KKR Interna [PDF]

Citation preview

KKR INTERNA



Pemeriksaan Fisik (Skill Lab) Teknik harus gentle, saat melakukan palpasi tangan harus benar-benar masuk dan meraba dan jangan lupa melihat mimik pasien. Jangan bergantung pada laboratorium Pemeriksaan Head to Toe ( Pemeriksaan harus lengkap, tapi pelporannya sesuai dengan anamnesis ) Misal Pasien diare memeriksa bagian mata untuk melihat cekungnya ( tidak perlu melaporkan anemis, ikterik) 1. Kepala  Inspeksi Rambut : rontok/tidak. Alopecia, kering, kemerahan, (pasien lupus mudah rontok) Wajah : edema atau tidak ( membedakan edema dengan gemuk, pada edema matanya akan sembab, kalau gemuk tidak ada sembab) Alis rontok/tidak ( rontok pada morbus Hansen/kussta) Mata : lihat sklera suruh pasien lihat kebawah, untuk konjungtiva tarik kebawah lihat anemis bandingin sama tangan, kalau tangan lebih merah kemungkinan anemi. anemis (dilihat dari konjungtiva)  saat reporting : konjungtiva anemis negatif/ konjungtiva anemis positif Ikterik dilihat dari sklera  sklera ikterik negative/sklera ikterik positif (positifnya deep atau biasa) kalau deep artinya ada di liver,jika warna kuning kehijauan kemungkinan ada sumbatan di empedu, kalau biasa bisa karena ada hemolysis missal pasien usia tua dengan PPOK lihat mata untuk melihat lensa mata ada katarak atau tidak, pada pasien PPOK perlu terapi steroid memicu katarak bibir :kering, basah, stomatitis sering berhubungan dengan lupus, paisen diare mual muntah bibirnya kering karena dehidrasi lidah : thypoid tongue ( putih, dipinggirnya hiperemis) (kalau putih aja bisa karena ada infeksi disaluran cerna atau kadar asam terlalu tinggi), oral plak (infeksi kandidiasis) putihnya tebal dan kering jika disertai nyeri saat menelan (oroesofagal kandidiasis) telinga : Nyeri, lesi untuk liat rongga mulut inget penlight, lihat karang gigi, amandel, lidah Gigi : lengkap/tidak, karies (pada pasien imnunosupresi karies molar atas bisa menjadi sumber infeksi ke intracranial exp. Meningitis, encephalitis), pada usia tua karies bisa menjadi factor resiko inflamasi kronis (Inget tanya gigi liat giginya !!!) 2. Leher  pembesaran, untuk melihat tiroid saat menelan ada benjolan yang bergerak (selain itu seperti kista tidak akan ikut gerakan), jika tiroid membesar raba apakah diffuse



atau noduer, (tiroid diffuse pada wanita usia muda, kalau usia tua pikirkan keganasan tiroid), limfe nodi deskripsikan letaknya ( jika diposterior bentuk kecilkecil seperti tasbih multiple, ada satelit. Jika satu noder bisa metastasis, jika berderet/berkelompok lokasinya bisa di anterior dan posterior bisa limfadenitis TB (tidak ada tanda radang), kalau ada radang kemerahan mungkin yang supuratif, pada pasien imunkompremised sel T sudah kacau sehingga ketahanan tubuh tidak bagus, pada orang yang non imunkompremised yang menderita TB lesi akan di apex, pada pasien imun turun ( HIV,keganasan, gizi buruk, usia tua, DM dll) bisa tidak diatas lesinya.  JVP : pasien 45 derajat tidur, lihat denyutan paling tinggi, ukur berapa cm, normal 0 sampai +2  gunakan 2 penggaris, pada pasien decom pasti lebih dari 2 ( Pasien kardio dia angsoka I)  Pemeriksaan bruit pada pembesaran tiroid, ada denyutan tidak normal (?) 3. Thorak  Inspeksi lihat bentuk thoraks PPOK : pasien retensi diparu-paru (sehingga resirkulasi tidak optimal, bisa hirup tapi tidak bisa keluar, kadar O2 dan CO2 tinggi, intoksikasi CO2 shg menyebabkan gagal napas) Barrel Chest :kembung, ukur anterior-posterior ( lihatnya dari bawah sambil pasien tiduran) perbandingannya tidak lebih dari 2:3 Pigeon chest : biasanya pada kelainan jantung kongenital ( menekuk kedalam) Spider navi : peningkatan pembuluh darah (?) jika ditekan akan hilang, seperti jerawat kecil” pada pasien dengan gangguan liver Caput medusa di perut Pada pasien CKD liat abses (?), saat HD menggigil ada infeksi Lihat payudaranya : putting susu  Palpasi : focal premitus  Perkusi : sonor, hipersonor dll (perkusi di ics buka di iganya)  Auskultasi bandingkan kualitas kanan dan kiri ( gunakan sisi diafragma untuk paru), minta pasien Tarik napas Atas bawah : membedakan gradient suara sehingga diketahui tinggi Ronkhi : Basal Halus : ada cairan edema paru  ada kaitannya dengan gagal jantung, gagal ginjal obatnya diuretic, ronkhi basal halus edema paru diakhir ekspirasi diakhiri dengan wheezing ( asthma bronkhiale), karena ada edema paru terjadi bendungan ( obatnya bronkodilator tapi diuretic) Kasar  Kerak-kerok  ada cairan yang kental  karena infeksi Periksa anterior dan posterior dada !!  Untuk pemriksaan jantung liat ictus cordis di ics 5 sinistra, jika ada pembesaran hipertensi lama misalnya ictus bisa bergeser ke anterior axillary line, atau kebawah



 Auskultasi di 4 katup ( satu tangan ada di stetoskop, satu tangan di nadi) karena akan memeriksa murmur, jika murmur berada saatt denyut “dug dug” berarti murmur ada di fase sistolik 4. Abdomen Auskultasi duluan karena Jika sudah melakukan manipulasi dengan tekanan akan terjadi peningkatan bising usus  Inspeksi : ascites, caput medusa, lihat ada masa, cont0ur Ascites grade I hanya bisa dinilai dari USG Grade II : dari pemeriksaan … sign =>3 : dengan marta telanjang  Auskultasi dalam 1 menit 3-5 kali bising usus, diare meningkat, ileus obstruktif menurun, auskultasi 9 regio  Palpasi : Pada pemeriksaan abdomen saat melakukan pemeriksaan dalam exp liver, rektus abdominus harus rileks, (kakinya ditekukkan) Spleen : pemeriksaan case malaria : pembesaran kebawah Keganasan (AML,CML)  schufner kesamping menuju kearah umbilical  Perkusi : di bagian timpani jika redup bisa pembesaran spleen  Pemeriksaan ginjal dengan bimanual palpasi ( melakukan undulasi merasakan adanya balotement, bagian atas dan bawah tangan biar terasa) cari di bagian angulus cossto vertebra  Mc burney 5. Ekstremitas dan kulit : efloresensi pasien ( kering, bersisik, nodul, papul, kuku, topus (sering ada dijari 1), kalau HIV cenderung kehitaman Case Perempuan 25 tahun, mahasiswa datang ke zugd dengan keluhan panas sejak 2 hari yang lalu, pasien minum paracetamol untuk menurunkan demam, setelah minum obat 8-10 jam kemudian naik lagi, ketika panas naik pasien menggigil, berkeringat, tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa, panasnya tiba-tiba naik, menggigil, pasien minum air banyak, saat BAK diawal kencing terasa panas, tidak terlalu nyeri, ada mual, tidak ada riwayat penyakit, saat panas naik ada pegal-pegal di badan, tidak sedang dalam pengobatan Pemeriksaan fisik 1. Lihat kesan sakit ( ringan, sedang, berat), misalnya pasien dating dengan nyeri, ukur VAST ( ringan, sedang,berat) 2. Kesadaran, vital sign ( Tensi 120/80, RR : 20, HR :120., T:38,5, tidak ada nyeri, GCS: 4,5,6) 3. Status general Kepala dan Leher ( konjungtiva, palpebral, sklera normal, lidah,bibir,gigi, hipertrofi pada gusi mungkin kelainan pada darah (missal leukemia), leher di tiroid dan limfe normal, JVP : PR +0) 4. Thoraks  Inspeksi



Statis (saat diam) : atelectasis : bisa tertinggal saat statis, saat dinamis akan lebih tertinggal Dinamis (saat bergerak inspirasi/ekspirasi) Pasien tidak ada keluhan bentuk dada  Palpasi : focal pemitus normal (atas, bawah, depan, belakng)  Perkusi sonor ( perkusi di ics)  Auskultasi : suara normal paru : vesikuler Suara tambahan Ronkhi : udara melewati secret (didengar saat inspirasi) Wheezing : udara melewati rongga sempit ( didengar saat ekspirasi) : Asthma, PPOK Jantung :  inspeksi : iktus cordis : ICS 4,5, sedikit MCL sinistra  Palpasi dan Perkusi : di iktus cordis : ada Thril ? Kuat angkat : pasien hypovolemia iktus cordis akan lemah Pada pasien ini iktus cordis dan kuat angkat normal Iktus kordis dulu tentukan soalnya kalau jantung membesar iktus kordis akan bergeser. Menentukan lokasi iktus kordis :Ambil beberapa cm dari arah lateral iktus kordis, ketok dari arah lateral ke medial ( cari perubahan suara dari sonor ke redup) ( istilah dullnes hanya untuk hati) Batas kanan jantung : ICS 4,5 sedikit medial parasternal line dextra Batas atas (pinggang jantung) : ICS 2 parasternal line kiri (ketuk dari lateral ke medial)  Auskultasi : Dengar suara jantung regular dulu (S1,S2) dana pa ada S3 S4 (suara kaki kuda) mitral, tricuspid didengar saat sistol ( tergantung iktus, kalau ada pembesaran jantung akan bergeser ke lateral) Aorta, pulmonal : didengar saat diastole Tau sistol dengan meraba nadi, fase sistolik bersamaan dengan nadi Jika murmur sistolik di daerah mitral : murmur regurgitasi Murmur aorta ketika sistolik : murmus steanosis Ketika bersamaan dengan nadi katup mitral dan bicuspid menutup Patofisiologi murmur : darah melewati daerah yang sempit sehingga terjadi turbulensi, ketika terdengar didaerah tricuspid ketika trikuspid menutup, artinya dia menutup tidak sempurna artinya dia regurgitasi 5. Abdomen Dibagi menjadi 4/9 daerah  Inspeksi : warna, benjolan Jika ada air dalam rongga absomen akan tampak skin frog ( mengkilap) ( jangan bilang ascites positif bilang aja kulit abdomen tampak skin frog) karena dari inspeksi tidak tau itu ascites atau massa, bisa diketahui kalau diperkusi Bentuk,benjolan, kolateral pembuluh darah lebih menonjol dan spider nevi pada pasien sirosis



 Auskultasi :bising usus, brui ( biasanya pada aorta abdominalis ada brui didaerah epigastrium)  Palpasi : Lien Hackett : membesar ke sias ipsi lateral/ bawah) Schufnerr : membesar ke sias kontralateral Palpasi lien saat inspirasi, diafragma turun semua organ akan turun yang seharusnya tidak membesar akan teraba, sebenrnya dia normal jadi teraba, sehingga sebaiknya diraba pada akhir inspirasi (?) ( tapi pas doketernya nyontohin dirabanya diakhir ekspirasi), raba dengan gentle ( lead pasien saat narik nafas dan keluarkan nafas) Tanda khas lien : incisura lienalis ( bentuknya seperti lidah ada cekokan) Hepar ada 2 lobus ( lobus kiri dubawah epigastrium, lobus kanan dibawah right upper quadrant. Deskripsi pembesaran hepar : Teraba hepar ukuran.. cm dibawah arcus costa ( lobus kanan) proc. Xypoideus (lobus kiri) Sistematis : raba hepar berapa cm dibawah arcus costa (jangan naik dulu) raba tepinya, ujungnya tajam /tumpul, baru naik raba permukaannya rata/berdungkul, tekan ada nyeri tekan atau tidak, selama ditekan raba konsistensi (padat, kenyal, fluktuasi, abses) Ginjal Bimanual palpasi : Karena letaknya diretroperitoneal Palpasi ginjal cari balotement Letak ginjal setinggi thoracal 12 sampai lumbal 2,3 ( kanan lebih rendah karena ada hepar) Letakkan 2 tangan didaerah lumbal, tekan, tangan yang dibawah digerakkan ( ginjal letaknya mobile, tidak seperti hepar yang terfiksir di fleksura hepatica dan lien di fleksura lienalis) jika normal tidak akan teraba sunduannya dipalmar yang atas, kalau membesar akan teraba sundulannya dipalmar atas (balotement +) Suprapubic ( dipalpasi penuh atau kosong) (Tidak semua pasien di periksa murphy sign), tergantung keluhan pasien dan anamnesis ( untuk kolelitiasis) minta pasien inspirasi dalam, tahan napas, masukkan tangan kebawah arcus kosta kanan  Perkusi Batas paru hepar : pada pasien atelectasis, batas paru hepar akan naik Pada pasien emphysematous lung, akan pigeon chest, diafragma terdorong kebawah, heparnya akan teraba ( padahal paru yang mendorong hepar) Batas paru hepar normalnya di ICS 6-8 Peranjakan diafragma, ketika pasien inspirasi batas paru dan hepar akan turun 1-2 ICS



Batas paru lambung ICS 8-10 Perkusi abdomen norml : timpani Hepar : dull Throbe space : didaerah arcus costa kiri, ketika lien membesar dia tidak akan muncul dibawah arcus costa, tapi dia akan mengisi ruang throbe, ruang throbe harusnya timpani, tapi jika redup pasti ada yang mengisi ( lien). Jadi walaupun schufner dan hacket 0, tapi jika throbe space diketok redup, ada splenomegale ( laporannnta throbe space redup/timpani) Ascites ditentukan dengan perkusi ( palpasi bisa untuk yang besar undulating wave). Dengan shifting dullnes : pasien tidur terlentang, perkusi dari daerah umvilkial ke daerah lateral didapat dari timpani ke redup, suruh pasien miring, perkusi lagi daerah tadi uda jadi timpani. 6. Ekstremitas Edema : pitting dan nonpiting Pada kasus nyeri di suprasimpisis JAWABAN KASUS Pasien mengalami isk bawah Planning diagnosis Urinalisis : leukosit +3, sedimen leukosit Gold standar : coloni count (midstream urine >10 pangkat 5) Kateter urine 10 pangkat 3 Pungsi suprapubic berapapun Dilanjutkan dengan kultur Bakteri dominan di saluran kencing bawah adalah gram negative, sehingga antibiotic empirisnya untuk gram negatif Biasanya gram negative : trimetropim sulfametoxasol, quinolone Di abdomen lebih ke grm negatif Infeksi Bagian atas : ISPA, THT : biasanya kuman gram + atypical : penicillin,amoxicillin clavulanic macrolide (eritromicin) Gentamicin (aminoglycoside) : nephrotoxic, dipakai jika kuman ESDL,MRSA