Kuesioner Survei Kepuasan Masyarakat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNG RIA



Jl.Pasifik Indah I Base’G Telp (0967) 5620139; Hp 085334343334 Email : [email protected]



Tanggal Survei



KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT 08.00-12.00 Jam Survei : 13.00-17.00



:



PROFIL Jenis Kelamin



L



P



Pendidikan



SD



SMP



SMA



S1



S2



Pekerjaan



PNS



TNI



POLRI



SWASTA



WIRAUSAHA



S3



Lainnya (Sebutkan)_____________________________



1.



2.



3.



4.



5.



PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN (lingkari kode huruf sesuai jawaban anda) Bagaimana pendapat saudara tentang 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis kemampuan petugas dalam pelayanan pelayanannya a. Tidak kompeten a. Tidak sesuai b. Kurang kompeten b. Kurang sesuai c. Kompeten c. Sesuai d. Sangat kompeten d. Sangat sesuai Bagaimana pemahanan saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara mengenai kemudahan prosedur pelayanan di unit ini perilaku petugas dalam pelayanan terkait a. Tidak mudah kesopanan dan keramahan b. Kurang mudah a. Tidak sopan dan ramah c. Mudah b. Kurang sopan dan ramah d. Sangat mudah c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah Bagaimana pendapat saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan kualitas sarana dan prasarana a. Tidak cepat a. Buruk b. Kurang Cepat b. Cukup c. Cepat c. Baik d. Sangan Cepat d. Sangat baik Bagaimana pendapat saudara tentang biaya 9. Bagaimana pendapat saudara tentang dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna layanan a. Sangat mahal a. Tidak ada b. Cukup mahal b. Ada tetapi tidak berfungsi c. Murah c. Berfungsi kurang maksimal d. Gratis d. Dikelola dengan baik Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai