7 0 67 KB
WINDSHIELD SURVEY ELEMEN Perumahan dan
DESKRIPSI Bangunan
lingkungan (daerah)
Mayoritas bangunan adalah bangunan permanen terbuat dari tembok Arsitektur Hampir sama antara satu rumah dengan yang lain. Lantai yang terbuat dari semen. Rata-rata di setiap rumah terdapat jendela dengan pencahayaan yang baik
Keunikan lingkungan Banyak tanah kosong di sekitar rumah yang dimanfaatkan untuk membuang sampah terutama halaman belakang rumah.
Tingkat sosial
Tingkat Sosial ekonomi
ekonomi
Tingkat sosial ekonomisebagian besar tingkat menengah dengan mata pekerjaan sebagai pegawai swasta
Kebiasaan
Transportasi
Fasilitas umum
Memasak
Membersihkan rumah
Kegiatan positif lainnya
Transportasi menggunakan kendaraan pribadi ataupun jalan kaki.
Situasi jalan beraspal, paving dan sepanjang waktu keadaan jalan kurang
ramai. Kesehatan Terdapat posyandu, dan praktik bidan Agama Mushalla : 2 Ekonomi Banyak terdapat warung warung kecil yang tersebar hampir merata . Pelayanan umum
Tidak ada tempat pelayanan umum, seperti kantor Pos, Bank, dan lain-lain di wilayah
Suku bangsa
Mayoritas penduduk dari suku minang.
Agama
Mayoritas beragama Islam
Sarana Penunjang
Rata-rata warga mempunyai telepon..
Setiap rumah sudah ada sumber air bersih yaitu sumur bor
Sumber penerangan menggunakan PLN
KUESIONER AGREGAT KESEHATAN IBU HAMIL Nama Responden :
Umur
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku/ Bangsa :
A.
Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat A. Rumah sakit
B. Puskesmas
C. dr/ Perawat/ Bidan
D. Balai pengobatan E. Lain-lain, sebutkan………. 2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit A. RS
B. Puskesmas
D. Perawat
C. Dokter praktik
E. Bidan
F. Lain-lain, sebutkan…….
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan A. Beli obat bebas
B. Jamu
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga A. ASTEK/ASKES
B. Tabungan
D. JPS/ASKES MASKIN
C. Dana sehat E. Tidak ada
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga A. Jalan kaki
B. Becak
C Angkot
D. Kendaraan pribadi 6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan A. < 1 Km
B. 1- 2 Km
C. 2- 5 Km
D. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus 1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir A. Demam berdarah B. Batuk pilek D. TBC
E. Thypoid
F. Lain-lain, sebutkan………..
C. Asma E. Infeksi menular seksual
C. Ibu Hamil 1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga A. Tidak
B. Ya
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester A. I (0- 3 bulan)
B. II (4- 6 bulan)
C. III (7- 9 bulan)
3. Bila Ya, kehamilan yang ke A. 1
B. 2
C. 3
D. > 3 4. Berapa usia bumil saat ini A. < 20 tahun
B. 20 – 35 tahun
C. > 35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya A. Tidak
B. Ya, sebutkan…………..
6. Bila Ya A. 2 kali
B. 3 kali
C. 4 kali
7. Bila Tidak, alasannya A. Tidak ada biaya
B. Tidak sempat
C. Tidak tahu
D. Lain-lain, sebutkan………… 8. Apakah mendapatkan Tetanus Toxid ( TT ) A. Tidak
B. Ya
9. Bila Ya A. Lengkap (2 kali)
B. Tidak lengkap (1 kali)
10. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini A. Lemah, letih, lesu B. Pusing atau tempat lain
C. Mual & muntah D. Bengkak di kaki
E. Lain-lain, sebutkan……...