Kumpulan Askep Word [PDF]

Citation preview

STANDAR PERENCANAAN KEPERAWATAN



No 1



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



(NOC) dilakukan



(NIC)



Diare



Setelah



tindakan NIC:



Batasan Karakteristik :



keperawatan ..x.. jam diharapkan diare Manajemen Diare  Tentukan riwayat diare  Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur



□ Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali teratasi dengan kriteria hasil: defekasi per hari □ Kram □ Bising usus hiperaktif □ Ada dorongan Faktor yang berhubungan :  Faktor yang berhubungan □ Ansietas □ Tingkat stres tinggi  Situasional □ Efek samping obat □ Penyalahgunaan alkohol □ Kontaminan □ Penyalahgunaan laksatif □ Radiasi, toksin □ Melakukan perjalanan □ Slang makan  Fisiologis □ Proses infeksi dan parasit □ Inflamasi dan iritasi □ Malabsorbsi



NOC :



dan



Eliminasi USus □ Gerakan usus normal (5-30 x □ □ □ □



per menit) Warna feses coklat kekuningan Feses lembut dan berbentuk Kemudahan BAB Tidak diperlukan dorongan banyak



otot



untuk



mengeluarkan feses □ Mampu mengeluarkan feses tanpa bantuan □ Suara bising usus normal (5-30 kali per menit) □ Tidak terdapat darah dalam feses □ Tidak terdapat mukus dalam feses



sesnsitifitas



apabila



diare



berlanjut  Evaluasi profil pengobatan terhadap adanya



efek



samping



pada



gatrointestinal  Ajari asien penggunaan obat anti diare secara tepat.  Instruksi pasien atau anggota keluarga untuk



mencatat



warna,



volume,



frekuensi, dan konsistensi tinja.  Evaluasi kandungan nutrisi makanan



yang



sudah



dari



dikonsumsi



sebelumnya  Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering serta tingkat porsi secara bertahap



□ Tidak terdapat nyeri saat BAB Keseimbangan Cairan □ Tekanan darah dalam batas normal  Anak-anak mmHG)  Dewasa



(90-120/60-80



 Anjurkan pasien untuk menghindari makanan pedas yang menimbulkan gas dalam perut.  Anjurkan pada pasien untuk menoba menghindari



(110-130/70-90



mmHg)  Lansia ( 26 mEq/L, kadar PH plasma > 7,45, BE > 2 mEq/L, hipokalemia, retensi CO2 □ Monitor penyebab kelebihan HCO3, seperti muntah, suksion lambung, hiperaldosteron, terapi diuretik, hipokloremia, kelebihan masukan makanan atau obat yang mengandung HCO3 □ Monitor tanda



dan



gejala



kekurangan asam karbonat dan



alkalosis respiratori, banyak nafas panjang



dan



menguap,



tetani,



parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa mengantuk,



penglihatan



kabur,



berkeringat banyak, mulut kering, kejang, kadar PH > 7,45, PaCO2 < 35



mmHg,



hiperkloremia,



defisit kadar HCO3 □ Monitor penyebab



dan



kekurangan



asam karbonat dan hiperventilasi seperti



nyeri,



lesi



pada



otak,



demam, dan ventilasi mekanik □ Monitor tanda gejala kelebihan asam



karbonat



dan



asidosis



respiratorik : tremor pada tangan dengan lengan ekstensi, bingung, penurunan kesadaran sampai koma, pusing, mual, muntah, takikardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, kadar PH < 7,35, kadar PaCO2> 45 mmHg, hipokloremia, kelebihan HCO3



□ Monitor penyebab kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik seperti



obstruksi



jalan



nafas,



depresi ventilasi, depresi susunan saraf pusat, penyakit neurologi, penyakit paru kronik, penyakit muskuloskeletal,



trauma



dada,



infeksi, gagal jantung, dan obat pendepresi pernafasan □ Bandingkan kondisi saat ini dengan sebelumnya



untuk



mendeteksi



adanya perbaikan dan penurunan kondisi pasien □ Mulai dan/ ubah perawatan medis untuk mempertahankan parameter pasien



dalam



diperintahkan



batas oleh



yang dokter,



menggunakan protocol yang ada Vital Sign Monitoring □ Monitor tekanan darah, nadi,suhu dan status pernafasan dengan tepat □ Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah



□ Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,



duduk,



dan



berdiri



sebelum dan setelah perubahan posisi □ Monitor tekanan darah setelah minum obat □ Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan bandingkan □ Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan setelah beraktivitas dengan tepat □ Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara terus menerus dengan tepat □ Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia □ Monitor keberadaan dan kualitas nadi □ Mambil nadi apical dan radial secara simultan dan perhatikan perbedaannya dengan tepat □ Monitor terkait nadi paradoksus □ Monitor terkait dengan nadi



alternative □ Monitor tekanan nadi yang yang meebar atau menyempit □ Monitor irama dan tekanan jantung □ Monitor nada jantung □ Monitor irama dan laju pernapasan (misalnya



kedalaman



dam



kesimetrisan) □ Monitor suara paru-paru □ Monitor oksimetri nadi □ Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya cheyne-stokes, kusmaul, biot, apneustic, ataksia, dn bernafas berlebihan) □ Monitor warna kulit, suhu, dan kelembapan □ Monitor sianosis sentral dan perifer □ Monitor akan adanya kuku (dengan bentuk) clubbing □ Monitor terkait dengan adanya tiga tanda Cushing reflex (misalnya tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan tekanan darah sistolik) □ Identifikasi kemungkinan penyebab



perubahan tanda-tanda vital Periksa secara berkala keakuratan instrument yang digunakan untuk perolehan data pasien



No 18.



Diagnosa Keperawatan Risiko



Ketidakefektifan



Tujuan dan Kriteria Hasil



(NOC) (NIC) Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Cerebral perfusion promotion



Jaringan Otak



selama



Faktor Risiko: □ Agens farmaseutikal □ Aterosklerosis aortic □ Baru terjadi infark miokardium □ Diseksi arteri □ Embolisme □ Endocarditis infektif □ Fibrilasi atrium □ Hiperkoleterolimia □ Hipertensi □ Kardiomiopati dilatasi □ Katup prostetik mekanis □ Koagulasi intravascular



peningkatan



diseminata □ Koagulapati (mis. Anemia sel sabit) □ Masa prothrombin abnormal □ Masa trombaplastin parsial □ □ □ □ □



Intervensi



abnormal Miksoma atrium Neoplasma otak Penyalahgunaan zat Segmen ventrikel kiri akinetic Sindrom sick sinus



...x... jam tidak terjadi tekanan



intra



□



kranial



Konsultasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik,



dengan kriteria hasil :



dan mempertahankan hemodinamik



NOC :



dalam rentang yg diharapkan



Tissue Perfusion: Cerebral □ Tekanan darah (sistolik dan □ □ □ □ □



diastolik) dalam batas normal MAP dalam batas normal Sakit kepala berkurang/hilang Tidak gelisah Tidak mengalami muntah Tidak mengalami penurunan



□



Monitor MAP



□



Berikan agents yang memperbesar volume



intravaskuler



misalnya



(koloid, produk darah, atau kristaloid) □



Konsultasi dengan dokter untuk mengoptimalkan posisi kepala (15-30 derajat) dan monitor respon pasien



kesadaran



terhadap pengaturan posisi kepala □



Berikan calcium channel blocker, vasopressin, anti nyeri, anti coagulant, anti platelet, anti trombolitik



□



Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb dan cardiac out put untuk menentukan status pengiriman oksigen ke jaringan



□ □ □ □



Stenosis carotid Stenosis mitral Terapi trombolitik Tumor otak (mis. Gangguan serebrovaskular,



penyakit



neurologis, trauma, tumor)



No 19.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Risiko Ketidakseimbangan elektrolit



(NOC) (NIC) Setelah dilakukan asuhan keperawatan Electrolyte Management



Faktor Risiko :



selama



□ Diare □ Disfungsi (mis.



seimbang dengan kriteria hasil : pengaturan Intoleransi



endokrin glukosa,,



peningkatan insulin growth factor 1



□ □ □ □ □ □



...x... jam kadar elektrolit □ Monitor



[IGF-1],



androgen,



dehydroepiandrosterone



[DHEA],



dan kortisol) Gangguan mekanisme pengaturan Kekurangan volume cairan Disfungsi ginjal Kelebihan volume cairan Muntah Program pengobatan



NOC : pemeriksaan



natrium



dalam batas normal □ Nilai



pemeriksaan



dalam batas normal □ Nilai



pemeriksaan



elektrolit. □ Pertahankan



klorida



adekuat □ Pertahankan



ketidakseimbangan kepatenan



intravena. □ Menjaga intake



Electrolyte Balance □ Nilai



gejala



dan



cairan



saluran



output elektrolit



yang per



intravena dengan kecepatan konstan,



secara tepat. □ Atur elektrolit tambahan. kalsium □ Konsul dengan ahli dalam pemberian



dalam batas normal



medikasi elektrolit secara tepat. □ Nilai pemeriksaan magnesium □ Ambil specimen untuk analisis tingkat dalam batas normal □ Nilai pemeriksaan fosfat dalam



elektrolit. □ Konsul pada ahli jika tanda dan gejala



batas normal □ Nilai



pemeriksaan



klorida



dalam batas normal □ Nilai



pemeriksaan



dalam batas normal



elektrolit secara tepat. □ Monitor banyak kehilangan cairan



dari cairan dan elektrolit tetap atau memburuk.



kalium



Electrolyte Monitoring □ Monitor



faktor



yang



berhubungan



dengan keseimbangan asam-basa. □ Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit. □ Catat dan lapor perubahan ketidak seimbangan elektrolit. □ Monitor kehilangan cairan dan faktor yang berhubungan dengan kehilangan elektrolit, secara tepat. □ Monitor mual, muntah dan diare. □ Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit seperti GI suction, diuretic, antihipertensitas, dan Calsium channel blocker. □ Monitor pengobatan yang mendasari penyakit yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.



No 20.



Diagnosa Keperawatan Risiko Ketidakseimbangan



Tujuan dan Kriteria Hasil



(NOC) Volume Setelah diberika asuhan keperawatan NIC :



Cairan



selama



….x…



Faktor Risiko:



masalah



Risiko



□ □ □ □ □ □ □ □



Asites Berkeringat Luka bakar Obstruksi intestinal Pankreatitis Program pengobatan Sepsis Trauma



Intervensi



jam



(NIC)



diharapkan Fluid management



ketidakseimbangan □ Timbang



Volume Cairan tidak terjadi dengan criteria hasil: NOC:  Fluid balance



mmHg □ Turgor kulit Elastis □ Kelembaban Membrane



yang akurat □ Monitor status hidrasi (kelembaban membran tekanan



mukosa, darah



nadi



adekuat,



ortostatik),



jika



diperlukan □ Monitor hasill Ab yang sesuaidengan retensi



cairan



(BUN



,Hmt



,



osmolalitasurin ) □ Monitor masukan makanan / cairan dan



mukosa □ Elektrolit serum □ Hematokrit ( Pria dewasa 40 – □ □ 48 % Wanita dewasa 37 – 43 □ %) □ Keseimbangan input dan output cairan selama 24 jam



jika



diperlukan □ Pertahankan catatan intake dan output



□ Tekanan darah sistolik 100-130 mmHg □ Tekanan darah diastolic 60-90



popok/pembalut



hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Electrolyte management □ Pertahankan pemberian cairan IV □ Monitor ketidaknormalan hasil



Electrolyte balance □ Klorida serum dalam batas normal



(Dewasa



95-105



mEq/L) (Anak 98-110 mEq/L) (Bayi 95 -110 mEq/L) □ kalsium serum dalam batas normal (Dewasa 9-11 mg/dl (di serum) ;



baring jika terjadi perdarahan aktif □ Berikan produk-produk penggantian



darah



(misalnya,



trombosit dan Plasma Beku Segar dalam



batas



normal (36,5˚C – 37,5˚C) □ Kulit dan membrane mukosa tidak pucat □ Pasien tidak cemas □ Tidak terjadi penurunan kognisi □ Tidak



□ Pertahankan agar pasien tetap tirah



terjadi



hemoglobin (Hgb) □ Tidak terjadi



penurunan



(FFP)) denga cara yang tepat □ Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan □ Hindarkan pemberian injeksi (IV, IM atau Subkutan) dengan cara yang tepat □ Instruksikan



pasien-pasien



yang



masih bisa berjalan untuk selalu penurunan



hematokrit (Hct)



menggunakan sepatu □ Gunakan sikat gigi yang berbulu lembut untuk perawatan rongga



Submissive Behavior Recommended Treatment □ Membuat daftar semua obatobatan



dengan



dosis



frekuensi pemberian □ Memperoleh obat dibutuhkan □ Menginformasikan



dan yang



mulut □ Gunakan



alat



cukur



elektrik



daripada menggunakan silet □ Beritahu pasien untuk pencegahan tindakan-tindakan tidak



dapat



dengan perdarahan



invasive,



dihindari, ketat



jika



monitor



tanda-tanda



professional



kesehatan



mengenai semua obat yang sudah dikonsumsi □ Mengonsumsi semua



atau



tanpa



obat



dengan



makanan



yang



seperti yang ditentukan □ Menghindari alcohol jika ada kontraindikasi □ Menghindari makanan minuman



jika



dan ada



kontraindikasi □ Mengelola obat topical dengan benar □ Mengikuti



prosedur



bersamaan transfuse



obat



sesuai interval yang ditentukan □ Minum obat sesuai dosis □ Memodifikasi dosis sesuai instruksi □ Mengonsumsi



□ Lakukan



invasive



dengan trombosit



pemberian (TC)



atau



plasma segar beku (FFP), jika dibutuhkan □ Hindari mengangkat benda berat □ Berikan obat-obatan (misalnya, antasida) jika diperlukan □ Instruksikan pasien



untuk



menghindari konsumsi aspirin atau obat-obatan antikoagulan □ Instruksikan pasien



untuk



meningkatkan makanan yang kaya vitamin K □ Cegah konstipasi



(misalnya,



memotivasi untuk meningkatkan asupan cairan dan mengonsumsi



tindakan



kehati-



hatian terkait obat-obatan □ Memantau efek terapeutik obat □ Memantau efek samping obat □ Memantau efek yang berlawanan dari obat □ Menggunakan strategi untuk mengurangi efek samping obat



pelunak feses) jika diperlukan □ Instruksikan pasien dan keluarga untuk



memonitor



perdarahan



dan



tanda-tanda mengambil



tindakan yang tepat jika terjadi perdarahan (misalnya, lapor kepada perawat )



□ Melaporkan □ □ □



□ □ □ □



respon



terapi Bleeding Reduction □ Identifikasi penyebab perdarahan kepada professional kesehatan □ Monitor pasien akan perdarahan Melaporkan efek lanjut terapi secara ketat kepada professional kesehatan □ Beri penekanan langsung atau Menyimpan obat dengan tepat Mengatur isi ulang untuk penekanan pada balutan, jika sesuai □ Beri kompres es pada daerah yang memastikan pasokan yang terkena dengan tepat cukup □ Monitor jumlah dan sifat Memantau tanggal kadaluarsa kehilangan darah obat □ Monitor ukuran dan karakter Membuang obat dengan benar Membuang jarum suntik dan hematoma, jika ada □ Perhatikan kadar hemoglobin/ jarum dengan benar Mengelola obat suntikan hematokrit sebelum dan sesudah



dengan tepat □ Mengelola obat



subkutan



dengan tepat □ Mengelola obat intramuskuler dengan tepat □ Mengelola obat dengan tepat □ Mempertahankan asepsis



dengan



intravena tindakan obat



non



parenteral □ Memantau area insersi injeksi □ Menggilirkan lokasi insersi



kehilangan darah □ Monitor kecenderungan tekanan



darah



dalam



serta



parameter



jika



tersedia



hemodinamik,



(misalnya, tekanan vena sentral dan kapiler paru/ artery wedge pressure) □ Monitor status cairan, termasuk asupan (output) □ Monitor termasuk



(intake)



dan



tinjauan waktu



haluaran koagulasi,



prothrombin



injeksi □ Mempertahankan



(Prothrombin Time / PT), waktu persediaan



yang dibutuhkan □ Menyimpan suplai benar □ Membuang



dengan



thromboplastin



parsial



Thrombioplastin



Time



fibrinogen, benda



tajam



dengan benar □ Mendapatkan tes laboratorium yang diperlukan



(Partial /



degradasi



PTT), Fibrin/



produk split, dan jumlah trombosit dengan tepat □ Monitor penentu pelepasan



dari



oksigen



jaringan (misalnya,



PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin Gastrointestinal function □ Toleransi [terhadap] makanan yang lembek □ Nafsu makan baik □ Frekuensi BAB dalam batas normal (minimal 1 x/hari) □ Warna feses normal (kuning kecoklatan) □ Konsistensi feses lembek □ Bising usus dalam batas normal



(dewasa



:



5



–



35x/menit, anak : 5 – 15 x/menit) □ Warna cairan lambung tidak merah □ Jumlah residu cairan ketika



dan cardiac output), jika tersedia □ Monitor fungsi neurologis □ Periksa perdarahan dari selaput lendir, minimal,



memar



setelah



mengalir



trauma



dari



tempat



tusukan, dan adanya peteki □ Monitor tanda dan



gejala



perdarahan peristen (yaitu : periksa semua sekresi darah yang tampak ataupun



yang



tersembunyi



/



okultisme) □ Atur ketersediaan produk-produk darah untuk transfuse, jika perlu □ Pertahankan kepatenan akses IV □ Beri produk-produk darah



aspirasi dalam batas normal (10 ml) □ pH cairan



lambung



dalam



batas normal (1,5-3,5) □ Serum albumin (3.80 – 5.10 g/dL) □ Hematokrit dalam batas normal



(misalnya, trombosit dan plasma beku segar), dengan tepat □ Lakukan hematest semua kotoran dan amati darah pada emesis, dhak, tinja,



urin,



drainase



NG,



dan



drainase luka, dengan tepat □ Lakukan tindakan pencegahan yang



( Pria dewasa 40 – 48 %,



tepat dalam menangani produk



Wanita dewasa 37 – 43 % ) □ Glukosa darah dalam batas



darah atau sekresi yang berdarah □ Evaluasi respon psikologis pasien



□ □ □ □ □ □ □



normal (puasa: 55-110 mg/dl, 2



terhadap



jam



persepsinya



PP:



55-115



mg/dl,



sewaktu: 70-115 mg/dl) Tidak ada nyeri perut Tidak terjadi distensi perut Perut melunak Tidak terjadi regurgitasi Tidak terjadi refluks lambung Tidak terdapat darah pada feses Sel darah putih dalam batas 3



□ □ □ □ □ □ □



normal (4.1-11.0 x 10 µL) Tidak terjadi dispepsia Tidak ada mual Tidak ada muntah Tidak terjadi hematemesis Tidak terjadi diare Tidak terjadi konstipasi Tidak terjadi penurunan berat



perdarahan pada



dan peristiwa



(perdarahan) □ Instruksikan pasien dan keluarga akan tanda-tanda perdarahan dan tindakan



yang



memberitahu



tepat perawat),



(yaitu, bila



perdarahan lebih lanjut terjadi □ Instruksikan pasien akan pembatasan aktivitas □ Instruksikan pasien dan keluarga mengenai



tingkat



keparahan



kehilangan darah dan tindakantindakan



yang



tepat



untuk



badan □ Tidak



terjadi



gastrointestinal



dilakukan perdarahan Medication Management □ Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut resep dan/ atau



Status Maternal Antepartum □ Terjadi ikatan emosional ke janin □ Mampu menentukan koping ketidaknyamanan



dari



kehamilan □ Tidak terjadi kelabilan alam perasaan □ Perubahan berat badan dalam batas normal (peningkatan = 913kg) □ Tidak terjadi penurunan status kognitif □ Tidak terjadi



penurunan



ketajaman visual □ Tidak terjadi penurunan refleks neurologis □ Tekanan darah dalam batas normal



(sistolik



90-120



mmHg, diastolic 70-90 mmHg) □ Tingkat denyut nadi radial



protocol □ Diskusikan masalah keuangan yang berkaitan dengan regimen obat □ Tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri dengan cara yang tepat □ Monitor efektifitas cara pemeberian obat yang sesuai □ Monitor pasien



mengenai



efek



terapeutik obat □ Monitor tanda dan gejala toksisitas obat □ Monitor efek samping obat □ Monitor level serum



darah



(misalnya, elektrolit, protrombin, obat-obatan) yang sesuai □ Monitor interaksi obat yang non terapeutik □ Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara berkala mengenai jenis dan jumlah obat yang dikonsumsi □ Buang obat yang sudah kadaluarsa,



dalam batas normal (60-100 x/menit) □ Tingkat pernapasan



dalam



batas normal (dewasa: 1620x/menit) □ Suhu tubuh



dalam batas



normal (36,5˚C – 37,5˚C) □ Protein urin dalam batas



yang sudah diberhentikan atau yang mempunyai kontraindikasi obat □ Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter □ Monitor respon terhadap perubahan pengobatan dengan cara yang tepat □ Pertimbangkan pengetahuan pasien mengenai obat-obatan □ Pantau kepatuhan



mengenai



normal □ Glukosa urin



dalam batas



normal □ Gula darah



regimen obat □ Pertimbangkan faktor-faktor yang



dalam batas



dapat menghalangi pasien untuk



normal 



Sebelum makan: 70 - 130



pasien



mg/dL. 



Dua jam setelah makan: Setelah tidak makan (puasa) selama setidaknya delapan jam:



kurang



dari



100



mg/dL. 



Menjelang tidur: 100 – 140 mg/dL.



unuk



meningkatkan



kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan □ Konsultasi dengan



kurang dari 180 mg/dL. 



mengonsumsi obat yang diresepkan □ Kembangkan strategi bersama



professional



perawatan kesehatan lainnya untuk meminimalkan



jumlah



dan



frekuensi obat yang dibutuhkan agar didapatkan efek terapeutik □ Ajarkan pasien dan/anggota keluarga



mengenai



metode



□ Hemoglobin



dalam



batas



normal (wanita = 12-16 gr/dL) □ Pemeriksaan Enzim hati □ Pemeriksaan jumlah darah □ □ □ □ □ □ □ □



Tidak terjadi edema Sakit kepala terkontrol Tidak terjadi aktivitas kejang Mual terkontrol Muntah terkontrol Nyeri abdomen terkontrol Nyeri epigastrium terkontrol Tidak terjadi pendarahan di



vagina □ Dada nyeri



pemberian obat yang sesuai □ Berikan pasien dan anggota keluarga tertulis



mengenai dan



meningkatkan



informasi



visual



untuk



pemahaman



diri



mengenai pemberian obat yang tepat □ Kembangkan



strategi



untuk



mengelola efek samping obat □ Dapatkan resep dokter bagi pasien yang melakukan pengobatan sendiri



akibat



mulas



terkontrol □ Tidak terjadi sembelit Maternal Status: Postpartum □ Keseimbangan alam perasaan □ Kenyamanan alam perasaan □ Tekanan darah dalam batas normal (sistolik 90-120 mmHg, Diastolic 70-90 mmHg) □ Apikal denyut jantung dalam batas normal □ Tingkat denyut nadi radial dalam batas normal (60 – 100x / menit)



dengan cara yang tepat □ Buat protocol untuk penyimpanan, penyimpanan



ulang,



dan



pemantauan obat yang tersisa untuk tujuan pengobatan sendi □ Tentukan dampak penggunaan obat pada gaya hidup pasien □ Berikan alternative



mengenai



jangka waktu dan cara pengobatan mandiri untuk meminimalkan efek gaya hidup □ Bantu pasien dan anggota keluarga dalam membuat penyesuaian gaya



□ Terjadi sirkulasi perifer □ Tinggi fundus uteri dalam batas normal (bayi lahir = setinggi pusat, akhir kala III = 2 jari di bawah pusat) □ Lokea normal (lokea rubra,



yang



dengan



diperlukan



[pemakaian]



terkait



obat-obat



tertentu dengan cara yang tepat □ Anjurkan pasien mengenai kapan harus mencari bantuan medis □ Identifikasi jenis dan jumlah obat



sanguinolenta,



serosa, alba ) □ Terjadi kepenuhan ASI □ Terasa kenyamanan



pada



(36,5˚C – 37,5˚C) □ Eliminasi kemih lancar □ Eliminasi usus lancar □ Jumlah asupan makanan dan cairan sesuai kebutuhan □ Pemeriksaan kolonisasi



bebas yang digunakan □ Berikan informasi penggunaan



payudara □ Penyembuhan perineum □ Penyembuhan insisi □ Suhu tubuh dalam batas normal



□ □ □ □



hidup



kultur



urin Mampu melakukan aktivitas fisik Daya tahan tubuh meningkat Pemeriksaan enzim hati Hemoglobin dalam batas normal



bagaimana



obat



mengenai bebas



obat-obatan



dan



tersebut



dapat mempengaruhi kondisi saat ini □ Pertimbangkan



apakah



pasien



menggunakan obat-obatan berbasis budaya dan kemungkinan adanya efek dari penggunaan obat bebas dan obat yang diresepkan □ Kaji ulang strategi bersama pasien dalam mengelola obat-obatan □ Sediakan pasien dengan daftar sumber-sumber dihubungi



untuk



untuk



[bisa]



mendapatkan



informasi lebih lanjut mengenai obat-obatan tersebut



(12-16 gr/dL) □ Jumlah darah putih dalam batas 3



normal (4000-10.000/mm ) □ Gula darah dalam batas normal : 



Sebelum makan: 70 - 130 mg/dL.











pasien



dan



keluarga



setelah pemulangan pasien untuk menjawab



pertanyaan



dan



mendiskusikan kekhawatiran terkait dnegan regimen obat □ Dorong pasien untuk [bersedia



Dua jam setelah makan:



dilakukan]



kurang dari 180 mg/dL.



menentukan efek obat



uji



skrining



dalam



Setelah tidak makan (puasa) Bleeding reduction: gastrointestinal selama setidaknya delapan jam:



kurang



dari



100



mg/dL. 



□ Hubungi



Menjelang tidur: 100 – 140 mg/dL.



□ Mengenali tanda dan gejala yang mengindikasikan risiko □ Mengidentifikasi



kemungkinan



perdarahan



persepsinya



mengenai



tersebut. □ Pertahankan



jalan



risiko



dan kejadian



nafas



jika



penyaluran



oksigen dalam jaringan (misalnya, PaO2, SaO2, dan level hemoglobin dan kardiak output), jika tersedia □ Monitor tanda dan gejala perdarahan yang terus menerus



risiko kesehatan



yang ada



terhadap



diperlukan □ Monitor indikasi



Risk Detection



□ Memvalidasi



□ Evaluasi respon psikologis pasien



kesehatan



(misalnya, periksa semua sekresi terhadap adanya darah)



□ Melakukan pemeriksaan mandiri



□ Monitor status cairan, termasuk



sesuai waktu yang dianjurkan



intake dan output, jika diperlukan □ Berikan cairan intravena jika



□ Melakukan skrining sesuai waktu yang dianjurkan □ Mengetahui



riwayat



penyakit



dalam keluarga □ Selalu



memperbaharui



data



risiko



kesehatan pribadi □ Memonitor



perubahan



status



kesehatan □ Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai dengan kebutuhan □ Mendapatkan informasi terkait perubahan gaya hidup untuk kesehatan



hipovolemik (misalnya, penurunan lemah,



pernafasan



meningkat,



dingin dan lembab) □ Ukur lingkar abdomen,



Self Management : Anticoagulation



jika



diperlukan □ Tes semua sekresi terhadap adanya darah dan perhatikan adanya darah dalam muntahan, sputum, feses, urin, drainase NGT, drain luka, jika diperlukan □ Dokumentasikan warna, jumlah dan karakter dari feses □ Monitor pemeriksaan pembekuan darah dan hitung darah lengkap (CBC)



Therapy



syok



keringat dingin, kelemahan, kulit



□ Memnfaatkan sumber- sumber mengetahui



tanda-tanda



kardiak output, nadi yang cepat dan



tentang kesehatan diri



untuk



diperlukan □ Monitor



dengan



diferensiasi



sel



darah putih, jika diperlukan □ Hindari penggunaan antikoagulan



□ Mampu



mencari



informasi



darah/



tentang terapi antikoagulasi □ Mampu



mencari



tentang



cara



informasi kerja



obat



berpartisipasi



pada



keputusan kesehatan □ Menggunakan obat sesuai resep □ Mencari



informasi



tentang



komplikasi yang potensial terjadi □ Mencari informasi tentang hasil laboratorium



untuk



waktu



□ Dapatkan



pemeriksaan



laboratorium □ Monitor



tanda



tanda



dan



gejala



dan



gejala



pendarahan □ Monitor tanda dan gejala atrial fibrilasi



(PT),



PTT,



platelet



jika



diperlukan □ Berikan pengobatan



memang (misalnya,



laktulosa atau vasopressin), jika diperlukan □ Hindari pH lambung yang terlalu ekstrem



dengan



memberikan



medikasi yang sesuai (misalnya, antasida atau agen penghambat 2),



jika



memang



diperlukan □ Masukan selang nasogastrik untuk menghisap dan memonitor sekresi,



troboemboli □ Monitor



time



termasuk



fibrinogen, degradasi fibirn, dan



histamin



pembekuan



koagulasi,



protrombin hitung



antikoagulasi □ Ikut



□ Monitor pemeriksaan pembekuan



jika diperlukan □ Pertahankan tekanan



dalam



manset / balon nasogastrik, jika diperlukan □ Lakukan bilas diperlukan □ Hindari stres



lambung



jika



□ Monitor tanda dan gejala stroke □ Monitor



tanda



dan



gejala



transient ischemic attack



□ Memberitahukan kepada profesi tentang



terapi



antikoagulasi □ Menggunakan



strategi



untuk



mencegah pembekuan vena □ Menggunakan



strategi



yang



mendukung dengan pasien pasien dan keluarga □ Instruksikan pasien dan keluarga



□ Laporkan gejala komplikasi



kesehatan



□ Kaji status nutrisi pasien □ Bangun hubungan



untuk



mencegah perdarahan internal.



untuk



mengurangi



atau



meningkatkan aktivitas fisiknya □ Instruksikan pasien dan keluarga untuk (misalnya,



mengenai



prosedur



endoskopi,



sklerosis,



dan pembedahan), jika diperlukan □ Instruksikan pasien dan atau keluarga



mengenai



kebutuhan



penggantian darah, jika memang diperlukan □ Insruksikan keluarga



pasien untuk



dan



atau



menghindari



penggunaan obat anti inflamasi (misalnya, aspirin dan ibuprofen) □ Koordinasikan konseling bagi pasien dan atau keluarga misalnya, clergy, alkoholik anonimus), jika diperlukan



Bleeding



Reduction



:



Antepartum



Uterus □ Dapatkan riwayat klien kehilangan darah (misalnya, onset, jumlah, adanya nyeri, dan adanya bekuan) □ Tinjau faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan perdarahan pada kehamilan (misalnya, abrupsio plasenta,



merokok,



kokain,



penggunaan



hipertensi



akibat



kehamilan, dan plasenta previa) □ Dapatkan suatu perkiraan yang akurat mengenai usia janin dengan menggunakan periode



laporan



menstruasi,



terakhr laporan



penentuan tanggal dari ultrasound sebelumnya,



atau



sejarah



kandungan, jika informasi tersedia □ Periksa perineum untuk mengetahui jumlah dan karakteristik perdarahan □ Monitor tanda-tanda vital ibu sesuai dengan



kebutuhan,



berdasarkan



jumlah kehilangan darah □ Monitor denyut jantung



janin



secara elektrik □ Palpasi kontraksi



uterus



peningkatan tonus uterus □ Observasi janin dari elektronik bukti



atau catatan



untuk



mendapatkan



insufisiensi



uteroplasenta



(misalnya,



deselerasi



lambat,



penurunan



variabilitas



jangka



panjang,



dan



tidak



adanya



akselerasi) □ Lakukan resusitasi janin, dengan cara yang tepat, jika terdapat tandatanda



abnormal



menenangkan)



(yang



dari



tidak



insufisiensi



uteroplasenta □ Tunda pemeriksaan serviks digital sampai



lokasi



diverifikasi



plasenta



(misalnya



telah dengan



laporan USG) □ Lakukan USG untuk mengetahui lokasi plasenta □ Lakukan atau pemeriksaan



bantu speculum



dengan untuk



melihat kehilangan darah dan status



serviks □ Timbang



tampon



untuk



memperkirakan kehilangan darah secara akurat □ Periksa pakaian, seprai-seprai, atau tampon-tampon



apabila



terdapat



kejadian perdarahan □ Mulai prosedur-prosedur darurat untuk



perdarahan



antepartum,



dengan cara yang tepat (misalnya, terapi oksigen, terapi IV, dan jenis dan lintas/cross) □ Ambil darah untuk tes diagnostic, dengan cara yang tepat (misalnya, Kleihauer-Betke, ABO, Rh, CBC, dan tinjauan pembekuan darah) □ Beri Rho (D) immunoglobulin, dengan cara yang tepat □ Catat intake dan output □ Tinnggikan ekstremitas



bawah



untuk meningkatkan perfusi pada organ-organ vital dan janin □ Berikan produk-produk



darah,



dengan cara yang tepat □ Mulai tindakan-tindakan keamanan



(misalnya, istirahat tidur/ bed rest yang ketat dan posisi lateral) □ Instruksikan pasien untuk melaporkan perdarahan menyembur,



peningkatan vagina



(misalnya,



pembekuan



dan



menetes) selama rawat inap □ Ajari pasien untuk membedakan antara perdarahan tua dan segar □ Instruksikan klien pada perubahanperubahan mengurangi



gaya



hidup



untuk



kemungkinan



perdarahan lebih lanjut, dengan cara yang tepat (misalnya, bantuan penghentian merokok, pantangan seksual, istirahat di tempat tidur, manajemen konstipasi, manajemen nutrisi, dan peningkatan koping) □ Berikan perencanaan pulang, termasuk rujukan untuk perawatan di rumah □ Jadwalkan



tindak



lanjut



pengawasan janin antepartum □ Diskusikan penggunaan system



medis darurat untuk transportasi, dengan cara yang tepat Bleeding reduction : Postpartum Uterus □ Kaji riwayat obstetrik dan catatan persalinan terkait dengan faktor risiko perdarahan postpartum (misalnya ,. Riwayat



perdarahan



post



partum



sebelumnya, persalinan yang lama induksi, pre-eklamsi , kala dua lama, persalinan dengan bantuan, kelahiran kembar, SC, atau persalinandengan dipacu ) □ Letakkan es di fundus □ Tingkatkan frekuensi pijatan fundus □ Evaluasi adanya distensi kandung kemih pada kandung kemih yang menegang □ Observasi



karakteristik



lokhia



( misalnya , warna bekuan dan jumlah) □ Timbang jumlah darah yang keluar □ Mintalah perawat tambahan untuk membantu



pada



saat



diperlukan



prosedur gawat darurat dan untuk merawat bayi yang baru lahir □ Tinggikan tungkai □ Pasang infus IV □ Pasang infus yang kedua , jika diperlukan □ Berikan oksitosin IV atau IM sesuai protokol atau order □ Beritahu dokter terkait status pasien □ Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit atau lebih sering, jika diperlukan □ Tutupi dengan selimut hangat □ Monitor warna maternal , tingkat kesedaran dan nyeri □ Berikan terapi oksigen awitan 6-8 liter melalui masker wajah (face mask) □ Pasang foley kateter dengan urometer atau mengukur urin output □ Perintahkan laborat emergensi atau darah □ Berikan



produk



darah



,



jika



diperlukan □ Bantu dokter untuk mengepak uterus, mengambil



bekuan



darah



atau



menjahit laserasi , jika diperlukan □ Pastikan klien dan keluarga tetap mendapatkan



informasi



tentang



kondisi klinis dan manajemen ( yang dilakukan) □ Sediakan perawatan perineal, jika diperlukan □ Siapkan untuk dilakukan histerektomi emergensi,jika dibutuhkan □ Diskusikan kondisi yang ada dengan tim



perawat



untuk



penyediaan



layanan dalam mengawasi status ibu. Risk Identification □ Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu dan dokumentasikan bukti yang menunjukkan adanya penyakit medis , diagnosa keperawatan serta perawatannya. □ Kaji ulang data yang didapatkan dari pengkajian risiko secara rutin □ Pertimbangkan ketersediaan dan kualitas sumber sumber yang ada ( misalnya , psikologis, finansial ,



tingkat pendidikan , keluarga , dan komunitas. □ Identifikasi adanya sumber- sumber agensi untuk mnurunkan faktor risiko □ Pertahankan



pencatatan



dan



statistik yang akurat □ Identifikasi lingkungan



risiko dan



biologis,



perilaku



serta



hubungan timbal balik □ Identifikasi strategi koping yang digunakan / khas □ Pertimbangkan fungsi dimasa lalu dan saat ini □ Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan sehari-hari □ Pertimbangkan sumber-sumber di komunitas



yang sesuai



dengan



kebutuhan



kesehatan



dan



pemenuhan kbutuhan sehari-hari □ Pertimbangkan



pemenuhan



terhadap perawatan dan medis dan



keperawatan □ Instruksikan



faktor



risiko



dan



rencana untuk mengurangi faktor risiko □ Gunakan rancangan tujuan yang saling menguntungkan dengan tepat □ Pertimbangkan berguna



kriteria



dalam



yang



memprioritaskan



area- area untuk mengurangi faktor risiko(



misalnya



,



tingakat



kesadaran dan motivasi , efektivitas , biaya , kelayakan , pilihan pilihan , kesetaraaan , stigma, dan keparahan hasil jika faktor risiko masih belum terselesaikan). □ Diskusikan



dan



rencanakan



aktivitas



–aktivitas



pengurangan



risiko



berkolaborasi



dengan



individu atau kelompok □ Implementasikan



aktivitas-



aktivitas pengurangan risiko □ Inisiasi rujukan kepada personil



kesehatan dan / tau agensi dengan tepat □ Rencanakan



monitor



risiko



kesehatan dalam jangka panjang □ Rencanakan tindak lanjut strategi dan aktivitas pengurangan risiko jangka panjang Thrombolytic Therapy Management □ Identifikasi identitas pasien □ Dapakatkan riwayat atau kondisi dan riwayat medis □ Lakukan



pemeriksaan



fisik



( misalnya , penampilan umum , denyut nadi, tekan darah , frekuensi pernafasan , suhu , tingkat nyeri , tinggi badan dan berat badan) jelaskan



semua



prosedur



pada



pasien dan orang yang penting bagi pasien □ Ijinkan orang yang penting bagi pasien berada di sisi tempat tidur,



jika memungkinkan. □ Dapatkan tekanan oksimetri dan berikn oksigen , dengan tepat □ Lakukan ditargetkan



pengkajian



yang



pada



yang



sistem



diindikasikan oleh riwayat dan penyakit saat ini. □ Dapatkan 12 –lead EKG , dengan tepat. □ Mulai pasang selang intravena dan dapatkan sample darah untuk tes laboratorium □ Dapatkan



stat



computeried



tomography head scan, dengan tepat □ Pertimbangkan petunjuk sebagai kandidat ( misalnya, yang masuk kriteria inklusi dan eksklusi dari terapi) □ Tentukan



jika



pasien



akan



menerima terapi □ Dapatkan ijin tertulis / informed



consent □ Siapkan terapi trombolitik jika diindikasikan □ Dapatkan



area



untuk



akses



intravena tambahan □ Hindari pengambilan sample pada arteri



untuk



menghindari



komplikasi pendarahan □ Siapkan agen trombolitik , sesuai protokol di situ □ Berikan agen trombolitik sesuai dengan petunjuk khusus untuk pemberian □ Berikan



pengobatan



tambahan



sesuai yang diresepkan □ Lanjutkan monitor irama jantung , tanda vital, tingkat nyeri , suara jantung



dan



paru



,



tingkat



kesadaran, perfusi perifer , intake dan output , perubahan dalam status neurologi dan resolusi dari gejala sesuai dengan indikasi



□ Amati



tanda-



tanda



adanya



pendarahan □ Dapatkan tes radiologi tambahan sesuai indikasi( misalnya x-tray) □ Persiapkan



untuk



memulai



tindakan dukungan hidup dasar dan lanjut , jika diindikasikan ) □ Siapkan untuk memindahkan pada perawatan definitive (misalnya , cardiac catheterization lab, ICU)



No 23.



Diagnosa Keperawatan Risiko syok Faktor risiko : □ Hipoksemia □ Hipoksia □ Hipotensi □ Hipovolemia □ Infeksi □ Sepsis □ Sindrom respons sistemik inflammatory syndrome (SIRS))



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



(NOC) Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC:



(NIC)



selama …..x…. jam diharapkan tidak Shock Prevention terjadi syok dengan kriteria hasil :



□ Monitor tanda-tanda vital (nadi,



NOC:



tekanan darah, RR)



Shock Severity: Anaphylactic □ Tidak inflamasi (systemic response



terjadi



□ Posisikan



penurunan



sistolik secara drastis □ Tidak



terjadi



penurunan



rate secara drastis suara (wheezing



napas dan



kegagalan



pernapasan (PaO2 rendah, PaCO2



ventilasi mekais jika diperlukan □ Kolaborasi pemberian cairan infus □ Lakukan pemeriksaan EKG pada



□ Tidak ada dispneu



pasien



□ Edema berkurang/hilang kesadaran



tanda-tanda



□ Kolaborasi pemberian O2 atau



stridor)



□ Tidak



diperlukan



tinggi)



□ Tidak ada aritmia tambahan



memaksimalkan perfusi



□ Monitor



□ Tidak terjadi peningkatan heart



ada



untuk



□ Perbaiki jalan napas pasien jika



diastolik secara drastis



□ Tidak



pasien



terjadi



penurunan



Anaphylaxis Management □ Kolaborasi pemberian epinephrine yang



diencerkan



1:1000



NOC:



disesuaikan dengan usia pasien



Shock Severity: Cardiogenic □ MAP dalam batas normal (60100) □ Tidak



kesulitan bernapas, aritmia, kejang, dan hipotensi



terjadi



penurunan



tekanan sistolik secara drastis □ Tidak



□ Monitor tnda-tanda syok seperti



terjadi



penurunan



tekanan diastolik secara drastis □ CRT < 3 detik □ Tidak terjadi peningkatan heart rate secara drastis □ Nadi teraba kuat □ Nyeri dada berkurang □ Tidak ada peningkatan RR secara drastis □ Tidak ada sianosis □ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas normal



□ Kolaborasi pemberian spasmolitik, anti histamin atau kortikosteroid jika ada reaksi alergi (urtikaria, angioedema, atau bronkospasme) Cardiac care □ Monitor status kardiovaskuler □ Monitor pernapasan untuk tanda gejala dari gagal jantung □ Evaluasi



kejadian



nyeri



dada



sebelum masuk rumah sakit □ Lakukan pengkajian komperhensif pada sirkulasi perifer □ Monitor hasil laboratorium (mis. elektrolit) Bleeding reduction □ Identifikasi penyebab perdarahan



NOC:



□ Monitor jumlah perdarahan



Shock Severity: Hypopholemic



□ Monitor kadar hematokrit



□ MAP dalam batas normal (60100) □ Tidak



darah terjadi



penurunan



tekanan sistolik secara drastis □ Tidak



terjadi



penurunan



tekanan diastolik secara drastis □ Tidak terjadi peningkatan heart rate secara drastis □ CRT < 3 detik □ Nadi teraba kuat □ Tidak ada peningkatan RR secara drastis □ Tidak ada sianosis □ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas normal □ Hematocrit dalam batas normal □ Tidak



terjadi



penurunan



kesadaran NOC: Shock Severity: Neurogenic □ Tidak



□ Kolaborasi



terjadi



penurunan



tekanan sistolik secara drastis



pemberian



transfusi



□ Tidak



terjadi



penurunan



tekanan diastolik secara drastis □ Nadi teraba kuat □ Tidak



ada



perubahan



RR



secara drastis □ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas normal □ Tidak



terjadi



penurunan



kesadaran □ Tidak terjadi penurunan suhu tubuh NOC: Shock Severity: Septic □ Tidak



terjadi



penurunan



tekanan sistolik secara drastis □ Tidak



terjadi



penurunan



tekanan diastolik secara drastis □ Nadi teraba kuat □ Tidak ada peningkatan RR secara drastis □ Tidak kesadaran



terjadi



penurunan



□ Tidak terjadi perubahan suhu tubuh secara drastic



No 24.



Tujuan dan Kriteria Hasil



Diagnosa Keperawatan



Intervensi



(NOC) Risiko perilaku kekerasan terhadap Setelah dilakukan tindakan diri sendiri



keperawatan ..x.. jam diharapkan



Definisi :



mampu mempertahankan dengan



Rentan



melakukan



perilaku



(NIC) Pencegahan Bunuh Diri □ Tentukan resiko bunuh diri yang ada dan tingkat resiko bunuh diri □ Atasi dan tangani penyakit



yang kriteria :



psikiatrik atau gejala-gejala yang



individu menunjukkan bahwa ia dapat NOC : membahayakan dirinya sendiri secara Menahan diri dari bunuh diri □ Mengekspresikan perasaan fisik, emosional, dan/atau seksual. □ Membina hubungan saling Faktor Risiko : percaya dengan komunikasi □ Gangguan psikologis terapeutik □ Ide bunuh diri □ Mengontrol diri dari kumpulan □ Isolasi social alat untuk bunuh diri □ Isyarat perilaku ( mis., menulis □ Mengontrol diri dari catatan



cinta



yang



sedih



menunjukkan pesan kemarahan



menimbulkan cedera serius □ Mengontrol diri dari



pada orang terdekat yang telah



menggunakan zat tanpa resep



menolak dirinya, memberikan



yang menggangu alam perasaan □ Mengontrol diri dari percobaan



benda pribadi kepada orang lain, mengambil polis asuransi jiwa yang besar )



bunuh diri □ Menggunakan dukungan



kelompok sosial



dari



mungkin menempatkan pasienpada resiko



bunuh



gangguan



diri



alam



halusinasi,delusi, penyalahgunaan



(misalnya perasaan, panic,



zat,



berduka,



gangguan kepribadian, gangguan organic, krisis) □ Berikan pengobatan



untuk



mengatasi kecemasan, agitasi atau psikosis dan menstabilkan alam peraaan, dengan tepat □ Monitor efek samping pengobatan dan outcome yang di inginkan □ Instruksikan pasien melakukan strategi-strategikoping



(misalnya



□ Konflik



hubungan



interpersonal



keluarga,teman dll yang dapat memotivasi px □ Menggunakan



□ Konflik orientasi seksual □ Kurang sumber personal ( mis.,



pelayanan



kesehatan jiwa yang tersedia



□ Masalah kesehatan fisik □ Masalah (



mis.,



kesehatan depresi,



gangguan



mental psikosis,



kepribadian,



penyalahgunaan obat ) □ Masalah



pekerjaan



menganggur, kegagalan



mis.,



kehilangan/ pekerjaan



sekarang ) □ Menjalani



(



tindakan



Kontrol diri terhadap impuls □ Mengidentifikasi perilaku impulsif yang berbahaya □ Mengetahui risiko yang ada di lingkungan □ Menggunakan dukungan sosil yang ada □ Mempertahankan kontrol diri



autoerotik □ Pekerjaan ( mis., eksekutif, administrator/ pemilik bisnis, professional, pekerjaan semi terampil ) □ Petunjuk verbal ( mis., bicara



individu membahayakan diri atau dirinya



observasi



(



misalnya



ditingkatkan,



memindahkan objek yang dapat digunakan



untuk



membahayakan/menyakiti dirinya □ Berinteraksi dengan pasien dengan menggunakan teratur



interval



untuk



(waktu)



menunjukkan



kepedulian dan keterbukaan dan



tanpa pengawasan



yang Menahan Diri dari Kekerasan □ Mengidentifikasi kapan seksual



impulse, dan relaksasi progresif) □ Lakukan tindakan untuk mencegah membunuh



pencapaian, wawasan, afwk buruk dan tidak terkendali )



latihan asertif, control terhadap



(merasa) marah □ Mengidentifikasi



kapan



(merasa) frustasi □ Mengidentifikasi



tanda-tanda



untuk pada



memberikan pasien



kesempatan membicarakan



perasaannya □ Gunakan pendekatan tidak



langsung,



menghakimi



dalam



mendiskusikan mengenai (perilaki)



awal marah □ Memberikan konseling sesuai



bunuh diri □ Observasi,



catat



dan



kebutuhan □ Mempertahankan pengendalian



perubahan



alam



perasaan



perilaku



yang



mungkin



laporkan atau secara



tentang kematian, “lebih baik



diri



bila tanpa saya”, mengajukan



relaksasi nafas dalam



pertanyaan tentang dosis obat mematikan ) □ Pola kesulitan dalam keluarga ( mis., kekacauan atau konflik, riwayat bunuh diri ) □ Rencana bunuh diri □ Riwayat



upaya



bunuh



diri



berulang □ Status



dengan



distraksi



atau



Tingkat Kecemasan □ Mendapatkan istirahat dengan tenang □ Perasaan gelisah berkurang □ Mengendalikan rasa panik □ Tekanan darah sistolik dalam rentang normal (90-120 mmHg) □ Tekanan darah diastolik normal (70-90 mmHg)



pernikahan



(



□ Usia 15-19 tahun



Koping □ Mengidentifikasi pola koping yang efektif □ Mendapatkan



meningkatkan



resiko



bunuh diri □ Fasilitasi dukungan bagi pasien dari keluarga dan teman temanya □ Libatkan keluarga dalam perencanaan



pulang



(misalnya



ajarkan



penyakit/pengobatan,



pengenalan



peningkatan



resiko



bunuh diri, renca pasien untuk mengatasi



pikiran



membahayakan/menyakiti diri) □ Rujuk pasien pada penyedia



mis.,



lajang, janda, cerai ) □ Usia ≥45 tahun



bermakna



layanan



perawatan



kesehatan



mental untuk mengevaliuasi dan menangani ide dan perilaku bunuh



bantuan



dari



diri



professional kesehatan Latihan Kontrol Impuls □ Melaporkan peningkatan □ Pilih strategi pemecahan masalah kenyamanan psikologis yang tepat sesuai dengan tingkat Perilaku



penghentian



Penyalahgunaan Obat teralang □ Mengekspresikan keinginan



perkembangan pasien dan fungsi kongnitif □ Gunakan



rencana



modifikasi



prilaku sesuai kebutuhan untuk



untuk



berhenti menggunakan



obat teralang □ Mengekspresikan



keyakinan



untuk mampu menghentikan penggunaan obt terlarang □ Menyingkirkan penggunaan obat yang berbahaya



mendukung



□ Mengakui pribadi □ Mengenali



kemampuan



fisik



masalah



atau



membutuhkan



situasi



yang



tindakan



yang



menguras pikiran □ Bantu pasien untuk



memilih



yang



paling



menguntungkan □ Bantu pasien untuk mengevaluasi hasil dari serangkaian tindakan



kemampuan



emosional pribadi □ Mengenali keterbatasan pribadi secara fisik



pemecahan



masalah yang sudah diajarkan □ Bantu pasien mengidentifikasi



tindakan Kesadaran diri



strategi



yang sudah dilakukan □ Sediakan dukungan positif ( missal: pujian dan hadiah) terhadap usaha yang berhasil □ Sediakan kesempatan bagi pasien untuk mempratikkan pemecahan masalah (bermain peran) dalam lingkungan yang terapeutik □ Dukung pasien



untuk



mempraktikkan pemecahan masalh dalam



situasi



social



dan



interpersonal di luar lingkungan



terpeutik



yang



diikuti



dengan



evaluasi Bantuan Kontrol Marah □ Bangun rasa percaya dan hubungan yang dekat dan harmonis dengan pasien □ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan □ Monitor agresi yang di ekspresikan dengan cara tidak tepat dan lakukan intervensi sebelum ( agresi ini ) diekspresikan □ Berikan pendidikan



mengenai



metode untuk mengatur pengalaman emosi yang sangat kuat ( misalnya, latihan



asertif,



teknik



relaksasi,



menulis jurnal, distraksi ) □ Dukung penggunaan kolaborasi dalam



rangka



menyelesaikan



masalah □ Berikan obat – obatan oral, dengan cara yang tepat □ Bantu pasien



mengidentifikasi



sumber dari kemarahan



□ Dukung



pasien



untuk



mengimplementasikan



strategi



mengontrol kemarahan dan dengan menggunakan ekspresi kemarahan yang tepat Pengurangan Kecemasan □ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan □ Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin



dialami



klien



selama



prosedur □ Berikan informasi factual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis □ Dorong keluarga untuk mendampingi klien □ Dengarkan klien □ Ciptakan rasa aman



untuk



meningkatkan kepercayaan □ Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat kecemasan □ Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan tekanan



untuk



mengurangi



□ Bantu



klien



mengidentifikasi



situasi yang memicu kecemasan □ Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi □ Atur penggunaan obat obatan untuk mengurangi kecemasan □ Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan Peningkatan Koping □ Bantu pasien mengidentifikasi



dalam



tujuan



jangka



pendek dan jangka panjang yang tepat □ Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah



dengan



konstruktif □ Dukung



cara



psien



yang untuk



mengidentifikasikan deskripsi yang realistic terhadap adanya perubahan dalam peran □ Berikan penilaian permasalahan



pasien



mengenai terhadap



proses penyakit □ Dukung sikap ( pasien ) teerkait



dengan



harapan



sebagai



upaya



yang untuk



realistis mengatasi



perasaan ketidakberdayaan □ Dukung kesabaran



dalam



mengembangkan suatu hubungan □ Dukung aktivitas – aktivitas social dan



komunitas



(



agar



bisa



dilakukan ) □ Dukung ( kemampuan dalam ) penerimaan terhadap keterbatasan orang lain □ Dukung keterlibatan



keluarga,



dengan cara yang tepat □ Dukung keluarga



untuk



memverbalisasikan



perasaan



mengenai sakitnya anggota keluarga □ Berikan ketrampilan social yang tepat □ Bantu pasien untuk mengklarifikasi kesalah pahaman □ Dukung pasien utuk mengevaluasi perilakunya sendiri Perawatan Penggunaan Zat Terlarang □ Tingkatkan hubungan saling percaya



dengan membuat batasan yang jelas (misalnya memberikan dengan hatihati mengenai fakta yang jelas mengenai terjadinya disfungsi, tetap berfokus pada ketergantungan dan penyalahgunaan



zat



serta



meningkatkan harapan) □ Pertimbangkan adanya



penyakit



penyerta maupun adanya penyakit jiwa atau kondisi medis menyertai yang membuat adanya perubahan dalam hal perawatan □ Bantu klien memahami penyakit sebagai



yang



berkaitan



banyak



faktor



(misalnya



dengan faktor



genetic, psikologis, dan situasisituasi tertentu □ Berikan manajemen gejala selama periode detoksifikasi □ Berikan obat-obatan sebagaimana diindikasikan (misalnya disulfiram, acamprosate,



methadone,



naltrexone, nicotine, patches atau



permen karet atau buprenophine) □ Bantu pasien dalam mengembangkan diri, mendorong upaya positif dan motivasi □ Dorong keluarga berpartisipasi



untuk



dalam



upaya



pemulihan □ Berikan rujukan Peningkatan Kesadaran Diri □ Dukung pasien untuk mengenal dan mendiskusikan



pikiran



perasaannya □ Bantu pasien



untuk



dan



menyadari



bahwa setiap orang adalah unik □ Bantu pasien untuk mengidentifikasi nilai



yang



berkontribusi



pada



konsep diri □ Bantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan



yang



biasa



dirasakan



mengenal dirinya □ Bantu pasien untuk mengidentifikasi prioritas hidup □ Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari penyakit pada konsep



diri □ Bantu



pasien



untuk



menerima



ketergantungan pada orang lain dengan tepat □ Observasi ,mengenai status emosi pasien saat ini □ Bantu pasien untuk mengidentifikasi sumber motivasi



No 25.



Tujuan dan Kriteria Hasil



Diagnosa Keperawatan



Resiko perilaku kekerasan terhadap Setelah



(NOC) dilakukan ..x..



Intervensi



(NIC) tindakan Behavior Management



orang lain.



keperawatan



jam



diharapkan



□ Berikan pasien tanggung jawab



Faktor Risiko :



pasien mampu menunjukan prilaku



terhadap perilakunya sendiri □ Atur batasan bersama pasien □ Batasi Rutinitas □ Tingkatkan Aktivitas fisik



□ Bahasa tubuh negative (mis., yang adaptif (tidak membahayakan postur tubuh kaku, mengepalkan orang lain) dengan kriteria : jari



atau



mengunci



rahang, NOC :



dengan cara yang tepat □ Batasi jumlah pemberi



hiperaktivitas, terburu-buru, cara Abusive Behavior Self-Restraint berdiri mengancam) □ Gangguan fungsi kognitif □ Gangguan neurologis elektroensefalogram



□ Melakukan (mis., [EEG]



positif, trauma kepala, gangguan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



kejang) Gangguan psikosis Impulsif Intoksikasi patologis Kejam pada hewan Ketersediaan senjata Komplikasi perinatal Komplikasi prenatal Menyalakan api Pelanggaran kendaraan bermotor Perilaku bunuh diri



pengobatan



diperlukan □ Berpartisipasi



yang



dalam



cara



pengobatan yang diperlukan □ Mengidentifikasi perilaku kekerasan □ Mengidentifikasi berhubungan



factor



dengan



kekerasan □ Tidak menunjukan frustasi □ Mengatakan



harapan



yang



perilaku perilaku sesuai



dengan tingkat perkembangan □ Menunjukan rasa harga diri



perawatan □ Gunakan suara



bicara



yang



lembut dan rendah □ Jangan memojokkan pasien □ Alihkan perhatian ke sumber yang menyebabkan agitasi □ Hindari proyeksi dari gambaran yang



dirasakan



mengancam



pasien □ Hindari mendebat pasien □ Acuhkan perilaku yang tidak tepat □ Berikan



penghargaan



apabila



pasien dapat mengonntrol diri □ Lakukan pengekangan pada



□ Pola ancaman kekerasan (mis., ancaman



verbal



orang/masyarakat,



terhadap ancaman



social, sumpah serapah, membuat catatan/ surat ancaman, ancaman



□ Menggunakan mekanisme koping



tangan/kaki/dada.



alternative untuk mengatasi stress □ Mampu mengontrol impulse □ Menggunakan peran perilaku



kebutuhan



yang benar □ Menggunakan teknik perawatan



sesuai



dengan



Anger Control Assistance □ Bangun



rasa



hubungan



percaya



dan



dekat



dan



yang



seksual) □ Pola perilaku kekerasan antisosial



yang sesuai □ Menahan diri



dari



perilaku



(mis., mencuri, meminjam dengan



kekerasan fisik □ Menahan diri



harmonis dengan pasien □ Gunakan pedekatan yang tenang



dari



perilaku



kekerasan emosional □ Menahan diri dari



dan meyakinkan □ Batasi akses terhadap situasi



perilaku



yang membuat frustasi sampai



kekerasan seksual □ Menahan diri dari pengabaian



pasien dapat mengekspresikan



paksa, memaksa meminta hak istimewa, memaksa mengganggu, menolak



untuk



makan/minum



obat □ Pola perilaku kekerasan terhadap orang



lain



encakar orang lain, melempar menggigit



orang,



menggigit seseorang, percobaan perkosaan,



pelecehan



seksual,



mengencingi/membuang kotoran pada orang lain) □ Riwayat melakukan tak-langsung



(mis.,



adaptif □ Dukung pasien untuk mencari



(mis.,



memukul/menendang/meludahi/m objek,



pemenuhan kebutuhan dasar



kekerasan merobek



kemarahan dengan cara yang



Aggression Self-Restrain



bantuan dari staf perrawat atau



□ Mengidentifikasi kapan (merasa)



yang



marah □ Mengidentifikasi kapan (merasa)



merawat



frustasi □ Mengidentifikasi



bertanggung pasien



terjadinya



jawab selama



penimgkatan



yang



ketegangan □ Cegah menyakiti secara fisik



dapat memicu permusuhan □ Mengidentifikasi tanggung jawab



jika marah diarahkan pada diri



situasi



untuk memepertahankan kendali



atau



orang



lain



(misalnya



objek di dinding, mengencingi atau mengotori lantai dengan feses,



mengetuk-ngetuk



kaki,



temper tantrum, melempar objek, memecahkan membanting



jendela, pintu,



agresif



seksual) □ Riwayat menyaksikan perilaku kekerasan dalam keluarga □ Riwayat penganiayaan pada masa kanak-kanak □ Riwayat penyalahgunaan zat



diri □ Mengidentifikasi



dengan alternative



untuk memaki/berteriak □ Mengidentifikasi keterampilan resolusi konflik yang efektif □ Mengekspresikan kebutuhan dengan cara non-destruktif □ Menunjukan perasaan negative dengan cara tidak merusak □ Menahan diri memaki/berteriak □ Mengindari merusak



ruang



orang lain □ Menahan diri dari membahayakan orang lain □ Menahan diri dari membahayakan diri



dari



menghancurkan barang-barang □ Mengendalikan rangsangan □ Menggunakan aktivitas fisik untuk mengurangi energy yang terpendam. □ Menggunakan



teknik



pengekangan dan memindahkan senjata yang mematikan. □ Berikan pendidikan mengenai metode



untuk



mengatur



pengalaman emosi yang sangat kuat (misalnya latihan asertif, teknik relaksasi, meneulis jurnal,



dari



personal orang lain. □ Menahan diri dari menyerang



binatang □ Menahan



menggunakan



untuk



distraksi) □ Gunakan (misalnya



kontrol



ekternal



pengekangan



fisik,



manual, waktu jeda, dan seklusi) sesuai kebutuhan sebagai usaha terakhir



untuk



menenangkan



pasien yang mengekspresdikan marah



dengan



perilaku



maladaptif □ Bantu pasien mengidentifikasi sumber masalah □ Identifikasi konsekuensi



dari



kemarahan yang tidak tepat □ Dukung pasien untuk mengimplementasikan



srategi



mengendalikan amarah □ Menggunakan teknik



mengontrol kemarahan dengan untuk



mengontrol frustasi □ Mematuhi perjanjian



untuk



menggunakan



ekspresi



kemarahan yang tepat



membatasi perilaku agresif Security Enhancement □ Mempertahankan pengendalian □ Sediakan lingkungan yang tidak diri tanpa supervise mengancam Anger Self-Restraint □ Tunjukkan ketenangan □ Mengidentifikasi kapan [merasa] □ Luangkan waktu bersama pasien □ Berada disisi pasien dan marah □ Mengidentifikasi kapan [merasa] sediakan jaminan keamanan frustasi □ Mengidentifikasi awal marah □ Mengidentifikasi



tanda-tanda



perubahan yang akan terjadi situasi



dapat memicu amarah □ Membuat pendekatan



yang dengan



situasi yang tak terduga dengan pikiran terbuka □ Mengidentifikasi alam perasaan marah □ Bertanggung perilaku diri □ Menggunakan



selama periode kecemasan □ Diskusikan perubahan-



jawab



terhadap ketrampilan



resolusi konflik yang efektif



(misalnya memindahkan pasien ke



bangsal



lain)



sebelum



aktivitas ini dilakukan □ Tetap nyalakan lampu di malam hari sesuai dengan kebutuhan □ Diskusikan situasi khusus atau individu



yang



mengancam



pasien atau keluarga □ Jelaskan semua prosedur pada pasien atau keluarga □ Jawablah semua pertanyaan



□ Mengekspresikan



kebutuhan



dengan cara yang konstruktif □ Mencurahkan perasaan negative dengan



cara



yang



tidak



mengancam □ Memantau manifestasi perilaku dari kemarahan □ Memantau manifestasi fisik dari kemarahan □ Menggunakan



aktivitas



fisik



untuk mengurangi rasa marah yang tertahan □ Menahan diri dari kebimbanagn antara menunjukan kemarahan secara lemas kendali dengan pasif □ Menghindari diri dari memaksakan nilai-nilai pribadi kepada orang lain. □ Membagi perasaan marah dengan orang lain secara baik □ Menggunakan strategi mengendalikan amarah □ Menggunakan strategi



untuk untuk



mengendalikan frustasi □ Menggunakan konseling sesuai



mengenai



status



kesehatan



dengan perilaku jujur □ Bantu pasien/



keluarga



mengidentifikasikan faktor apa yang



meningkatkan



rasa



keamanan □ Bantu pasien mengidentifikasikan respon koping yang biasanya. Physical Restraint □ Identifikasi pasien dan orang yang berarti perilaku



bagi



pasien



yang



menyebabkan



diperlukannya



intervensi



pengekangan. □ Jelaskan prosedur, periode



waktu



mengenai



tujuan



intervensi



dan pada



pasien dan keluarga dalam Bahasa yang mudah dipahami. □ Monitor respon pasien terhadap prosedur □ Berikan kenyamanan



psikologis



pada pasien sesuai kebutuhan □ Monitor warna, suhu dan sensasi secara berkala pada ekstremitas



kebutuhan □ Mempertahankan



pengendalian



diri tanpa supervise Abuse Cessation □ Bukti bahwa kekerasan fisik telah diberhentikan □ Bukti bahwa kekerasan emosi telah diberhentikan □ Bukti bahwa kekerasan seksual telah diberhentikan



yang diikat. □ Atur posisi memfasilitasi



pasien



untuk



kenyamanan



dan



mencegah aspirasi serta kulit lecet. □ Berikan kesempatan untuk melakukan pergerakan ekstremitas pada pasien □ Bantu perubahan



posisi



tubuh



secara teratur □ Sediakan alat pemanggil bantuan (mis., bel atau lampu panggilan) □ Evaluasi penggunaan intervasi yang teratur, terkait dengan kebutuhan pasien



untuk



melanjutkan



intervensi pengekangan □ Libatkan pasien jika sesuai, dalam pengambilan merubah



keputusan bentuk



untuk



intervensi



pengekangan □ Lepaskan pengekangan



secara



bertahap □ Monitor



untuk



respon



pasien



melepaskan pengekangan □ Implementasikan alternative untuk mengekang sesuai kebutuhan



□ Ajari keluarga mengenai resiko dan keuntungan



pengekangan



pengurangan pengekangan Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan :  Keterbatasan kognitif  Interpretasi terhadap informasi yang salah  Kurangnya keinginan untuk mencari informasi  Tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



dan