Form Skreening TB & Rujukan [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKORING TB ANAK Nama Umur



: ............................ : ............................



Jenis Kelamin



:...........



Berikan tanda rumput ( ) pada kotak yang tersedia sesuai dengan gejala dan hasil pemeriksaan yang di temukan Tuliskan jumlah skor di kolom kotak paling kanan Parameter



0



Kontak TBC



Tidak Jelas



Uji Tuberkulin (Mantoux)



Negatif



1



Laporan BTA (-)/BTA tidak jelas/tidak tahu



BB/TB 3 Minggu



Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal



> 1 cm, >1, tidak nyeri



Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang



Ada Pembengkakan Normal/kelainan tidak jelas



3



Skor



BTA (+) Positif (> 10 mm atau > 5 mm pada imunokompromais



Berat badan/Keadaan Gizi



Foto toraks



2



Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U Berapa lama ? > Batuk berdarah ?



g. Mempunyai faktor resiko ?



Merokok



Berdasarkan hasil skrining di atas, maka yang bersangkutan perlu di periksa (YA / TIDAK)* ke puskesmas ............................. ................, .../.../20



...................... Kader TB 1. 2. * **



Lembar diberikan kepada suspek TB untuk dibawa ke PKM satu Lembar di simpan oleh kader untuk pengingat dan arsip Coret yang tidak perlu Beri tanda (-) bila tidak ada, dan tanda (V) bila ada