Klarifikasi & Wawancara Pimpinan RS [PDF]

Citation preview

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Komisi Akreditasi Rumah Sakit



PELAKSANAAN SURVEI 1.



PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs



2.



TELAAH DOKUMEN



3.



TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP



4.



TELUSUR PASIEN



5.



TELUSUR LINGKUNGAN  PERIKSA FASILITAS



6.



TELUSUR KPS



7.



PRESENTASI FMEA, PEDOMAN PRAKTIK KLINIS/CLINICAL PATHWAYS,RISK MANAJEMEN DAN IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)



8.



WAWANCARA PIMPINAN



JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari



Waktu 08.00 – 8.30



08.30 – 9.30



09.30 - 9.45



09.45 -12.00



12.00 -12.30 12.30 -13.30 13.30 -15.30



15.30 -16.00



Hari Pertama Surveior Medis



Surveior Manajemen Surveior Keperawatan Pembukaan pertemuan  Perkenalan  Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)  Pantun KTS Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, MKI* KPS* KPS*, MKI*. Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien ISHOMA Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI Telusur MPO Pertemuan Tim Surveior



08.00-08.45 08.45- 09.00 09.00- 12.00



12.00- 13.00 13.00- 14.30



14.30 -15.30



15.30 15.30 -16.00



Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur Telusur Individu Telusur MFK APK, AP, PP, HPK, PPK, SKP, PPI PAB ISHOMA Telusur Telusur Telusur MFK APK, AP, PP, HPK, PPK, SKP, PPI PAB Telusur PMKP RS mempresentasikan tentang :  FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll  Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveior



Hari Ketiga Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan (TKP) Telusur Lanjutan MKI



08.00- 09.00 09.00- 10.00 10.00–11.15



11.15- 11.30 11.30–13.00   



13.00–14.00 14.00–15.00 15.00–16.00



REHAT KOPI Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan



Klarifikasi dan Masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)



 Tujuan : Untuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapat berpengaruh terhadap keputusan survei  Lokasi : Diserahkan ke RS  Peserta dari rumah sakit : • Direksi RS. • Komite Medis • Pimpinan medis dan keperawatan • Koordinator survei rumah sakit/Ketua Tim Akreditasi RS • Pimpinan unit kerja yang di lakukan survei pada sehari sebelumnya • Pimpinan lainnya yang ditunjuk pimpinan RS  Surveior : Semua surveior



 Apa yang akan berlangsung Acara ini berlangsung singkat selama 30 sampai 60 menit tergantung jumlah surveior dalam tim. Selama brifing harian para Suveior bertindak sbb : 1. Memberikan rangkuman kegiatan survei yang telah selesai dilakukan kemarin 2. Memberi komentar umum ttg masalah penting dari hasil kegiatan survei kemarin 3. Mencatat secara spesifik temuan positif 4. Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhan terhadap standar. Surveior tidak memberi laporan ttg observasi tunggal yang tidak berpengaruh pada skor. 5. Beritahu RS bhw temuan akhir dari standar apapun hanya mungkin jika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.



6. Beri kesemapatan RS memberi informasi yang belum sempat disampaikan waku survei berlangsung sehari sebelumnya 7. Perhatikan permintaan RS untuk membahas temuan dan beritahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan 8. Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau membuat telaah dari bukti kepatuhan tentang masalah yang timbul 9. Bahas acara survei utk hari berikutnya (termasuk penunjukkan telusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai kebutuhan RS atau kebutuhan utk melakukan asesmen thd sebuah masalah pd acara “kegiatan survei terfokus”. 10. Tutup acara brifing harian dan alihkan ke acara berikut sesuai acara.



 Surveior tidak melakukan hal-hal sbb : 1. Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari sebelumnya kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yang diketemukan 2. Bahas, secara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik, dan pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatan telusur 3. Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas masalah yang terjadi sehari sebelumnya.



Wawancara dgn Pimpinan – TKP  Tujuan : Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi antara Direktur Utama, Direksi dan Staf di RS dalam rangka menyelesaikan masalah (problem solving) yang berhubungan dengan kinerja RS.  Peserta :  Direktur Utama dan Direksi RS.  Pimpinan RS yang lain.  Dewan Pengawas RS / yang mewakili pemilik.  Ketua Komite Medik.  Pimpinan keperawatan RS.  Ketua Komite/Tim Mutu RS.  Pimpinan senior lainnya. Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agar interaksi mudah dilakukan dan efektif.



 Sureveior : semua Surveior  Masalah yang dibahas : Evaluasi tentang keterlibatan Direksi RS dalam menjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan RS. Standar-standar dibawah ini akan dibahas :  Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP).  Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS).  Hak Pasien dan Keluarga (HPK).  Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).  Asesmen Pasien (AP)  Pelayanan Pasien (PP).  Manajemen dan PenggunaanObat (MPO).  Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).



 Bahan yang dibutuhkan : Selama pertemuan surveior akan melakukan telah dokumen sbb :  Struktur organisasi RS.  Uraian Visi dan Misi RS.  Anggaran belanja.  Dokumen rencana strategik.  Manajemen sumber daya manusia.  Rencana manjemen Informasi.  Rencana manajemen mutu.  Lembar kerja (work sheet)peraturan dan perundangan.



 Proses  Surveior mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil menyangkut masalah yang diketemukan dalam survei.  Setiap peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan agar pertemuan menjadi sesi interakitf.  Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) disamping tentang standar lainnya.  Dalam wawancara ini, surveior juga akan melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yad.



 Persiapan Rumah Sakit  Rumah sakit, menetapkan peserta pertemuan.  Walaupun pimpinan harus memahami semua standar, namun sebelum survei, pimpinan harus membaca seksama Bab TKP.  Dalam mempersiapkan diri ini ada baiknya mengubah kalimat standar menjadi sebuah pertanyaan.  Lakukan simulasi (Mock) wawancara.



 Beberapa contoh pertanyaan :  TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk mengelola RS.  TKP.1.2, EP.3 : Strategi dan program apa yang ditetapkan untuk menjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?  TKP. 1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawas RS mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatan paien ?  TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan pihak luar RS yang diadakan berdasar kontrak ?  TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi pelayanan yang diberikan setiap departemen ? Bagaimana anda tahu bahwa dokumen yang ada merupakan dokumen terkini.



PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RS ............................................ No.



STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN



LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN EP



PIC



KET



Cara Penilaian Skor – Nilai I. 1. 2. 3. 4. II.



Penilaian Elemen Penilaian TP = Terpenuhi Penuh TS = Terpenuhi Sebagian TT = Tidak Terpenuhi TDD = Tidak Dapat Diberlakukan



: 80 - 100 % = 10 : 20 - 20%



1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit



Bab 4D + 4L @ > 80% Bab 7L @ > 20%



5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)



2. Hak pasien dan keluarga (HPK) 3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) 4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) 6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP)



Bab 4D + 8L @ > 80% Bab 3L @ > 20%



9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)



Tingkat Bab 4D + 11L Paripurna @ > 80% (15)



12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan



Kriteria Kelulusan  Kriteria Penilaian Ulang / Remedial : 1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengan nilai minimal 60 %. 2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3 bulan, paling lambat 6 bulan 3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS.  Peningkatan Akreditasi : Paling cepat 1 tahun



Terima kasih atas perhatiannya



Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS