Kuesioner Windshield Survey [PDF]

Citation preview

Lampiran Format Winshield Survey A. Komponen windshield survey



ELEMEN Perumahan dan lingkungan



DESKRIPSI  Bangunan  Arsitektur  Halaman



Lingkungan



 Luas



Batas



 Batas daerah



Tingkat sosial ekonomi



 Tingkat sosial  Tingkat ekonomi



Kebiasaan



 Dewasa  Remaja  Anak-anak



Transportasi



 Jenis kendaraan  Keadaan jalan ke area komunitas



Fasilitas Umum



 Kesehatan  Sekolah  Agama  Ekonomi  Pusat belanja, warung atau toko



Suku bangsa



Mayoritas suku bangsa yang ada di komunitas



Agama



Agama yang ada di area komunitas



Kesehatan dan angka kesakitan



Penyakit yang di derita oleh warga di area komuntas baik anak-anak, dewasa ataupun lansia



Media



Media apa saja yang dimiliki oleh masyarakat di area komunitas tersebut.



B. Data demografi



Data dari angket ataupun statistik (berupa tabel atau grafik). C. Angket



Nama Kepala Keluarga



: ……………………………



Status



: ……………………………



Pekerjaan



: ……………………………



Alamat Lengkap



: ……………………………



1 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



I. KEPENDUDUKAN Daftar Nama anggota keluarga yang tinggal berdasarkan lamanya tinggal : No



Nama KK &



L/



Golongan



Hubungan



Anggota



P



Umur Thn usia



dengan KK



Keluarga



Pendidikan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



II. EKONOMI 1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? (1) Kurang Rp. 500.000 (2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 (3) Lebih Rp. 1.000.000 2. Apakah keluarga mempunyai tabungan? (1) Ya, sebesar berapa...... (2) Tidak 3. Berapakah pengeluaran tiap bulannya? (1) Kurang Rp. 500.000 (2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 (3) Lebih Rp. 1.000.000 4. Jaminan kesehatan di keluarga anda : (1) ASKES (2) JPS (3) Surat Keterangan Tidak Mampu / SKTM (4) Lain-lain, sebutkan..... (5) Tidak ada III. FAKTOR LINGKUNGAN a. PERUMAHAN 1. Jenis bangunan:



(1) Permanen (2) Non permanen (3) Semi permanen



2.



Status rumah :



(1) Sewa bulanan



(3) Milik sendiri



2 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



Pekerjaan



(2) Kontrakan



(4) Lain - lain : .............



3. Apakah di rumah terdapat tempat pertukaran udara (jendela, pintu, lubang angin)?



(1) Ya (2) Tidak 4. Apakah jendela di buka sepanjang hari?



(1) ya (2) kadang-kadang (3) Tidak 5. Apakah cahaya matahari bisa masuk rumah ?



(1 ) Ya ( 2 ) Tidak



6. Penerangan (jawaban dapat lebih dari satu)



( 1 ) Lampu tempel ( 2 ) Petromaks ( 3 ) Lampu Listrik 7.



Lantai rumah (jawaban dapat lebih dari satu) (1) Tanah (2) Papan (3) Plester (4) Ubin



8.



Binatang yang banyak di sekitar rumah (1) Lalat (2) Nyamuk



(3) Kecoa (4) Anjing



(5) Burung (6) Kucing



b. SUMBER AIR 1. Apakah sumber air yang digunakan untuk masak/minum?



(1) Sumur gali (2) Sungai (3) Mata air (4) Ledeng



( 5 ) Sumur Pompa ( 6 ) Sumur Bor ( 7 ) Lain - lain, sebutkan : ....................................



2. Apakah sumber air yang digunakan untuk mandi, cuci dan kakus (MCK)



( 1 ) Sumur gali ( 2 ) Sungai ( 3 ) Mata air ( 4 ) Ledeng 3.



( 5 ) Sumur Pompa ( 6 ) Sumur Bor ( 7 ) Lain - lain, sebutkan : ....................................



Kondisi tempat penyimpanan air (Gentong, bak)



3 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



( 1 ) Tertutup ( 2 ) Terbuka 4. Pengurasan tempat penampungan air :



( 1) Tidak pernah dilakukan ( 2 ) kurang dari 5 hari



( 3 ) lebih dari 5 hari ( 4 ) Lain- lain sebutkan ...................



5. Penggunaan air minum :



( 1 ) Dimasak ( 2 ) Tidak dimasak 6.



Kualitas sumber air : (jawaban dapat lebih dari satu )



( 1 ) Berbau ( 2 ) Berasa ( 3 ) Berwarna



( 4 ) Tak berbau, tak berasa, tak berwarna ( 5 ) Lain- lain, sebutkan : .......................................



7. Jarak sumber air dengan tempat septic tank :



( 1 ) Kurang 10 m ( 2 ) Lebih 10 m c. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah rumah tangga ?



( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak



2. Jika Ya, jenisnya :



( 1 ) Got ( 2 ) Sungai ( 3 ) Selokan



( 4 ) Dibuang sembarangan ( 5 ) Bak peresapan ( 6) Lain –lain sebutkan ......



3. Jika Tidak, mengapa ? 4. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?



( 1 ) Tertutup lancar ( 2 ) Tertutup tergenang ( 3 ) Terbuka lancar ( 4 ) Terbuka tergenang ( 5 ) Lain –lain sebutkan ...... d. PEMBUANGAN SAMPAH 1.



Cara pembuangan sampah keluarga ;



( 1 ) Dibakar ( 2 ) Ditimbun ( 3 ) Di sungai



( 4 ) Di sembarang tempat ( 5 ) Diambil petugas ( 6 ) Pada lubang sampah terbuka ( 7 ) Lain –lain sebutkan ......



e. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK 1.



Pemilikan kandang ternak : ( 1 ) Ada



( 2 ) Tidak



4 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



Jika ada, jenis kandang ternak yang dimiliki ; .......................... 2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?



( 1 ) Diluar rumah ( 2 ) Menempel rumah ( 3 ) Di dalam rumah



3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?



(1) Ditampung (2) Ditimbun



f.



( 3 ) Dibuang sembarang tempat ( 4 ) Lain - lain, sebutkan : ..........................................



PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA 1. Tempat pembuangan tinja/ WC yang dimiliki adalah……



( 1 ) Leher angsa



( 3 ) Cemplung



( 2 ) Kolam 2.



Apakah WC dilengkapi septic tank ? ( 1 ) ya ( 2 ) tidak



IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Penyakit yang diderita anggota keluarga pada tiga bulan terakhir:



( 1 ) Batuk pilek ( 2 ) TBC ( 3 ) Asma ( 4 ) Tifus ( 5 ) Diare ( 6 ) Demam Berdarah ( 7 ) Rheumatik ( 8 ) Kulit ( 9 ) Hipertensi / Tekanan Darah Tinggi / Bludreg (10 ) Tidak ada (11) Lain-lain, sebutkan…………………. 2.



Bila ada, bagaimana mengatasinya ? (jawaban dapat lebih dari satu) ( 1 ) Berobat ke Puskesmas ( 2 ) Berobat ke RS ( 3 ) Berobat ke Dokter Umum ( 4 ) Berobat ke Dokter Spesialis ( 5 ) Berobat ke Perawat/Bidan ( 6 ) Berobat ke dukun



5 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



( 7 ) Diobati sendiri ( 8 ) Dibiarkan 3. Bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan ?



( 1 ) Baik, alasannya ....... ( 2 ) Tidak baik , alasannya ........ 4. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi



kesehatan ? ( 1 ) Tidak ( 2 ) Ya, Materi yang diperlukan berupa ........ 5. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?



( 1 ) TV



( 4 ) Radio



( 2 ) Koran/majala



( 5 ) Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu



( 3 ) Edaran dari Desa ( 6 ) Papan pengumuman RW./Desa 6. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :



( 1 ) Jalan kaki ( 2 ) Naik sepeda ( 3 ) Naik sepeda motor ( 4 ) Naik mobil ( 5 ) Naik andong ( 6 ) Angkutan umum V. MASALAH KESEHATAN IBU DAN KB a. KESEHATAN IBU HAMIL 1. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?



( 1 ) 0 – 3 bulan ( 2 ) > 3 bulan – 6 bulan ( 3 ) > 6 bulan – 9 bulan ( 4 ) > 9 bulan 2. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan?



( 1 ) Ya ,



( 2 ) Tidak



3. Jika ya, dimana ?



( 1 ) Bidan ( 2 )Dukun ( 3 ) Puskesmas ( 4 ) Rumah Sakit ( 5 ) Dokter ( 6 ) Posyandu



6 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



4. Jika tidak, alasannya ?



( 1 ) Tidak tahu ( 2 ) Tidak punya biaya ( 3 ) Menganggap tidak penting ( 4 ) Tidak punya waktu ( 5 ) Lain – lain, sebutkan …………………………….. 5. Melakukan pemeriksaan kehamilan?



( 1 ) kurang dari 3 kali ( 2 ) lebih dari 3 kali ( 3 ) Tidak pernah 6. Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi (Sulfat ferosus) tiap hari ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak, alasan .....



7. Apakah Bumil melakukan senam hamil ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



8. Jika tidak alasannya ?



( 1 ) Tidak tahu manfaatnya ( 2 ) Tidak sempat ( 3 ) Takut akibat senam hamil 9. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



10. Jika “tidak” alasannya ?



( 1 ) Tidak tahu manfaatnya ( 2 ) Tidak tahu caranya ( 3 ) Tidak sempat ( 4 ) Lain – lain, sebutkan……………………



11. Keluhan apa sajakah yang Ibu alami dalam kehamilan?



( 1 ) Mual dan muntah ( 2 ) Pusing, lemas ( 3 ) Kaki bengkak ( 4 ) Lain-lain, Sebutkan ..................................



7 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



12. Apa yang dilakukan oleh Ibu untuk mengatasi keluhan tersebut ?



( 1 ) Periksa ke bidan ( 2 ) Periksa ke dokter Spesialis ( 3 ) Membiarkan saja ( 4 ) lain-lain, Sebutkan ..................................... b.



IBU PASCA MELAHIRKAN 1. Persalinannya ditolong oleh ............



( 1 ) Dukun ( 2 ) Tenaga kesehatan lain 2. Apakah ASI sudah keluar ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



3. Jika tidak apa yang dilakukan



( 1 ) Dibiarkan ( 2 ) Diurut ( 3 ) Dipompa ( 4 ) Ketenaga kesehatan



4. Apakah ada keluhan saat menyusui ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



5. Jika ya, jenis keluhan



( 1 ) ASI tidak lancar ( 2 ) Bengkak ( 3 ) Nyeri ( 4 ) Putting lecet ( 5 ) Putting tidak menonjol ( 6 ) Bayi bingung putting ( 7 ) Bayi tidak mau menetek/menyusu ( 8 ) Lain – lain, sebutkan ………



6. Apa yang Ibu lakukan untuk mengatasi keluhan tersebut?



( 1 ) Periksa ke bidan



8 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



( 2 ) Periksa ke dokter Spesialis ( 3 ) Membiarkan saja



7. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



8. Jika tidak, alasannya ?



( 1 ) Tidak tahu manfaat ( 2 ) Tidak sempat ( 3 ) Merasa tidak perlu ( 4 ) Lain – lain, sebutkan ……………………………. 9.



Keluhan setelah melahirkan ( 1 ) Demam ( 2 ) Payudara bengkak ( 4 ) Kaki bengkak ( 5 ) Tekanan Darah Tinggi ( 7 ) Perdarahan ( 8 ) Infeksi ( 9 ) Tidak ada ( 10 ) Lain – lain, sebutkan.........



10. Apa yang Ibu lakukan untuk mengatasi keluhan tersebut?



( 1 ) Periksa ke bidan ( 2 ) Periksa ke dokter Spesialis ( 3 ) Membiarkan saja c. IBU MENETEKI (BUTEKI) 1. Apakah ibu meneteki ?



( 1 ) Ya , sampai anak usia berapa......



( 2 ) Tidak



2. Jika ya, berapa kali sehari ?



( 1 ) Tiap 2 jam ( 2 ) Sewaktu-waktu sesuai dengan keinginan anak



9 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



3. Jika tidak alasannya ?



( 1 ) Dilarang suami ( 2 ) Budaya ( 3 ) ASI tidak lancar ( 4 ) Kelainan putting ( 5 ) Sibuk bekerja ( 6 ) Menderita sakit 4. Berapa porsi makan ibu selama BUTEKI ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



5. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



6. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



7. Jika tidak alasannya ?



( 1 ) Dilarang suami ( 2 ) Budaya ( 3 ) ASI tidak lancar ( 4 ) Kelainan papilla mamae ( 5 ) Sibuk bekerja d. KELUARGA BERENCANA ( KB ) 1. Apakah saat ini Ibu menjadi peserta KB



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



2. Cara KB apa yang dipakai ?



( 1 ) Kondom ( 2 ) Suntik



( 5 ) Spiral ( 6 ) Kontap/steril ( 7 ) lain –lain, sebutkan......



( 3 ) susuk ( 4 ) Pil 3.



Jika tidak , apakah alasannya ?



10 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



( 1 ) Hamil ( 2 ) Dilarang suami ( 3 ) Ingin punya anak ( 4 ) Takut efek samping ( 5 ) Alasan penyakit



4. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?



( 1 ) Puskesmas ( 2 ) Posyandu ( 3 ) Praktik bidan ( 4 ) Lain-lain, sebutkan 5. Apakah Pasangan Usia Subur putus KB ?



( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 6. Bila Ya, apa alasannya ?



( 1 ) Tidak cocok ( 2 ) Dilarang agama ( 3 ) Dilarang suami



( 4 ) Ingin punya anak ( 5 ) Takut akibatnya



7. Apakah ada keluhan selama ber -KB ?



( 1 ) Ya



( 2 ) Tidak



8. Jika ya, keluhannya adalah ?



( 1 ) Pusing ( 2 ) Haid terganggu ( 3 ) Mual ( 4 ) Kegemukan ( 5 ) Keputihan ( 6 ) Lain – lain, sebutkan 9. Jika ya tindakan yang sudah dilakukan



( 1 ) Berhenti ( 2 ) Ganti alat KB ( 3 ) Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 10. Peran suami terhadap alat KB



( 1 ) Mendukung ( 2 )Tidak mendukung VI. Bayi Baru Lahir (0 – 28 HARI ) 1. Berat badan lahir ( 1 ) kurang 2500 gram ( 2 ) 2500 – 3800 gram ( 3 ) lebih 3800 gram 11 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



2. Penolong persalinan ( 1 ) Tenaga kesehatan ( 2 ) Non tenaga kesehatan 3. Riwayat kelahiran ( 1 ) Spontan ( 2 ) Dengan tindakan 4. Jika dengan tindakan jenis tindakan …… ( 1 ) operasi sesar ( 2 ) vacum/sedot ( 3 ) Lain –lain sebutkan………… 5. Apakah dilakukan perawatan tali pusat ( 1 ) Ya, bagaimana caranya ..... ( 2 ) Tidak, alasannya.... VII. BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN) 1. Apakah melakukan kunjungan ke Posyandu ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 2. Jika tidak, alasannya ( 1 ) Ke Puskesmas ( 2 ) Ke Rumah Sakit ( 3 ) Ke Dokter ( 4 ) Ke perawat ( 5 ) Ke dukun ( 6 ) Tidak dilakukan 3. Apakah bayi mempunyai KMS ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 4. Jika tidak alasannya ? ( 1 ) Hilang ( 2 ) Merasa tidak perlu ( 3 ) Tidak diberi petugas ( 4 ) Lain – lain, sebutkan …………… 5. Apakah bayi mendapat vitamin A ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 6. Jika ya, diberikan pada usia ( 1 ) kurang 6 bulan ( 2 ) lebih 6 bulan 7. Jika tidak alasannya ( 1 ) Tidak diberi ( 2 ) Belum cukup umur ( 3 ) Tidak tahu manfaat 8. Apakah ada anak sakit saat ini ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 9. Jika ya, jenisnya ( 1 ) ISPA / batuk pilek ( 2 ) Diare ( 3 ) Campak ( 4 ) Kulit ( 5 ) lain – lain, sebutkan………… 10. Penanganan yang dilakukan jika bayi anda sakit : 12 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



( 1 ) Dibiarkan ( 2 ) Diobati sendiri VIII.



(3) Ke dukun (4) Ke sarana pelayanan kesehatan



BALITA ( 1 – 5 TAHUN ) 1.



Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? ( 1 ) Tiap bulan ( 2 ) Kadang-kadang ( 3 ) Tidak pernah



2.



Jika tidak, alasannya .................... ( 1 )Tidak tahu manfaat ( 2 ) Tidak ada biaya ( 3 ) Tidak sempat ( 4 ) Merasa tidak perlu ( 5 ) lain-lain, sebutkan ................



3.



Apakah balita mempunyai KMS? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak



4.



Jika tidak, alasannya .................... ( 1 ) Hilang ( 2 ) Tidak diberi petugas kesehatan ( 3 ) Merasa tidak perlu ( 4 ) Lain-lain sebutkan ................



5.



Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak



6.



Jika tidak, alasannya ......................... ( 1 ) Tidak mau ( 2 ) Tidak mampu ( 3 ) Ibu tidak tahu ( 4 ) Budaya /kebiasaan



7.



Apakah ada balita yang sakit saat ini ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak



8.



Jika ya, jenisnya ( 1 ) ISPA / batuk pilek ( 2 ) Diare ( 3 ) Campak ( 4 ) Kulit ( 5 ) lain – lain, sebutkan…………



9.



Jika ya penanganannya ( 1 ) Dibiarkan ( 2 ) Diobati sendiri ( 3 ) Ke dukun ( 4 ) Ke sarana pelayanan kesehatan



IX. USIA SEKOLAH 1. Ada berapa anak usia sekolah dalam satu keluarga? 2. Bagaimanakah pola makan anak usia sekolah dalam keluarga ? ( 1 ) Teratur, 3 kali sehari ( 2 ) Tidak teratur 3. Apakah anak terbiasa cuci tangan sebelum makan? ( 1) Ya 13 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



(2 ) Tidak, alasannya..... 4. Apakah ada kebiasaan makan jajan disekolah? ( 1 ) Ya, apa yang suka di beli.... ( 2 ) Tidak 5. Apakah ada anak sakit saat ini ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 6. Jika ya, jenisnya ( 1 ) ISPA / batuk pilek ( 2 ) Diare ( 3 ) Campak ( 4 ) Kulit ( 5 ) lain – lain, sebutkan………… 7. Jika ya penanganannya ( 1 ) Dibiarkan ( 2 ) Diobati sendiri ( 3 ) dukun ( 4 ) Ke bidan ( 5 ) Ke Puskesmas ( 6 ) Ke Rumah Sakit ( 7 ) Ke dokter X. REMAJA 1. Jika remaja perempuan, sudahkah menstruasi ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 2. Adakah keluhan saat menstruasi ? ( 1 ) Ya, sebutkan....... ( 2 ) Tidak 3. Apakah aktif dalam organisasi ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 4. Jika tidak alasannya ( 1 ) Malu ( 2 ) Tidak ada waktu ( 3 ) Tidak perlu ( 4 ) Tidak ada wadahnya ( 5 ) Lain – lain sebutkan ………….. 5. Apakah remaja mengetahui penyakit menular seksua?l ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 6. Jika ya, sebutkan ..... 7. Kebiasaan apa yang sering dilakukan ? (Jawaban lebih dari satu) ( 1 ) Minum miras ( 2 ) Menggunakan Narkoba ( 3 ) Penyalahgunaan Obat ( 4 ) Penyalahgunaan alat kontrasepsi ( 5) Begadang ( 6) Merokok ( 7) Lain –lain,sebutkan....... 8. Apakah Anda mempunyai teman dekat (Pacar)? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 9. Jika Ya, apa yang biasa Anda lakukan bersama teman dekat? (1)Berpegangan tangan 14 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



(2)Berpelukan (3)Berciuman (4)Hubungan intim (5)Lain – lain sebutkan...... 10. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 11. Jika ya, tindakan yang dilakukan ( 1 ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan ( 2 ) Diobati sendiri ( 3 ) Dibiarkan ( 4 ) Berobat ke dukun XI. PERIODE SEBELUM BERHENTI HAID / PREMENOPAUSE 1. Apakah ada ibu yang sudah berhenti haid / menopause ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 2. Jika ya, mulai usianya berapa ……………… 3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 4. Jika ya, jenis keluhan (Jawaban lebih dari satu) ( 1 ) Nyeri sendi ( 2 ) Emosi labil/ irritabel ( 3 ) Kekakuan otot ( 4 ) Pandangan kabur ( 5 ) Lain –lain sebutkan ............... 5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan ( 1 ) Dibiarkan ( 2 ) Diobati sendiri ( 3 ) Ke pelayanan kesehatan ( 4 ) Ke dukun 6. Persepsi ibu setelah berhenti haid terhadap dirinya ( 1 ) Merasa tidak berguna ( 3 ) Curiga terhadap suami ( 2 ) Merasa malu/harga diri rendah ( 4 ) Tidak dianggap masalah 7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause / berhenti haid ? ( 1 ) Menolak hubungan seksual ( 2 ) Melaksanakan hubungan seksual 8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama hubungan suami istri ? ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak XII. LANSIA 1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 2. Jika ya, apa jenis penyakitnya ( 1 ) Penyakit gula ( 2 ) Rheumatik ( 3 ) Hipertensi / Tekanan Darah Tinggi ( 4 ) Osteoporosis / Tulang keropos ( 5 ) Stroke ( 6 ) Penyakit jantung ( 7 ) TBC 15 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



( 8 ) Penyakit Liver / hati (9) Asma (10) Penyakit kulit (12) Lain –lain,sebutkan ……………. 3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan : ( 1 ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan ( 2 ) berobat ke dukun ( 3 ) diobati sendiri, sebutkan………… ( 4 ) tidak diobati 4. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 5. Bila ya, kemana ? ( 1 ) Posyandu ( 2 ) Bidan/perawat ( 3 ) Puskesmas ( 4 ) Rumah sakit ( 5 ) Dokter ( 6 ) Dukun ( 7 ) lain – lain sebutkan…………………. 6. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? ( 1 ) Mandiri ( 2 ) Dengan bantuan minimal ( 3 ) Dengan bantuan penuh 7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia ( 1 ) Merokok ( 2 ) Minum minuman keras ( 3 ) Mengkonsumsi hanya makanan tertentu ( 4 ) Tidak mandi ( 5 ) Lain – lain, sebutkan ……………………. 8. Apakah Lansia yang beresiko terkena penyakit ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak 9. Jika ya, sebutkan ( 1 ) Lansia dengan penyakit ( 2 ) Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri XIII.



Kesehatan Jiwa 1. Apakah anda sering sakit kepala ? (1) Ya (2) Tidak 2. Apakah anda kurang nafsu makan ? (1)Ya (2) Tidak 3. Apakah anda tidur tidak nyenyak ? (1) Ya (2) Tidak 4. Apakah anda mudah takut ? (1)Ya (2) Tidak 5. Apakah anda merasa cemas, tegang, atau khawatir ? (1)Ya (2) Tidak 6. Apakah tangan anda gemetar ? (1)Ya (2) Tidak



16 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



7. Apakah pencernaan anda sering terganggu ? (1)Ya (2) Tidak 8. Apakah anda sulit berpikir jernih ? (1)Ya (2) Tidak 9. Apakah anda merasa tidak bahagia ? (1)Ya (2) Tidak 10. Apakah anda lebih sering menangis dari biasanya ? (1)Ya (2) Tidak 11. Apakah anda sulit menikmati kegiatan sehari-hari ? (1)Ya (2) Tidak 12. Apakah anda sulit mengambil keputusan ? (1)Ya (2) Tidak 13. Apakah anda sering sakit kepala ? (1)Ya (2) Tidak 14. Apakah anda tidak mampu berperan aktif dalam kegiatan sehari-hari ? (1)Ya (2) Tidak 15. Apakah anda kehilangan minat atau gairah ? (1) Ya (2) Tidak 16. Apakah anda merasa tidak berharga? (1)Ya (2) Tidak 17. Apakah anda berpikir untuk bunuh diri ? (1)Ya (2) Tidak 18. Apakah anda selalu merasa lelah ? (1)Ya (2) Tidak 19. Apakah anda merasa tidak nyaman di perut ? (1)Ya (2) Tidak 20. Apakah anda merasa tidak nyaman di perut ? (1)Ya (2) Tidak 21. Apakah anda sering menggunakan alkohol/zat terlarang dari biasanya ? (1)Ya (2) Tidak 22. Apakah anda merasa seseorang bermaksud mencelakai anda ? (1) Ya (2) Tidak 23. Apakah anda merasa ada sesuatu yang mengganggu pikiran anda ? (1)Ya (2) Tidak 24. Apakah anda merasa mendengar suara-suara yang tidak didengar orang lain ? (1)Ya (2) Tidak 25. Apakah anda mengalami mimpi bencana atau seakan-akan bencana itu muncul kembali ? (1)Ya (2) Tidak 26. Apakah anda menghindari berbagai kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan akan bencana tersebut ? (1)Ya (2) Tidak



17 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung



27. Apakah anda kurang tertarik terhadap teman-teman atau kegiatan sehari-hari ? (1)Ya (2) Tidak 28. Apakah anda merasa sangat sedih bila berada dalam situasi yang mengingatkan akan bencana tersebut ? (1)Ya (2) Tidak 29. Apakah anda sulit menghayati atau mengeluarkan perasaan? (1)Ya (2) Tidak



18 Akademi Keperawatan Pemkab Belitung