakukan evaluasi pada klien anak dengan Leukimia Limfoblastik Akut TINJAUAN PUSTAKA Menurut Richards E Behrman, Robert M Kliegman dan Hal B Jenson (2004) Leukimia adalah neoplasma ganas yang paling umum pada anak-anak, terhitung sekitar 41% dari semua malignants yang terjadi pada anak yang lebih muda dari 15 tahun. Leukimia lymphoblastic akut untuk sekitar 77% dari kasus leukimia pada anak. Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) sering disebut sebagai “great imitator” karena gejala yang nonspesifik. LLA adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran ke organ-organ lain. Blastosit abnormal gagal berdiferensiasi menjadi bentuk dewasa dan proses pembelahan berlangsung terus. Sel-sel ini (blastosit) mendesak komponen hemopoitik normal sehingga terjadi kegagalan fungsi 1



sumsum tulang. Di samping itu, sel-sel abnormal melalui peredaran darah melakukan infiltrasi ke organ-organ. (Toy, Eugene et al, 2011). Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) paling banyak ditemukan pada anak umur 2-6 tahun. Penyebab belum diketahui, mungkin ada pengaruh faktor genetik karena LLA lebih sering pada anak dengan kelainan kromosom seperti Sindrom Down, Sindrom Fanconi, sindrom Bloom, ataksia-teleangiektasia, dan juga pada anak kembar. Faktor yang lain ialah lingkungan, yaitu kejadian LLA pada janin dan anak terpapar radiasi lebih banyak dari kontrol, serta kasus LLA terkait dengan adanya infeksi virus Epstein Barr. (Widagdo, 2012) Patofisiologi menurut Wong (2009) Leukimia merupakan proliferasi tanpa batas sel darah putih yang imatur dalam jaringan tubuh yang membentuk darah. Walaupun bukan suatu “tumor”, sel-sel leukimia memperlihatkan sifat neoplastik yang sama seperti sel-sel kanker yang solid. Oleh karena itu, keadaan patologi dan manifestasi klinisnya disebabkan oleh infiltrasi dan penggantian setiap jaringan tubuh dengan sel-sel leukimia nonfungsional. Organ-organ yang terdiri banyak pembuluh darah, seperti limpa dan hati, merupakan organ yang terkena paling berat. Pada semua tipe leukimia, sel-sel yang berproliferasi menekan produksi unsur-unsur darah yang terbentuk dalam sumsum tulang melalui kompetisi dengan sel-sel normal dan perampasan hak-haknya dalam mendapatkan unsur gizi yang esensial bagi metabolisme. Tanda dan gejala



leukimia yang paling sering ditemukan merupakan akibat dari infiltrasi pada sumsum tulang. Tiga akibat yang utama adalah: a. Anemia, akibat penurunan jumlah SDM. b. Infeksi, akibat neutropenia. c. Tendensi perdarahan, akibat penurunan produksi trombosit. Invasi sel-sel kimia leukimia ke dalam sumsum tulang secara perlahan-lahan akan melemahkan tulang dan cenderung mengakibatkan fraktur. Karena sel-sel leukimia menginvasi periostium, peningkatan tekanan menyebabkan rasa nyeri yang hebat. (Wong, 2009) Hasil penelitian Biodata klien, nama An. A, umur 3,3 tahun, lahir tanggal 19- 012010, jenis kelamin perempuan, agama Islam, alamat Tegal Kuniran, RT 1/26, Jebres Surakarta. An. A masuk Rumah Sakit Umum Moewardi pada tanggal 28 April 2013 jam 16.07 dengan diagnosa medis LLA. Pengkajian Keperawatan Keluhan utama, ibu klien mengatakan klien pusing hebat (nyeri), demam, klien mengeluh bagian kaki kanan sakit, tidak mau makan dan anak sulit tidur karena sering mengeluh pusing. Riwayat penyakit sekarang, keluarga klien mengatakan 6 hari yang lalu pasien pulang dari RS untuk kemoterapi dan pasien mengeluh pusing. Kurang lebih 5 hari klien mengeluh pusing bertambah dan tidak ada 1



perubahan. Pada tanggal 28 April 2013 oleh keluarga klien dibawa ke IGD RSDM, kemudian pasien dipindah dan dirawat inap di ruang Melati II kamar 7C. Analisa Data NO 1.



2.



DATA Data Subjektif: Ibu klien mengatakan klien pusing hebat (nyeri). Dari hasil pengkajian nyeri FLACC PAIN SCALE, anak mendeskripsikan skor nyeri 7. Data Objektif: Keadaan umum pasien lemah. Klien merintih kesakitan, memegangi kepala, mengerutkan dahi. Data Subjektif Ibu klien mengatakan anaknya malas makan. Data Objektif: A: Lingkar kepala 46 cm Tinggi badan 89 cm Penurunan BB 1 kg: Sebelum sakit: 11 kg Selama sakit: 10 kg Tabel Z score klien -3 SD. B: Hb 11,6 g/dl. C: Mukosa mulut basah, konjungtiva tidak anemis, turgor kulit baik. D: Klien tidak pernah menghabiskan diet dari RS, makanan dihabiskan ¼ porsi dan kadang hanya beberapa



MASALAH Nyeri Akut



ETIOLOGI Kehancuran jaringan yang terus menerus, kemoterapi.



Ketidakseimbangan Anoreksia nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh



sendok saja. 3.



4.



Data Subjektif Ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur karena anak sering mengeluh pusing. Data objektif: Klien sering menguap, mata kuyu kurang tidur, lesu dan gelisah. Intensitas tidur 6 jam/hari. Data subjektif: Ibu klien mengatakan anaknya demam dan pada bagian kaki klien sakit. Data objektif: Kadar leukosit rendah 2,2 ribu/ul Pemeriksaan TTV: Nadi: 98 x/menit Suhu: 37,80C



Gangguan Tidur



Resiko Infeksi



Pola Ketidaknyamanan fisik yang lama(nyeri)



Tinggi Pertahanan primer tidak adekuat ( trauma jaringan); pertahanan lapis kedua yang tidak memadai ( leukopenia, imunosupresi)



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan kehancuran jaringan yang terus menerus, kemoterapi. (Nanda Nic Noc, 2011) 2. Ketidakseimbangan



Nutrisi:



kurang



dari



kebutuhan



tubuh



berhubungan dengan Anoreksia. (Nanda Nic Noc, 2011) 3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik yang lama (nyeri). (Nanda Nic Noc, 2011) 4. Resiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (trauma jaringan); pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (leukopenia, immunosupresi). (Nanda Nic Noc, 2011)



1



Hasil Penelitian Faktor-faktor yang mendukung di dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien yaitu keluarga klien khususnya ibu klien sangat kooperatif dan terbuka dalam memberikan informasi-informasi mengenai keadaan klien, ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan asuhan keperawatan sehingga dapat mendukung penulis dalam melaksanakan proses asuhan keperawatan pada klien. Staf rumah sakit yang bersedia untuk memberikan gambaran jelas mengenai kondisi klien. Selain itu, penulis mendapatkan bimbingan dari awal pengkajian sampai evaluasi, sehingga penulis dapat memahami tentang gambaran penyakit pada klien dan proses asuhan keperawatan yang dilakukan untuk klien. Hal-hal yang menghambat penulis dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yaitu kurang kooperatifnya klien yang disebabkan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan dan klien selalu gelisah dan marah apabila ada petugas kesehatan yang mendekatinya. Klien hanya mau dilakukan tindakan keperawatan jika didampingi dengan ibunya. Akan tetapi, setelah dilakukan pendekatan terapeutik dan dibantu oleh keluarga dan teman teman mahasiswa, klien bersedia untuk dilakukan tindakan asuhan keperawatan dan kooperatif.



SIMPULAN DAN SARAN Simpulan 1. Perawat melakukan pengkajian menurut pola fungsi Gordon dan pemeriksaan fisik secara head to toe. Pengkajian disesuaikan dengan tinjauan teori dimana data-data yang dikaji meliputi: aktivitas, sirkulasi, eliminasi, rasa nyaman, rasa aman, makan dan minum serta neurosensori. 2. Setelah dilakukan pengkajian dan analisa kasus muncul empat diagnosa pada klien. Diagnosa yang muncul adalah: nyeri akut berhubungan dengan kehancuran jaringan yang terus menerus, kemoterapi; ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan



dengan



anoreksia;



gangguan



pola



tidur



yang



berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri); resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (trauma jaringan), pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (leukopenia, imunosupresi). 3. Implementasi keperawatan dilakukan 3x24 jam yang ditujukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul. Hasil yang diperoleh selama



melakukan



perawatan,



kondisi



klien



lebih



membaik



dibandingkan dari hari pertama pengkajian. 4. Evaluasi yang dilakukan pada hari terakhir, terdapat 3 masalah keperawatan yang dapat teratasi dari 4 masalah keperawatan yang muncul.



1



Saran 1. Bagi penulis. Sebagai perawat hendaknya lebih jeli dalam mengkaji klien untuk menentukan diagnosa dan intervensi yang tepat serta melakukan kolaborasi yang baik dengan semua tenaga medis agar meningkatkan kualitas dalam pemberian asuhan keperawatan. 2. Bagi keluarga. Diharapkan keluarga mampu memahami tentang penyakit dan perawatan pada klien agar tidak terjadi gangguan nutrisi, serta dapat melanjutkan perawatan di rumah dengan baik. 3. Bagi instansi rumah sakit. Karya



tulis



mengevaluasi



ilmiah ini program



dapat



memberikan kontribusi untuk



pengobatan



penyakit



dalam



upaya



peningkatan mutu pelayanan kesehatan. 4. Bagi instansi akademik. Dapat digunakan sebagai informasi dalam peningkatan mutu pendidikan khususnya dalam bidang keperawatan.



Daftar Pustaka



Behrman, Richard et al. 2004. Immunophenotyping in leukimia and its diagnostic significnce. Medical Journal of Indonesia. Volume 13. Number 3: july- september 2004: pp 133-202. Burns, Catherine et al. 2004. Pediatric Primary Care, 3rd edition. ISBN. Depkes RI. 2013. Seminar Sehari dalam Rangka Memperingati Hari Kanker Sedunia 2013. Diakses: 24 Mei 2013. www.depkes.go.id Handayani W dan Sulistyo A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba Medika. Hockenberry M and Wilson D. 2008. PEDIATRIC NURSING. ISBN. Meadow R dan Newell S. 2006. Pediatrika. Jakarta: Erlangga. Mehta A dan Hoffbrand V. 2008. At a Glance HEMATOLOGI. Jakarta: Erlangga. Shiel, William et al. 2011. Kamus Kedokteran. Jakarta: Erlangga. Sudoyo, Aru et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Toy, Eugene et al. 2011. Case Files Pediatri. Jakarta: EGC. WHO. 2013. Insidensi leukimia tahun 2012. Diakses: 24 Mei 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs37/en/index.html Widagdo. 2012. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Anak Dengan Demam. Jakarta : Erlangga. Wilkinson, Judith. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 9. Jakarta: EGC Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Volume 2. Jakarta: EGC.



1