Keyword Pembahasan Soal AIPKI Neurologi 2 [PDF]

Citation preview

C B T O P T I M A B AT C H F E B R U A R I 2 0 2 0



NEUROLOGI | DR. SEPRIANI | DR. YOLINA | DR. OKTRIAN | DR. REZA | DR. CEMARA | | DR. AARON | DR. CLARISSA



Jakarta Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007 Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872 WA. 081380385694/081314412212



Medan Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364



w w w. o p t i m a p r e p . c o . i d



SOAL AIPKI TO 4



Soal No 1 • Ny Indah Yulita Putri, seorang wanita berusia 54 tahun datang ke poliklinik neurologi dengan keluhan sering muncul gerakan berulang ulang pada jari dan tangan kiri. Gerakan tersebut seperti bermain piano. Keluhan sudah dialami sejak 6 bulan yang lalu. Pasien tampak cemas dan iritabel, dari anamnesis lebih lanjut, pasien memiliki riwayat depresi yang telah berlangsung selama beberapa tahun. Tidak ada riwayat hipertensi ataupun stroke sebelumnya. Di keluarga, ayahnya terdapat riwayat penyakit dengan gejala serupa. Pemeriksaan tanda vital: TD 130/80 mmHg, nadi 80x/ menit, laju napas 16x/ menit, dan suhu afebris. Dimana kemungkinan letak kelainan yang sebabkan kondisi di atas?



a. b. c. d. e.



Putamen Ventrolateral hipotalamus Cortex cerebri Globus pallidum Cerebellum



• Jawaban: A. Putamen



1. Huntington’s Disease Symptoms:  An autosomal dominant, heritable disease causing uncontrolled movement of the arms, legs, head, face, and upper trunk.  Cognitive impairments in reasoning skills, memory, concentration, judgment, and organization ability  Mood changes, especially depression, anxiety, and anger/irritability  Frequently, obsessive-compulsive disorder (OCD) develops from alz.org



Chorea: irregular, jerky movements; uncontrolled, dance-like motion of twisting or writhing (from the Greek word “dance”)



HD patient  Jerky, uncontrollable movements of limbs, trunk, and face  Attempt to conceal involuntary movements by adding voluntary movements  Lesions mainly involves the central nervous system, with atrophy of the caudate and putamen (the neostriatum) being most



prominent.  HD: excessive DA signaling in the basal ganglia



 Normal movement is dependent on balance between direct/indirect motor pathways



Soal No 2 • Tn Samuel Cipta Hermawan, laki laki berusia 38 tahun datang ke IGD Rumah Sakit karena keluhan nyeri punggung kiri, menjalar sampai ke tungkai. Keluhan dirasakan hilang timbul, memberat saat batuk/bersin. Hal ini disertai juga dengan temuan hipoestesi kaki kiri sebelah lateral. Pada saat tungkai kaki kiri diangkat oleh dokter, pasien merasa kesakitan ketika tungkai kaki membentuk sudut 50 derajat. Nama pemeriksaan ini adalah....



a. b. c. d. e.



Valsava Lasegue Siccard Bragard Naffziger



• Jawaban: B. Lasegue



2. HNP • HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menakan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.



Fakultas Kedokteran UI, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Media Acsculapius, Jakarta 2000, hal; 54-57.



Gejala Klinis • Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang. 1. 2.



3. 4.



Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri Spontan, sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atauhilang.



Fakultas Kedokteran UI, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Media Acsculapius, Jakarta 2000, hal; 54-57.



Pemeriksaan • Motoris – –



•



Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.



Sensoris – –



Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.



Tes-tes Khusus 1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) – Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5). Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk operasi.



Fakultas Kedokteran UI, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Media Acsculapius, Jakarta 2000, hal; 54-57.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti cles/PMC2647081/



• Terdapat banyak sekali Pemeriksaan fisik untuk mengetahui adanya radikulopati pada lumbal • Pemeriksaan ini memiliki nama yang berbeda-beda, dengan sinonim yang berbeda-beda, dan dapat memiliki nama yang mirip namun artinya berbeda • Hal ini akan menyebabkan kebingungan



Lasegue’s Test (Straight Leg Raising Test) • Prosdur: pasien supine. Fleksikan sendi pinggul pasien dengan lutut tertekuk. Jaga pinggul tetap dalam keadaan fleksi, kemudian ekstensikan tungkai bawah. • Tes positif: radikulopati sciatik (+), jika: – Nyeri tidak ada pada kondisi pinggul dan lutut fleksi. – Nyeri muncul saat pinggul fleksi, dan kemudian lutut diekstensikan.



Straight Leg Raising Test



http://www.healingartscenter.info/wp-content/uploads/2010/01



Bragard’s Test • Prosedur: pasien supine. Kaki pasien lurus kemudian elevasi hingga titik dimana rasa nyeri dirasakan. Turunkan 5o dan dorsofleksi kaki. • Positive Test: nyeri akibat traksi nervus sciatik. – Nyeri dengan dorsiflexion 0° to 35° – extradural sciatic nerve irritation. – Nyeri dengan dorsiflexion from 35° – 70° – intradural problem (usually IVD lesion). – Nyeri tumpul paha posterior tight hamstring.



Sicard's Sign • If the SLR is positive, lower the leg to just below the point of pain and quickly dorsiflex the great toe. • Mempertajam hasil lasegue test, interpretasi sama dengan lasegue.



Valsalva Maneuver • Increases intrathecal pressure. • Aggravates pain caused by pressure on cord or roots.



Naffziger’s Test • Penderita dalam posisi tegak dilakukan penekanan pada vena jugularis dan meminta pasien mengejan, positif bila terasa nyeri radikular pada radiks saraf yang sakit.



Soal No 3 • Tn Rio Rachman Sani, seorang laki-laki berusia 56 tahun datang diantar keluarga dengan keluhan mudah marah. Pasien juga tampak mengalami penurunan fungsi eksekusi dan emosi. Namun tidak terdapat gangguan memori dan visual. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya lateralisasi. Riwayat stroke sebelumnya disangkal. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Apakah kemungkinan diagnosis kasus pada kondisi di atas?



a. b. c. d. e.



Demensia vascular Demensia alzheimer Demensia lewy body Demensia frontotemporal Parkinson disease



• Jawaban: D. Demensia frontotemporal



3. Frontotemporal Dementia • Established clinical consensus criteria (The Lund and Manchester Groups, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:416-418; Neary et. al, Neurology 1998;51:1546-1554):



• Core features o Insidious onset and slow progression o Early decline of • Social interpersonal conduct • Regulation of personal conduct • Insight o Early emotional blunting



• Supportive features: – Decline in personal hygiene and grooming – Mental rigidity and inflexibility – Distractibility and impersistence – Hyperorality – Perseverative behavior – Speech and language



FTD: Clinical Findings



• behavioral variant (bvFTD) – disinhibition



• socially inappropriate behavior • impulsivity



– apathy • loss of interest, drive, motivation



– loss of sympathy / empathy – repetitive / compulsive / ritualistic behavior



• language variants (3 subtypes) – progressive nonfluent aphasia (PNFA) – logopenic progressive aphasia (LPA) – semantic dementia (SD)



Soal No 4 • Nn Tiara Morning Star, seorang wanita berusia 34 tahun datang ke klinik dokter swasta karena keluhan gemetar pada kedua tangan. Keluhan gemetar dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Tremor kedua tangan dirasakan bertambah saat aktivitas menulis dan tanda tangan. Tidak ada riwayat hipertensi amupun diabetes sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik pasien tidak bisa melakukan spiral test. Apa kemungkinan jenis yang tremor dialami pasien?



a. b. c. d. e.



Tremor okupasional Tremor intentional Tremor resting Tremor isometrik Tremor postural



• Jawaban: A. Tremor okupasional



4. Klasifikasi tremor berdasarkan gambaran klinisnya 1. Tremor istirahat (resting/static tremor): – Tremor yang timbul pada bagian tubuh yang ditopang melawan gravitasi dan tidak ada aktivitas otot volunter (tidak ada kontraksi otot skelet). – Amplitudo meningkat selama stress atau dengan gerakan umum (berjalan), dan berkurang dengan gerakan menunjuk sasaran (tes telunjuk-hidung). – Tremor istirahat dapat ditemukan pada parkinsonisme, alcohol withdrawal, tremor esensial, dan neurosifilis.



2. Tremor aksi (action tremor) – Merupakan tremor yang terjadi akibat kontraksi otot volunter. – Etiologi tremor aksi meliputi parkinsonisme, tremor esensial, penyakit serebelar, tremor Holmes, tremor fisiologis, obatobatan (kecuali yang menyebabkan Parkinson). – Tremor aksi dibagi atas: a) Tremor postural: terjadi pada bagian tubuh yang mempertahankan posisi melawan gravitasi. b) Tremor kinetik: terjadi pada gerakan volunter. Tremor kinetik terbagi 3 yaitu : –



– –



Tremor intensi: Merupakan tremor yang terjadi pada gerakan menunjuk sasaran dengan amplitudo yang semakin meningkat saat gerakan mendekati sasaran pada akhir gerakan. Task-spesific tremor: merupakan tremor kinetik yang muncul atau dipicu oleh aktivitas tertentu yang membutuhkan ketrampilan, seperti menulis, berbicara, memainkan musik instrumental (tremor okupasi). Tremor kinetik sederhana (simple kinetic tremor): Tremor yang berhubungan dengan pergerakan ekstremitas, seperti gerakan pronasi-supinasi atau fleksiekstensi pergelangan tangan.



c) Tremor isometrik: Tremor yang terjadi pada kontraksi otot volunter melawan suatu tahanan konstan, seperti mendorong dinding, menekan telapak tangan pemeriksa.



3. Tremor fungsional/ psikogenik – Karakteristik tremor ini campuran dari resting, postural, dan kinetic dengan onset yang berubah-ubah, gejala yang tidak konsisten, dan tidak membaik dengan obat.



Spiral Test • Pasien diminta untuk menggambar spiral dar luar ke dalam.



Soal No 5 • Pasien laki-laki berusia 22 tahun datang ke dokter dengan keluhan mata terasa sulit dibuka. Pandangan mata juga terasa ganda. Sesak napas saat ini disangkal. Keluhan bisa hilag timbul, terasa semakin berat pada sore dan malam hari atau setelah aktivitas berat. Pada pemeriksaan fisik tampak adanya ptosis. Apakah diagnosis yang mungkin dari kondisi diatas?



a. b. c. d. e.



Myasthenia gravis Guillain barre syndrome Bells’s palsy Stroke iskemik Tolosa-Hunt syndrome



• Jawaban: A. Myasthenia gravis



5. Myasthenia Gravis



Pemeriksaan • Tes klinis sederhana – Wartenberg test: memandang objek di atas bidang antara kedua bola mata, lama kelamaan akan terjadi ptosis  tes positif. – Tes pita suara: penderita diminta berhitung 1-100 maka suara akan menghilang  positif.



• Tes Farmakologik – Edrophonium test (Tensilon test): Endrophonium 2 mg diberikan secara IV, bila tidak efek diberikan 8 mg, efek bisa dilihat 1-3 menit dan positif bila terjadi perbaikan klinis. – Neostigmin test: neostigmin 1mg diberikan secara IV, dilihat dalam 30 detik, tes positif apabila terjadi perbaikan klinis.



• Lab: antibodi reseptor asetilkolin • EMG – Repetitive Nerve Stimulation  menunjukan berkurangnya amplitudo (Decrement positif). • Ro Thorax/ CT Scan mediastinum anterior  pembesaran kelenjar timus.



•



•



DD/: Tolosa Hunt Syndrome



Diagnostic Criteria: • 95-100% sensitive, 50% specific • Unilateral HA Definition: • Granulomatous inflammation of cavernous – Episodic orbital pain associated with sinus or orbit on MRI or biopsy paralysis of one or more of the CN III, • Paresis of CN III, IV, VI IV, VI due to granulomatous • Evidence of causation: inflammation of the cavernous sinus • HA preceding oculomotor paresis Presentation: • HA around ipsilateral eye – Pain behind the eye followed by painful • No alternative diagnosis



ophthalmoplegia – CN III,IV, VI palsy leading to diplopia – Unilateral 95% of time



• Pathogenesis: – Inflammatory process of unknown etiology



• CN III, IV, VI and superior division of V palsy due to pressure from inflammation • Treatment: – Glucocorticoids – Rapid resolution of pain in 24-72 hours (40%) and within 1 week (78%) – Improvement in MRI findings in 2-8 weeks



Axial imaging without (left) and with (right) enhancement demonstrates nonspecific fullness involving the left cavernous sinus, consistent with TolosaHunt syndrome within the context of the history.



Soal No 6 • Ny. Liliana berusia 23 tahun datang ke dokter mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan kanan terutama saat memeras pakaian. Pasien merasakan sensasi tebal dan kesemutan di telapak tangan kanannya. Pasien bekerja sebagai sekretaris dan biasa mengetik dalam waktu lama. Pada pemeriksaan fisik tampak adanya tes phalen (+), Tinnel sign (+), serta atrofi muskulus tenar dextra. Apakah terapi yang sesuai diberikan pada kondisi diatas?



a. b. c. d. e.



Paracetamol Meloxicam Prednison Acyclovir Vitamin B12



• Jawaban: C. Prednison



6. Carpal Tunnel Syndrome



Pemeriksaan Penunjang • Electrophysiology – Nerve conduction study (NCS) – Electromyograph (EMG)



• MRI – wrist & hand



Soal No 7 • Tn Madid bin As-Salam, pasien laki-laki berusia 60 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit dengan penurunan kesadaran mendadak sejak 1 jam yang lalu. Pasien ditemukan terjatuh di depan rumah saat olahraga pagi. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala berat. Pasien memiliki riwayat darah tinggi, namun tidak mau minum obat. KU: spoor, TD 210/110 mmHg, Nadi 80x/ menit, laju napas 24x. menit, dan suhu afebris. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemiparesis sinistra. Dari hasil CT Scan ditemukan stroke perdarahan, terapi cairan tepat ?



a. b. c. d. e.



Asering Dextrose 10% Dextrose 20% NaCl 0,9% RL



• Jawaban: D. NaCl 0,9%



7. Terapi Cairan pada Pasien Stroke • Berikan ciran isotonis seperti 0,9 % salin dengan tujuan menjaga euvolemi. • Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5 – 12 mmHg. • Pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral) • Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan ( urin sehari + 500 ml + 300 ml per kenaikan panas 1 derajat celcius).



• Elektrolit (sodium, potasium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal. • Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai hasil analisa gas darah. • Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia. Guidelines Stroke 2007



Ringer Laktat • Metabolisme anaerobik yang dipicu oleh iskemia mengakibatkan asidosis laktat dan meninggikan PCO2 jaringan(tidak musti asidosis laktat sistemik). • Fakta inilah menyebabkan banyak dokter enggan memakai RL selama fase akut stroke. • Kedua, osmolaritas RL 273 dianggap hipotonik bila dibanding plasma (normal 285 + 5 mOsm/L).



Asering • Pendekatan rehidrasi pasien stroke iskemik dapat diberikan ringer asetat sebagai terapi awal. • Berbeda dengan normal salin dan RS, risiko asidosis hiperkloremik tidak ada bila cairan diberikan secara agresif untuk mengkoreksi dehidrasi dan syok. • Kedua, AR tidak mengacaukan interpretasi asidosis laktat fokal (jaringan ). • Jika dikehendaki mendekatkan osmolaritas ringer asetat dengan plasma, boleh ditambahkan magnesium sulfat 20% karena aman.



Soal No 8 • Tn Ali Muhammad Abidin, pasien laki-laki berusia 35 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan mata kiri tidak bisa menutup sejak 3 hari lalu. Pasien juga mengeluh air keluar terus dari sudut mulut kiri dan telinga kiri terasa penuh. Keadaan umum baik, Compos Mentis, TD 120/80mmHg, nadi 80x/ menit, laju pernapasan 16x/ menit, dan suhu 36,4OC. Pada pemeriksaan neurologis terdapat paresis N.VII sinistra perifer. Apa tatalaksana yang paling sesuai dengan kondisi pada pasien?



a. b. c. d. e.



Prednison 10 mg/kgBB per hari per oral Prednison 1 mg/kgBB per hari per oral Prednison 10 mg per hari Prednison 1 mg per hari per oral Deksametason 4x1 mg intravena



• Jawaban: B. Prednison 1 mg/kgBB per hari per oral



8. Bell’s Palsy



Soal No 9 • Pasien berusia 34 tahun alami penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. Riwayat demam sejak 1 minggu terakhir. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan kesadaran letargi, denyut nadi 130x/menit, frekuensi napas 30x/menit, suhu 38°C. Pada pemeriksaan fisik dijumpai kaku kuduk (+). Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Apa pemeriksaan yang tepat untuk menegakkan diagnosis?



a. Pemeriksaan darah dan urin rutin b. Pemeriksaan foto rontgen c. Pemeriksaan kadar elektrolit dan analisis gas darah d. Pemeriksaan lumbal pungsi e. Pemeriksaan CT scan kepala • Jawaban: D. Pemeriksaan lumbal pungsi



9. Meningitis Bakterialis



Akurasi TRM Kernig’s



Brudzinksi’s



Kaku Kuduk



Sensitivitas



5%



5%



30%



Spesifisitas



95%



95%



68%



PPV



27%



27%



26%



NPV



72%



72%



73%



Diagnostic Accuracy of Signs of Meningitis • CID 2002:35 (1 July)



Soal No 10 • Tn Usman Affandai Gazali, seorang pria 40 tahun, dibawa oleh Satpol PP ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ditabrak dari belakang oleh sepeda motor saat lari pagi. Kandung kemih terasa penuh. Keadaan umum baik, TD 120/80mmHg, nadi 80x/ menit, laju pernapasan 18x/ menit, dan suhu afebris. Dari pemeriksaan didapatkan anestesi di area perineum. Bagian penis tampak tidak ada kelainan. Diagnosis yang tepat pada kasus ini adalah…



a. b. c. d. e.



Ruptur uretra anterior Ruptur uretra postrior Neurogenic bladder Striktur uretra Ruptur buli



• Jawaban: C. Neurogenic bladder



10. Neurogenic Bladder • Neurogenic bladder: – disfungsi kandung kemih oleh karena adanya gangguan pada sistem saraf pusat atau perifer yang mengatur kontrol berkemih (micturition).



• Non Neurogenic Bladder: – disfungsi kandung kemih oleh karena adanya gangguan dinamik dari sistem genitourinaria.



• Gangguan fungsi kandung kemih merupakan gejala yang sering dikeluhkan pada pasien-pasien dengan gangguan neurologis. • 98% of lifetime bladder is in storage phase. Government Medical College of Rajasthan



Bladder Innervation



Ket: AHC – Anterior Horn Cell



Bladder Function Fisiologis: keseimbangan antara jaras modulasi suprasacral, sacral cord, dan dasar panggul. • Emptying phase (Voiding Reflex): Series of coordinated events involving outlet relaxation, detrusor contraction. • Storage phase (Guarding Reflex): constant afferent input to maintain continence.



Lapides Classification of Neurogenic Bladder • Sensory Neurogenic Bladder – Lesi kolum posterior medulla spinalis atau traktus aferen dari bladdder-CNS.



• Motor Paralytic Bladder – Lesi pada motor neuron dari kandung kemih (Destruction of parasympathetic motor innervation of the bladder).



• Uninhibited Neurogenic Bladder – Lesi inkomplit medula spinalis diatas S2 atau korteks cerebral atau lesi axis cerebro-pontines.



• Reflex Neurogenic Bladder – Lesi komplit medula spinalis di atas S2, disebut juga pine cone bladder.



• Autonomous Neurogenic Bladder – Lesi pada konus atau cauda equina. Notes: Unfortunately many patients do not exactly “FIT” into one or another category, gradations of sensory, motor & mixed lesion's occur. https://radiopaedia.org/articles/neurogenic-bladder



Causes



Features



Sensory Neurogenic Bladder



DM, Tabes Dorsalis, MS, Sub acute combined degeneration of cord



Impaired sensation of bladder distension results in bladder over distension & hypotonicity



Motor Paralytic Bladder



Extensive pelvic surgery/ trauma, herpes zoster.



• •



• Uninhibited Neurogenic Bladder



• • •



Painful urinary retention Relative inability to initiate & maintain normal micturition. A large residual urine may result.



Injury or disease to cortico-regulatory tract. Brain or Spinal cord tumour-Parasagittal menigiomas, frontal lobe tumour. Parkinson’s disease, demyelinating disease, anterior communicating artery aneursyms.



• • •



Frequency, urgency, urge incontinence. Residual urine is characteristically low. The patient can initiate bladder contraction voluntarily, but is often unable to do so because of low urine storage



Traumatic spinal cord injury Transverse myelitis



• •



No bladder sensation Inability to initiate voluntary micturition  Therefore, INCONTINENCE WITHOUT SENSATION results, because of low volume involuntary contraction, STRAINED SPHINCTER DYS-SYNERGIA



• • • • • •



Inability to voluntary micturition intiation No bladder reflex activity, No specific bladder sensation Continous dribbling incontinence Considerable residual urine volume Loss of sexual function.



Reflex Neurogenic Bladder



• •



Autonomous Neurogenic Bladder



Any disease/ trauma which damages extensively sacral cord/sacral roots, pelvic surgery, pelvic malignant disease, spina bifida.



Karakteristik Lesi UMN – LMN -Sensorik



Soal No 11 • Tn Edwin Gregory, 50 tahun datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan pusing berputar sejak 5 jam yang lalu. Keluhan muncul mendadak, disertai padangan kabur dan hemianesthesia pada wajah di satu sisi. Pemeriksaan fisik tampak adanya perbedaan tekanan darah sisi kiri 90/50 mmHg, sementara tekanan darah sisi kanan 140/90 mmhg. Pemeriksaan tanda vital lain dalam batas normal. Apakah penyebab kondisi yang dialami pasien tersebut?



a. b. c. d. e.



Aterosklerosis arteri subkalvia dextra Aterosklerosis arteri subklavia sinistra Emboli arteri karotis dextra Emboli arteri karotis sinitra Trombosis vena dalam



• Jawaban: B. Aterosklerosis arteri subklavia sinistra



11. Subclavian Steal Syndrome •



A subclavian steal syndrome may occur when a significant stenosis in the subclavian artery compromises distal perfusion to the IMA, vertebral artery, or axillary artery. • As the degree of subclavian stenosis progresses, the pressure distal to the stenosis will eventually fall below the pressure transmitted by the contralateral (noncompromised) vertebral artery via the basilar artery or by the carotid artery through the Circle of Willis and basilar artery. • The result is a pressure gradient favoring reversed blood flow (retrograde flow) in the vertebral artery distal and ipsilateral to the subclavian stenosis



• Tn Udin Portal, berusia 30 tahun diantar keluarganya ke unit gawat darurat RS dengan keluhan lemah pada kedua tungkai dialami sejak 30 menit yang lalu. Riwayat terjatuh dari pohon ketinggian 3 m. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi napas 20 x/menit, denyut nadi 84 x/menit, dan temperatur 37°C. Pada pemeriksaan fisik neurologis didapatkan kekuatan otot ekstremitas bawah menurun, refleks fisiologis menurun (flaksid), refleks patologis Babinsky (-), dan hipestesi torakal 10 ke bawah. Pasien juga mengalami retensi urine. Apakah diagnosis yang paling mungkin?



a. b. c. d. e.



Brown-Sequard syndrome Complete spinal transection Guillan Barre Syndrome Cerebral palsy Sindrom cauda equina



• • Jawaban: B. Complete spinal transection.



12. Complete Spinal Transection Gejala Klinis • Gangguan Motorik – Flacid paralisis dari otot yang di sarafi medula spinalis yang cedera. – Spinal Shock : hilangnya semua fungsi neurologi.



•



Gangguan Sensorik – Kulit dibawah MS yang cidera akan mengalami anestesi.



•



Gangguan bladder dan bowel – Paralisis bladder. Pasien akan mengalami gangguan retensi diikuti dengan pasif incontinensia (miksi tak terkontrol).



Spinal Shock vs Neurogenic Shock



• Ny Betty Nurbaety Kusuma, seorang wanita berusia 55 tahun datang ke Praktek Dokter Swasta dengan keluhan baal di kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin berobat. Kondisi umum baik, TD 120/80 mmHg, nadi 84x/ menit, laju pernapasan 18x/ menit, dan suhu 36,7OC. Pemeriksaan status neurologis didapatkan hipestesi stoking gloves kaki kanan dan kiri. Pemeriksaan penunjang yang tepat adalah…



a. b. c. d. e.



MRI EMG EEG CT Scan HbA1C



• • Jawaban: B. EMG



13. Neuropati Diabetikum • Neuropati diabetikum merupakan komplikasi yang paling sering pada diabetes mellitus (DM), sekitar 50% dari pasien dengan DM tipe 1 dan tipe 2. • Neuropati diabetika perifer meliputi gejala atau tanda- tanda disfungsi pada saraf perifer pada penderita diabetes mellitus setelah penyebablainnya disingkirkan. • Neuropati perifer simetrik yang mengenai systemsaraf motorik serta sensorik ekstremitas bawah yang disebabkan oleh jejas sel Schwann, degenerasi myelin, dan kerusakan akson saraf. • Neuropati otonom dapat menimbulkan impotensi seksual yang bersifat fokal (mononeuropati diabetik) paling besar kemungkinannya disebabkan olehmakroangiopati



Klasifikasi Diabetic Neuropathy • Peripheral simetric distal polyneuropathy (sensoric >> motoric) • Autonomic neuropathy • Asymetric Mononeuropathy/ Mononeuropathy (motoric >> sensoric) 85



86



Symmetric Polyneuropathy • Bentuk paling lazim dari diabetic neuropathy • Mengenai ekstremitas bawah distal dan tangan (“stocking-glove” sensory loss) • Gejala/tanda – Nyeri, rasa terbakar pada feet, leg, hand, arm – Numbness – Tingling – Paresthesia 87



Autonomic neuropathy • Mengenai saraf otonom yang mengendalikan organ internal



– Genitouri kontrol kandung kemih (43-87% DM1, 25% DM-2)) erectile dysfunction (35-90%) – Gastrointestinal Kesulitan menelan (50%) Konstipasi GET turun (40%) Diare – Kardiovaskular (50%) HR cepat-tidak teratur Hipertensi orthosatik - Disfungsi sudomotor - kulit kaki kering - Gagal merespons - hipoglikemia



88



Mononeuropathy • Peripheral mononeuropathy



– Saraf tunggal rusak karena kompresi atau iskemia – Terjadi pada wrist (carpal tunnel syndrome), elbow, atau foot (unilateral foot drop) – Gejala • • • •



numbness edema nyeri prickling 89



Mononeuropathy, lanjut. • Cranial mononeuropathy



– Mempengaruhi saraf III, IV dan VI yang menghubungkan otak dan kontrol penglihatan, pergerakan mata, pendengaran, dan rasa – Gejala dan tanda-tanda • Nyeri unilateral dekat mata yang kena • Paralisis otot mata • Penglihatan ganda



90



91



92



EMG • Elektromiografi (EMG) adalah teknik untuk mengevaluasi dan rekaman aktivitas listrik yang dihasilkan oleh otot rangka. • EMG dilakukan menggunakan alat yang disebut Electromyograph, • untuk menghasilkan rekaman yang disebut Elektromiogram. Sebuah. • Electromyograph mendeteksi potensial listrik yang dihasilkan oleh selsel otot ketika sel-sel ini elektrik atau neurologis diaktifkan. • Sinyal dapat dianalisis untuk mendeteksi kelainan medis, tingkat aktivasi, perintah rekrutmen atau untuk menganalisa biomekanik gerakan manusia atau hewan.



Kegunaan EMG • • • •



Lokalisasi lesi Spesifik diagnostik Informasi Keparahan dari lesi Evaluasi pengobatan



DOC



• Ny Shanty Susilowati Ningrum, seorang perempuan 53 tahun datang ke poliklinik dokter umum dengan keluhan nyeri leher sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri leher menjalar hingga bahu dan tangan. Tidka ada riwayat penyakit kronis sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Sekarang untuk menggenggam saja pasien mengaku agak lemah. Pekerjaan pasien berdagang dan menaruh dagangannya di dalam keranjang di atas kepalanya. Apa diagnosis saudara?



a. b. c. d. e.



Brachialgia Cervical root syndrome Thoracic outlet syndrome Tennis elbow syndrome Carpal tunnel syndrome



a. • Jawaban: B. Cervical root syndrome



14. Radikulopati •



Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal. • Etiologi – Proses kompresif, Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus, tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis tuberkulosa, cervical spondilosis – Proses inflammatori, Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti: Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster – Proses degeneratif, Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti Diabetes Mellitus



Tipe-tipe Radikulopati •



•



•



Radikulopati lumbar (terjadi pada L2-S1, merupakan kasus radikulopati tersering 60-90%) – Radikulopati lumbar merupakan problema yang sering terjadi yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal. – sering disebut sciatica. – Gejala jarang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti bulging diskus (disk bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi nukleus pulposus. Radikulopati dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering didapatkan (low back pain) Radikulopati cervical/ Cervical Root Syndrome (terjadi pada C5-T1, 5-30% kasus radikulopati) – Radikulopati cervical umunya dikenal dengan “pinched nerve” atau saraf terjepit merupakan kompresi pada satu atau lebih radix saraf uang halus pada leher – Gejala pada radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis cervical. Radikulopati torakal – Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari kompresi saraf pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok sebanyak lumbal atau cervical. Hal ini menyebabkan area thoraks lebih jarang menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster.



Cervical Root Syndrome • Klasifikasi: – Akut (recent trauma), – Kronik (longstanding trauma), dan – Aktif (current reinnervation).



• Nerve root yang paling sering mengalami kerusakan C7 70%; C6 19-25%; C8 4 -10%; C5 2%. • Etiologi: – – – –



spondilosis, cervical disk disease, disk herniation, biochemically induced radiculopathy.



Gejala • Subjektif: – Nyeri, kelemahan, baal, atau parestesia. – Dapat dirasakan dari leher dan menjalar hingga tangan.



• Objektif: – Perubahan pada refleks ektrimitas atas, ROM, kontrol motorik, serta abnormalitas sensorik.



Waiters Tip Posture • Etiologi: avulsi nerve root C5-C6. • Gejala  lengan menggantung pada sisi tubuh. • Lengan berada pada posisi rotasi interna terhadap sendi bahu. • Siku dalam ekstensi maksimal. • Lengan bawah dalam keadaan pronasi.



Claw Hand • Disebabkan oleh avulsi nerve root C8-T1, dapat juga disebabkan oleh kerusakan nervus ulnaris di atas sendi siku. • Sendi metakarpal hiperekstensi. • Sendi interphalangeal fleksi.



Diagnosis • Manual: – Spurling Manuever



• Electrodiagnostic: – Somatosensory Evoked Potentials. – Electromyelography.



• Imaging: – X-Ray, CT Scan, MRI, Myelogram



Spurling’s Test • Procedure – Laterally flex the patient’s head and gradually apply strong downward pressure – If no pain is elicited, put the patient’s head in a neutral position and deliver a vertical blow to the uppermost portion of the patient’s head.



• Positive Test – Local pain indicates facet joint involvement – Radicular pain indicates nerve root pressure.



Spurling’s Test



Lhermitte’s Test (or Phenomenon) • Sensasi seperti tersengat listrik yang menjalar ke secara radikuler menuju ke arah bawah sepanjang medula spinalis atau dapat pula menjalar ke arah ekstrimitas yang muncul saat dilakukan fleksi pada leher (Lhermitte sign +). • Hasil positif : – – – –



myelopati spondilitis servikal tumor multiple sklerosis.



TO 6



• Laki-laki, 22 tahun, datang berobat dengan keluhan sering kejang-kejang. Riwayat kejang sudah dialami 5 bulan belakangan. Kejang awalnya dirasa mulai dari jari kiri menjalar ke leher lalu tubuh hingga tungkai kiri. Kejang berlangsung selama kurang lebih 5 menit. Saat kejang pasien sadar dan dapat menanggapi orang lain. Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan apa-apa di luar episode kejang tersebut. Apa diagnosis yang tepat untuk pasien ini?



a. Epilepsi parsial yang menjadi umum sekunder b. Epilepsi parsial sederhana c. Epilepsi umum d. Epilepsi absans e. Epilepsi parsial kompleks • • Jawaban: B. Epilepsi parsial sederhana



15. Kejang • Kejang merupakan perubahan fungsi otak mendadak dan sementara sebagai dari aktivitas neuronal yang abnormal dan pelepasan listrik serebral yang berlebihan. (Betz & Sowden,2002)



Manifestasi Klinik 1. Kejang parsial ( fokal, lokal ) a) Kejang parsial sederhana : Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut ini : – Tanda – tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi . Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi pupil. – Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa seakan jtuh dari udara, parestesia. – Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik. – Kejang tubuh; umumnya gerakan setiap kejang sama.



b) Parsial kompleks – Terdapat gangguan kesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang parsial simpleks – Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap – ngecapkan bibir,mengunyah, gerakan menongkel yang berulang – ulang pada tangan dan gerakan tangan lainnya. – Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku – Durasi >30 detik, – frekuensi tidak menentu – Setelah kejang pasien tampak bingung/ pingsan



2. Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi ) a) Kejang absens – Gangguan kewaspadaan dan responsivitas – Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari 15 detik – Awitan dan akhiran cepat, setelah kejang, kembali waspada dan konsentrasi penuh – Dipicu oleh hiperventilasi b) Kejang mioklonik – Kedutan – kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi secara mendadak. – Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur tetapi bila patologik berupa kedutan keduatn sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki. – Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam kelompok – Kehilangan kesadaran hanya sesaat. c) Kejang tonik klonik – Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada otot ekstremitas, batang tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1 menit – Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih – Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas dan bawah. – Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal d) Kejang atonik – Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak mata turun, kepala menunduk,atau jatuh ke tanah. – Singkat dan terjadi tanpa peringatan.



http://doosesyndrome.org/mae-explained/atypical-absence-seizures https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17484751



https://www.epilepsydiagnosis.org/seizure/absence-atypicaloverview.html



Atypical Absence Seizure • Similar to absence seizures but, as the name suggests, they are unusual or not typical. • The child will stare, as with an absence seizure, but more pronounced motor symptoms such as tonic (stiffening) or clonic (jerking) spells or may have automatisms (involuntary behaviours) or tone changes of the head (head drop) and body. • Variabel impairments of consciusnesswill be somewhat responsive • Last longer than typical absences • Precipitated by drowsiness • Not provoked by hyperventilation or photic stimulation • Usually more difficult to treat • Associated with a severely abnormal cognitive and neurodevelopmental outcome in children



Epilepsy - Classification • Focal seizures – account -



for 80% of adult epilepsies Simple partial seizures Complex partial seizures Partial seizures secondarilly generalised



• Generalised seizures (include absance type) • Unclassified seizures



• Seorang laki-laki ditemukan tergeletak di pinggir jalan, tidak sadarkan diri, lalu oleh penduduk dibawa ke IGD. Pasien hanya bereaksi dengan rangsang nyeri, tekanan darah 190/110 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 28x reguler, pupil bulat anisokor kanan>kiri, refleks fisiologis meningkat, refleks patologis (+/+). Pasien mengalami peningkatan TIK. Berdasarkan pemeriksaan klinis apa pasien tersebut dikatakan mengalami peningkatan TIK?



a. Reaksi pada rangsang nyeri b. Pupil bulat anisokor c. Respirasi reguler d. Refleks fisiologis e. Refleks patologis • • Jawaban: B. Pupil bulat anisokor



16. Herniasi Otak Tekanan Intra Kranial • Isi ruang intrakranial terdiri dari : – Otak 87 % (air 77 %). – Darah 4 %. – Cairan Serebro Spinal 9 %.



• Normal 10-15 mmHg. • TIK >20 mmHg  kerusakan otak. • Berlaku hukum MonroKellie.



• Volume intraktranial selalu konstan. Bila ada suatu massa seperti hematoma akan menyebabkan tergesernya cairan dan darah vena dari ruang intracranial dengan volume yang sama, TIK akan tetap normal. • Bila mekanisme kompensasi ini terlampaui, maka jumlah massa yang sedikit saja akan menyebabkan kenaikan TIK yang tajam.



Macam-macam Herniasi Otak



Herniasi Subfalcine (Cingulate) • Definisi: gyrus cingulai mengalami herniasi ke bawah falks cerebri. • Etiologi: lesi supratentorial lateral • Gambaran klinis: – Biasanya asymptomatic, lakukan observasi ketat secara klinis atau radiologis. – Waspadai terjadinya herniasi transtentorial, yang akan beresiko menekan arteri serebri anterior.



Herniasi Tentorial Central (Axial) • •



•



Definisi: Pergeseran otak (diencephalon dan mesencephalon) ke kaudal melalui incisura trans tentorial Etiologi: lesi supratentorial midline, pembengkakan cerebral yang difus, herniasi uncal tahap lanjut. Gambaran klinis: – Deteriorasi mulai dari rostral ke caudal ( kegagalan diencephalon sampai medulla oblongata secara berurutan). – Penurunan tingkat kesadaran ( penekanan mesencephalon). – Gangguan pergerakan bola mata gangguan gerakan ke atas (“sunset eyes“) – Etiologi: • Perdarahan batang otak akibat robekan vasa perforantes arteri basilaris. • Etiologi: Diabetes insipidus (akibat penarikan tangkai hipofisis dan hypothalamus)



Herniasi Tentorial Lateral (Uncal) • Definisi: uncus lobus temporalis dan hipokampus bergeser ke medial ke arah tepi tentorial dan batang otak. • Etiologi: lasi supratentorial lateral (seringkali akibat hematoma post trauma yang meluas secara cepat). • Gambaran klinis: – Dilatasi pupil ipsilateral, refleks negatif (tanda paling awal, dan paling terpercaya), kelumpuhan gerak bola mata (penekanan pada N III). – Penurunan tingkat kesadaran (penekanan mesencephalon) – Hemiplegia kontralateral.



• Beberapa kasus  “Kernohan’s notch”: kompresi pedunculus serebri (mesencephali) kontralateral karena pergeseran otak  hemiplegia ipsilateral (bisa mengakibatkan kesalahan menentuan letak lesi). • Bila berlanjut  gangguan batang otak sebagai disfungsi rostro-kaudal dari pons dan medulla oblongata seperti pada herniasi sentral.



Koma karena Lesi Supratentorial • Ada 3 jenis proses lesi : – Gangguan bilateral difus (kortikal dan substansia alba). – Lesi destruktive sub-kortikal. – Lesi destruktive oleh massa pada hemisferium serebri.



• Sindrom herniasi sentral dari rostro-kaudal. • Tanda Klinik : – Fase Diensefalik : penurunan kesadaran, pernafasan CheyneStokes, pupil midriasis dan hemiparese kontralateral. – Fase Midbrain-Pons Atas: pernafasan takipneu, oftalmoplegia intranuklear, gangguan reflek okulo-vestibuler dan postur deserebrasi. – Fase Pontin Bgn Bawah-Medulla Atas : pernafasan cepat dan dangkal (hiperventilasi), oftalmoplegia intranuklear dan tidak ada reflek okulo-vestibuler.



Herniasi Tonsil (“Coning”) • Definisi: tonsil cerebelli herniasi melalui foramen magnum (disebut juga herniasi foramen magnum) • Etiologi: lesi infra tentorial, atau terjadi setelah adanya herniasi tentorial central • Gambaran klinis: – Kompresi pusat kardiovaskuler dan respirasi di medulla oblongata (fatal) – Dapat diakibatkan oleh LP (lumbar punction) pada pasien dengan SOL (space occupying lesion) (umumnya di fossa posterior basis cranii)



Herniasi ke atas (Upward) • Definisi: heniasi vermis cerebelli melalui incisura tentorii, dan menekan mesencephalon. • Etiologi: massa yang besar di fossa posterior basis cranii sehingga menyebabkan herniasi serebellum ke arah rostral, sering kali setelah VP (ventriculoperitoneal) shunting. • Gambaran klinis: – Kompresi arteri cerebelli superior infark cerebelli – Kompresi aqueductus cerebri (mesencephali)  hydrocephalus



Koma karena Lesi Subtentorial • Lesi pada fossa posterior (Kompresi batang otak/ destruksi batang otang)  penyebab koma. • Tekanan langsung pada tegmentum pons dan midbrain menyebabkan iskemia dan oedem ARAS. “upward herniation” vermis superior serebelum melalui insisura tentorial. “downward herniation” tonsil serebelar melalui foragmen magnum.



• By Ananda Mikaela Barus, bayi perempuan, baru lahir dibawa oleh orangtuanya ke IGD Rumah Sakit karena mengalami kelainan pada tulang belakangnya. Pasien lahir dibantu bidan sekitar satu jam yang lalu. Riwayat persalinan normal dan lancer, serta ibu rutin ANC di bidan. Pada Pemeriksaan fisik ditemukan benjolan sebesar bola tenis pada vertebra regio L2-L4. Pada benjolan ditemukan jaringan saraf tanpa adanya jaringan yang menutupi. Jenis kelainan yang dialami oleh bayi tersebut adalah…



a. Mieloskisis b. Meningokel c. Closed spinal dysphrapism d. Spina bifida occulta e. Mielomeningokel • • Jawaban: A. Mieloskisis



17. Spina Bifida • Spina bifida berarti terbelahnya arcus vertebrae dan bisa melibatkan jaringan saraf di bawahnya atau tidak. • Spina bifida disebut juga myelodisplasia – suatu keadaan dimana ada perkembangan abnormal pada tulang belakang, spinal cord, saraf-saraf sekitar dan kantung yang berisa cairan yang mengitari spinal cord.



• Kelainan ini menyebabkan pembentukan struktur yang berkembang di luar tubuh



137



Spina Bifida Classifications Several classifications that vary in severity depending on location and extent of opening • Spina bifida occulta • Spina bifida aperta A. Spina Bifida cystica 1. meningocele 2. Myelomenigocele B. Myeloschisis • Spina bifida ventralis



Occulta • Ringan • Lengkung-lengkung vertebranya dibungkus o/ kulit yg biasanya tidak mengenai jaringan saraf yg ada di bawahnya. • Cacat di daerah lumbosakral ( L4 – S1 ) • Biasanya ditandai dg plak rambut yg menutupi daerah yg cacat. • Kecacatan ini disbbkan krn tdk menyatunya lengkung-lengkung vertebra (defek tjd hanya pd kolumna vertebralis ) • Tjd pada sekitar 10% kelahiran



Meningokel • Pada beberapa kasus hanya meningens saja yg berisi cairan yg menonjol melalui daerah cacat. • Meningokel merupakan bentuk spina bifida di mana cairan yg ada di kantong terlihat dr luar (daerah belakang ), ttp kantong tsb tdk berisi spinal cord atau saraf.



140



Meningomielokel



• bentuk spina bifida dimana jaringan saraf ikut di dalam kantong tersebut. • Bayi yang terkena akan mengalami paralisa di bagian bawah



• affected babies: leg paralysis and bladder and bowel control problems



141



Myeloschisis • Bentuk spina bifida yang paling berat. Pada kasus ini neural fold gagal menutup sehingga medulla spinalis terbuka. Medulla spinalis akan tampak seperti flatenned mass of nervous tissue and devoid of skin.



142



• Tn Mahfud Segara Daluyo, seorang pasien Lakilaki berusia 25 tahun datang ke IGD Rumah Sakit dengan diantar oleh temannya setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan pandangan ganda disertai kelumpuhan pada anggoita tubuh sisi sebelah kanan. Pasien sadar, TD 130/90mmHg, nadi 80x/ menit, laju napas 20x/ menit, dan suhu afebris. Pada pemeriksaan fisik ditemukan paresis nervus III sinistra dan hemiparesis extremitas dextra. Di mana kemungkinan letak lesi?



a. Batang otak b. Thalamus c. Lobus occipital d. Lobus parietal e. Cerebellum • • Jawaban: A. Batang otak



18. Lesi Batang Otak • Lesi vaskular regional di otak akan menyebabkan hemiparesis yang kontralateral terhadap sisi lesi. • Jika lesi vaskular berada di daerah batang otak sesisi, maka akan menyebabkan hemiparesis alternans yang mana berarti pada tingkat lesi kelainan bersifat ipsilateral sedangkan pada bagian distal dari lesi kelainan bersifat kontralateral. • Tergantung pada lokasi lesi paralitiknya, dapatlah dijumpai sindrom hemiplegiaa alternan di mesensefalon, pons, dan medulla oblongata.



Hemiplegia Alternans • Hemiplegia alternans superior – (Weber) – n.III • Hemiplegia alternans media – (Millard Gubler) – n.VII • Hemiplegia alternans inferior – (Jackson II) – n.XII



Sindrom Hemiplegia/ hemiparesis Alternans di Mesensefalon • •



•



•



Lesi di batang otak menduduki pedunkulus serebri di tingkat mesensefalon. Nervus okulomotorius (N.III) yang hendak meninggalkan mesensefalon melalui permukaan ventral melintasi daerah yang terkena lesi sehinggaikut terganggu fungsinya. Dikenal sebagai hemiplegia alternans n. okulomotorius atau sindrom dari weber.



Adapun manifestasi kelumpuhan n.III itu ialah (a) paralisis m.rectusinternus (medialis), m.rectus superior, m.rectus inferior, m.obliqusinferior, dan m.levator palpebrae superior sehingga terdapat strabismus divergen, diplopia jika melihat ke seluruh jurusan dan ptosis. (b) paralisism.sfingter pupilae, sehingga terdapat pupil yang melebar (midriasis).



Sindrom Hemiplegia/ hemiparesis Alternans di Pons



• Hemiplegiaa alternans akibat lesi di pons adalah kelumpuhan UMN yang melibatkan belahan tubuh sisi kontralateral, yang berada di bawah tingkat lesi yang berkombinasi dengan kelumpuhan LMN ipsilateral pada otot-otot yang disarafi oleh nervus abdusens (n.VI) atau nervus fasialis (n.VII).



Sindrom Hemiplegia/ hemiparesis Alternans di Medulla Oblongata



• Kelumpuhan UMN yang terjadi di bagian tubuh kontralateral yang berada di bawah leher dan diiringi oleh kelumpuhan LMN pada belahan lidah sisi ipsilateral. • Itulah sindrom hemiplegia alternans nervus hipoglossus atau sindrom medular medial.



Lesi Mesensefalon Jenis Sindrom



Keterangan



Sindrom Weber



Hemiplegia alternans okulomotorius (didapatkan hemiplegia kontralateral lesi dan parese nervus III ipsilateral



Sindrom Benedict



Parese N.III ipsilateral, hemiparesis kontralateral, hiperkinesis kontralateral dan ataxia.



Sindrom Parinaud



Hilangnya tatapan vertikal, midriasis, hilangnya konvergensi , refleks cahaya menghilang, retraksi kelopak mata dan nistragmus retraktorius



Sindrom Claude



Parese N.III ipsilateral disertai ataxia cerebellum



Sindrom Top Of Basillar



Sindrom Parinaud, parese N.III ipsilateral dan abulia inisiatif



Sindrom Nothnagel



Parese N.III unilateral atau bilateral disertai ataxai cerebellar



Lesi Pons Jenis Sindrom



Keterangan



Sindrom Pons (sindrom Millard Gubler)



Hemiplegia alternans n.abdusens dan n.fasialis (didapatkan hemiplegia kontralateral lesi dan parese n.VI dan n.VII tipe LMN)



Sindrom Benedict



Parese N.III ipsilateral, hemiparesis kontralateral, hiperkinesis kontralateral dan ataxia.



Sindrom Parinaud



Hilangnya tatapan vertikal, midriasis, hilangnya konvergensi , refleks cahaya menghilang, retraksi kelopak mata dan nistragmus retraktorius



Lesi Medulla Oblongata Jenis Sindrom



Keterangan



Sindrom Medula Oblongata



Hemiplegia alternans n.hipoglosus, hemiplegia alternans n. glossopharyngeus dan n.vagus (sindrom Wallenberg)



Sindrom Avellis



Paralisis palatum molle dan pita suara disertai hemianestesia kontralateral



Sindrom Jackson



Sindrom Avellis disertai paralisis lidah ipsilateral



• Tn Syahrian Putra Nababan, seorang pasien lakilaki berusia 22 tahun dibawa oleh petugas polisi ke IGD Rumah Sakit setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Pasien terjatuh dari motor dengan lengan kanan menahan di aspal. Keadaan umum: compos mentis, TD 130/90 mmHg, nadi 90x/ menit, laju napas 18x/ menit, dan suhu 36,8OC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan pada lengan atas dan bawah kanan, dengan kekuatan motoric 3333. Dimanakah letak kelainan tersebut…



a. N. Medianus b. N. Radialis c. N. Ulnaris d. Plexus Brachialis e. Lumbosacral • • Jawaban: D. Plexus Brachialis



19. Plexus Brachialis • It is a network of nerves passing through the cervico-axillary canal to reach axilla and innervates brachium (upper arm), antebrachium (forearm) and hand. • Brachial plexus is a somatic nerve plexus formed by the union of anterior rami of C5,C6,C7,C8 and T1. • The formation of brachial plexus begins just distal to the scalenus muscles. Function: • The brachial plexus is responsible for cutaneous and muscular innervation of the entire upper limb, with two exceptions: the trapezius muscle innervated by the spinal accessory nerve (CN XI) and an area of skin near the axilla innervated by the intercostobrachial nerve.



Epidemiology • In most large series, motorcycle accidents are the most common cause 70%. • In 20% cases a/w rupture of subclavian or axillary artery. • Spinal cord injury is reported in 2% - 5% cases. COMMON ASSOCIATED INJURIES • Fractures of the proximal humerus • Scapula fractures • Rib fractures • Clavicle fractures • Fracture of the transverse process of cervical vertebrae • Dislocations of the shoulder, acromioclavicular and sternoclavicular joints



Mechanisms of Injury to the Brachial Plexus A. Traction: direct blow to the shoulder with the neck laterally flexed toward the unaffected shoulder (gymnast falls on beam) B. Direct trauma: direct blow to the supraclavicular fossa over Erb’s point. C. Compression: Occurs when the neck is flexed laterally toward the patient’s affected shoulder, compressing / irritating the nerves, resulting in point tenderness over involved vertebrae of affected nerve(s).



Classification on anatomical location of injury: • Upper plexus palsy (Erb’s Palsy) involves C5-C6 (+/-C7roots) • Lower plexus palsy (Klumpke’s palsy) involves C8-T1 roots (and sometimes also C7) • Total plexus lesions involve all nerve roots C5-T1  complete injury of Brachial Plexus  symptoms: mix of both upper and lower plexus.



Upper Brachial Plexus Injury – Erb’s Palsy • Appearance: drooping, wasted shoulder; pronated and extended limb hangs limply (“waiter’s tip palsy”) • Loss of innervation to abductors, flexors, & lateral rotators of shoulder and flexors & supinators of elbow • Loss of sensation to lateral aspect of UE • More common; better prognosis



Bayne & Costas (1990)



Netter 1997



Lower Brachial Plexus Injury – Klumpke’s Palsy • Much rarer than UBPIs and Erb’s Palsy • Loss of C8 & T1 results in major motor deficits in the muscles working the hand: “claw hand” • Loss of sensation to medial aspect of UE • Sometimes ptosis or full Horner’s syndrome • Much rarer (1%) but poorer prognosis



“claw hand” 2006 Moore & Dalley COA



Netter 1997



Total Brachial Plexus Injury • Complete paralysis of the shoulder, arm, and hand, lack of sensation, and circulatory problems due to damage of all brachial plexus nerve roots. • If there is bilateral paralysis, spinal injury sgould be suspected.



TO 6



• Seorang lelaki, 30 tahun, datang ke klinik praktek bersama dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan berulang, hilang timbul, frekuensi 8x/hari, selama 15 menit tiap kalinya. Nyeri dirasakan terutama di daerah mata, diikuti dengan produksi air mata dan cairan hidung. Nyeri biasanya dicetuskan oleh minuman beralkohol. Apa kemungkinan diagnosis yang dialami pasien?



a. Neuralgia trigeminal b. Cluster headache c. Migraine d. Tension headache e. Benign paroxysmal positional vertigo • • Jawaban: B. Cluster headache



20. Nyeri Kepala Kluster Nyeri Kepala



Migraine



Primary Headache (Idiopatik)



Nyeri Kepala Sekunder (Etiologi diketahui)



Tension Type Headache



Trigeminal Autonomic Cephalgias (TAC)



Neuralgia kranial, nyeri wajah sentral atau perifer dan nyeri kepala lainnya



Cluster Headache



Olesen J et al. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. International Headache Society . 2013



Trigeminal Autonomic Cephalgias Nyeri kepala yang bersifat lateral dan sering disertai dengan gejala otonom parasimpatis nervus kranial



Nyeri Kepala Kluster • Nyeri kepala berat • Lokasi unilateral (orbital, supraorbital, temporal atau gabungan ketiganya), • Berlangsung 15 – 180 menit, • Dapat muncul sekali sehari hingga delapan kali per hari • Disertai injeksi konjungtiva ipsilateralm lakrimasi, kongesti nasal, rhinorea, keringat pada dahi atau wajah, miosis, Ptosis dan/atau edema kelopak mata, agitasi



Kriteria Diagnosis Nyeri Kepala Klaster Setidaknya 5 kali serangan nyeri kepala yang sesuai kriteria A-C



A. Nyeri orbita, supraorbita, dan/atau temporal unilateral yang sifatnya berat atau sangat berat. Berlangsung selama 15 – 180 menit (bila tidak diobati) B. Frekuensi serangan antara satu kali hingga 8 kali per hari



C. Salah satu atau kedua dari berikut : 1. Setidaknya satu atau lebih gejala ini menyertai nyeri kepala ipsilateral a. b. c. d. e. f.



2.



Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi Kongesti nasal dan/atau rhinorea Edema palpebra Keringat atau kemerahan pada dahi dan wajah Rasa penuh pada telinga Miosis dan/atau ptosis



Adanya agitasi atau gelisah



Klasifikasi Berdasarkan jangka waktu periode cluster dan periode remisi, International Headache Society telah mengklasifikasikan cluster headache menjadi dua tipe : A. Episodik Dalam tipe ini, cluster headache terjadi setiap hari selama satu minggu sampai satu tahun diikuti oleh remisi tanpa nyeri yang berlangsung beberapa minggu sampai beberapa tahun sebelum berkembangnya periode cluster selanjutnya. B. Kronik Dalam tipe ini, cluster headache terjadi setiap hari selama lebih dari satu tahun dengan tidak ada remisi atau dengan periode tanpa nyeri berlangsung kurang dari dua minggu.



Penatalaksanaan Nyeri Kepala Klaster • Tidak ada pengobatan definitif untuk nyeri kepala klaster. • Tujuan terapi yaitu mengurangi derajat nyeri, memperpendek periode nyeri kepala dan mencegah serangan berikutnya



1.



2. 3. 4. 5.



Pengobatan Akut Oksigen : dosis 12 L/menit gejala menghilang dalam waktu 15 menit Triptan (Sumatriptan) Ocreotide (somatostatin sintetis) Anastesi Lokal (intranasal) Dihydroergotamine



1. 2. 3. 4.



5. 6.



Obat Pencegah CCB (verapamil) Kortikosteroid Lithium karbonat Blok nervus (injeksi obat anastesi dan kortikostreoid di nervus oksipitalis)S Ergot Melatonin



• Tn. Akatsuki Hayashi, pasien laki-laki usia 72 tahun masuk IGD RSUD Kabupaten Bekasi diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 3 jam yang lalu. Pada pemeriksaan didapatkan pasien tidak membuka mata meskipun dengan rangsangan nyeri, lengan dan kaki ekstensi abnormal, dan pasien hanya mengeluarkan suara mengerang. Berapa skor GCS pasien tersebut?



a. GCS 5 b. GCS 6 c. GCS 7 d. GCS 3 e. GCS 4 • • Jawaban: A. GCS 5



21. Glasgow Coma Scale • Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/ menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15.



Jenis Pemeriksaan Respon buka mata (Eye Opening, E) · Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang) · Respon terhadap suara (suruh buka mata) · Respon terhadap nyeri (dicubit) · Tida ada respon (meski dicubit) Respon verbal (V) •Berorientasi baik •Berbicara mengacau (bingung) •Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan nonkalimat, misalnya, “aduh… bapak..”) •Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) •Tidak ada suara Respon motorik terbaik (M) •Ikut perintah •Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) •Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) •Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) •Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) •Tidak ada (flasid)



Nilai



4 3 2 1 5 4 3



2 1 6 5 4 3 2 1



• Tn. Lee Jong kook, pasien laki-laki 45 tahun menderita Diabetes Mellitus, Hypercolesterolemia dan hipertensi sejak lama, dibawa ke UGD RS dengan keluhan mendadak terdapat gejala hemiparese kanan, hemianesthesi, afasia broca, dan hemianopia. Berdasarkan gejala dan tanda yang didapatkan, maka lokasi pembuluh darah penyebab stroke pada pasien ini adalah...



a. Arteri cerebri anterior kiri b. Arteri cerebri media c. Arteri cerebri posterior kiri d. Arteri coroidal anterior kiri e. Arteri hypophysis superior kiri • • Jawaban: B. Arteri cerebri media



22. Oxford Stroke Classification Diagnosis: All three of the following: 1. Unilateral weakness (and/or sensory deficit) of face, arm and leg 2. Homonymous hemianopia 3. Higher cerebral dysfunction (dysphasia, visuospatial disorder)



TACS Total anterior circulation stroke Large cortical stroke in middle / anterior cerebral artery areas.



PACS:



Oxford Stroke Classification



Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS) Cortical stroke in middle / anterior cerebral artery areas.



POCS:



(Arteri cerebri posterior, arteri vertebralis, arteri basiler )



Posterior Circulation Syndrome LACS: Also known as Bamford classification



Lacunar Syndrome (LACS) Subcortical stroke due to small vessel dis. No evidence higher cerebral dysfunction and



Diagnosis: Two of: 1. Unilateral weakness (and/or sensory deficit) of face, arm and leg 2. Homonymous hemianopia 3. Higher cerebral dysfunction (dysphasia, visuospatial disorder) Diagnosis: One of 1. Cerebellar or brainstem syndromes 2. Loss of consciousness 3. Isolated homonymous hemianopia



Diagnosis: one of: Unilateral weakness (and/or sensory deficit) of face and arm, arm and leg or all three. Pure sensory stroke. Ataxic hemiparesis.



Lokasi Anatomi Stroke



Harrison’s Principle of Internal Medicinie. 7th ed.



• Pria, 25 tahun, datang ke IGD karena tidak sadarkan diri sejak kecelakaan 2 hari yang lalu. Pada anamnesis didapatkan nyeri kepala hebat, muntah sejak 1 hari yang lalu, demam (-). Keadaan umum tampak sakit berat, tekanan darah 190/110 mmHg. nadi 80x/mnt, napas 24x/mnt, suhu afebris. GCS E3M4V3. Pupil ka/ki 4mm/2mm dan kaku kuduk (+). Penyebab dari gejala tersebut ialah...



a. Perdarahan thalamus b. Perdarahan epidural c. Perdarahan subdural d. Perdarahan subarachnoid e. Perdarahan intraparenkim • • Jawaban : D. Perdarahan subarachnoid



23. Subarachnoid Hematom • Perdarahan fokal di daerah subarahnoid. CT scan terdpt lesi hiperdens yg mengikuti arah girus-girus serebri daerah yg berdktan dg hematom. • Gejala klinik = kontusio serebri. • Penatalaksanaan : perawatan dengan medikamentosa dan tidak dilakukan operasi



PERDOSSI. Trauma Kapitis. 2006



HEMATOM EPIDURAL



HEMATOM SUBDURAL



• Lucid interval • Kesadaran makin menurun • Late hemiparesis kontralateral lesi • Pupil anisokor • Babinsky (+) kontralateral lesi • Fraktur daerah temporal * akibat pecah a. meningea media



• SDH akut : kurang dari 72 jam • SDH subakut : 3-21 hr pasca trauma. • SDH khronis : > 21 hari. • Gejala: sakit kepala disertai /tidak disertai penurunan kesadaran * akibat robekan bridging vein



HEMATOM SUBARAKHNOID • Kaku kuduk • Nyeri kepala • Bisa didapati gangguan kesadaran • Akibat pecah aneurisme berry



Sidharta, P. dan Mardjono, M. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat.



Aneurysm



12/30/2019© 2009, American Heart Association. All rights reserved.



CT Scan non-contrast showing blood in basal cisterns (SAH) – so called “Star-Sign”



CT Scan courtesy: University of Texas Health Science Center at San Antonio, Department of Neurosurgery 12/30/2019© 2009, American Heart Association. All rights reserved.



• Seorang wanita berusia 25 tahun, pulih dari koma setelah kecelakaan yang dialaminya saat panjat tebing 5 tahun yang lalu, saat itu pasien jatuh dari ketinggian 15 meter. Pasien pulih dengan baik, tidak ada kelumpuhan pada keempat ekstrimitas namun pasien mengeluh sulit memakai pakaian yang berkancing atau mengikat tali sepatu. Apakah kelainan yang dialami pasien?



a. Alexia b. Agnosia c. Aphasia d. Apraxia e. Agraphia • • Jawaban: D. Apraxia



24. Gangguan Koordinasi Apraxia • gangguan dalam melakukan gerakan-gerakan yang bertujuan, meskipun memiliki keinginan ataupun kemampuan fisik untuk melakukan hal tersebut • Gangguan ini disebabkan kelainan fungsi motoric • Disebabkan kerusakan spesifik pada serebrum • Pengobatan dengan terapi wicara, terapi okupasi dan terapi fisik • Jenis: – Apraksia ideomotor, penderita tidak mampu meniru cara penggunaan suatu benda tertentu, walaupun pada benda sebenarnya penggunaannya tidak ada masalah. Misalnya, meniru orang naik sepeda, main gitar, dan lain-lain – Apraksia konseptua, penderita tidak mampu membuat konstruksi sederhana atau menyalin sebuah gambar; – Apraksia gait, penderita kesulitan menggerakkan kaki atau pun tangan – Apraksia verbal, penderita kesulitan menggerakkan mulut dan llidah sehingga kesulitan membentuk kata atau mengucapkan kalimat, walaupun otot mulut dan lidah dalam kondisi normal



• Alexia • hilangnya kemampuan untuk membaca akibat suatu kelainan pada otak • Disebut juga sebagai kebutaan membaca atau afasia visual



• Agnosia • Hilangnya kemampuan untuk mengenali bentuk, suara, atau bau dimana indera yang berperan tidak mengalami kelainan • Biasanya disebabkan oleh cedera pada otak



• Aphasia • gangguan untuk memformulasikan kata-kata atau berbicara akibat adanya gangguan pada region otak yang berperan



• Agraphia • ketidakmampuan untuk menulis akibat penyakit otak • Gangguan ini dapat muncul sendiri saja atau bersamaan dengan alexia, agnosia, aphasia dan apraxia.



Soal No 25 • Han Kwang Seog, seorang laki-laki 70 tahun datang ke poliklinik saraf RS Budi Baik dengan keluhan sulit menggerakkan anggota tubuhnya baik sebelah kanan maupun kiri. Tangan kiri terlihat bergetar-getar seperti orang menghitung uang, wajah kaku dengan kesadaran yang compos mentis. Berdasarkan keluhan tersebut, maka letak lesi kasus tersebut adalah...



a. b. c. d. e.



Korteks serebri Serebellum Substansia nigra Substansia alba Kapsula interna



• Jawaban : C. Substansia nigra



25. Parkinson • Parkinson: – Penyakit neuro degeneratif karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus. – Gangguan kronik progresif: • Tremor  resting tremor, mulai pd tangan, dapat meluas hingga bibir & slrh kepala • Rigidity  cogwheel phenomenon, hipertonus • Akinesia/bradikinesia  gerakan halus lambat dan sulit, muka topeng, bicara lambat, hipofonia • Postural Instability  berjalan dengan langkah kecil, kepala dan badan doyong ke depan dan sukar berhenti atas kemauan sendiri



• Hemibalismus/sindrom balistik – Gerakan involunter ditandai secara khas oleh gerakan melempar dan menjangkau keluar yang kasar, terutama oleh otot-otot bahu dan pelvis. – Terjadi kontralateral terhadaplesi



• Chorea Huntington – Gangguan herediter autosomal dominan, onset pada usia pertengahan dan berjalan progresif sehingga menyebabkan kematian dalam waktu 10 ± 12 tahun



Parkinson Disease Gejala dan Tanda Parkinson Gejala awal tidak spesifik • • • •



Nyeri Gangguan tidur Ansietas dan depresi Berpakaian menjadi lambat • Berjalan lambat



Gejala Spesifik • Tremor • Sulit untuk berbalik badan di kasur • Berjalan menyeret • Berbicara lebih lambat



Tanda Utama Parkinson : 1. Rigiditas 2. Bradykinesia



: peningkatan tonus otot : berkurangnya gerakan spontan (kurangnya kedipan mata, ekspresi wajah berkurang, ayunan tangan saat berjalan berkurang ), gerakan tubuh menjadi lambat terutama untuk gerakan repetitif 3. Tremor : tremor saat istirahat biasanya ditemukan pada tungkai, rahang dan saat mata agak menutup 4. Gangguan berjalan dan postur tubuh yang membungkuk



Penatalaksanaan Parkinson •



Prinsip pengobatan parkinson adalah meningkatkan aktivitas dopaminergik di jalur nigrostriatal dengan memberikan : – Levodopa  diubah menjadi dopamine di substansia nigra – Agonis dopamine – Menghambat metabolisme dopamine oleh monoamine oxydase dan cathecolO-methyltransferase – Obat- obatan yang memodifikasi neurotransmiter di striatum seperti amantadine dan antikolinergik



Wilkinson I, Lennox G. Essential Neurology 4th edition. 2005



Penyakit Lewy body (Lewy body disease) • Ditandai oleh adanya Lewy body di dalam otak. • Lewy body adalah gumpalan-gumpalan protein alphasynuclein yang abnormal yang berkembang di dalam sel-sel syaraf. • Abnormalitas ini terdapat di tempat-tempat tertentu di otak, yang menyebabkan perubahan-perubahan dalam bergerak, berpikir dan berkelakuan. • Ada tiga penyakit yang hampir bersamaan yang dapat digolongkan ke dalam penyakit Lewy body: – Demensia dengan Lewy body (dementia with Lewy bodies) – Penyakit Parkinson (Parkinson’s disease) – Demensia dengan penyakit Parkinson (Parkinson’s disease dementia)



Soal No 26 • Sarah o’connor, perempuan usia 25 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan. Pasien didiagnosis dengan hemiparesis dextra. Pasien mempunyai riwayat IVDU sekitar 3 tahun yang lalu, saat ini merupakan pasien HIV dengan hasil laboratorium hitung CD4 15. Hasil MRI menunjukkan adanya contrast-enhancing lesions multipel. Diagnosisnya adalah...



a. b. c. d. e.



Encephalitis toxoplasmosis Meningitis Abses cerebri Stroke Tumor



• Jawaban: A. Encephalitis toxoplasmosis



26. TOXOPLASMOSIS • Toxoplasma gondii merupakan parasit intraseluler yang menyebabkan infeksi asimtomatik pada 80 % manusia sehat, tetapi menjadi berbahaya pada ODHA. • Toxoplasmosis pada ODHA terbanyak disebabkan oleh reaktivasi infeksi laten.



Pada manusia infeksi toxoplasmosis gondii melalui makanan dapat terjadi melalui dua mekanisme : – makanan yang tercemar ookista yang berasal dari tinja kucing – melalui daging yang mengandung kista jaringan akibat kurang matang dimasak.



Life cycle of Toxoplasma gondii. The cat is the definitive host in which the sexual phase of the cycle is completed. Oocysts shed in cat feces can infect a wide range of animals, including birds, rodents, grazing domestic animals, and humans. The bradyzoites found in the muscle of food animals may infect humans who eat insufficiently cooked meat products, particularly lamb and pork. Although human disease can take many forms, congenital infection and encephalitis from reactivation of latent infection in the brains of immunosuppressed persons are the most important manifestations. CNS, central nervous system. (Courtesy of Dominique BuzoniGatel, Institut Pasteur, Paris; with permission.)



• Ensefalitis toksoplasma (ET) merupakan manifestasi utama toksoplasmosis pada ODHA. • Bila tidak medapat terapi profilaksis, ODHA dengan serologi toksoplasma positif mempunyai kemungkinan 30-50 % untuk menderita ensefalitis toksoplasmosis.



Gejala klinis • Demam, sakit kepala, deficit neurologic fokal dan penurunan kesadaran merupakan manifestasi klinis utama dari ensefalitis toksoplasma. • Hemiparesis merupakan deficit fokal yang paling sering dijumpai  40-50 % kasus • Kejang sebagai gejala utama dijumpai pada 15-30 % kasus. • Gejala lain adalah ataksia, korea, dan gangguan lapangan pandang.



Diagnosis • Diagnosis presumtif ensefalitis toxoplasmosis berdasarkan gejala klinis neurologi yang progresif pada ODHA dengan nilai CD4 < 200 sel/µl dan disertai gambaran neuro imajing (CT/MRI) yang sesuai. • Pemeriksaan MRI lebih sensitive daripada CT scan dalam menemukan lesi ensefalitis toksoplasmosis.



Toxoplasmic encephalitis in a 36-year-old patient with AIDS. The multiple lesions are demonstrated by magnetic resonance scanning (T1 weighted with gadolinium enhancement). (Courtesy of Clifford Eskey, Dartmouth Hitchcock Medical Center, Hanover, NH; with permission.)



Pemeriksaan serologi • T gondii serologi berguna untuk mengidentifikasi pasien terinfeksi HIV pada risiko toksoplasmosis berkembang. • Tes serologi yang digunakan umumnya paling mendeteksi keberadaan anti-T gondii IgG dan IgM • Pada ensefalitis toksoplasma biasanya dijumpai IgG yang positif, sedangkan IgM negatif



• Antara 97% dan 100% dari pasien terinfeksi HIV dengan ensefalitis toksoplasma memiliki antibodi IgG anti-T gondii. • IgG titer puncak dalam 1-2 bulan setelah infeksi



Penatalaksanaan • Standar terapi ensefalitis toksoplasma kombinasi pirimetamin dan sulfadiazine. • Keduanya bersifat aktif terhadap bentuk takizoit yang menyebabkan kelainan patologik pada ensefalitis toksoplasma, namun tidak aktif terhadap bentuk kista jaringan. • Karena itu untuk mencegah kekambuhan, setelah terapi fase akut selesai, harus dilanjutkan dengan terapi rumatan jangka panjang. • Asam folinat (leukoforin), harus ditambahkan dalam regimen standar untuk mencegah efek samping toksisitas pirimetamin pada system hematologi.



Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma Regimen



Fase akut : 3-6 minggu



Rumatan : hingga CD4 > 200



Pirimetamin 200 mg hari pertama, selanjutnya 50-75 mg/hari Sulfadiazin 4-6 gr/hari Leucovorin 10-20 mg/hari



Pirimetamin 25-50 mg/hari Sulfadiazin 2 gr/hari Leucovorin dosis yang sama



Pilihan kedua



Pirimetamin dosis yang sama Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr Leucovorin dosis yang sama



Pirimetamin dosis yang sama Klindamisin oral 4 x 300-450 mg Leucovorin dosis yang sama



Pilihan ketiga



Pirimetamin dan leucovorin dengan dosis yang sama ditambah salah satu obat dibawah ini: · Atovaquone po 2 x 1500 mg · Azitromisin 1 x 900-1200 mg · Klaritromisin po 2 x 500 mg · Dapson 1 x 100 mg · Minosiklin 2 x 150-200 mg



Pirimetamin dosis rumatan dan leucovorin bersama dengan Atovaquone



Pilihan pertama



212



Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol (PPK) • Pencegahan primer: pemberian PPK untuk mencegah suatu infeksi yang belum pernah diderita. • Pencegahan sekunder: pemberian PPK yang ditujukan untuk mencegah berulangnya suatu infeksi yang pernah diderita sebelumnya. • PPK dianjurkan bagi: – ODHA yang bergejala (stadium klinis 2,3,4) termasuk perempuan hamil dan menyusui. – ODHA dengan jumlah CD4 di bawah 200sel/mm3



Kotrimoksasol untuk pencegaham sekunder diberikan setelah terapi PCP atau Toxoplasmosis selesai dan diberikan selama 1 tahun.



Soal No 27 • Wanita, 25 tahun, datang ke IGD diantar suaminya dengan keluhan sesak napas. Awalnya disertai tebal-tebal di ujung jari tangan dan kaki, kemudian menjadi lemas dan menjalar ke paha dan lengan. Satu minggu sebelumnya pasien mengeluhkan batuk dan nyeri tenggorokan. Refleks patologis (-), kelemahan pada keempat ekstrimitas (+). Apa diagnosis yang paling mungkin?



a. b. c. d. e.



Guillain Barre Syndrome Polineuropathy Myasthenia Gravis Poliradikulopati Polio



• Jawaban: A. Guillain Barre Syndrome



27. Guillane Barre Syndrome



Soal No 28 • Tn. Isaiah Maxwell, seorang pasien pria usia 20 tahun, datang diantar keluarga ke IGD RSUD Permata Harapan dengan keluhan nyeri kepala dan demam sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami kejang dan penurunan kesadaran. Dokter jaga mencurigai pasien mengalami infeksi selaput otak. Berikut ini yang termasuk dalam pemeriksaan tanda rangsang meningeal adalah...



a. b. c. d. e.



Babinsky Brudzinski Hoffman thromner Chaddock Oppenheim



• Jawaban: B. Brudzinski



28. Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal A. Brudzinski I • Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada • Memutar kepala pasien ke samping kanan kiri serta menoleh ke kanan kiri apakah ada tahanan untuk mengecek adanya gejala ekstrapiramidal atau spasme otot selain tanda meningeal • Memegang kepala penderita dengan tangan kiri dan kanan, kemudian memfleksikan kepala dagu penderita ke arah sternum/ dada penderita apakah ada tahanan atau nyeri di leher. Pada kondisi normal dagu dapat menyentuh dada • Kaku kuduk (+) : jika dagu tidak dapat menyentuh dada • Brudzinski (+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan kaku kuduk terlihat fleksi sejenak pada tungkai bawah



Juwono T. Dr, Pemeriksaan Klinik Neurologik dalam Praktek, EGC, Jakarta, 1996.



B. Brudzinski II • Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada • Memfleksikan salah satu kaki lurus pada sendi panggul maksimal • Brudzinski tungkai II(+) : jika terlihat adanya fleksi kaki kontralateral (yang tidak mengalami parese) C. Brudzinski III • Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada • Menekan kadua pipi atau infra orbita pasien dengan kedua tangan pemeriksa • Brudzinski III(+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan terdapat fleksi pada kedua lengan



D. Brudzinski IV • Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada • Menekan tulang pubis penderita dengan tangan pemeriksa • Brudzinski IV(+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan terlihat fleksi pada kedua tungkai bawah Juwono T. Dr, Pemeriksaan Klinik Neurologik dalam Praktek, EGC, Jakarta, 1996.



E. Kernig • Memposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada • Memfleksikan paha pada sendi panggul dan lutut 90 derajat • Ekstensikan tungkai bawah pada sendi lutut, normalnya dapat mencapai 135 derajat • Kernig (+) : jika ada tahanan atau nyeri dan sudut tidak mancapai 135 derajat



Juwono T. Dr, Pemeriksaan Klinik Neurologik dalam Praktek, EGC, Jakarta, 1996.



F. Tanda laseque • Pasien berbaring lurus, • Lakukan ekstensi pada kedua tungkai. • Kemudian salah satu tungkai diangkat lurus, di fleksikan pada sendi panggul. • Tungkai yang satu lagi harus berada dalam keadaan ekstensi / lurus. • Normal : Jika kita dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit atau tahanan. • Laseq (+) = bila timbul rasa sakit atau tahanan sebelum kita mencapai 70 G. Kaku kuduk: • Tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring Kemudian kepala ditekukkan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. • Selama penekukan ini diperhatikan adanya tahanan. • Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak mencapai dada. • Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat. Pada kaku kuduk yang berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah sering kepala terkedik ke belakang. • Pada keadaan yang ringan, kaku kuduk dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala.



Juwono T. Dr, Pemeriksaan Klinik Neurologik dalam Praktek, EGC, Jakarta, 1996.



Refleks Patologis



Keterangan



Babinski



Stimulus : penggoresan telapak kaki bagianl ateral dari posterior ke anterior. Respons : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) jari – jari kaki.



Chaddock



Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari posterior keanterior. Respons : seperti babinski



Oppenheim



Stimulus : pengurutan crista anterior tibia dari proksimal ke distal Respons : seperti babinski



Hoffman



Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien. Respons : ibu jari, telunjuk dan jari –jari lainnya berefleks



Tromner



Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien Respons : seperti Hoffman



Juwono T. Dr, Pemeriksaan Klinik Neurologik dalam Praktek, EGC, Jakarta, 1996.



Soal No 29 • Pasien di bawa ke UGD dengan kejang menghentak hentak selama 20 menit. Pada pemeriksaan didapatkan tidak sadar dengan panas 39oC. Riwayat kecelakaan 1 bulan yang lalu, saat kecelakaan pasien sempat tidak sadarkan diri dan keluar darah dari telinga, pada pemeriksaan didaptkan GCS E3V2M5, lateralisasi ke kanan. Pada CT scan didapatkan gambaran ring enhancing lesion dengan gambaran hipodense pada area frontotemporal. Kemungkinan diagnosis adalah...



a. b. c. d. e.



Tumor serebri Virus ensefalitis Subdural hematom kronis Abses serebri Empyema



• Jawaban: D. Abses serebri



29. Abses Serebri • Infeksi supuratif fokal di dalam parenkim otak, diliputi oleh kapsul bervaskular • Faktor Predisposisi : – – – – –



Otiti media dan mastoiditis Sinusitis paranasal Infeksi pyogenik di torax atau bagian tubuh lainnya Trauma tembus kepala atau prosedur neurosurgery Infeksi dental



• Etiologi : – Immunocompetent : Streptococcus spp. [anaerobic, aerobic, and viridans (40%)], Enterobacteriaceae [Proteus spp., E. coli sp., Klebsiella spp. (25%)], anaerobes [e.g., Bacteroides spp., Fusobacterium spp. (30%)], and staphylococci (10%). – Immunocompromised : HIV infection, organ transplantation, cancer, or immunosuppressive therapy  Nocardia spp., Toxoplasma gondii, Aspergillus spp., Candida spp., and C. neoforma



• Manifestasi klinis abses serebri bergantung dari lokasi abses, lokasi fokus primer dan tingginya tekanan intrakranial



• Trias Klasik : – Nyeri kepala : konstan, tumpul di sebelah atau seluruh kepala, makin lama makin memberat – Demam  muncul pada 50% pasien – Defisit neurologis fokal  hemiparesis, aphasia, gangguan lapang pandang, kejang



Lokasi



Tanda dan Gejala



Lobus frontalis



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Kulit kepala lunak/lembut Nyeri kepala yang terlokalisir di frontal Letargi, apatis, disorientasi Hemiparesis /paralisis Kontralateral Demam tinggi Kejang



Lobus temporal



1. 2. 3. 4. 5.



Dispagia Gangguan lapang pandang Distonia Paralisis saraf III dan IV Paralisis fasial kontralateral



cerebellum



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Ataxia ipsilateral Nystagmus Dystonia Kaku kuduk positif Nyeri kepala pada suboccipital Disfungsi saraf III, IV, V, VI.



Sumber Infeksi Sinus paranasal



Infeksi pada telinga tengah



Soal No 30 • Laki-laki bernama Tn. Wicaksono berumur 73 tahun mengeluh bicara pelo sejak pagi hari setelah bangun tidur. Keluhan ini menghilang dalam waktu 5 jam. Pasien merupakan penderita hipertensi dan diabetes mellitus lama. Pemeriksaan fisik tekanan darah 180/100, nadi 82x/menit, RR 18x/menit. Pemeriksaan neuro di UGD dalam batas normal. Pasien ini menderita…



a. b. c. d. e.



Transient Ischemic Attack Stroke Non Hemorrhagic Stroke berulang RIND Epilepsi



• Jawaban: A. Transient Ischemic Attack



30. Stroke



Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila (2012) • Transient Ischemic Attack (TIA) • defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otaksepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebihdari 24 jam.



• Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND) • defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dair 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 72 jam.



• Stroke in Evolution (Progressing Stroke) • deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam hingga beberapa hari4.



• Stroke in ResolutionStroke in resolution: • deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bebrapa hari.



• Completed Stroke (infark serebri): • defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpamemburuk lagi



SUBTIPE STROKE ISKEMIK Stroke Lakunar • Terjadi karena penyakit pembuluh halus hipersensitif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadangkadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau hialin lipid salah satu dari cabang-cabang penetrans sirkulus Willisi, arteria serebri media, atau arteri vertebralis dan basilaris. Trombosis yang terjadi di dalam pembuluh-pembuluh ini menyebabkan daerah-daerah infark yang kecil, lunak, dan disebut lacuna. • Gejala-gejala yang mungkin sangat berat, bergantung pada kedalaman pembuluh yang terkena menembus jaringan sebelum mengalami trombosis. Terdapat empat sindrom lakunar yang sering dijumpai : – – – –



Hemiparesis motorik murni akibat infark di kapsula interna posterior Hemiparesis motorik murni akibat infark pars anterior kapsula interna Stroke sensorik murni akibat infark thalamus Hemiparesis ataksik atau disartria serta gerakan tangan atau lengan yang canggung akibat infark pons basal



SUBTIPE STROKE ISKEMIK Stroke Trombotik Pembuluh Besar • Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Gejala dan tanda akibat stroke iskemik ini bergantung pada lokasi sumbatan dan tingkat aliran kolateral di jaringan yang terkena. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik. • Hipertensi non simptomatik pada pasien berusia lanjut harus diterapi secara hatihati dan cermat, karena penurunan mendadak tekanan darah dapat memicu stroke atau iskemia arteri koronaria atau keduanya.



Stroke Embolik • Asal stroke embolik dapat dari suatu arteri distal atau jantung. Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan deficit neurologik mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit. Biasanya serangan terjadi saat pasien beraktivitas. Pasien dengan stroke kardioembolik memiliki risiko besar menderita stroke hemoragik di kemudian hari. Stroke Kriptogenik • Biasanya berupa oklusi mendadak pembuluh intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas walaupun telah dilakukan pemeriksaan diagnostic dan evaluasi klinis yang ekstensif.



Soal No 31 • Ny. Asuna Kagurazaka, seorang perempuan usia 65 tahun tiba-tiba tidak bisa berbicara saat berpidato di acara sebuah konvensi partai politik Megalo Mesenbria yang diikutinya. Saat diperiksa, pasien merasa paham apa yang akan diucapkannya tetapi pasien merasa kesal karena tidak bisa mengungkapkannya. Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah...



a. b. c. d. e.



Ganguuan Wernicke Gangguan Broca Gangguan pons Gangguan transkortikal Gangguan seluruh lobus otak



• Jawaban: B. Gangguan Broca



31. Afasia • Kelainan yang terjadi karena kerusakan dari bagian otak yang mengurus bahasa. • yaitu kehilangan kemampuan untuk membentuk kata-kata atau kehilangan kemampuan untuk menangkap arti kata-kata sehingga pembicaraan tidak dapat berlangsung dengan baik.



• Afasia menimbulkan problem dalam bahasa lisan (bicara dan pengertian) dan bahasa tulisan (membaca dan menulis). Biasanya membaca dan menulis lebih terganggu dari pada bicara dan pengertian. • Afasia bisa ringan atau berat. Beratnya gangguan tergantung besar dan lokasi kerusakan di otak.



Pembagian Afasia : 1. Afasia Motorik (Broca) 2. Afasia Sensorik (Wernicke) 3. Afasia Global



Afasia Motorik : - Terjadi karena rusaknya area Broca di gyrus frontalis inferior. - Mengerti isi pembicaraan, namun tidak bisa menjawab atau mengemukakan pendapat - Disebut juga Afasia Expressif atau Afasia Broca - Bisa mengeluarkan 1 – 2 kata(nonfluent)



Afasia Sensorik - Terjadi karena rusaknya area Wernicke di girus temporal superior. - Tidak mengerti isi pembicaraan, tapi bisa mengeluarkan kata-kata(fluent) - Disebut juga Afasia reseptif atau Afasia Wernicke



• Afasia Global - Mengenai area Broca dan Wernicke - Tidak mengerti dan tida bisa mengeluarkan kata kata



• Afasia transkortikal, disebabkan lesi di sekitar pinggiran area pengaturan bahasa. • Terdiri dari: afasia transkortikal motorik, afasia transkortikal sensorik, dan afasia transkortikal campuran.



• Ketiga tipe afasia memiliki jenis gangguan sesuai dengan penamaannya namun penderita mampu mengulangi kata/ kalimat lawan biacaranya.



Summary of Aphasias Type of Aphasia



Spontaneous speech



Paraphasias



Comprehension



Repetition



Naming



Broca’s



Nonfluent



-



Good



Poor



Poor



Global



Nonfluent



-



Poor



Poor



Poor



Transcortical motor



Nonfluent



-



Good



Good



Poor



Wernicke’s Aphasia



Fluent



+



Poor



Poor



Poor



Transcortical sensory



Fluent



+



Poor



Good



Poor



Conduction



Fluent



+



Good



Poor



Poor



Anomic



Fluent



+



Good



Good



Poor



28/02/2006



Soal No 32 • Seorang laki-laki dibawa berobat karena mengalami kecelakaan saat bekerja di perkebunan kelapa 2 jam yang lalu. Ia jatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian 3 m dari permukaan tanah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: anestesi dari daerah pusar ke bawah, dan kelumpuhan kedua extremitas bawah. Pada foto rontgen didapatkan fraktur kompresi vertebra thorakal 4 yang mencederai seluruh medulla spinalis. Kelainan apa di bawah ini yang tidak sesuai pada pasien?



a. b. c. d. e.



Flacid Hipotoni Hiporefleksi Hipertonia Atonia



• Jawaban: D. Hipertonia



32. Cedera Medulla Spinalis • Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh tulang vertebra. • Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris, gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan dapat terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun permanen terjadi akibat dari kerusakan pada medula spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera medula spinalis.



Manifestasi lesi traumatik • Komusio ,Kontusio,Laserasio,Perdarahan Kompresi, Hemiseksi ,Transeksi medula spinalis • Sindrom medula spinalis bagian anterior & posterior • Shok spinal • Aktivitas refleks yg meningkat



Transeksi medula spinalis akan terjadi masa Spinal Shok • Semua gerakan volunter dibawah lesi hilang secara mendadak • Semua sensibilitas bawah lesi hilang • Semua refleks hilang. • Berlangsung 3-6 mg



Spinal Schock Phases



Spinal Shock vs Neurogenic Shock



PENATALAKSANAAN 1.Tentukan cedera medula spinalis akut? 2.Lakukan stabilisasi medula spinalis 3. Atasi gangguan fungsi vital yaitu airways, breathing 4.Perhatikan perdarahan dan sirkulasi, hipotensi, shok neurogenik 5.Medical: – methylprednisolon 30mg/kgBB iv bolus dalam 15 menit – dilanjutkan 5,4mg/kgBB/jam iv hingga 24 jam bila dosis inisial diberikan