6 0 64 KB
FORMULIR SKORING TB ANAK Nama Umur
: ............................ : ............................
Jenis Kelamin
:...........
Berikan tanda rumput ( ) pada kotak yang tersedia sesuai dengan gejala dan hasil pemeriksaan yang di temukan Tuliskan jumlah skor di kolom kotak paling kanan Parameter
0
Kontak TBC
Tidak Jelas
Uji Tuberkulin (Mantoux)
Negatif
1
Laporan BTA (-)/BTA tidak jelas/tidak tahu
BB/TB 3 Minggu
Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal
> 1 cm, >1, tidak nyeri
Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang
Ada Pembengkakan Normal/kelainan tidak jelas
3
Skor
BTA (+) Positif (> 10 mm atau > 5 mm pada imunokompromais
Berat badan/Keadaan Gizi
Foto toraks
2
Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U Berapa lama ? > Batuk berdarah ?
g. Mempunyai faktor resiko ?
Merokok
Berdasarkan hasil skrining di atas, maka yang bersangkutan perlu di periksa (YA / TIDAK)* ke puskesmas ............................. ................, .../.../20
...................... Kader TB 1. 2. * **
Lembar diberikan kepada suspek TB untuk dibawa ke PKM satu Lembar di simpan oleh kader untuk pengingat dan arsip Coret yang tidak perlu Beri tanda (-) bila tidak ada, dan tanda (V) bila ada