Kuisioner Skreening TB Pada Pasien Ispa [PDF]

Citation preview

KUISIONER SKRINING TB PADA PASIEN ISPA Nama No RM Usia



: : :



No. 1



2



3



.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... Pertanyaan



Ya



Tidak



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



Apakah anda pernah memiliki kontak dengan orang yang mengalami TB atau batuk lama selama satu tahun terakhir?



Ya



Tidak



Apakah anda memiliki penyakit kronis yang menekan sistem imum seperti DM atau HIV?



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



Apakah anda pernah memiliki kontak dengan orang yang mengalami TB atau batuk lama selama satu tahun terakhir?



Ya



Tidak



Apakah anda memiliki penyakit kronis yang menekan sistem imum seperti DM atau HIV?



Ya



Tidak



Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? a) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? b) Batuk darah (hemoptysis)? c) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? d) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? e) Sesak yang menetap? f) Muda merasa lelah? g) Nyeri dada?



Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA.



KUISIONER SKRINING TB PADA PASIEN ISPA Nama No RM Usia No. 1



2



3



: : :



.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... Pertanyaan



Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? a) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? b) Batuk darah (hemoptysis)? c) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? d) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? e) Sesak yang menetap? f) Muda merasa lelah? g) Nyeri dada?



Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA.



KUISIONER EVALUASI SKRINING TB PADA PASIEN DM Nama No RM Usia Tanggal



: : :



.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... Pertanyaan Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? a) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? b) Batuk darah (hemoptysis)? c) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? d) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? e) Sesak yang menetap? f) Muda merasa lelah? g) Nyeri dada?



Ya



Tidak



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



NB : Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA. Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? a) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? b) Batuk darah (hemoptysis)? c) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? d) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? e) Sesak yang menetap? f) Muda merasa lelah? g) Nyeri dada?



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



NB : Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA. Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? a) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? b) Batuk darah (hemoptysis)? c) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? d) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? e) Sesak yang menetap? f) Muda merasa lelah? g) Nyeri dada?



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



NB : Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA. Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? a) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? b) Batuk darah (hemoptysis)? c) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? d) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? e) Sesak yang menetap? f) Muda merasa lelah? g) Nyeri dada?



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



NB : Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA.



KUISIONER EVALUASI SKRINING TB PADA PASIEN B20 Nama No RM Usia Tanggal



: : :



.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... Pertanyaan Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? h) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? i) Batuk darah (hemoptysis)? j) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? k) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? l) Sesak yang menetap? m) Muda merasa lelah? n) Nyeri dada?



Ya



Tidak



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



NB : Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA. Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? h) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? i) Batuk darah (hemoptysis)? j) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? k) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? l) Sesak yang menetap? m) Muda merasa lelah? n) Nyeri dada?



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



NB : Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA. Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? h) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? i) Batuk darah (hemoptysis)? j) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? k) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? l) Sesak yang menetap? m) Muda merasa lelah? n) Nyeri dada?



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



NB : Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA. Apakah anda mengalami beberapa gejala berikut? h) Batuk berdahak lebih dari 2 minggu? i) Batuk darah (hemoptysis)? j) Berat badan yang terus menurun tanpa sebab? k) Demam, menggigil atau berkeringat pada malam hari tanpa sebab? l) Sesak yang menetap? m) Muda merasa lelah? n) Nyeri dada?



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



NB : Jika pada salah satu pertanyaan jawaban “Ya” sarankan untuk cek BTA.