New Kumpulan Askep 3s-1 [PDF]

Citation preview

KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI)



RS UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2020



DAFTAR ISI



DAFTAR ISI....................................................................................................................................i D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif....................................................................................1 D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator.......................................................................................4 D.0003 Gangguan Pertukaran Gas..................................................................................................6 D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan..............................................................................................8 D.0005 Pola Napas Tidak Efektif..................................................................................................10 D.0006 Risiko Aspirasi..................................................................................................................12 D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan.............................................................................................14 D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif.............................................................................................19 D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan.................................................................................21 D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung......................................................................................23 D.0012 Risiko Perdarahan.............................................................................................................26 D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif...................................................................28 D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif..............................................................................30 D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif.................................................................................31 D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif...................................................................................32 D.0019 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif...............................................................................36 D.0020 Diare..................................................................................................................................38 D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal.................................................................................42 D.0022 Hipervolemia....................................................................................................................48 D.0023 Hipovolemia......................................................................................................................53 D.0024 Ikterik Neonatus................................................................................................................55 D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan..................................................................57 D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi...........................................................................................59 D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.............................................................................62 D.0028 Menyusui Efektif..............................................................................................................65 D.0029 Menyusui Tidak Efektif....................................................................................................67 D.0029 Obesitas.............................................................................................................................70 D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan...................................................................................73 i



D.0029 Obesitas.............................................................................................................................75 D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan...................................................................................78 D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit...............................................................................80 D.0039 Risiko Syok.......................................................................................................................82 D.0040 Gangguan Eliminasi Urin.................................................................................................84 D.0041 Inkontinensia Fekal...........................................................................................................86 D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut............................................................................................88 D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih..............................................................................................90 D.0044 Inkontinensia Urine Fungsional........................................................................................92 D.0045 Inkontinensia Urine Refleks.............................................................................................94 D.0046 Inkontinensia Urin Stres...................................................................................................96 D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi...............................................................................................98 D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin............................................................................100 D.0049 Konstipasi.......................................................................................................................101 D.0050 Retensi Urine..................................................................................................................103 D.0051 Resiko Inkontinensia Urin Urgensi.................................................................................105 D.0052 Resiko Konstipasi...........................................................................................................107 D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi............................................................................................109 D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik...............................................................................................111 D.0055 Gangguan Pola Tidur......................................................................................................113 D.0056 Intoleransi Aktivitas........................................................................................................115 D.0057 Keletihan.........................................................................................................................117 D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur...........................................................................................119 D.0061 Disrefleksia Otonom.......................................................................................................121 D.0062 Gangguan Memori..........................................................................................................123 D.0063 Gangguan Menelan.........................................................................................................126 D.0064 Konfusi akut....................................................................................................................130 D.0065 Konfusi Kronis................................................................................................................132 D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial......................................................................134 D.0067 Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer........................................................................136 D.0068 Resiko Konfusi Akut......................................................................................................137 D.0070 Kesiapan Persalinan........................................................................................................139 ii



D. 0075 Ketidaknayamanan Pasca Partum..................................................................................141 D.0076 Nausea.............................................................................................................................144 D.0086 Harga Diri Rendah Kronis..............................................................................................146 D.0087 Harga Diri Rendah Situasional.......................................................................................148 D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis...................................................................................153 D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional............................................................................156 D.0104 Sindrom Pasca Trauma...................................................................................................158 D.0106 GangguanTumbuh Kembang..........................................................................................160 D.0107 Resiko Gangguan Perkembangan...................................................................................162 D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan......................................................................................164 D.0148 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif...............................................................................167 D.0140 Resiko Hipotermia.........................................................................................................169 D.0131 Hipotermia......................................................................................................................171 D.0130 Hipertermia.....................................................................................................................173 D.0138 Resiko Cidera pada Janin................................................................................................175 D.0142 Resiko infeksi.................................................................................................................177 D.0114 Ketidakpatuhan...............................................................................................................179 D.0134 Resiko Alergi..................................................................................................................181 D.0142 Resiko Infeksi.................................................................................................................182 D.0149 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif...............................................................................184 D.0129 Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan.......................................................................186 D.0137 Resiko Cedera Pada Ibu..................................................................................................188 D.0144 Resiko Luka Tekan.........................................................................................................190 D.0121 Isolasi Sosial...................................................................................................................192 D.0136 Resiko Cedera.................................................................................................................197 D.0143 Resiko Jatuh....................................................................................................................200 D.0111 Defisit Pengetahuan........................................................................................................202 D.0133 Perlambatan Pemulihan pasca bedah..............................................................................204 D.0141 Resiko Hipotermia Perioperatif......................................................................................206



iii



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. DX D.0001



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Definsi: Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten Berhubungan dengan (penyebab): Fisiologis  Spasme jalan napas  Hipersekresi jalan napas  Disfungsi neuromaskuler  Adanya jalan napas buatan  Sekresi yang tertahan  Hiperplasia dinding jalan napas  Proses infeksi  Respon alergi  Efek agen farmakologis (mis.anestesi)



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Bersihan Jalan Napas



Rencana Tindakan (SIKI) Latihan Batuk Efefktif



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi ……x24 jam diharapkan “Bersihan jalan nafas”  Identifikasi kemampuan batuk pasien meningkat dengan kriteria hasil:  Monitor adanya retensi sputum  Batuk efektif  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran naf  Produksi sputum  Monitor input dan output cairan (mis. Jumla  Wheezing Terapeutik  Dyspnea  Atur posisi semi-fowler atau fowler  Orthopnea  Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasi  Sulit bicara  Buang sekret pada empat sputum  Gelisah Edukasi  Frekeunsi nafas  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif  Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung s ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik  Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hing  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setela yang ke-3 1



Situasional  Merokok aktif  Merokok pasif  Terpajan polutan Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: (tidak tersedia) Objektif:  Batuk tidak efektif  Tidak mampu batuk  Sputum berlebih  Mengi, wheezing dan/ronkhi kering  Mekonium di jalan napas (pada neonatus) Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Dispnea  Sulit bicara  Ortopnea Objektif:  Gelisah  Sianosis  Bunyi napas menurun  Frekuensi napas berubah  Pola napas berubah



Kolaborasi  Kolaborasi pemberian mekolitik atau ekspek Manajemen Jalan Napas



Observasi  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, us  Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, ronkhi kering)  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan he (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)  Posisikan semi-fowler atau fowler  Berikan minum hangat  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 de  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapa  Keluarkan sumbatan benda padat dengan fors  Berikan oksigen, jika perlu



Edukasi  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tida  Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi  Kolaborasi pemebrian bronkodilator, ekspekto perlu Pemantauan Respirasi Observasi 2



 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upa  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipne kussmaul, cheyne-stroke, biot, ataksik)  Monitor kemampuan batuk efektif  Monitor adanya produksi sputum  Monitor adanya sumbatan jalan napas  Palasi kesimetriusan ekspansi paru  Auskultasi bunyi napas  Monitor saturasi oksigen  Monitor nilai AG D  Monitor hasil x-ray toraks



Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kon  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



3



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. DX D.0002



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Gangguan penyapihan ventilator Definsi: ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat memnghambat dan memperlama proses penyapihan Berhubungan dengan (penyebab): Fisiologis  Hipersekresi jalan napas  Ketidakcukupan energi  Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot, pernapasan, efek sedasi) Psikologis



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Penyapihan ventilator



Penyapihan ventilasi mekanik Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……  Periksa kemampuan untuk disapih (menjadi he x24 jam diharapkan “Penyapihan ventilator” kondisi optimal, bebas infeksi) pasien meningkat dengan kriteria hasil:  Monitor prediktor kemampuan untuk mentoleri Tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital,  Kesinkronan bantuan ventilator kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi neg  Penggunaan otot bantu napas  Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan  Napas paradoks abdominal PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal, ge  Diaforesis abdomen paradoks), hipoksemia, dan hipoksia  Frekuensi napas penyapihan  Nilai gas darah arteri  Monitor status cairan dan elektrolit  Auskultasi suara inspirasi  Warna kulit Terapeutik  Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)  Lakukan pengisapanjalan napas, jika perlu 4



 Kecemasan  Perasaan tidak berdaya  Penurunan motivasi Situsional  Ketidakadekuatan dukungan sosial  Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan  Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: (tidak tersedia) Objektif:  Frekuensi napas meningkat  Penggunaan otot bantu napas  Napas megap-megap (gasping)  Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron  Napas dangkal  Agitasi  Nilai gas darah arteri abnormal Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Lelah  Kuatir mesin rusak  Fokus meningkat pada pernapasan  Gelisah Objektif:



 Berikan fisioterpi dad, jika perlu  Lakukan uji coba penyapiahan )30-120 menit d yang dibantu ventilator)  Gunakan teknik relaksasi, jika perlu  Hindari pemeberian sedasi farmakologis selam penyapihan  Berikan dukungan psikologis Edukasi  Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapih Kolaborasi  Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan napas dan pertukaran gas



Pemantauan respirasi Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upay  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik  Monitor kemampuan batuk efektif  Monitor adanya produksi sputum  Monitor adanya sumbatan jlan napas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Auskultasi bunyi napas  Monitor saturasi oksigen  Monitor nilai AG D  Monitor hasil x-ray toraks



Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kond  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 5



 Auskultasi suara inspirasi menurun  Warna kulit abnormal (mis.pucat, sianosis)  Napas paradoks abdominal  Diaforesis



 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantaaun, jika perlu



DIAGNOSA Diagnosa Keperawatan: D.0003 Gangguan Pertukaran Gas DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. DX D.0003



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Gangguan pertukaran gas Definsi: Kelebuhan atau kekurangn oksigenasidn/eleminsi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler Berhubungan dengan (penyebab):  Ketidakseimbagan ventilasi-perfusi  Perubahan membrn alveolus-kapiler Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Pertukaran gas



Pemantauan respirasi Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upya n ……x24 jam, diharapkan “” pasien meningkat  Monitor pol napa (seperti brdipnea, takipnea, hip dengan kriteris hasil: kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)  Tingkat kesadaran  Monitor kemampuan batuk efektif  Dyspnea  Monitor adanya produksi sputum  Bunyi nafas tambahan  Monitor adanya sumbatan jalan napas  Pusing  Palpasi kesimetrisan ekspnsi paru  PCO2  Auskultasi bunyi napas  PO2  Monitor satursi oksigen  Takikardia  Monitor nilai AG D  PH Arteri  Monitor hasil x-ray toraks 6



 Dyspnea Objektif:  PCO2 meningkat/menurun  PO2 menurun  Takikardia  pH arteri meningkat/menurun  Bunyi napas tambahan Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Pusing  Penglihatan kabur Objektif:  Sianosis  Diaphoresis  Gelisah  Napas cuing hidung  Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler, dalam/dangkal)  Warna kulit abnormal (mis.pucat, kebiruan)  Kesadaran menurun



 Warna kulit



Terapeutik  Atur intervalpemntaun respirai sesuai kondisi pa  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



Terapi oksigen Observasi  Monitor kecepatan aliran oksigen  Monitor posisi lat terapi oksigen  Monitor aliran oksien secara periodic dan pastik diberikan cukup  Monitor efektifitas teapi oksigen (mis.oksimetri, darah), jika perlu  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat m  Monitor tanda-tanda hipoventilasi  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan a  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen  Monitor intregitas mukosa hidungakiat pemasan Terapeutik  Bersihkan secret pada mulu, hidung dan trakea,  Pertahankan kepatenan jalan napas  Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen  Berikan oksigen tambahn, jik perlu



Edukasi  Tetap berikanoksigen yang sesuai dengan tingka edukasi ajarkan pasien dan keluarga cara mengg dirumah



7



Kolaborasi  Kolaborasi penentuan dosis oksigen  Kolaborasi pengguanaan oksigen saat aktivitas d



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0004



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Gangguan ventilasi spontan Definsi: Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernafas secara adekuat Berhubungan dengan (penyebab):  Gangguan metabolisme  Kelelahan otot pernapasan



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Ventilasi Spontan



Dukungan ventilasi Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas ……x24 jam  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap statu  Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Fre  Volume tidal kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas,  Dispnea tambahan, saturasi oksigen)  Penggunaan otot bantu napas Terapeutik  Gelisah  Pertahankan kepatenan jalan napas  PCO2  Posisikan semi fowler atau fowler  PO2  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin 8



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Dispnea Objektif:  Penggunaan otot bamtu napas meningkat  Volume tidal menurun  PCO² meningkat  PO² menurun  SaO² menurun



 Takikardia



 Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan(mis. N masker wajah, masker rebreathing atau non rebr  Gunakan bag-valve mask, jika perlu Edukasi  Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri  Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: Objektif:  Gelisah  Takikardia



9



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0005 Pola Napas Tidak Efektif DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0005



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Pola napas tidak efeltif Definsi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. Berhubungan dengan (penyebab):  Depresi pusat pernapasan  Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)  Deformitas dinding dada



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Pola napas Manajemen jalan napas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi ……x24 jam  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usah  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, m  Ventilasi semenit ronkhi kering)  Kapasitas vital  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)  Diameter thoraks anterior-posterior Terapeutik  Tekanan ekspirasi  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head  TekanaN inspirasi (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)  Dispnea  Posisikan semi fowler atau fowler  Penggunaan otot bantu napas  Berikan minum hangat 10



 Deformitas tulang dada  Gangguan neuromuskular  Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala, gangguan kejang)  Imaturitas neuroologis  Penurunan energi  Otositas  Posisi tibuh yang menghambat ekspansi paru  Sindrom hipoventilasi  Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)  Cedera pada medula spinalis  Efek agen farmakologis  Kecemasan Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Dispnea Objektif:  Penggunaan otot bantu pernapasan  Fase ekspirasi memanjangc  Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)



      



Pemanjangan fase ekspirasi Ortopnea Pernapasan pursed-lip Pernapasan cuping hidung Frekuensi napas Kedalaman napas Ekskursi dada



 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan e  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep  Berikan oksigen, jika perlu Edukasi  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak  Ajarkan batuk efektif Kolaborasi Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpetoran, m perlu



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Ortopnea Objektif:  Pernapasan pursed-lip 11



 Pernapasan cuping hidung  Diameter thoraks anterior-posterior meningkat  Ventilasi semenit menurun  Kapasitas vital menurun  Tekanan ekspirasi menurun



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0006 Risiko Aspirasi DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0006



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Risiko Aspirasi Definsi: Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas. Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Penurunan tingkat keadaran □ Penurunan refleks muntah dan/atau



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Tingkat aspirasi



Manajemen jalan napas Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usah ……x24 jam  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, m ronkhi kering)  Tingkat kesadaraN  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)  Kemampuan menela Terapeutik  Kebersihan mulut  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head  Dispnea (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)  Kelemahan otot  Posisikan semi fowler atau fowler  Akumulasi sekret  Berikan minum hangat 12



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



batuk Gangguan menelan Disfagia Kerusakan mobilitas fisik Peningkatan residu lambung Peningkatan tekanan intragastrik Penurunan motilitas gastrointestinal Sfingter esofagus bawah inkompeten Perlambatan pengosongan lambung Terpasang selang nasogastrik Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah Efek agen farmakologis Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan, dan bernapas



     



Wheezing Batuk Penggunaan otot aksesoris Sianosis Gelisah Frekuensi napas



 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan e  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep  Berikan oksigen, jika perlu Edukasi  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak  Ajarkan batuk efektif Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpetoran, perlu



13



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan No. RM



:………………………………………………



DPJP



:……………………………………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0007



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: gangguan sirkulasi spontan Definsi: ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan Berhubungan dengan (penyebab):  a. penurunan fungsi vertikel



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Sirkulasi Spontan



Rencana Tindakan (SIKI) Observasi  periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam Terapeutik  Tingkat kesadaran  lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga me  Frekuensi nadi siap  Tekanan darah  siapkan dan hidupkan mesin defibrillator  Frekuensi nafas  pasang monitor EKG  Suhu tubuh  pastikan irama EKG henti jantung (VT tanpa na 14



 Saturasi oksigen  ETCO2 Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  a. tidak berespon Objektif:  a. frekuensi nadi 150 kali/menit  b. tekanan darah sistolik 200bmmHg  c. frekuensi nafas 30 kali/menit  d. kesadaran menurun atau tidak sadar



 atur jumlah energy dengan mode asynchoronixz untuk monofasik dan 120-200 joul untuk bifasik  angkat paddle sternum (tekan) pada sisi kanan s klavikula dan paddle apeks (kiri) pada garis mid elektroda V6  isi energy dengan menekan tombol charge pada tombol chage pada mesim defibrillator dan men energy yang diinginkan tercapai  hentikan RJP saat defibrillator siap  teriak bahwa defibrillator telah siap (mis: I’m cl everybody’s clear)  berikan syok dengan menekan tombol pada kedu bersamaan  angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa irama yang muncul pada monitor setelah pembe  lanjutkan RJP sampai 2 menit



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  (tidak tersedia) Objektif:  Suhu tubuh 7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada bayi cukup bulan)  Pola makan tidak ditetapkan dengan baik  Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin  Usia kurang dari 7 hari



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam Adaptasi Neonatus “membaik” dengan kriteria hasil:  Berat badan  Membran mukosa kuning  Kulit kuning  Sklera kuning  Prematuritas  Keterlambatan pengeluaran feses



Rencana Tindakan (SIKI)



Fototerapi Neonatus Rencana Tindakan : Observasi  Monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi  Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia badan  Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali  Monitor efek samping fototerapi (mis. Hiperterm pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-1 Terapeutik  Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kot  Lepaskan pakaian bayi kecuali popok  Berikan penutup mata (eye protector/biliband) p  Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit ba tergantung spesifikasi lampu fototerapi)  Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi seca  Gunakan linen berwarna putih agar memantulka sebanyak mungkin Edukasi 57



 Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)



 Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit dan Kolaborasi  Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin dir



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: (Tidak Tersedia) Objektif:  Profil darah abnormal (hemolisis, bilirubin serum total >2mg/dL, bilirubin serum total pada rentang risiko tinggi menurut usia pada normogram spesifik waktu)  Membrane mukosa kuning  Kulit kuning  Sklera kuning Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: (Tidak tersedia) Objektif: (Tidak tersedia)



58



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0025



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan Definsi: Pola ekuilibrium Antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan. Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan Objektif:  Membran mukosa lembab  Asupan makanan dan cairan adekuat



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Keseimbangan Cairan  Status Cairan



Rencana Tindakan : Manajemen cairan Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, keku ……x24 jam Keseimbangan cairan dan status pengisian kapiler. Kelembapan mukosa, turgor k cairan “membaik” dengan kriteria hasil: darah)  Asupan cairan  Monitor berat badan harian  Haluaran urin  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. H  Kelembaban membrane mukosa Cl, berat jenis urin, BUN)  Asupan makanan Terapeutik  Kekuatan nadi  Catat intake-output dan hitung balance cairan 24  Dehidrasi  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan  Edema  Berikan cairan intravena, jika perlu  Perasaan lemah Kolaborasi  Tekanan darah  Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu  Denyut nadi radial  Membran mukosa Rencana Tindakan :  Mata cekung Pemantauan cairan  Turgor kulit Observasi 59



untuk kebutuhan harian  Turgor jaringan baik  Tidak ada tanda edema atau dehidrasi Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: (Tidak tersedia) Objektif:  Urin berwarna kuning bening dengan berat jenis dalam rentang normal  Haluaran urin sesuai dengan asupan  Berat badan stabil



 Berat badan



        



Monitor frekuensi dan kekuatan nadi Monitor frekuensi napas Monitor tekanan darah Monitor berat badan Monitor waktu pengisian kapiler Monitor elastisitas atau turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin Monitor intake dan output cairan Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolar hematocrit, natrium, kalium, BUN)  Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cair pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka ba obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penya kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan k  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



60



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0026



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Kesiapan Peningkatan Nutrisi Definsi: Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan dapat ditingkatkan. Berhubungan dengan (penyebab): Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  a.Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan nutrisi Objektif:  a. Makan teratur dan adekuat Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Tujuan A: Status Nutrisi



Edukasi Nutrisi Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Periksa status gizi, status alergi, program diet, ke ……x24 jam Status Nutrisi “membaik” dengan kemampuan pemenuhan kebutuhan gizi kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat m  Porsi makanan yang dihabiskan informasi  Kekuatan otot pengunyah Terapeutik  Kekuatan otot menelan  Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis n  Serum albumin makanan penukar, cara mengelola, cara menakar  Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan  Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepak nutrisi  Berikan kesempatan untuk bertanya  Pengetahuan tentang pilihan makanan yang Edukasi sehat  Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makana  Pengetahuan tentang pilihan minuman yang harus dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis m sehat dibutuhkan pasien  Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi  Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program yang tepat tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)  Penyiapan dan penyimpanan makanan yang  Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum membe aman (mis. Perawatan mulut, penggunaan gigi palsu, o 61



 a. Mengekpresikan pengetahuan tentang pilihan makanan dan cairan yang sehat  b. Mengikuti standar asupan nutrisi tepat (mis. Piramida makanan, pedoman American Diabetic Association atau pedoman lainnya) Objektif:  a. Penyiapan dan penyimpanan makanan dan minuman yang aman  b. Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai dengan tujuan kesehatan Kondisi klinis terkait:  a. Perilaku upaya peningkatan kesehatan



 Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman  Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan  Perasaan cepat kenyang  Nyeri abdomen  Sariawan  Rambut rontok  Diare  Berat badan  Indeks Massa Tubuh (IMT)  Frekuensi makan  Nafsu makan  Bising usus  Tebal lipatan kulit trisep  Membran mukosa



    



harus diberikan sebelum makan) Demonstrasikan cara membersihkan mulut Demonstrasikan cara mengatur posisi saat maka Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalo (mis. Menggunakan buku harian) Ajarkan pasien dan keliarga memantau kondisi k Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi mak kalori, menyiapkan makanan sesuai program die



Konseling Nutrisi Observasi  Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku maka diubah  Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reg  Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglob darah, kenaikan berat badan dan kebiasaan mem Teraputik  Bina hubungan terapeutik  Sepakati lama waktu pemberian konseling  Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka Panja  Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dala kecukupan asupan makanan  Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruh kebutuhan gizi(mis. Usia, tahap pertumbuhan da penyakit) Edukasi  Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. Pen penambahan berat badan, pembatasan natrium a pengurangan kolesterol)  Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhad diprogamkan Kolaborasi 62



 Rujuk pada ahli gizi, jika perlu



Manajemen Nutrisi Observasi  Identifikasi status nutrisi  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan  Identifikasi makanan disukai  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasoga  Monitor asupan makanan  Monitor berat badan  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik  Lakuakn oral hygiene sebelum makan,jika perlu  Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis. Pirami  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah k  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein  Berikan suplemen makanan,jika perlu  Hentikan pemberian makan melalui selang nasog asupan oral dapat ditoleransi Edukasi  Anjurkan posisi duduk, jika mampu  Ajarkan program diet yang diprogramkan Kolaborasi  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan nyeri, atlemetik), jika perlu  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan j jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu



63



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0027



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Definsi: variasi kadara glukosa darah naik/turun dari rentang normal. Berhubungan dengan (penyebab): Hiperglikemia  a. Disfungsi pancreas  b. Resistensi insulin  c. Gangguan tleransi glukosa darah  d. Gangguan glukosa darah puasa Hipoglikemia  a. Penggunaan insulin atau obat glikemik oral  b. Hiperinsulinemia (mis. Insulinoma)  c. Endokrinopati (mis. Kerusakan



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Tujuan: Kestabilan Kadar Glukosa Darah



Manajemen Hiperglikemia Observasi  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikem Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuha ……x24 jam Kestabilan kadar glukosa darah meningkat (mis. Penyakit kambuhan) “membaik” dengan kriteria hasil:  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu  Koordinasi  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Po  Kesadaran polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise, panda  Mengantuk kepala)  Pusing  Monitor intake dan output cairan  Lelah/lesu  Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah, ele  Keluhan lapar darah ortostatik dan frekuensi nadi  Gemetar Terapeutik  Berkeringat  Berikan asupan cairan oral  Mulut kering  Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala h  Rasa haus ada atau memburuk  Perilaku aneh  Fasilitasi ambulasi jika hipotensi ortostatik  Kesulitan bicara Edukasi 64



    



adrenal atau pituitary) d. Disfungsi hati e. Disfungsi ginjal kronis f. Efek agen farmakologis g. Tindakan pembedahan neoplasma Gangguan metabolic bawaan (mis. Gangguan penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: Hipoglikemia  a. Mengantuk  b. Pusing Objektif: Hipoglikemia  a. Gangguan koordinasi  b. Kadar glukosa darah/urin rendah Subjektif: Hiperglikemia  a. Lelah atau lesu Objektif: Hiperglikemia  a. Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: Hipoglikemia



    



Kadar glukosa dalam darah kadar glukosa dalam urin Palpitasi Perilaku Jumlah urine



 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar gluko dari 250 mg/dl  Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara m  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga  Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton  Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan monitor asupan cairan penggantian karbohidrat, professional kesehatan Kolaborasi  Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu  Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu  Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu



Manajemen Hipoglikemia Observasi  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemi Terapeutik  Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu  Berikan glucagon jika perlu  Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesua  Pertahankan kepatenan jalan nafas  Pertahankan akses IV, jika perlu  Hubungi layanan media darurat, jika perlu Edukasi  Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setia  Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat  Anjurkan monitor kadar glukosa darah  Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabe penyesuaian program pengobatan  Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral,  Ajarkan penglolaan hipoglikemia (mis. Tanda da 65



 a. Palpitasi  b. Mengeluh lapar Objektif: Hipoglikemia  a. Gemetar  b. Kesadaran menurun  c. Perilaku aneh  d. Sulit bicara  e. Berkeringat Subjektif: Hiperglikemia  a. Mulut kering  b. Haus meningkat Objektif: Hiperglikemia  a. Jumlah urin meningkat Kondisi Klinis Terkait :  a. Diabete Melitus  b. Ketoasidosis diabetik  c. Hipoglikemia  d. Hiperglikemia  e. Diabetes gestasional  f. Penggunaan kortikosteroid  g. Nutrisi parental total (TPN)



risiko dan insulin/agen oral dan/atau meningkatk makanan untuk berolahraga Kolaborasi  Kolaborasi pemberian dektrose, jika perlu  Kolaborasi pemberian glucagon,jika perlu



Edukasi diet Observasi  Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga me  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan m  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diprogramkan  Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyed Terapeutik  Persiapkan materi,media dan alat peraga  Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan kesehatan  Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertany  Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu Edukasi  Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehata  Informasikan makanan yang diperbolehkan dan  Informasikan kemungkinan interaksi obat dan m  Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler (3 30 menit setelah makan  Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai deng diprogramkan  Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi  Ajarkan cara membaca label dan memilih makan  Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesua Kolaborasi 66



 Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika pe



67



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0028 Menyusui Efektif DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D .0028



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Menyusui efektif Definsi: Pemberian ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi. Berhubungan dengan (penyebab): Fisiologis  a. Hormon oksitosin dan prolactin adekuat  b. Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI  c. Tidak ada kelainan pada struktur payudara  d. Putting menonjol  e. Bayi aterm  f. Tidak ada kelainan bentk pada mulut bayi



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Status Menyusui



Konseling Laktasi Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  a. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan d ……x24 jam Status Menyusui “membaik” konseling menyusui dengan kriteria hasil:  b. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui  Perlekatan bayi pada payudara ibu Terapeutik  Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan  a. Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang ben benar Edukasi  Suplai ASI adekuat  a. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai ke  Kepercayaan diri ibu  Intake bayi Promosi ASI Eksklusif  Hisapan bayi Edukasi  Lecet pada putting  a. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi  Kelelahan maternal  b. Jelaskan pentingnya menyusui di malamhari u  Kecemasan maternal mempertahankan dan meningkatkan produksi A  Bayi rewel  c. Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI (BB men  Bayi menangis setelah menyusu lebih dari 10 kali/hari, warna urine tidak pekat)  d. Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan m walaupun kondisi ibu atau bayi terpisah 68



Situasional  a. Rawat gabung  b. Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat  c. Faktor budaya Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  a. Ibu merasa percaya diri selama proses menyusui Objektif:  a. Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar.  b. Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar  c. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam  d. Berat badan bayi meningkat  e. ASI menetes/ memancar  f. Suplai ASI adekuat  g. Puting tiak lecet setelah minggu kedua Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: (tidak tersedia) Objektif:  a. Bayi tidur setelah menyusui  b. Payudara ibu kosong setelah menyusui  c. Bayi tidak rewel



69



Kondisi Klinis Terkait  a. Situasi kesehatan ibu baik  b. Situasi kesehatan bayi baik



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0029 Menyusui Tidak Efektif DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0029



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Menyusui tidak efektif Definsi: Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui Berhubungan dengan (penyebab): Fisiologis  a. Ketidakadekuatan suplai ASI  b. Hambatan pada neonatus (prematur, sumbing)  c. Anomali payudara ibu (mis.puting masuk kedalam)  d. Ketidakadekuatan reflex oksitosin  e. Ketidakadekuatan refleks



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Status Menyusui



Edukasi Menyusui Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  a. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui ……x24 jam Status Menyusui “membaik” Terapeutik dengan kriteria hasil:  a. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri d  Perlekatan bayi pada payudara ibu  b. Libatkan system pendukung: suami, keluarga,  Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan dan masyarakat benar Edukasi  Suplai ASI adekuat  a. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi  Kepercayaan diri ibu  b. Ajarkan 4 posisi menyuui dan perlekatan deng  Intake bayi  c. Ajarkan perawatan payudara antepartum deng  Hisapan bayi dengan kapas diberikan minyak kelapa, baby oil  Tetesan/ pancaran ASI  Ajarkan perawatan payudara postpartum (mis. M  Putting tidak lecet stelah 2 minggu melahirkan pijat payudara, pijat okitosin)  Bayi tidur setelah menyusu 70



menghisap bayi  f. Payudara bengkak  g. Riwayat operasi payudara  h. Kelahiran kembar Situasional  a. Tidak rawat gabung  b. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode menyusui  c. Kurang dukungan keluarga  d. Faktor budaya Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  a. Kelelahan maternal  b. Kecemaan maternal Objektif:  a. Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu  b. ASI tidak menetes/memancar  c. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam  d. Nyeri dan/lecet terus menerus setelah minggu kedua



      



Payudara ibu kosong setelah menyusui Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam Lecet pada putting Kelelahan maternal Kecemasan maternal Bayi rewel Bayi menangis setelah menyusu



Konseling Laktasi Observasi  a. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan d konseling menyusui  b. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui Terapeutik  a. Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang ben Edukasi  a. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai ke



Perawatan Luka Observasi  a. Monitor karakteristik luka  b. Monitor tanda- tanda infeksi Terapeutik  a. Berikan salep yang sesuai dengan kulit/lesi Edukasi  a. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalo  b. Ajarkn prosedur perawatan luka secara mandi Kolaborasi  a. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: (tidak tersedia) Objektif:  a. Intakebayi tidak adekuat 71



 b. Bayi menghisap tidak terus menerus  c. Bayi menangis saat disusui  d. Bayi rewel dan menangis terus dalam jam-jam pertama setelah menyusui  e. Menolak untuk menghisap Kondisi Klinis Terkait  a. Abses  b. Mastitis  c. Carpal tunnel syndrome: salah satu masalah dalam menyusui dimana tangan ibu terasa nyeri dan tidak nyaman. Ibu mengalami kesulitan dalam memposisikan bayinya untuk menyusui



72



73



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: OBESITAS D.0029 Obesitas DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx Tgl:



Dx Keperawatan (SDKI) Jam:



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



74



Dx Keperawatan : obesitas Definsi: akumulasi lemak berlebihan atau upnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin, serta melampaui berat badan lebih (overweight). Berhubungan dengan (penyebab): 1. Kurang aktifitas fisik harian 2. Kelebihan konsumsi gula 3. Gangguan kebiasaan makan 4. Gangguan persepsi makan 5. Kelebihan konsumsi alkohol 6. Penggunaan energi kurang dari asupan 7. Sering mengemil 8. Sering memakan makanan berminyak atau berlemak 9. Faktor keturunan Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  a. Objektif:  a. IMT >27 Kg/m2 pada dewasa atau lebih dari pesentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin pada anak .



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:



 Tujuan A: Berat badan



Edukasi berat badan efektif Rencana Tindakan : Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi kesiapan dan kemampuan mener ……x24 jam Berat Badan “membaik” dengan kriteria hasil: Terapeutik  Berat badan membaik  Sediakan materi dan medis edukasi  Tebal lipatan kulit membaik  Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepak  Indeks masa tubuh membaik  Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bert



Edukasi  Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan , pe penurunan berat badan  Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaru  Jelaskan resiko kondisi kegemukan atau overwe atau underweight  Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta fak dapat mempengaruhi berat badan  Ajarkan cara mengelola berat badan secara efekt



Manajemen berat badan Rencana Tindakan : Observasi  Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapa berat badan Terapeutik



 Hitung berat badan ideal pasien  Fasilitasi menentukan target berat badan yang realis  Hitung presentasi lemak dan otot pasien



Edukasi  Jelaskan hubungan antara asupan makanan, akti penambahan berat badan dan penurunan berat b 75



 a. -



 Jelaskan faktor resiko berat badan lebih dan ber  Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu ji  Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, akti perubahan berat badan



Objektif:  a. Tebal lipatan kulit trisep lebih dari 25 mm Kondisi klinis terkait:  a. Gangguan genetik  b. Faktor keturunan  c. Hypothyroid  d. Diabetes melitus maternal



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: No. RM



:………………………………………………



D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan DPJP :……………………………………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : resiko ketidakseimbangan cairan Definsi: beresiko mengalami penurunan peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari intra vaskuler, inter sisial dan



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Tujuan : kesimbangan cairan



Manajemen cairan Rencana Tindakan : Observasi  Monitor status hidrasi (mis. Freskuensi nadi, kek Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor k ……x24 jam Keseimbangan Cairan “membaik” 76



intra selular. Faktor resiko :  Prosedur pembedahan mayor  Trauma/pendarahan  Luka bakar      



Aferesis Asites Obstruksi intestinal Peradangan pankreas Penyakit ginjal dan kelenjar Disfungsi intestinal



Kondisi Klinis Terkait :  Prosedur pembedahan mayor  Penyakit ginjal dan kelenjar  Perdarahan  Luka bakar



dengan kriteria hasil:  Asupan cairan  Haluaran urin  Kelembapan membran mukosa  Asupan makanan  Edema  Dehidrasi  Asites  Konfusi  Tekanan darah  Denyut nadi radial  Tekanan arteri rata rata  Membran mukosa  Mata cekung  Turgor kulit  Berat badan



   



darah) Monitor berat bada harian Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialis Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. H Cl, berat jenis urine, BUN) Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, P tersedia)



Terapeutik  Catat intake-output dan hitung balans cairan  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan  Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



Pemantauan cairan Rencana Tindakan Observasi  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi  Monitor frekuensi nafas  Monitor tekanan darah  Monitor berat badan  Monitor waktu pengisian kapiler  Monitor elastisitas atau turgor kulit  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine  Monitor kadar albumin dan protein total  Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolar hematokrit, natrium, kalium, BUN)  Monitor intake dan output cairan Terapeutik



77



 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan k  Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



78



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: OBESITAS D.0029 Obesitas DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx Tgl:



Dx Keperawatan (SDKI) Jam:



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



79



D. 0030



Dx Keperawatan: obesitas Definsi: akumulasi lemak berlebihan atau upnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin, serta melampaui berat badan lebih (overweight). Berhubungan dengan (penyebab):  Kurang aktifitas fisik harian  Kelebihan konsumsi gula  Gangguan kebiasaan makan  Gangguan persepsi makan  Kelebihan konsumsi alkohol  Penggunaan energi kurang dari asupan  Sering mengemil  Sering memakan makanan berminyak atau berlemak  Faktor keturunan Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  a. Objektif: 2



 IMT >27 Kg/m pada dewasa atau lebih dari pesentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin pada anak.



Gejala dan Tanda Minor:



 Tujuan A: Berat badan



Edukasi berat badan efektif Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan mener



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam Terapeutik  a. Berat badan membaik  Sediakan materi dan medis edukasi  b. Tebal lipatan kulit membaik  Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepak  c. Indeks masa tubuh membaik  Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bert



Edukasi  Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, pen penurunan berat badan  Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaru  Jelaskan resiko kondisi kegemukan atau overwe atau underweight  Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta fak dapat mempengaruhi berat badan  Ajarkan cara mengelola berat badan secara efekt



Manajemen berat badan Observasi  Identifikasi komdisi kesehatan pasien yang dap berat badan Terapeutik



 Hitung berat badan ideal pasien  Fasilitasi menentukan target berat badan yang realis  Hitung presentasi lemak dan otot pasien



Edukasi  Jelaskan hubungan antara asupan makanan, akt penambahan berat badan dan penurunan berat b  Jelaskan faktor resiko berat badan lebih dan ber  Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu j 80



 Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, akt perubahan berat badan



Subjektif:  a. Objektif:  Tebal lipatan kulit trisep lebih dari 25 mm Kondisi klinis terkait:  Gangguan genetik  Faktor keturunan  Hypothyroid  Diabetes melitus maternal



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0036 Resiko Ketidakseimbangan Cairan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0036



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : resiko ketidakseimbangan cairan Definsi: beresiko mengalami penurunan peningkatan atau percepatan



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Tujuan : kesimbangan cairan



Manajemen cairan Rencana Tindakan : Observasi  Monitor status hidrasi (mis. Freskuensi nadi, kek Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor k 81



perpindahan cairan dari intra vaskuler, inter sisial dan intra selular. Faktor resiko :  Prosedur pembedahan mayor  Trauma/pendarahan  Luka bakar  Aferesis  Asites  Obstruksi intestinal  Peradangan pankreas  Penyakit ginjal dan kelenjar  Disfungsi intestinal Kondisi Klinis Terkait :  a. Prosedur pembedahan mayor  b. Penyakit ginjal dan kelenjar  c. Perdarahan  d. Luka bakar



……x24 jam maka Keseimbangan “membaik” dengan kriteria hasil:  Asupan cairan  Haluaran urin  Kelembapan membran mukosa  Asupan makanan  Edema  Dehidrasi  Asites  Konfusi  Tekanan darah  Denyut nadi radial  Tekanan arteri rata rata  Membran mukosa  Mata cekung  Turgor kulit  Berat badan



cairan    



darah) Monitor berat bada harian Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialis Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. H Cl, berat jenis urine, BUN) Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, P tersedia)



Terapeutik  Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 j  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan  Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



Pemantauan cairan Rencana Tindakan Observasi  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi  Monitor frekuensi nafas  Monitor tekanan darah  Monitor berat badan  Monitor waktu pengisian kapiler  Monitor elastisitas atau turgor kulit  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine  Monitor kadar albumin dan protein total  Monitor hasil.pemeriksaan serum (mis. Osmolar hematokrit, natrium, kalium, BUN)  Monitor intake dan output cairan  Indentifikasi tanda tanda hipovolemia (mis. Frek meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah me 82



meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine menin menurun dalam waktu singkat)  Identifikasi tanda dan gejala hipovolemia  Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cai



Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan k  Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan



Tujuan Keperawatan



Rencana Tindakan 83



(SDKI) D. 0037



Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan Definsi: berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit Dibuktikan dengan (factor resiko):  Ketidakseimbangan cairan (mis. Dehidrasi dan intoksikasi air)  Kelebihan volume cairan  Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes)  Efek samping prosedur (mis. pembedahan)  Diare  Muntah  Disfungsi ginjal  Disfungsi regulasi endokrin



(SLKI) Keseimbangan cairan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil:  Asupan cairan meningkat  Haluaran urin meningkat  Kelembapan membrane mukosa meningkat  Edema menurun  Dehidrasi menurun  Tekanan darah membaik  Denyut nadi radial membaik  Tekanan arteri rata-rata membaik  Membram mukosa membaik  Mata cekung membaik  Turgor kulit membaik



(SIKI)



Manajemen Cairan Definisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimb mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan cai Observasi  Monitor status hidrasi (mis: frekuensi, nad akral, pengisian kapiler, kelembapan muk tekaanan darah)  Monitor berat badan harian  Monitor berat badan sebelum dan sesudah di  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium  Monitor status hemodinamik Teraupetik  Catat intake-output dan hitung balans cairan  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan  Berikan cairan intravena jika perlu



Kolaborasi  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



84



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0039 Risiko Syok DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0039



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Risiko dibuktikan dengan hipoksemia



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Syok Tingkat syok Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam tingkat syok menurun dengan kriteria Definsi: berisiko mengalami hasil: ketidakcukupan aliran darah kejaringan  Kekuatan nadi meningkat  Output urine meningkat tubuh yang dapat mengakibatkan disfungsi  Tingkat kesadaran meningkat seluler yang mengancam jiwa.  Saturasi oksigen meningkat  Akral dingin menurun Dibuktikan dengan (factor resiko):  Pucat menurun  Hipoksemia  Mean arterial pressure membaik  Hipoksia  Tekanan darah sistolik membaik  Hipotensi  Tekanan darah diastolic membaik  Tekanan nadi membaik  Kekurangan volume cairan  Pengisian kapiler membaik  Sepsis  Frekuensi nadi membaik  Sindrom respons inflamasi (systemic  Frekuensi napas membaik inflammatory respons syndrome [SIRS])



Rencana Tindakan (SIKI)



Pencegahan Syok Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan r ketidakmampuan tubuh menyediakan oksige untuk mencukupi kebutuhan jaringan Observasi  Monitor stsatus kardiopulmonal (frekuensi da frekuensi napas, TD, MAP)  Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD  Monitor status cairan (masukan dan haluaran da  Periksa riwayat alergi Teraupetik  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturas  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika p  Pasang jaur IV jika perlu  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi Edukasi 85



 Jelaskn penyebab/faktor risiko syok  Jelaskan tanda dan gejala awal syok  Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan awal syok  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral  Anjurkan menghindari allergen Kolaborasi  Kolaborasi pemberian IV, jika perlu  Kolaborasi pemberia transfuse dara, jika per  Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika per



86



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0040 Gangguan Eliminasi Urin DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



Dx Keperawatan (SDKI)



No. Dx Tgl: D. 0040



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



Jam:



Dx. Keperawatan: Gangguan elminasi urin Definisi: disfungsi eliminasi urin Berhubungan dengan (penyebab):  Penurunan kapasitas kandung kemih  Iritasi kandung kemih  Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih  Efek tindakan mediss dan diagnostic (mis.operasi ginjal, operasi saluran kemih, anestesi, dan obat-obatan)  Kelemahan otot pelvis  Ketidakmampuan mengakses toilet (mis.imobilisasi)  Hambatan lingkungan



Eliminasi Urin Manajemen Eliminasi Urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Definisi: mengidentifikasi dan mengelola gangguan po ……x24 jam “eliminasi urin” membaik dengan Observasi kriteria hasil:  Monitor eliminasi urin (mis. Frekuensi, konsiste  Sensasi berkemih meningkat dan warna)  Desakan berkemih menurun  Distensi kandung kemih menurun terapeutik  Berkemih tidak tuntas menurun  Batasi asupan cairan jika perlu  Urin menetes menurun  Ambil sampel urin tengah (midstream) jika perlu  Nokturia menurun  Enuresis menurun Edukasi  Mengompol menurun  Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu y  Frekuensi BAK membaik berkemih  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot pan  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur



87







Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi  Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis.anomali saluran kenih konginetal)  Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun) Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor Subjektif:  Desakan berkemih  Urin menetes  Sering buang air kecil  Nokturia  Mengompol  Enuresis Objektif:  Distensi kandung kemih  Berkemih tidak tuntas  Volume residu urin



Kolaborasi  Kolaborasi pemberian supositoria uretra jika per



88



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0041 Inkontinensia Fekal DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



Dx Keperawatan (SDKI)



No. Dx Tgl: D. 0041



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



Jam:



Dx. Keperawatan: Inkontinensia fekal Definisi: perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal yang ditandai dengan pengelaran feses secara involunter (tidak disadari) Berhubungan dengan (penyebab):  Kerusakan susuan saraf motoric bawah  Penurunan tonus otot  Gangguan kognitif  Penyalahgunaan laktasif  Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rectum  Pascaoperasi pullthrough dan penutupan kolostomi



Kontinensia Fekal Latihan Eliminasi Fekal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …… Definisi: mengajari suatu kemampuan melatih usus un x24 jam “kontinensia fekal” membaik dengan kriteria interval terntentu hasil:  Monitor peristaltic usus secara teratur  Pengontrolan pengeluaran feses meningkat  Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air  Defekasi membaik  Anjurkan konsumsi makanan tertentu, sesuai pro  Frekuensi buang air besar membaik konsultasi Perawatan Inkontinensia Fekal Definisi: mengidentifikasi dan merawat pasien yang m pengeluaran feses secara involunter (tidak disadari)  Monitor diet dan kebutuhan cairan  Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air  Jaga kebersihan tempat tidr dan pakaian  Laksanakan program latihan usus (bowel trainin  Jadwalkan BAB di tempat tidur jika perlu  Berikan celana pelindung/pembalut, sesuai kebu 89



 Ketidakmampuan mencapai kamar kecil  Diare kronis  Stress berlebihan Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor Subjektif:  Tidak mempu mengontrol pengeluaran feses  Tidak mampu menunda defekasi Objektif:  Feses keluar sedikit-sedikit dan sering Gejala dan Tanda Minor Subjektif: Objektif:  Bau feses  Kulit perianal kemerahan



90



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0042



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan (inkontinensia urin berlanjut b.d kerusakan reflek kontraksi detrusor d.d keluarnya urin konstan tanpa distensi, berkemih tanpa dasar, nokturia lebih dsri 2kali) Definsi: pengeluaran urine tidak terkendali dan terus menerus tanpa distensi atau perasaan penuh pada kandung kemih. Berhubungan dengan (penyebab):  Neuropati arkus refleks  Disfungsi neurologis  Kerusakan refleks kontraksi detrusor  trauma  kerusakan medula spinalis  kelainan anatomis Dibuktikan dengan:



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Kontinensia urine Definisi: pola kebiasaan buang air kecil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Kontinensia urine “membaik” dengan kriteria hasil:  Kemampuan berkemih meningkat  Nokturia menurun  residu volume urine setelah berkemih menurun  distensi kandung kemih menurun  dribbling menurun  enuresis menurun  verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas menurun  eliminasi urine Definisi: pengosongan kadung kemih yang lengkap Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka eliminasi urine “membaik”



Rencana Tindakan (SIKI)



Rencana Tindakan (kateterisasi urine) Definisi: masukkan selang kateter urine ke dalam ka observasi  periksa kondisi paisen terapeutik  siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruang tindak  siapkan pasien, bebaskan pakaian bawah dan po rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk lak pasang sarung tangan  bersihkan daerah perineal atau preposium denga atau aquades  lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan  sambung kateter dengan urine bag  isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabr  fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha  pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah kemih  berikan label waktu pemasangan edukasi 91



Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  keluarnya urin konstan tanpa distensi  nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur Objektif:  (tidak tersedia)



dengan kriteria hasil:  sensasi berkemih meningkat  desakan berkemih (urgensi) menurun  berkemih tidak tuntas (hesitancy)menurun  mengompol menurun  dysuria menurun  anuria menurun



 jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan katete  ajurkan menarik napas saat insersi selang kateter



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Berkemih tanpa sadar  Tidak sadar inkontinensia urin Objektif:  (tidak bersedia)



92



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0043



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan (inkontinensia urine berlebih b.d ketidakadekuatan detrusor d.d kebocoran sedikit urin, distensi kadung kemih) Definsi: kehilangan urin yang tidak terkendali akibat overdistensi kadung kemih Berhubungan dengan (penyebab):  Blok spingter  Kerusahan atau ketidakadekuatan jalur aferen  Obstruksi jalan keluar urin (mis. Impaksi fekal, efek agen farmakolodis)



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Kontinensia urine Definisi: pola kebiasaan buang air kecil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Kontinensia urine “membaik” dengan kriteria hasil:  Kemampuan berkemih meningkat  Nokturia menurun  residu volume urine setelah berkemih menurun  distensi kandung kemih mneurun  dribbling menurun  enuresis menurun  verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas menurun  Eliminasi Urine Definisi: pengosongan kadung kemih yang



Rencana Tindakan (SIKI)



Rencana Tindakan (kateterisasi urine) Definisi: masukkan selang kateter urine ke dalam ka



observasi  periksa kondisi paisen terapeutik  siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruang tindak  siapkan pasien, bebaskan pakaian bawah dan po rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk lak pasang sarung tangan  bersihkan daerah perineal atau preposium denga atau aquades  lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan  sambung kateter dengan urine bag  isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabr  fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha 93



 Ketidakadekuatan detrusor (mis. Pada kondisi stress atau tidak nyaman deconditioned voiding) Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Residu volume urin setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urin  nokturia Objektif:  kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan penyebab reversibel akut atau kandung kemih distensi dengan sering, sedikit berkemih atau dribbling Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  (tidak tersedia) Objektif:  Residu urine 100ml atau lebih



lengkap Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka eliminasi urine “membaik” dengan kriteria hasil:  sensasi berkemih meningkat  desakan berkemih (urgensi) menurun  berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun  mengompol menurun  dysuria menurun  anuria menurun  karakteristik urine menurun



 pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah kemih  berikan label waktu pemasangan edukasi  jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan katete  ajurkan menarik napas saat insersi selang kateter



Managemen Cairan Definisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimban mencegah komplikasi akibabt ketidakseimbangan ca observasi  monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, keku pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgo ku darah)  monitor berat badan harian



terapeutik  catat intake-output dan hitung balance cairan 24  berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan  berikan cairan intravena, jika perlu



Kondisi klinis terkait 1. Asma 2. Alergi 3. Penyakit neurologi: cedera, tumor, infeksi medula spinalis 4. Cedera kepala 5. Sklerosis multipel 6. Dimielinisasi saraf 7. Neuropati diabetikum 94



8. Neuropati alkohol 9. Striktura uretra/leher kandung kemih 10. Pembesaran prostat 11. Pembengkakan perineal



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0044 Inkontinensia Urine Fungsional DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0044



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : inkontinensia urine fungsional Definsi: pengeluaran urin tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu mencapai toilet pada waktu yang tepat. Berhubungan dengan (penyebab):  a. cedera kepala  b. neuropati alkoholik  c. penyakit parkinson



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Eliminasi Urine Latihan berkemih Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi ……x24 jam  Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (  sensasi berkemih kehilangan ekstremitas/fungsi ektremitas, kehila  desakan berkemih (urgensi)  Monitor pola dan kemampaun berkemih  berkemih tidak tuntas(hesitancy)  volume residu urine Teraupetik  urine menetes (dribbling)  Hindari penggunaan kateter indwelling  nokturia  Siapkan area toilet yang aman  mengompol  Sediakan perelatan yang dibutuhkan dekat dan m  enuresis 95



    



d. penyakit dimielinisasi e. sclerosis multipel f. stroke g. demensia progresif h. depresi



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  a. mengompol sebelum mencapai atau selama usaha mencapai toilet Objektif: Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  a. mengompoldi waktu pagi hari  b. mampu mengosongkan kandung kemih lengkap Objektif: -



 dysuria  frekuensi BAK



Edukasi  Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet p gangguan penglihatan  Kontinensia Urine  Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukun Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas d ……x24 jam sesuai kemampaun         



kemampuan berkemih nokturia residu volume urine setelah berkemih distensi kandung kemih dribbling hesitancy verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas frekuensi berkemih sensasi berkemih



Manajemen eliminasi urine Observasi  Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. D neurologi, ganguan medulla spinal, ganggguan r obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fun  Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhada urine yang dialami  Monitor keefektifa obat, pembedahandan terapi berkemih  Monitor kebiasaan BAK



Teraupetik  a. bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin  b. berikan pujian atas keberhasilan mencegah ink  c. buat jadwal konsumsi obat-obat diuretic  d. ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine l



Edukasi  Jelasankan definsi, jenis inkontenensia, penyeba  Jelaskan program penanganan inkontinensia urin  Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang men berkemih  Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam je  Anjurkan memantau cairan keluar masuk serta p urine 96



 Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tida  Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda,  Anjurkan konsumsi buah dan suyur untuk meng



97



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0045 Inkontinensia Urine Refleks DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0045



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: inkontinensia urine reflexs Definisi: pengeluaran urine yang tidak terkendali pada saat volume kandung kemih tertentu tercapai Dibuktikan dengan (factor resiko): □ a. cedera/tumor/infeksi medulla spinal □ b. cystitis □ c. pembedahan pelvis □ d. sclerosis multipel □ e. kanker kandung kemih atau pelvis □ f. penyakit parkinson □ g. demensia Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Eliminasi Urine Latihan berkemih Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi ……x24 jam  a. periksa kembali penyebab gangguan berkemih  sensasi berkemih kehilangan ekstremitas/fungsi ektremitas, kehila  desakan berkemih (urgensi)  b. monitor pola dan kemampaun berkemih  berkemih tidak tuntas(hesitancy)  volume residu urine Teraupetik  urine menetes (dribbling)  a. hindari penggunaan kateter indwelling  nokturia  b. siapkan area toilet yang aman  mengompol  c. sediakan perelatan yang dibutuhkan dekat dan  enuresis  dysuria Edukasi  frekuensi BAK  a. jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet dengan gangguan penglihatan  b. anjurkan intake cairan adekuat untuk menduk c. anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas sesuai kemampaun  Kontinensia Urine Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen eliminasi urine 98



 a. tidak mengalami sensasi berkemih  b. dribbling  c. sering buang air kecil  d. hesitancy  e. nokturia  f. enuresis Objektif:  a. volume residu urine meningkat Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: Objektif: -



……x24 jam  kemampuan berkemih  nokturia  residu volume urine setelah berkemih  distensi kandung kemih  dribbling  hesitancy  verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas  frekuensi berkemih  sensasi berkemih



Observasi  a. identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis neurologi, ganguan medulla spinal, ganggguan r obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fun  b. identifikasi perasaan dan persepsi pasien terha inkontinensia urine yang dialami  c. monitor keefektifa obat, pembedahandan terap berkemih  d. monitor kebiasaan BAK



Teraupetik  a. bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin  b. berikan pujian atas keberhasilan mencegah ink  c. buat jadwal konsumsi obat-obat diuretic  d. ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine l



Edukasi  a. jelasankan definsi, jenis inkontenensia, penyeb  b. jelaskan program penanganan inkontinensia u  c. jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang m berkemih  d. anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam  e. anjurkan memantau cairan keluar masuk serta urine  f. anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tid  g. anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda  h. anjurkan konsumsi buah dan suyur untuk men konstipasi Kolaborasi  a. rujuk ke ahli inkotinensia, jika perlu



99



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0046 Inkontinensia Urin Stres DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D. 0046



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Inkontinensia Urin Stres Definisi: Kebocoran urin mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktivitas yang meningkat tekanan intraabdominal Berhubungan dengan (penyebab):  Kelemahan intrinsik spinkter uretra  Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis  Kekurangan oksigen  Peningkatan tekanan intraabdomen  Kelemahan otot pelvis Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Mengeluh keluar urin 20% dari kondisi istirahat



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  dispnea saat/setelah aktifitas  merasa tidak nyaman setelah beraktifitas  merasa lemah Objektif:  tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat  gambaran EKG menunjukan aritma saat/setelah aktifitas  gambaran EKG menunjukan iskemia  sianosis Kondisi klinis terkait 1. anemia 2. gagal jantung kongestif 3. penyakit jantung koroner 4. penyakit katup jantung 5. aritmia 6. penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) 7. gangguan metabolik 8. gangguan muskuloskeletal



 EKG iskemia  Curah jantung Definisi: keadaan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Curah jantung “meningkat” dengan kriteria hasil □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



Kekuatan nadi perifer Palpitasi Bradikardi Takikardia Gambaran EKG aritma Lelah Edema Distensi vene jugularis Dipsnea Murmur jantung Hepato megali



 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelela



Rencana Tindakan (managemen aritma) Definisi: mengidentifikasi dan mengelola gangguan frekuensi jantung yang berpotensi mengganggu hem mengancam nyawa Observasi  Identifikasi jenis aritmia  Monitor frekuensi dan durasi aritma  Monitor saturasi oksigen



Terapeutik  Berikan lingkungan yang tenang  Pasang akses intravena  Pasang monitor jantung  Rekam EKG 12 sadapan  Periksa interval QT sebelum dan sesudah pembe dapat memperpanjang interval QT  Lakukan maneuver valsava  Lakukan masase karotis unilateral  Berikan oksigen sesuai indikasi



120



121



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0057 Keletihan No. RM



:………………………………………………



DPJP



:……………………………………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0057



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan (keletihan b.d kondisi fisiologi d.d lelah, kurang tenaga, libido menurun)



Tujuan Keperawatan (SLKI)



 Tingkat keletihan Definisi: kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan isitirahat Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Definisi: penurunan kapasitas kerja fisik ……x24 jam maka tingkat keletihan “membaik” dan mental yang tidak pulih dengan dengan kriteria hasil: istirahat  Verbalisasi kepulihan energi  Tenaga Berhubungan dengan (penyebab):  Kemampuan melakukan aktivitas rutin □ gangguan tidur  Motivasi  Verbalisasi lelah lesu □ gaya hidup monoton □ kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis,  Pola istirahat penyakit terminal, anemia, malnutrisi,  Konservasi energi kehamilan) Definisi: kemampuan menggunakan energi □ program perawatan/ pengobatan jangka secara efektif dan efesien panjang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama □ peristiwa hidup negatif ……x24 jam maka Konservasi energi □ stres berlebihan



Rencana Tindakan (SIKI)



Edukasi Aktifitas/Istirahat Definisi: mengajarkan pengaturan aktifitas dan istira



Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima



Terapeutik  Sediakan materi dan media pengaturan aktifitas  Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga u



Edukasi  Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik/ol rutin  Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istiraha  Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirah  Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis ak kemampuan



122



□ depresi Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: □ merasa energi tidak pulih walaupun lelah tidur □ merasa kurang tenaga □ mengeluh lelah Objektif: □ tidak mampu mempertahankan aktifitas rutin □ tampak lesu



“membaik” dengan kriteria hasil: □ Aktifitas fisik yang direkomendasikan □ Aktifitas yang tepat □ Pembatasan energi □ Pembatasan aktifitas Keterangan: 1. Menurun (1) 2. Cukup menurun (2) 3. Sedang (3) 4. Cukup meningkat (4) 5. Meningkat (5)



Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: □ merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tangung jawab □ libido menurun objektif: □ kebutuhan istirahat meningkat



123



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0058



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan (kesiapan peningkatan tidur d.d keinginan untuk meningkatkan tidur,rutinitas tidur yang meningkat, waktu tidur yang sesuai) Definisi: pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat adekuat, mempertahankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan. Berhubungan dengan (penyebab): □ Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: □ Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Pola tidur definisi: keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka pola tidur “membaik” dengan kriteria hasil:  Keluhan sulit tidur  Keluhan sering terjaga  Keluhan tidak puas tidur  Keluhan pola tidur berubah  Keluhan istirahat tidak cukup  motivasi Definisi: keinginan internal individu untuk melakukan tindakan/peilaku postif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka motivasi “membaik” dengan kriteria hasil: □ upaya menyusun rencana tindakan



Rencana Tindakan (SIKI)



Dukungan Tidur Definisi: memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang



Observasi  identifikasi pola aktifitas dan tidur  identifikasi faktor penggangu tidur  identifikasi makanan dan minuman yang mengg  identidikasi obat tidur yang dikonsumsi



Terapeutik  mofikasi lingkungan  tetapkan jadwal tidur rutin  lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyaman  sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan u siklus tidur terjaga



Edukasi  jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit  anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur  anjurkan menghindari makanan atau minuman y 124



□ Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur Objektif: □ Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan perkembangan Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: □ Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur



□ upaya mencari sumber sesuai kebutuhan □ upaya mencari dukungan sesuai kebutuhan



tidur  ajarkan fsktor-faktor yang berkontribusi terhadap tidur  ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfar



Keterangan: 1. menurun (1) 2. cukup menurun (2) 3. sedang (3) 4. cukup meningkat (4) 5. meningkat (5)



125



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0061 Disrefleksia Otonom DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0061



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Disrefleksia Otonom b.d cedera medulla spinalis d.d nyeri dada, pandangan kabur, pusing, pucat, akral dingin, pupil dilatasi Definsi: respon system saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat cedera medulla spinalis pada T7 atau diatasnya Berhubungan dengan (penyebab):  Cedera pada medulla spinalis  Pembedahan medulla spinalis pada T7 keatas  Proses keganasan pada medulla spinalis Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Status neurologis Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Status Neurologis “membaik” dengan kriteria hasil :  Tingkat kesadaran meningkat  Reaksi pupil meningkat  Orientasi kognitif meningkat  Sakit kepala menurun  Hipertermia menurun  Diaphoresis menurun  Pucat menurun  Pandangan kabur menurun  Tekanan darah sistolik membaik  Frekuensi nadi membaik  Pola napas membaik  Frekuensi napas membaik  Reflex pilomotorik membaik  Fungsi Sensori



Rencana Tindakan (SIKI)



Manajemen Disrefleksia Observasi:  Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disre Distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)  Monitor tanda dan gejala dileksia otonom  Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia  Monitor terjadinya hiperrefleksia  Monitor tanda-tanda vital



Terapeutik:  Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disr  Berikan posisi Fowler, jika perlu  Pasang kateter urine, jika perlu



Edukasi:  Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia  Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksi  Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengala 126



 Sakit kepala Objektif:  Tekanan darah sistolik meningkat >20%  Bercak merah pada kulit diatas lokasi cedera  Diaphoresis diatas lokasi cedera  Pucat di bawah lokasi cedera  Bradikardia dan/atau takikardia



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama gejala disrefleksia ……x24 jam maka Fungsi Sensori “membaik” dengan kriteria hasil : Kolaborasi:  Ketajaman pendengaran meningkat  Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intrav  Ketajaman penglihatan meningkat indikasi  Persepsi stimulasi kulit meningkat  Perbedaan bau meningkat  Perbedaan rasa meningkat



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Nyeri dada  Pandangan kabur  Kongesti konjugtiva  Kongesti nasal  Parestesia  Sensasi logam di mulut Objektif:  Menggigil  Sindrom Horner  Reflex pilomotorik  Dilatasi pupil  Penile erection  Semen emission Kondisi Klinis Terkait  Cedera medulla spinalis  Fraktur  Thrombosis vena dalam 127



128



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0062 Gangguan Memori DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0062



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Gangguan Memori b.d gangguan sirkulasi otak d.d sering lupa, tidak bisa mengingat kejadian, linglung, pusing, sering tidur malam.



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Memori Latihan Memori Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi : ……x24 jam maka Memori “meningkat” dengan  Identifikasi masalah memori yang dialami kriteria hasil :  Identifikasi kesalahan terhadap orientasi  Monitor perilaku dan perubahan memori selama  Verbalisasi kemampuan mempelajari hal baru Definsi: ketidakmampuan mengingat meningkat Terapeutik : beberapa informasi atau perilaku  Verbalisasi kemampuan mengingat informasi  Rencanakan metode mengajar sesuai kemampua factual meningkat  Stimulasi memori dengan mengulang pikiran ya Berhubungan dengan (penyebab):  Verbalisasi kemampuan mengingat perilaku diucapkan, jika perlu  Ketidakadekuatan stimulasi intelektual tertentu yang pernah dilakukan meningkat  Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masala  Gangguan sirkulasi ke otak  Verbalisasi kemampuan mengingat peristiwa  Fasilitasi tugas pembelajaran (mis. Bermain kart  Gangguan volume cairan dan/atau meningkat perlu elektrolit  Verbalisasi pengalaman lupa menurun  Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa  Proses penuaan (mis.bertanya kemana saja ia pergi akhir-akhir in  Hipoksia  Gangguan neurologis (mis. EEG Edukasi : positif, cedera kepala, gangguan  Jelaskan tujuan dan prosedur Latihan kejang)  Ajarkan Teknik memori yang tepat (mis. Imajina 129



 Efek agen farmakologis  Penyalahgunaan zat  Faktor psikologis (mis. Kecemasan, depresi, stress berlebihan, berduka, gangguan tidur)  Distraksi lingkungan



perangkat mnemonic, permainan memori, isyara Kolaborasi :  Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Melaporan pernah mengalami lupa  Tidak mampu mempelajari keterampilan baru  Tidak mampu mengingat informasi factual  Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan  Tidak mampu mengingat peristiwa Objektif:  Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan  Merasa mudah lupa Objektif:  (tidak ada)



130



Kondisi Klinis Terkait  Stroke  Cedera kepala  Kejang  Penyakit alzhaimer  Depresi  Intoksikasi alcohol  Penyalahgunaan zat



131



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0063 Gangguan Menelan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0063



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Gangguan menelan b.d akalasia d.d mengeluh sulit menelan, nyeri, mengunyah lama, mengiler, waktu mengunyah lama, muntah, makanan jatuh dari mulut Definsi: fungsi menelan abnormal akibat deficit struktur atau fungsi oral, faring, atau esofagus Berhubungan dengan (penyebab):  Gangguan serebrovaskular  Gangguan saraf kranialis  Paralisis serebral  Akalasia  Abnormalitas laring  Abnormalitas orofaring  Anomaly jalan napas atas  Defek anatomic konginetal  Defek laring



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Status Menelan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Status Menelan “membaik” dengan kriteria hasil :  Mempertahankan makanan di mulut meningkat  Reflek menelan meningkat  Kemampuan mengosongkan mulut meningkat  Usaha menelan meningkat  Pembentukkan bolus meningkat  Frekuensi tersedak menurun  Batuk menurun  Muntah menurun  Gelisah menurun  Produksi saliva membaik  Penerimaan makanan membaik



Rencana Tindakan (SIKI) Dukungan Perawatan Diri : Makan/Minum Observasi :  Identifikasi diet yang dianjurkan  Monitor kemampuan menelan  Monitor status hidrasi pasien, jika perlu



Terapeutik :  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selam  Atur posisi pasien yang nyaman saat makan/min  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu  Letakkan makanan di mala yang sehat  Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuha  Sediakan makanan dan minuman yang disukai  Motivasi makan di ruang makan, jika perlu



Edukasi :  Fungsi Gastrointestinal  Jelaskan posisi makanan pada pasien yang meng Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama penglihatan dengan menggunakan arah jarum jam ……x24 jam maka Fungsi Gastrointestinal jam 12, rendang di jam 3) 132



     



Defek nasal Defek rongga nasofaring Defek trakea Refluk gastroesofagus Obstruksi mekanis Prematuritas



“membaik” dengan kriteria hasil:  Toleransi terhadap makanan meningkat  Muntah menurun  Nyeri abdomen menurun  Peristaltic usus membaik



Kolaborasi :  Kolaborasi pemberian obat (mis. Analgesic, anti indikasi



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Mengeluh sulit menelan Objektif:  Batuk sebelum menelan  Batuk setelah makan atau minum  Tersedak  Makanan tertinggal di rongga mulut Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: Oral  (tidak tersedia) Faring  Menolak makanan Esofagus  Mengeluh bangun dimalam hari  Nyeri epigastric Objektif: Oral 133



 Bolus masuk terlalu cepat  Refluk nasal  Tidak mampu membersihkan rongga mulut  Makanan jatuh dari mulut  Makanan terdorong keluar dari mulut  Sulit mengunyah  Muntah sebelum menelan  Bolus terbentuk lama  Waktu makan lama  Porsi makanan tidak habis  Fase oral abnormal  Mengiler Faring  Muntah  Posisi kepala kurang elevasi  Menelan berulang-ulang Esofagus  Hematemesis  Gelisah  Regurgitasi  Odinofagia  Bruksisme Kondisi Klinis Terkait  Stroke  Distrofi muskuler  Poliomyelitis  Cerebral palsy  Penyakit Parkinson 134



     



Guillain Barre Syndrome Myasthenia gravis Amytropic lateral sclerosis Neoplasma otak Paralisis pita suara Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, X, XI  Esophagitis



135



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0064 Konfusi akut DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0064



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Konfusi Akut



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Tingkat konfusi



Manajemen Delirium  Mengidentifikasi faktor resiko delirium Definsi: Gangguan kesadaran, perhatian,  Mengidentifikasi tipe delirium kognitif dan persepsi yang reversibel, Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Menghindari stimulus sensori berlebihan berlangsung tiba-tiba dan singkat. ……x24 jam  Memfokus pada apa yang dikenal dan bermak interpersonal Berhubungan dengan (penyebab):  Fungsi kognitif meningkat  Menyediakan lingkungan fisik dan rutinitas yang  Delirium  Tingkat kesadaran meningkat  Menggunakan isyarat lingkungan untuk st  Demensia  Aktivitas psikomotorik meningkat reorientasi dan meningkatkan perilaku yang sesu  Fliktuasi siklus tidur bangun  Interpretasi membaik  Menganjurkan penggunaan alat bantu sensori  Usia lebih dari 60 tahun  Fungsi sosial membaik  Penyalahgunaan zat  Respons terhadap stimulus membaik Manajemen Penyalahgunaan Zat  Perilaku halusinasi menurun  Memenuhi kebutuhan dasar seperti keamanan kenyamanan, lingkungan tenang Dibuktikan dengan:  Menganjurkan berfokus pada saat ini dan ma Gejala dan Tanda Mayor: masa lalu Subjektif:  Menganjurka mengikuti program kelompok  Kurang motivasi untuk memulai/ menyelesaikan perilaku berorientasi Manajemen Halusinasi 136



tujuan  Kurang motivasi untuk memulai/ menyelesaikan perilaku terarah Objektif:  Fluktuasi fungsi kognitif  Fluktuasi tingkat kesadaran  Fluktuasi aktivitas psikomotorik



 Memonitor dan menyesuaikan tingkat aktivitas lingkungan  Mempertahankan lingkungan yang aman  Melakukan tindakan keselamatan ketika tidak perilaku  Menganjurkan melakukan distraksi



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Salah persepsi Objektif:  Halusinasi  gelisah



137



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0065 Konfusi Kronis DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0065



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Konfusi Kronis



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Tingkat konfusi  Tingkat Demensia



Manajemen Delirium  Mengidentifikasi faktor resiko delirium Definsi: Gangguan kesadaran,perhatian,  Mengidentifikasi tipe delirium kognitif dan persepsi yang reversibel,  Menyediakan jam dan kalender yang mudah terb berlangsung lama, dan /atau progresif. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Memfokus pada apa yang dikenal dan bermak ……x24 jam interpersonal Berhubungan dengan (penyebab):  Menyediakan lingkungan fisik dan rutinitas yang  Cedera otak  Fungsi kognitif meningkat  Melakukan reorientasi  Psikosis Korsakoff  Tingkat kesadaran meningkat  Memberikan informasi baru secara perlahan, se  Demensia multi infark  Motivasi memulai/ menyelesaikan perilaku diulang ulang terarah meningkat  Fungsi otak membaik Manajemen Demensia Dibuktikan dengan:  Kemampuan mengikuti perintah meningkat  Menyediakan lingkungan aman, nyaman, kons Gejala dan Tanda Mayor:  Kemampuan mengingat objek familiar stimulus Subjektif: meningkat  Mengorientasi waktu, tempat dan orang  Kurang motivasi untuk memulai/  Orientasi waktu, tempat dan orang  Melibatkan keluarga dalam merencanakan, m menyelesaikan perilaku berorientasi mengevaluasi perawatan tujuan  Libatkan kegiatan individu atau kelompok se 138



 Kurang motivasi untuk memulai/ menyelesaikan perilaku terarah Objektif:  Fungsi kognitif berubah progresif  Memori jangka pendek dan jangka panjang berubah  Interpretasi berubah  Fungsi sosial terganggu  Respon terhadap stimulus berubah



kognitif dan minat



Terapi Validasi  Mengulangi peryataan, mengulang kata-kata kun dengan nada bicara.  Mempertahankan kontak mata  Menggunakan sentuhan suportif  Melibatkan dalam kegiatan sesuai kebutuhan.



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Salah persepsi Objektif:  Gangguan otak organik



139



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0066



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Kapasitas Adaptif Intrakranial Manajemen Sensasi Perifer Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi : ….x24 jam  Identifikasi penyebab perubahan sensasi Definsi: gangguan mekanisme dinamika  Tingkat kesadaran  Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, intrakranial dalam melakukan kompensasi  Fungsi kognitif pakaian terhadap stimulus yang dapat menurunkan  Sakit kepala  Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul kapasitas intrakranial.  Agitasi  Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin  Muntah  Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan Berhubungan dengan (penyebab):  Postur deserebrasi (ekstensi)  Monitor terjadinya parestesia, jika perlu  Lesi menempati ruang (mis. space Papiledema  Monitor perubahan kulit occupaying lesion – akibat tumor  Monitor adanya tromboflebitis dan tromboembo abses) Terapeutik :  Gangguan metabolisme (mis. akibat  Keseimbangan Cairan  Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan hiponatremia, ensefalopati, uremikum, Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (terlalu panas atau dingin) ensefalopati hepatikum, ketoasidosis ….x24 jam Edukasi : diabetik, septikemia)  Asupan cairan  Anjurkan penggunaan termometer untyuk meng  Edema serebral (mis. akibat cedera  Haluaran urin  Anjurkan penggunaan sarung tangam termal saa kepala [hematoma epidural, hematoma  Kelembaban membran mukosa  Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit r subdural, hematoma subarachnoid,  Asupan makanan Kolaborasi : 140



hematoma intraserebral] stroke iskemik, stroke hemoragik, hipoksia, emsefalopati iskemik, pascaoperasi)  Peningkatan tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena serebral, gagal jantung, trombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior  Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidosefalus)  Hipertensi intrakranial idiopatik



   



Edema Dehidrasi Asites Konfusi



 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu  Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Sakit kepala Objektif:  Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure)  Bradikardi  Pola napas ireguler  Tingkat kesadaran menurun  Respon pupil melambat atau tidak sama  Refleks neurologis terganggu Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  (Tidak Tersedia) Objektif:  Gelisah  Agitasi  Tampak lesu/lemah  Fungsi kognitif terganggu 141



 Terkanan intrakranial (TIK) >20 mmHg



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0067 Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



D.0067



Dx Keperawatan: Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer



 Neurovaskuler Perifer



Manajemen Sensasi Perifer Observasi : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi penyebab perubahan sensasi Definisi: beresiko mengalami gangguan ……x24 jam  Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sirkulasi, sensasi dan pergerakan pada  Sirkulasi arteri  Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul ekstermitas.  Sirkulasi vena  Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin  Pergerakan sendi  Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan Dibuktikan dengan (factor resiko):  Pergerakan ekstremitas  Monitor terjadinya parestesia, jika perlu □ Hiperglikemia  Nyeri  Monitor perubahan kulit  Pendarahan □ Obstruksi vaskuler  Monitor adanya tromboflebitis dan tromboembo □ Fraktur Terapeutik : □ Imobilisasi  Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan □ Penekanan mekanis (mis. torniket, gips,  Perfusi Perifer panas atau dingin) balutan, restraint) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Edukasi : □ Pembedahan ortopedi  Anjurkan penggunaan termometer untyuk meng ……x24 jam □ Trauma  Anjurkan penggunaan sarung tangam termal saa  Denyut nadi perifer □ Luka bakar  Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit r  Penyembuhan luka 142



     



Sensasi Warna kulit pucat Edema perifer Nyeri ekstremitas Parastesia Kram otot



Kolaborasi :  Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu



143



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0068 Resiko Konfusi Akut No. RM



:………………………………………………



DPJP



:……………………………………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0068



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : RESIKO KONFUSI AKUT Definisi: Berisiko mengalami gangguan kesadaran, perhatian, kognisi dan persepsi yang reversibel dan terjadi dalam periode waktun singkat Dibuktikan dengan (faktor resiko): □ Usia di atas 60 tahun □ Perubahan fungsi kognitif □ Perubahan siklus tidur-bangun □ Dehidrasi □ Malnutrisi □ Nyeri □ Infeksi □ Gangguan mobilitas



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Tingkat Konfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka tingkat konfusi “membaik” dengan kriteria hasil:  Fungsi kognitif  Tingkat Kesadaran  Aktivitas psikomotorik  Motivasi memulai/ menyelesaikan perilaku terarah  Memori jangka pendek  Memori jangka panjang  Kestabilan Kadar Glukosa Darah Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Kestabilan Kadar Glukosa Darah “membaik” dengan kriteria hasil: □ Kesadaran □ Mengantuk



Rencana Tindakan (SIKI) Manajemen Nyeri



Observasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuens intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal



Terapeutik  Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengura (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbim hamgat/dingin, terapi bermain)  Fasiltas istirahat dan tidur Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri 144



Kondisi Klinis Terkait  Cedera kepala  Stroke  Penyakit Alzheimer  Penyelahgunaan zat



□ Pusing □ Lelah/lesu □ Keluhan Lapar



 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Anjurkan menggukan analgetik secara tepat Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perl



145



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0070 Kesiapan Persalinan No. RM



:………………………………………………



DPJP



:……………………………………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0070



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Kesiapan Persalinan Definisi: Pola mempersiapkan, mempertahankan dan memperkuat proses kehamilan dan persalinan serta perawatan bayi baru lahir. Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: □ Menyatakan keinginan untuk menerapkan gaya hidup yang tepat untuk persalinan □ Menyatakan keinginan untuk menerapkan penatalaksanaan gejala ketidaknyamanan selama persalinan □ Menyatakan rasa percaya diri menjalani persalinan



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Status Antepartum  Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Status Antepartum “membaik” dengan kriteria hasil:  Kelekatan emosional dengan janin  Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan  Nausea  Muntah  Nyeri abdomen  Nyeri epigastrik  Tingkat Keletihan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka •Tingkat Keletihan “membaik” dengan kriteria hasil: □ Verbalisasi kepulihan energi □ Tenaga □ Kemampuan melakukan aktivitas rutin



Rencana Tindakan (SIKI)



Edukasi Persalinan Definisi: memberikan informasi tentang proses pers Observasi  Identifikasi tingkat pengetahuan  Identifikasi pemahaman Ibu tentang persalinan



Terapeutik  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata  Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi  Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan  Jelaskan persiapan dan tempat persalinan  Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada us lebih dari 36 minggu  Ajarkan ibu menggunakan teknik manajemen ny tiap kala  Ajarkan ibu cukup nutrisi 146



Objektif: □ (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: □ (tidak tersedia) Objektif: □ Menunjukkan perilaku proaktif selama persiapan persalinan



□ Verbalisasi Lelah □ Lesu



147



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D. 0075 Ketidaknayamanan Pasca Partum DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Ketidaknayamanan Pasca Partum Definsi: Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan. Berhubungan dengan (penyebab):  Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran  Involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula  Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI  Kekurangan dukungan dari keluarga



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Status Kenyamanan Pascapartum Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam, diharapkan “Status Kenyamanan Pascapartum” pasien meningkat dengan kriteris hasil :  Ketuban tidak nyaman  Luka episiotomi  Meringis  Kontraksi uterus  Berkeringat  Menangis  Merintih  Hemoroid



Rencana Tindakan (SIKI) Tindakan: Manajemen Nyeri



Observasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuens intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memp  Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon ny  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang  Monitor efek samping penggunaan analgetik 148



dan tenaga kesehatan  Ketidaktepatan posisi duduk  Faktor budaya



Terapeutik  Berikan teknik nonfarrmakologis untuk mengura (mls. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, b terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbim hangat/dingin, terapi bermain)  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyer ruangan, pencahayaan, kebisingan)  Fasilitasi istirahat dan tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pe meredakan nyeri



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Mengeluh tidak nyaman Objektif:  Tampak meringis  Terdapat kontraksi uterus  Luka episiotomi  Payudara bengkak



Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengura



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: (tidak tersedia) Objektif:  Tekanan darah menungkat  Frekuensi nadi meningkat  Berkeringat berlebihan  Menangis/ merintih  haemorroid Dx Keperawatan Resiko: Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki



Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



 Penerimaan Kehamilan



Tindakan: Edukasi Keluarga Berencana



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Definisi: Berisiko mengalami kehamilan ……x24 jam Observasi yang tidak diharapkan baik karena alasan  Verbalisasi penerimaan kehamilan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima waktu yang tidak tepat atau karena  Verbalisasi perasaan yang dialami  Identifikasi pengetahuan tentang alat kontraseps kehamilan tidak diinginkan.  Perilaku mencari perawatan kehamilan  Menyusun perencanaan kehamilan Terapeutik 149



Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Pemerkosaan □ Hubungan seksual sedarah (incest) □ Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi □ Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT) □ Tidak menggunakan alat kontrasepsi Faktor social-ekonomi



 Kemampuan menghargai diri sendiri  Hubungan positif  Kemampuan menyesuaikan diri dengan kehamilan  Verbalisasi perasaan tenang  Upaya mencari informasi kehamilan



   



Sediakan materi dan media pendidikan kesehata Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak Berikan kesempatan untuk bertanya Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk alat kontrasepsi  Lakukan pemeriksaan fisik  Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil ke menggunakan alat kontrasepsi  Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perke ekonomi terhadap pemilihan alat kontrasepsi



Edukasi  Jelaskan tentang sistem reproduksi  Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi  Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti p



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: No. RM



:………………………………………………



D.0076 Nausea DPJP



:…………………………………………………………………………… 150



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Nausea Definsi: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah. Berhubungan dengan (penyebab):  Gangguan biokimiawi  Gangguan pada esofagus  Distensi lambung  Iritasi lambung  Gangguan pangkreas  Peregangan kapsul limpa  Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder  Peningkatan tekanan intraabdominal  Peningkatan tekanan intrakranial  Peningkatan tekanan intraorbital  Mabuk berjalan  Kehamilan  Aroma tidak sedap  Rasa makanan/minuman yang tidak enak  Stimulus pengheliatan tidak



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Managemen mual  Managemen muntah



Observasi  Identifikasi pengalaman mual  Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyaman  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas h Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama ……  Identifikasi faktor penyebab mual x24 jam  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mua  Monitor mual  Nafsu makan  Monitor asupan nutrisi dan kalori  Keluhan mual Terapeutik  Perasaaan ingin muntah  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mua  Perasaan asam di mulut  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab m  Sensasi panas  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan m  Sensasi dingin  Berikan makanan dingin, cairan bening, tida  Frekuensi menelan berwarna, jika perlu  Diaphoresis Edukasi  Jumlah saliva  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup  Takikardi  Anjurkan sering membersikan mulut, kecual  Dilatasi pupil mual  Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan re  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi mual Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antlemetik, jika perlu



151



menyenangkan  Faktor agen farmakologis  Efek toksin Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Mengeluh muak  Merasa ingin muntah  Tidak berminat makan Objektif:  Tidak tersedia Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Merasa asam dimulut  Sensasi panas dingin  Sering menelan Objektif:  Saliva meningkat  Pucat  Diaforesis  Takikardia  Pupil dilatasi



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: 152



D.0086 Harga Diri Rendah Kronis DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Harga Diri Rendah Kronis



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Kosep Diri



Definsi: Evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama …… seperti tidak berarti, tidak berharga, tidak x24 jam berdaya yang berlangsung dalam waktu lama dan terus menerus.  Verbalisasi kepuasan terhadap harga diri  Verbalisasi kepuasan terhadap penampilan Berhubungan dengan (penyebab): peran  Terpapar situasi traumatis  Verbalisasi kepuasan terhadap citra tubuh  Kegagalan berulang  Verbalisasi kepuasan terhadap identitas diri  Kurangnya pengakuan dari orang lain  Verbalisasi rasa percaya diri  Ketidakefektifan mengatasi masalah  Verbalisasi penerimaan terhadap kelebihan diri kehilagan  Gangguan psikiatri  Ketidaksesuaian budaya Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Menilai diri negatif (mis. Tidak berguna, tidak tertolong)



Rencana Tindakan (SIKI) Terapi Kognitif Perilaku



Observasi  Identifikasi riwayat diagnostik menyeluruh  Identifikasi masalah yang menimbulkan distorsi presepsi negatif  Identifikasi distorsi pikiran dan pola perilaku ma disetiap situasi  Monitor kemampuan yang telah dilatih



Terapeutik  Ciptakan hubungan terapeutik dan kolaboratif (p yang aktif  Analisis distorsi pikiran yang dialami ( mis. labe overgeneralisesi, personalisasi)  Lakukan pengamatan pemantauan terhadap pikir  Buatkan penugasan aktivitas dirumah dalam pro  Arahkan pikiran keliru menjadi sistematis  Berikan reinforcement positif atas kemampuan y



Edukasi  Jelaskan masalah yang dialami (mis. Kecemasan sindrom) 153



 Merasa malu/ bersalah  Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan positif  Melebih – lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri Objektif:  Enggan mencoba hal baru  Berjalan menunduk  Postur tubuh menunduk Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Merasa sulit konsentrasi  Sulit tidur  Mengungkapkan keputusasaan



    



Jelaskan strategi dan proses terapi pikiran prilak Diskusikan pikiran keliru yang dialami Diskusi rencana aktivitas harian terkait terapi ya Latih teknik relaksasi (mis. Pernapasan, latihan o Latih keterampilan koping individu



Promosi Harga Diri



Edukasi  Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan perkembangan konsep positif diri pasien  Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimili  Anjurkan kontak mata saat berkomunikasi denga  Latih cara berfikir dan berperilaku positif  Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampu menangani situasi.



Objektif:  Kontak mata kurang  Lesuh dan tidak bergairah  Sulit membuat keputusan



154



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0087 Harga Diri Rendah Situasional DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Harga diri rendah situasional



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Keterlibatan Sosial



Rencana Tindakan (SIKI) Terapi Kelompok



Definsi: Evaluasi atau perasaan negatif Observasi terhadap diri sendiri atau kemampuan klien Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi topik, tujuan dan proses kelompok sebagai respon terhadap situasi saat ini. ……x24 jam  Monitor keterlibatan aktif setiap anggota kelomp Berhubungan dengan (penyebab):  Perubahan pada citra tubuh  Perubahan peran sosial  Ketidakadekuatan pemahaman  Perilaku tidak konsisten dengan nilai  Kegagalan hidup berulang  Riwayat kehilangan  Riwayat penolakan  Transisi perkembangan Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:



        



Minat interaksi Minat terhadap aktivitas Verbalisasi isosial Verbalisasi ketidakamanan di tempat umum Perilaku menarik diri Efek murung/sedih Perilaku bermusuhan Perilaku sesuai dengan harapan orang lain Kontak mata



Terapeutik  Bentuk kelompok 5-12 anggota  Tentukan waktu dan tempat yang sesuai untuk p kelompok  Ciptakan suasana nyaman  Mulai dan akhiri kegiatan tepat waktu  Berikan arahan dan informasi yang sesuai  Hindari interaksi kelompok tidak produktif  Arahkan anggota kelompok untuk terlibat aktif



Edukasi  Anjurkan berbagi perasaan, pengetahuan dan pe  Anjurkan saling membantu dalam kelompok 155



 Menilai diri negatif (mis: tidak berguna, tidak tertolong)  Merasa malu/bersalah  Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri  Menolak penilaian positif tentang diri sendiri Objektif:  Berbicara pelan dan lirih  Menolak berinteraksi dengan orang lain  Berjalan menunduk  Postur tubuh menunduk



 Latih tanggung jawab dan mengendalikan diri da



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Sulit berkonsentrasi Objektif:  Kontak mata kurang  Lesu dan tidak bergairah  Pasif  Tidak mampu membuat keputusan



156



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0096 Koping Tidak Efektif DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Koping Tidak efektif Definsi: Ketidakmampuan menilai dan merespon stressor dan atau ketidakmampuan menggunakan sumbersumber yang ada untuk mengatasi masalah Berhubungan dengan (penyebab):  Ketidakpercayaan terhadap kemampuan diri mengatasi masalah  Ketidakadekuatan strategi koping  Ketidakcukupan persiapan untuk menghadapi stesor  Disfungsi system kelurga  Kerentanan personalitas  Krisis maturasional



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Status Koping  Harga Diri



Rencana Tindakan (SIKI) Rencana Tindakan (Dukungan Pengambilan Keputusan)



Observasi Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama ……  Identifikasi persepsi mengenal masalah dan info x24 jam, diharapkan “Status Koping” pasien memicu konflik meningkat dengan kriteris hasil: Terapeutik  Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang  Kemampuan memenuhi peranan susai usia membuat pilihan meningkat  Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap  Perilaku koping adaptif meningkat  Fasilitasi melihat situasi secara realistik  Verbalisasi kemampuan mengatasi masala  Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yan meningkat  Fasilitasi pengambilan keputusan secra kolabora  Verbalisasi pengakuan masalah meningkat  Hormati hak pasien untuk menerima atau menlk  Verbalisasi kelemahan diri meningkat Edukasi  Perilaku asertif meningkat  Informasikan alternative solusi secara jelas  Orientasi realitas meningkat  Berikan informasi yang diminta pasien 157



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Mengungkapkan tidak mampu mengatasi masalah Objektif:  Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkansesuai usia  Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar  Kekhawatiran kronis Objektif:  Penyalahgunaan zat  Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginannya sendiri  Perilaku tidak asertif  Partisipasi social kurang Kondisi Klinis Terkait  Kondisi perawatan kritis  ADHD (Attention Deficit/Hyperactivty Disorder)  Gangguan perilaku  Oppositional Defiant Disorder  Gangguan kecemasan perpishan  Delirium



 Minat mengikuti perawatan/pengobatan meningkat  Verbalisasi menyalahkan orang lain menurun  Verbalisasi rasionalisasi kegagalan menurun  Hipersensitifitas terhadap keritik menurun Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam, diharapkan “Harga Diri” pasien meningkat dengan kriteris hasil :  Penilaian diri ppositif meningkt  Perasaan memiliki kelebihan atau kemampuan positif meningkat  Minat mencoba hal baru meningkat  Penerimaan penilaian positif terhada diri sendiri meningkat  Postur tubuh menampakkan wajaha meningkat  Konsentrasi meningkat  Kontak mata meningkat  Percaya diri bebricara meningkt  Perilaku asertif  Kemampuan membuat keputusan meningkat  Perasaan malu menurun  Perasaan bersalah menurun  Perasaan tidak mampu melakukan apapun menurun  Meremehkan kemampuan mengatasi masalah menurun



Kolaborasi  Kolabrasi dengan tenaga kesehatan lainnya untu mengambil keputusan Rencana Tindakan (Dukungan Penampilan Peran)



Observasi  Identifikasi peran dan periode transisi seusai ting perkembangan  Identifikasi peran yang ada dalam keluarga  Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi Terapeutik  Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perub tidak diinginkan  Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi re terhadap perilaku  Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap  Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua  Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam balik Edukasi  Diskusi perilaku yang dibutuhkan untuk pengem  Diskusikan perubahan peran yang diperlukan ak ketidakmampuan  Diskusikan perubhan peran dalam menerima ket orang tua  Diskusikan strategi positif untuk mengelola peru  Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pas memenuhi kebutuhan peran Kolaborasi  Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran 158



 Demensia  Gangguan amnestic  Intoksikasi zat



Rencana Tindakan (Dukungan Pelaksanaan Ibadah)



Observasi  Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesua anut Terapeutik  Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk p  Fasilitasi konsultasi medis dan okoh agama terha khusus  Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber ko  Fasilitasi kebutuhan diet yang sesuai dengan aga  Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi khusus  Fasilitasi penuntunana ibadah oleh keluarga/roha Kolaborasi  Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yan perhatian  Rujuk pada rohaniawan, konseling profesi, dan k pendukung pada situasi spiritual dan ritual



159



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko Risiko Harga Diri Rendah Kronis



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Harga Diri  Tingkat Depresi



Definisi: Berisiko mengalami evaluasi atau Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama perasaan negative terhadap diri sendiri atau ……x24 jam, diharapkan “Harga Diri” pasien kemampua klien yang berlangsung dalam meningkat dengan kriteris hasil : waktu lama dan terus menerus  Penilaian diri positif meningkat  Perasaan memiliki kelebihan atau Dibuktikan dengan (factor resiko): kemampuan positif meningkat □ Gangguan psikiatrik  Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri □ Kegagaln berulang  Minat mencoba hal baruPostur tubuh □ Ketidaksesuaian budaya menampakkan wajah meningkat □ Ketidaksesuaian spiritual



Rencana Tindakan (SIKI) Rencana Tindakan (Promosi Harga Diri)



Observasi  Indentifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, harga diri  Monitor verbalisasi yang merendahkan diri send  Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk  Motivasi menerima tantangan atau hal baru  Diskusikan pernyataan tentang harda diri  Diskusikan persepsi negative diri  Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bers  Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk men 160



□ Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan □ Kurang mendapat kasih saying □ Kurang keetrlibatan dalam kelomok/masyarakat □ Kurang perhargaan dari orang lain □ Ketidakmampuan menunjukkan perasaan □ Pengalaman traumatic Kondisi Klinis Terkait □ Penyakit kronis □ Penyakit degenerative □ Gangguan perkembangan □ Gangguan perilaku □ Gangguan perkembangan □ Gangguan mental □ Penyalahgunaan zat □ Gangguan mood □ Trauma □ Pasca pembedahan □ Kahilangan fugsi tubuh



      



Konsentrasi meningkat Kontak mata meningkat Tidur meningkat Percaya diri meningkta Perilaku asertif meningkat Perasaan malu menurun Kemampuan membuat keputusan meningkat  Meremehkan kemammpuan mengatasi maslah menurun  Perasaan tidkmampu melakukan apapun mnurun Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam, diharapkan “Tingkat Depresi” pasien meningkat dengan kriteria hasil :  Minat beraktivitas meningkat  Kensentrasi meningkat  Harga diri meningkat  Kebersian diri meningkat  Perasaan tidak berhaga menurun  Sedih menurun  Putus asa menurun  Pikiran melakukan cidera munurun  Pikiran bunuh diri menurun  Bimbang meurun  Menangis menurun  Marah menurun  Penyalahgunaan zat menurun  Berat badan membaik  Nafsu makan membaik  Pola tidur membaik



yang lebih tinggi  Berikan umpan balik positif atas peningkatan me Edukasi  Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimili  Anjurkan mempertahankan kontak mata dengan berkomunikasi dengan orang lain  Anjurkan membuka diri terhadapkomentar nega  Anjurkan mengevaluasi perilaku  Ajrkan cara mengatasi bullying  Latih pernyataan atau kemampuan positif diri  Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampu menangani situasi Rencana Tindakan (Promosi Koping)



Observasi  Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang  Identifikasi kemampuan yang di miliki  Identifikasi pemahaman proses penyakit  Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan h  Identifikasi metode penyelesaian masalah Terapeutik  Diskusikan perubahan peran yang dialami  Gunkana pendekatan yang tenang dan meyakink  Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri  Diskusikan risiko yang menimbulkan baya pada  Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek t perawatan  Motivasi untuk menentukan harapan yang realis  Hindari mengambi keputusan saat pasien berada tekanan 161



 Libido membaik



 Motivasi terlibat dalam kegiatan social  Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang mengalami pengalaman yang sama  Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yan Edukasi  Anjurkan menjalin hubugan yang memiliki kepe tujuan yang sama  Anjurkan penggunaan sumber spiritual  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps  Anjurkan mmbuat tujuan yang lebih spesifik  Ajarkan memecahkan masalah secara konstrukti  Latihan penggunaan teknik relaksasi  Latih mengembangkan penilaian obyektif Rencana Tindakan (Terapi Musik)



Observasi  Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis ya  Identifikasi minat terhadap music  Identifikasi music yang disukai Terapeutik  Pilih music yang disukai  Posisikan dalam posisi yang nyaman  Batasi rangsang eksternal selama terapi dilakuka  Atur volume suara yang sesuai  Berikan terapi music sesuai dengan indikasi  Hindari emberian terapi music dalam waktu yan  Hindari pemberian terapi music pada saat pasien cedera kepala akut Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music 162



 Anjurkan rileks selama pemberian terapi musik



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx Tgl:



Dx Keperawatan (SDKI) Jam:



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



163



D.0102



Dx Keperawatan Resiko Risiko Harga Diri Rendah Situasional Definisi:Berisiko mengalami evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon terhadap situasi saat ini. Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Gangguan gambaran diri. □ Gangguan fungsi. □ Gangguan peran sosial. □ Harapan tidak realistis. □ Kurang pemahaman terhadap situasi. □ Penurunan kontrol terhadap lingkungan. □ Penyakit fisik. □ Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat. □ Kegagalan. □ Perasaan tidak berdaya. □ Riwayat kehilangan. □ Riwayat pengabaian. □ Riwayat penolakan. □ Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologi, seksual). □ Transisi perkembangan



 Harga Diri Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam  Penilaian diri positif meningkat  Perasaan memiliki kelebihan atau kemampuan positif meningkat  Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri meningkat  Minat mencoba hal baru meningkat  Berjalan menampakkan wajah meningkat  Postur tubuh menampakkan wajah meningkat  Perasaan malu menurun  Perasaan bersalah menurun  Perasaan tidak mampu melakukakan apapun menurun  Meremehkan kemampuan mengatasi masalah menurun  Citra Tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam  Melihat bagian tubuh membaik  Menyentuh bagian tubuh membaik  Verbalisasi kecacatan bagian tubuh membaik  Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh menurun  Verbalisasi kekhawatiran padapenolakan/reaksi orang lain menurun  Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menurun



Promosi Harga Diri Observasi  Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, d harga diri.  Monitor verbalisasi yang merendahkan diri send  Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai k Terapeutik  Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk  Diskusikan pernyataan tentang harga diri.  Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri.  Diskusikan pengalaman yang meningkatkan har  Diskusikan persepsi negatif diri.  Diskusikan bersama keluarga untuk menentapka batasan yang jelas.  Berikan umpan balik positif atas peningkatan me  Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningk Edukasi  Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan perkembangan konsep positif diri pasien.  Anjurkan membuka diri terhadap kritik negatif.  Anjurkan mengevaluasi perilaku.  Latih pernyataan/kemampuan positif diri.  Latih cara berfikir dan berperilaku positif.



Promosi Koping Observasi  Identifikasi kemampuan yang dimiliki.  Identifikasi pemahaman proses penyakit.  Identifikasi metode penyelesaian masalah.  Identifikasi kebutuha dan keinginan terhadap du Terapeutik  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakink 164



 Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik  Hubungan sosial membaik



 Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri.  Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpaham mengevaluasi perilaku sendiri.  Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dib  Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yan Edukasi  Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perl  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps  Anjurkan keluarga terlibat.  Ajarkan cara memecahkan masalah secara konst  Latih penggunaan teknik relaksasi.



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



D.0104 Sindrom Pasca Trauma DPJP :…………………………………………………………………………… Kelas



:…………………………………………………………………………… 165



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th No. Dx D.0104



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Sindrom Pasca Trauma Definsi:Respon maladaptif yang berkelanjutan terhadap kejadian trauma. Berhubungan dengan (penyebab):  Bencana  Peperangan  Riwayat korban perilaku kekerasan  Kecelakaan  Saksi pembunuhan Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Mengungkapkan secara berlebihan atau menghindari pembicaraan kejadian trauma  Merasa cemas  Teringat kembali kejadian traumatis Objektif:  Memori masa lalu terganggu  Mimpi buruk berulang  Ketakutan berulang  Menghindari aktivitas, tempat atau orang yang membangkitkan kejadian trauma



Ruang



:…………………………………………………………………………… Tujuan Keperawatan (SLKI)



 Ketahanan Personal Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama …… x24 jam  Verbalisasi harapan yang positif meningkat  Menggunakan strategi koping yang efektif meningkat  Verbalisasi perasaan meningkat  Menunjukkan harga diri positif meningkat  Mengambil tanggung jawab meningkat  Mencari dukungan emosional meningkat  Menganngap kesulitan sebagai tantangan meningkat  Status Koping Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam  Kemampuan memenuhi peran sesuai usia meningkat  Perilaku koping adaptif meningkat  Verbalisasi kemampuan mengatasi masalah meningkat  Verbalisasi kelemahan diri meningkat  Perilaku asertif meningkat  Verbalisasi menyalahkan orang lain menurun  Verbalisasi rasionalisasi kegagalan menurun  Hipersensitif terhadap kritik menurun



Rencana Tindakan (SIKI)



Reduksi Ansietas Observasi  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. K stresor)  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonver Terapeutik  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhka  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jik memungkinkan.  Pahami situasi yang membuat ansietas dengarka perhatian.  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakink  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu Edukasi  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, j  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan perseps  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ket  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri ya  Latih teknik relaksasi. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian obat antlansietas, jika per



Konseling Observasi  Identifikasi kemampuan dan beri penguatan.  Identifikasi perilaku keluarga yang mempengaru 166



Terapeutik  Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa perc penghargaan.  Berikan empati, kehangatan, dan kejujuran.  Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling.  Berikan privasi dan pertahankan kerahasiaan.  Fasilitasi untuk mengidentifikasi masalah. Edukasi  Anjurkan mengekspresikan perasaan.  Anjurkan mengganti kebiasaan maladaptif denga



Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Tidak percaya pada orang lain  Menyalahkan diri sendiri Objektif:  Minat berinteraksi dengan orang lain menurun  Konfusi atau disosiasi  Gangguan interpretasi realitas  Sulit berkonsentrasi  Waspada berlebihan  Pola hidup terganggu  Tidur terganggu  Merusak diri sendiri (mis. Konsumsi alkohol, penggunaan zat, percobaan bunuh diri, tindakan kriminal)



ASUHAN KEPERAWATAN DiagnosaKeperawatan:



167



D.0106 GangguanTumbuh Kembang DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Gangguantumbuhkembang



TujuanKeperawatan (SLKI)  luaranutama : Status perkembangan



Rencana Tindakan (SIKI) RencanaTindakan :PerawatanPerkembangan



Definsi: Setelah dilakukanasuhankeperawatanselama …… Observasi kondisiindividumengalamigangguankem x24 jam  identifikasipencapaiantugasperkembangananak ampuanbertumbuh dan  Keterampilan / peilakusesuaiusia berkembangsesuaidengankelompokusia  Kemampuanmelakukanperawatandiri Terapeutik  Responsosial  berikansentuhan yang bersifatgantle dan tidakra Berhubungandengan (penyebab):  Kontakmata  minimalkan nyeri  Efekketidakmampuanfisik  Kemarahan  minimalkan kebisingan ruangan  Keterbatasanlingkunggan  Regresi  sediakan aktivitas yang memotivasi anak berinte  Inkonsistensirespon  Afek anak lain  Pengabaian  Pola tidur  dukungpartisipasianakdisekolah, ekstrakulikuler  Terpisahdari orang tua dan/atau orang aktivitaskomunitas terdekat  Defisiensi Stimulus Edukasi  jelaskan orang tua dan/ataupengasuhtentangmillestoneperkembanga Dibuktikandengan: perilakuanak Gejala dan Tanda Mayor:  anjurkan orang tuaberinteraksidengananaknya Subjektif:  ajarkananakketerampilanberinteraksi Tidaktersedia  ajarkananak Teknik asertif Kolaborasi 168



 rujukuntukkonseling, bilaperlu Objektif:  Tidakmampumelakukanketerampilanat auperilakukhassesuaiusia (fisik, Bahasa, motoric, psikososial)  Pertumbuhnafisikterganggu Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Tidaktersedia Objektif:  Tidakmampumelakukanperawatandiris esuaiusia  Afekdatar  Respon social lambat  Kontakmataterbatas  Nafsumakanmenurun  Lesu  Mudahmarah  Regresi  Pola tidurterganggu (pada bayi)



RencanaTindakan :PromosiPerkembangan Anak



Observasi  Identifikasi kebutuhan khusus pada anak dan ke adaptasi anak



Terapeutik  Dukung anak berinteraksi dengan anak lain  Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya  Dukung anak bermimpi dan berfantasi sewajarn  Dukung anak mengespresikan perasaannya seca  Dukung partisipasi anak di sekolah  Berikanmainan yang sesuai dengan usia anak  Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk mengg dan mewarnai  Sediakan mainan berupa puzzledan maze



Edukasi  Jelaskan nama-nama benda objek yang ada di li  Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi di an  Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak l  Ajakrkan Teknik asertif pada anak dan remaja Kolaborasi  Rujuk konseling jika perlu



169



ASUHAN KEPERAWATAN DiagnosaKeperawatan: D.0107 Resiko Gangguan Perkembangan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Resikogangguanperkembangan Definsi: beresikomengalamigangguanuntukberk embangsesuaidengankelompokusianya Dibuktikandengan (Faktoresiko):  ketidakadekuatannutrisi  ketidakadekuatanperawatan prenatal  keterlambatanperawatan prenatal  gangguanendokrin  prematuritas  kelainan genetic/konginetal  kerusakanotak (mis. Perdarahanselamaperiodepascanatal, penganiyayaan, kecelakaan)  penyakitkronis  infeksi  penganiyayaan (mis. Fisik, psikologis, sesual)  anakadopsi



TujuanKeperawatan (SLKI)  luaranutama : Status perkembangan



Rencana Tindakan (SIKI)



RencanaTindakan :PromosiPerkembangan Anak



Setelah dilakukanasuhankeperawatanselama …… Observasi x24 jam  Identifikasikebutuhankhusus pada anak dan  Keterampilan / peilakusesuaiusia kemampuanadaptasianak  Kemampuanmelakukanperawatandiri  Responsosial Terapeutik  Kontakmata  Dukunganakberinteraksidengananak lain  Kemarahan  Regresi  Fasilitasihubungananakdengantemansebaya  Afek  Dukunganakbermimpi dan berfantasisewajarnya  Pola tidur  Dukunganakmengespresikanperasaannyasecarap  Dukungpartisipasianak di sekolah  Berikanmainan yang sesuaidenganusiaanak  Sediakankesempatan dan alat-alatuntukmenggam mewarnai  Sediakanmainanberupa puzzledan maze Edukasi 170



 kejadianbencana  ekonomilemah



   



Jelaskannama-namabendaobjek yang ada di ling Ajarkansikapkooperatif, bukankompetisi di anta Ajarkananakcaramemintabantuandarianak lain, j Ajakrkanteknikasertif pada anak dan remaja



RencanaTindakan: Perawata perkembangan Observasi  identifikasipencapaiantugasperkembangananak



Teraputik  berikansentuhan yang bersifatgantle dan tidakra  minimalkannyeri  minimalkankebisinganruangan  sediakanaktivitas yang memotivasianakberintera lain  fasilitasianakberbagi dan bergantian/bergilir  pertahankankenyamanananak  dukungpartisipasianakdisekolah, ekstrakulikuler aktivitaskomunitas



Edukasi  jelaskan orang tua dan/ataupengasuhtentangmillestoneperkembanga perilakuanak  anjurkan orang tuaberinteraksidengananaknya  ajarkananakketerampilanberinteraksi  ajarkananak Teknik asertif Kolaborasi 171



 rujukuntukkonseling, bilaperlu



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko Risiko Gangguan Pertumbuhan Definisi: Berisiko mengalami gangguan untuk bertumbuh sesuai dengan kelompok usianya Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Ketidakadekuatan nutrisi □ Penyakit kronis □ Nafsu makan tidak terkontrol □ Terpapar teratogen □ Ketidakadekuatan nutrisi maternal □ Proses infeksi □ Perilaku makan maladaptif



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Status Pertumbuhan  Status Nutrisi



Rencana Tindakan (Skrining Kesehatan)



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam, diharapkan “Status Pertumbuhan” pasien meningkat dengan kriteria hasil :  Berat badan sesuai usia meningkat  Panjang / tinggi badan sesuai usia meningkat  Kecepatan pertambahan berat badan meningkat  Kecepatan pertmabahan panjang / tinggi badan meningkat  Indeks massa tubuh meningkat  Lingkar kepala meningkat  Asupan nutrsi meningkat



Observasi  Identifikasi target populasi skrining kesehatan Terapeutik  Lakukan informed consentskrinig kesehatan  Sediakan akses layanan skrining  Jadwalkan waktu skrining kesehatan  Gunakan instrument skrining yang valid dan aku  Sediakan lingkungan yang nyaman selama prose kesehatan  Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, factor res pengobatan  Lakukan pemeriksaan fisik Edukasi 172



□ Kelainan genetic □ Ekonomi lemah Kondisi klinis terkait □ Hipotiroidisme □ Sindrom gagal tumbuh (Failure to Thrive Syndrome) □ Leukimia □ Defisiensi hromon perumbuhan □ Demensia □ Delirium □ Kelainan jantung bawaan □ Penyakit kronis □ Gangguan kepribadian



 Jelaskan tujuan dan prosedur skrining kesehatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Infromasikan hasil skrining kesehatan ……x24 jam, diharapkan “Status Nutrisi” pasien Kolaborasi meningkat dengan kriteria hasil :  Rujuk untuk pemeriksaan diagnostic lanjut  Porsi makan yang dihabiskan meningkat  Kekuatan oto pengunyah meningkat Rencana Tindakan  Kekuatan otot menelan meningkat (Manajemen Nutrisi)  Serum albumin meningkat  Pengetahauan tentang memilih makanan Observasi yang sehat meningkat  Identifikasi status nutrisi  Pengetahuan entang oengetahuan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan pemilihan asupan nutrisi yang teat  Identifikasi makanan yang disukai meningkat  Identifikasi kebutuhna kalori dan jenis nutrient  Perasaan cepat kenyang menurun  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasoga  Nyeri abdomen menurun  Monitor asupan makan  Ramvut rontok mneuurun  Monitor berat badan  Diare mnurun  Monitor hasil pemeriksaan labolatorium  IMT menurun Terapeutik  Frekuensi makan membaik  Lakukan oral hygine sebelum makan  Nafsu makan mmebaik  Fasilitasi menentukan program diet  Bising usus membaik  Sajikan makanan secara menraik dan suhu yang  Berikan makanan tinggi serat untuk mncegah ko  Berikan diet TKTP  Hentikan pemberian makanan melalui selang na asupan oral dapat ditoleransi Edukasi  Anjurkan posisi duduk  Ajarkan diet yang di programkan Kolaborasi  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan  Kolaborasi dengan ahlli gizi terkait kandungan n yang dibutuhkan oleh pasien 173



Rencana Tindakan (Edukasi Diet)



Observasi  Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dal informasi  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan m  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga terkait diprogramkan  Identifikasi kebatasan finansial untuk menyediak Terapeutik  Persiapkan alat peraga  Jadwalkan waktu yang tept untuk memberikan p kesehatan  Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk b  Sediakan rencana makanan secara tertulis Edukasi  Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehata  Informasikan makana yang diperbolehkan dan d  Infromasikan interkas obat dan makanan  Anjurkan mengganti bahan makana sesui dengan diprogramkan  Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi Kolaborasi  Rujuk ke ahli gizi



174



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan:



Resiko Termoregulasi Tidak Efektif



D.0148 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0148



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Resiko Termoregulasi Tidak Efektif Definisi: Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Dibuktikan dengan (factor resiko):  Cedera otak akut  Dehidrasi  Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan  Kebutuhan oksigen meningkat



Tujuan Keperawatan (SLKI) Termoregulasi Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada di rentang normal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Termoregulasi “Membaik” dengan kriteria hasil:     



Menggigil Kejang Akrosianosis Konsumsi Oksigen Vasokonstriksi Perifer



Rencana Tindakan (SIKI)



Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima terapeutik  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak  Dokumentasikan hasil pengukuran suhu  Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh  Anjurkan terus memegang bahu dan menahan da pengukuran suhu tubuh  Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral at  Ajarkan cara meletakkan ujung termometer di ba 175



   



Perubahan laju metabolisme Suhu lingkunan ekstrem Proses penyakit (mis. Infeksi) Efek agen farmakologis (mis. Sedasi)



         



Takikardi Takipnea Bradikardi Dasar Kuku Sianotik Hipoksia Suhu Tubuh Suhu Kulit Kadar Glukosa darah Pengisian kapiler Tekanan Darah



bagian tengah aksila  Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa d



Edukasi Termoregulasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima terapeutik  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak  Berikan kesempatan untuk bertanya  Ajarkan Kompres hangat jika demam  Ajarkan cara pengukuran suhu Tingkat Cedera  Anjurkan Penggunaan pakaian yang dapat meny Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau  Anjurkan tetap memandikan pasien jika memung dilaporkan.  Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman ……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun”  Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman dengan kriteria hasil:  Anjurkan memperbanyak minum  Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar  Luka/Lecet  Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing  Kejadian cedera  Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika dem  Perdarahan



176



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan:



Resiko Hipotermia



D.0140 Resiko Hipotermia DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0140



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Resiko Hipotermia Definisi: Resiko Hipotermia Berisiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada di bawah rentang normal. Dibuktikan dengan (factor resiko):  Berat badan ekstrem



Tujuan Keperawatan (SLKI) Termoregulasi Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada di rentang normal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Termoregulasi “Membaik” dengan kriteria hasil:  Menggigil  Kejang  Akrosianosis



Rencana Tindakan (SIKI)



Manajemen Hipotermia  Monitor Suhu tubuh  Identifikasi Penyebab Hipotermia  Monitor tanda gejala Hipotermia  Sediakan Lingkungan yang hangat  Lakukan Penghangatan Pasif (mis. Selimut, Pak  Anjurkan makan / minum hangat Regulasi Temperatur 177



      



Kerusakan hipotalamus Konsumsi Alkohol Kurangnya lapisan lemak subkutan Suhu tubuh rendah Pemakaian pakaian yang tipis Trauma Transfer panas (mis. Konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)  Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia  Lain – Lain ..............................................



           



Konsumsi Oksigen Vasokonstriksi Perifer Takikardi Takipnea Bradikardi Dasar Kuku Sianotik Hipoksia Suhu Tubuh Suhu Kulit Kadar Glukosa darah Tekanan darah Pengisian kapiler



    



Monitor Suhu tubuh Stabil ( 35,50 C – 37,50 C) Monitor Tekanan darah, frekuensi pernapasan, d Monitor warna dan suhu kulit Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia at Jelaskan pencegahan hipotermi karena terpapar u



Perfusi Perifer Definisi: Keadekuatan aliran darah arteri renalis untuk menunjang fungsi ginjal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Perfusi Perifer “Meningkat” dengan kriteria hasil:    



Denyut Nadi Perifer Warna Kulit Pucat Turgor Kulit Akral



Tingkat Cedera Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau dilaporkan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun” dengan kriteria hasil:



178



 Luka/Lecet  Kejadian Cedera  Perdarahan



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Hipotermia D.0131 Hipotermia DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0131



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Hipotermia Definsi: Suhu Tubuh Berada di bawah rentang normal tubuh Berhubungan dengan (penyebab):



Tujuan Keperawatan (SLKI) Termoregulasi Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada di rentang normal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Termoregulasi “Membaik” dengan kriteria hasil:



Rencana Tindakan (SIKI) Intervensi Utama: Manajemen Hipotermia  Monitor Suhu tubuh  Identifikasi Penyebab Hipotermia  Monitor tanda gejala Hipotermia 179



   



Kerusakan hipotalamus Terpapar suhu lingkungan rendah Malnutrisi Transfer panas (mis. Konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi  Trauma  Efek agen farmakologis  Lain – Lain ............................. Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: (Tidak Tersedia) Objektif:  Kulit teraba dingin  Menggigil  Suhu tubuh dibawah nilai normal Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: (Tidak Tersedia) Objektif:  Akrosianosis  Bradikardi  Dasar Kuku sianotik  Hipoglikemia  Hipoksia  Pengisian Kapiler >3 Detik  Konsumsi Oksigen Meningkat  Ventilasi Menurun



              



Menggigil Kejang Akrosianosis Konsumsi Oksigen Vasokonstriksi Perifer Takikardi Takipnea Bradikardi Dasar Kuku Sianotik Hipoksia Suhu Tubuh Suhu Kulit Kadar Glukosa darah Pengisian kapiler Tekanan Darah



 Sediakan Lingkungan yang hangat  Lakukan Penghangatan Pasif (mis. Selimut, Pak  Anjurkan makan / minum hangat Intervensi Pendukung: Kompres panas    



Jelaskan prosedur penggunaan kompres hangat Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah Monitor suhu dan kerusakan jaringan pada 5 me Lakukan kompres pada daerah yang cedera



Perfusi Perifer Definisi: Keadekuatan aliran darah arteri renalis untuk menunjang fungsi ginjal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Perfusi Perifer “Meningkat” dengan kriteria hasil:    



Denyut Nadi Perifer Warna Kulit Pucat Turgor Kulit Akral



Tingkat Cedera Definisi: Keparahan dan cedera yang diamati atau dilaporkan. 180



 Piloereksi  Takikardia  Vasokonstriksi Kutis Memorata ( pada neonatus)



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam maka Tingkat Cedera “Menurun” dengan kriteria hasil:  Luka/Lecet  Kejadian Cedera  Perdarahan



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Hipertermia D.0130 Hipertermia DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0130



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Hipertermia



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Tujuan A:



Rencana Tindakan (SIKI) Rencana Tindakan : Manajemen hipertermia 181



Definsi : Suhu tubuh meningkat diatas rentan normal tubuh Berhubungan dengan (penyebab):  Dehidrasi.  Terpapar lingkungan panas.  Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker).  Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu linkungan.  Peningkatan laju metabolisme.  Respon trauma.  Aktifitas berlebihan.  Penggunaan inkubator. Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: (Tidak tersedia) Objektif:  Suhu tubuh diatas nilai normal. Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: (Tidak tersedia) Objektif:  Kulit merah  Kejang  Takikardi



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kepada pasien bahwa hasil Termoregulasi adekuat dengan kriteria hasil :           



Menggigil Kulit merah Kejang Akrosianosis Konsumsi oksigen Piloereksi Vasokontriksi perifer Kutis memorata Pucat Takikardia Takipnea



Observasi :  Ideentifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehid terpapar lingkungan panas, penggunaan inkuba  Monitor suhu tubuh  Monitor kadar elektralit  Monitor haluaran urine  Monitor komplikasi akibat hipertermia



Terapeutik :  Sediakan lingkungan yang dingin  Longgarkan atau lepaskan pakaian  Basahi dan kipasi permukaan tubuh  Berikan cairan oral  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika me keringat lebih)  Lakuakan pendinginan eksternal (mis. Selimut atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abd aksila)  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin  Berikan oksigen, jika perlu Edukasi : Anjurkan tirah baring



Rencana Tindakan Edukasi : Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intrav



182



 Takipnea Kulit terasa hangat



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Cidera pada Janin D.0138 Resiko Cidera pada Janin DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx



Dx Keperawatan (SDKI)



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI) 183



D.0138



Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Resiko Cidera pada Janin Definsi : Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama proses kehamilan dan persalinan. Faktor resiko :  Besarnya ukuran janin  Malposisi janin  Induksi persalinan  Persalinan kala II, II dan III  Disfungsi uterus  Kecemasan yang berlebihan tentang proses persdalinan  Riwayat persalinan sebelumnya  Usia ibu (35 tahun)  Paritas banyak  Efek metode/intervensi bedah selama persalinan  Nyeri pada abdomen  Nyeri pada jalan lahir  Penggunaan alat bantu persalinan Kelelahan  Merokok  Efek agen farmakologis  Pengaruh budaya  Pola makan yang tidak sehat  Faktor ekonomi  Konsumsi alkohol Terpapar agen teratogen



 Tujuan A: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kepada pasien bahwa hasil Termoregulasi adekuat dengan kriteria hasil :  Toleransi aktifitas  Nafsumakan  Toleransi makanan  Kejadian cedera  Luka/lecet  Ketegangan otot  Fraktur  Perdarahan  Ekspresi wajah kesakitan  Agitasi  Iritabilitas  Gangguan mobilitas  Gangguan kognitif  Tekanan darah  Frekuensi nadi  Frekuensi napas  Denyut jantung apikal  Denyut jantung radialis  Pola istirahat/tidur



Rencana Tindakan Intervensi utama : Pencegahan cedera



Observasi  Identifikasi area lingkungan yang berpotensi m cedera  Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan  Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking el pada ektremitas bawah



Terapeutik  Sediakan pencahayaan yang memadai  Gunakan lampu tidur selama jam tidur  Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami ce  Sediakan alas kaki antislipsediakan pispot atau untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu  Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dija  Pastikan barang pribadi mudah dijangkau  Pastikan posisi tempat tidur diposisiterendah sa  Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam terkunci  Diskisikan mengenal latihan dan terapi fisik ya



Edukasi  Jelaskan alasan intervensi pencegahan jat keluarga  Anjurkan berganti posisi secara perlahan selama beberapa menit sebelum berdiri



184



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko infeksi D.0142 Resiko infeksi DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:…………………………………………………………………………… 185



No. Dx D.0142



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan : Resiko infeksi Definsi : Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Faktor resiko :  Penyakit kronis (mis. Diabetes Melitus)  Efek prosedur invasif  malnutrisi  peningkatan paparan organisme patogen lingkungan  ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer 1. gangguan peristaltik 2. kerusakan integritas kulit 3. perubahan sekresi pH 4. penurunan kerja siliaris 5. ketuban pecah lama 6. ketuban sebelum waktunya 7. merokok 8. statis cairan tubuh  Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder 1. Penurunan hemoglobin 2. Imununosupresi 3. Leukopenia



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Tujuan A: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kepada pasien bahwa hasil Termoregulasi adekuat dengan kriteria hasil :                 



Kebersihan tangan Kebersihan badan Nafsu makan Demam Kemerahan Nyeri Bengkak Vesikel Cairan berbau busuk Sputum berwarna hijau Drainase purulen Piuria Periode malaise Periode menggigil Letargi Gangguan kognitif Kadar sel darah putih



Rencana Tindakan (SIKI)



Rencana Tindakan : Manajemen imunisasi/vak



Obsevasi  Identifikasi riwayat kesehatan dan riwaya  Identifikasi kontraindikasi pemberian (mis. Reaksi anafilaksis terhadap vaksin s dan atau sakit parah dengan atau tanpa de  Identifikasi status imunisasi setiap k kepelayanan kesehatan



Terapeutik  Berikan suntikan pada bayi digbagian pah  Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis produsen, tanggal kedaluarsa)  Jadwalkan imunisasi pada interval waktu



Edukasi  Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang ter dan efek samping  Informasikan imunisasi yang melindung penyakit namun saat ini tidak pemerintah (mis. Influenza, pemokokus)  Informasikan penyedia layanan pekan nasional yang menyediakan vaksin gratis



186



4. Supresi respon inflamasi Vaksinasi tidak adekuat



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Ketidakpatuhan No. RM



:………………………………………………



D.0114 Ketidakpatuhan DPJP :…………………………………………………………………………… 187



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0114



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Ketidakpatuhan Definisi: Perilaku individu dan/atau pemberi asuhan tidak mengikuti rencana perawatan/pengobatan yang disepakati dengan tenaga kesehatan, sehingga menyebabkan hasil perawatan/pengobatan tidak efektif. Berhubungan dengan (penyebab):  Disabilitas (mis. Penurunan daya ingat, defisit sensorik/motorik)  Efek samping program perawatan/ pengobatan  Beban pembiayaan program perawatan/pengobatan  Lingkungan tidak terapeutik  Program terapi kompleks dan/atau lama  Hambatan mengakses pelayanan kesehatan (mis. Gangguan mobilisasi, masalah transportasi, ketiadaan orang merawat anak di rumah, cuaca tidak menentu)  Program terapi tidak ditanggung asuransi



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Tingkat Kepatuhan  Dukungan Keluarga



Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan  Identifikasi kepatuhan menjalani program  Buat komitmen menjalani program pe Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama baik ……x24 jam  Buat jadwal pendampingan keluargau menemani pasien selama menjalani prog  Verbalisasi kemauan mematuhi program jika perlu perawatan atau pengobatan  Dokumentasikan aktivitas selama m  Verbalisasi mengikuti anjuran pengobatan  Risiko komplikasi  Diskusi hal-hal yang dapat mendukung  Perilaku mengikuti program berjalannya program pengobatan perawatan/pengobatan  Libatkan keluarga untuk mendukung pro  Perilaku menjalankan anjuran yang dijalani  Tanda dan gejala penyakit  Informasikan program pengobatan yang h  Informasikan manfaat yang akan diper menjalani program pengobatan  Anjurkan keluarga untuk mendampingi da selama menjalani program pengobatan  Anjurkan pasien dan keluarga melakuk pelayanan kesehatan terdekat, jika perlu



Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri  Identifikasi persepsi tentang maslaah kese  Monitor pelaksanaan tanggung jawab  Berikan kesempatan merasakan memiliki  Tingkatkan rasa tanggung jawab atas peri 188



 Ketidakadekuatan pemahaman (sekunder akibat defisit kognitif, kecemasan, gangguan penglihatan/pendengaran, kelelahan, kurang motivasi)



 Hindari berdebat atau tawar menawar ten ruang perawatan  Berikan penguatan dan umpan ba melaksanakan tanggung jawab atau meng  Diskusikan tanggung jawab terhadap asuhan  Diskusikan konsekuensi tidak melaksanak jawab



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  Menolak menjalani perawatan/pengobatan  Menolak mengikuti anjuran Objektif:  Perilaku tidak mengikuti program perawatan/pengobatan  Perilaku tidak menjalankan anjuran Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  Tidak tersedia Objektif:  Tampak tanda/gejala penyakit/masalah kesehatan masih ada atau meningkat  Tampak komplikasi penyakit/masalah kesehatan menetap atau meningkat



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Alergi D.0134 Resiko Alergi 189



No. RM



:………………………………………………



DPJP



:……………………………………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0134



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko Alergi Definisi : Beresiko mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan akibat terpapar alergen Dibuktikan dengan (factor resiko):  Makanan (mis. Alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur)  Terpapar zat alergen (mis. Zat kimia, agen farmakologis)  Terpapar alergen lingkungan (mis. Debu, serbuk sari)  Sengatan serangga Kondisi klinis terkait  Kondisi penurunan imunitas  Riwayat pembedahan  Riwayat alergi sebelumnya Asma



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Respon Alergi Lokal  Respon Alergi Sistemik



Edukasi Reaksi Alergi  Identifikasi kemampuan pasien dan keluar informasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor pemahaman pasien dan keluarga ……x24 jam  Sediakan materi dan media pendidikan ke  Nyeri  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai ke  Gatal Lokal  Fasilitasi mengenali penyebab alergi  Sekresi Mukus  Berikan kesempatan pasien dan keluarga b  Bersin  Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tan  Eritema Lokal  Jelaskan cara menghindari alergen  Konjungtivitis  Anjurkan pasien untuk menyediakan obat  Lakrimasi PencegahanAlergi  Edema Lokal  Identifikasi riwayat alergi (mis. Obat, mak udara)  Wheezing  Monitor terhadap reaksi alergi obat, maka  Stridor tranfusi darah atau produk darah atau aler  Takikardi  Pasang gelang tanda alergi pada lengan  Disritmia  Hentikan paparan alergen  Penurunan TD  Ajarkan menghindari dan mencegah papa  Demam  Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam alergi



190



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Infeksi D.0142 Resiko Infeksi DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0142



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko Infeksi Definisi: Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus) □ Efek prosedur invasif □ Malnutrisi □ Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan □ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh preimer : □ Gangguan peristaltik □ Kerusakan integritas kulit □ Perubahan sekresi pH □ Penurunan kerja siliaris □ Ketuban pecah lama □ Ketuban pecah sebelum waktunya



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Tingkat Infeksi  Integritas kulit dan jaringan



Rencana Tindakan (SIKI)



Intervensi Utama: Manajemen Imunisasi/Vaksin



 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi  Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke ……x24 jam kesehatan  Kebersihan tangan  Dokumentasi informasi vaksinasi  Kebersihan badan  Jadwal imunisasi dengan interval waktu yang tep  Nafsu makan  Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jad  Demam samping  Kemerahan Intervensi Pendukung: Pencegahan Infeksi  Nyeri  Bengkak  Monitor tandan dan gejala infeksi lokal dan siste  Vesikel  Batasi jumlah pengunjung  Cairan berbau busuk  Berikan perawatan kulit pada area edema  Sputum berwarna hijau  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan  Drainase purulen lingkungan sekitar  Piuna  Jelaskan tanda dan gejala infeksi  Periode malaise  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 191



□ Merokok □ Statis cairan tubuh □ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : □ Penurunan hemoglobin □ Imununosupresi □ Leukopenia □ Supresi respon inflamasi □ Vakasinasi tidak adekuat



    



Periode menggigil Lelargi Gangguan kognitif Kadar sel darah putih Kadar sel darah merah



   



Kerusakan jaringan Kerusakan lapisan kulit Nyeri Hematoma



 Ajarkan etika batuk  Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



Kondisi klinis terkait □ AIDS □ Luka bakar □ Penyakit paru obstruktif kronis □ Diabetes melitus □ Tindakan invasif □ Kondisi penggunaan terapi steroid □ Penyalahgunaan obat □ Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW) □ Kanker □ Gagal ginjal □ Imunosupresi □ Lymphedema □ Leukositopenia Gangguan fungsi hati



192



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Termoregulasi Tidak Efektif D.0149 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0149



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko Termoregulasi Tidak Efektif Definisi : Beresiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Cedera otak akut □ Dehidrasi □ Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan □ Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan □ Kebutuhan oksigen meningkat □ Perubahan laju oksigen



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Termoregulasi  Adaptasi neonatus



Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak ……x24 jam  Berikan kesempatan untuk bertanya  Menggigil  Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh  Kulit merah  Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral da  Kejang  Ajarkan cara meletakkan ujung termometer  Akrosianosis  Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa d  Konsumsi oksigen  Piloereksi Edukasi Termoregulasi  Vasokontriksi perifer  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima  Kutis memorata  Sediakan materi dan media pendidikan kesehata  Pucat  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak  Takikardi  Berikan kesempatan untuk bertanya  Takipnea  Ajarkan kompres hangat jika demam 193



□ □ □ □ □ □



Proses penyakit (mis. Infeksi) Suhu lingkungan ekstrem Suplai lemak subkutan tidak memadai Proses Penuaan Berat badan ekstrem Efek agen farmakologis (mis. sedasi)



Kondisi klinis terkait □ Cedera otak akut □ Dehidrasi □ Trauma



         



Bradikardi Dasar kuku sianolik Hipoksia Suhu tubuh Suhu kulit Kadar Glukosa darah Pengisian kapiler Ventilasi Tekanan darah



      



Ajarkan pengukuran suhu Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat meny Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman Anjurkan memperbanyak minum Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, s Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika dem



194



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan D.0129 Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0129



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan Definisi: kerusakan kulit (dermis atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan ligamen. Berhubungan dengan (penyebab):  Perubahan sirkulasi  Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)  Kekurangan atau kelebihan volume cairan  Penurunan mobilitas  Suhu lingkungan yang ekstrem  Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 ekspektasi meningkat



Rencana Tindakan perawatan integritas kulit Observasi  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit ( Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan ke 1x24 jam diharapkankan kepada pasien bahwa lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) integritas kulit dan jaringan adekuat dengan Terapeutik kriteria hasil:  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring  kerusakan jaringan  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,  kerusakan lapisan  Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama s  kulit diare  nyeri  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kul  perdarahan Edukasi  kemerahan  Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion,  hematoma  Anjurkan minum air yang cukup  pigmentasi  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi  abnormal jaringan  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur  parut   nekrosis  abrasi kornea 195



    



bertegangan tinggi) Kelembapan Proses penuaan Perubahan pigmentasi Perubahan hormonal Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  (tidak tersedia) Objektif:  Kerusakan jaringan dan atau lapisan kulit Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  (tidak tersedia) Objektif:  Nyeri  Perdarahan  Kemerahan  Hematoma



196



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera Pada Ibu D.0137 Resiko Cedera Pada Ibu DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0137



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Resiko Cedera Pada Ibu Definisi: Resiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada ibu selama masa kehamilan sampai dengan proses persalinan. Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Besarnya ukuran janin □ Malposisi janin □ Induksi persalinan □ Persalinan lama kala I, II, dan III □ Disfungsi uterus □ Efek metode/intervensi bedah selama persalinan □ Kurangnya dukungan keluarga dan orang tua □ Kurang adekuatnya observasi dan



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



 Keparahan dari cedera yang diamati atau dilaporkan menurun



Rencana Tindakan pencegahan cedera  Sediakan pencahayaan yang memadai  Gunakan alas lantai jika bersiko mengalami cede Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Sediakan pispot tau urinal untuk eliminasi ditem 1x24 jam diharapkankan kepada pasien bahwa perlu integritas kulit dan jaringan adekuat dengan  Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau kriteria hasil:  Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terenda  Kejadian cedera  Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam  Luka atau lecet  Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan k  Ketegangan otot pelayanan kesehatan  Fraktur  Perdarahan Rencana Tindakan perawatan persalinan resiko  Ekspresi wajah kesakitan  Siapkan peraltan yang sesuai, termasuk monitor  Agitasi mesin anestesi, persediaan resusitasi neonatal, fo  Iritabilitas penghangat bayi ekstra  Gangguan  Gunakan tindakan pencegahan universal  Lakukan perineal scrub  Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posisi anterior 197



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □



antisipasi Kecemasan berlebihan pada proses persalinan Riwayat cedera pada persalinan sebelumnya Usia ibu (35 tahun) Paritas banyak Perubahan hormonal Perubahan postur tubuh Ketuban pecah Proses infeksi Penyakit penyerta Masalah kontraksi



 Lakukan amniotomi selaput ketabun



198



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Luka Tekan D.0144 Resiko Luka Tekan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0144



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko: RESIKO LUKA TEKAN Definisi: beresiko mengalami cedera lokal pada kulit dan jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan atau gesekan. Dibuktikan dengan (factor resiko): □ Perubahan fungsi kognitif □ Perubahan sesnsasi □ Anemia □ Penurunan mobilisasi □ Penurunan kadar albumin □ Penurunan oksigenasi jaringan □ Penurunan perfusi jaringan □ Dehidrasi □ Kulit kering



Tujuan Keperawatan (SLKI)



Rencana Tindakan (SIKI)



□ tingkat regenerasi sel dan jaringan pada proses penutupan luka meningkat



Rencana Tindakan manajemen sensasi perifer  Identifikasi perubahan sensasi  Periksa perbedaa sensasi tajam atau tumpul Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin 1x24 jam diharapkankan kepada pasien bahwa  Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi atau integritas kulit dan jaringan adekuat dengan  Monitor perubahan kulit  Monitor adanya trombofrebilitis tromboemboli v kriteria hasil: □ Penyatuan kulit Rencana Tindakan pencegahan luka tekan □ Penyatuan tepi luka  Keringkan daerah kulit yang lembab akibat kerin □ Jaringan granulasi dan inkontinensia fekal atau urin □ Pembentukan jaringan parut  Gunakan barier atau lotion atau bantalan penyera  Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam  Berikan bantalan pada titik tekan attau tonjolan t  Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang



199



□ Edema □ Peningkatan suhu kulit 1-2 ̊c □ Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras □ Fraktur tungkai □ Riwayat stroke □ Riwayat luka tekan □ Imobilisasi fisik □



200



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial D.0121 Isolasi Sosial DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0121



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Isolasi Sosial berhubungan dengan: Definisi: ketidakmampuanuntuk membina hubungan yang erat, hangat, terbuka, dan interdependen dengan orang lain . Gejala dan Tanda Mayor: (Subjektif)  Merasa ingin sendirian  Merasa tidak aman di tempat umum (Objektif)  Menarik diri  Tidk berminat / menolak erinteraksi dengan orang lain atau lingkungan Gejala dan Tanda Minor : (Subjektif)  Merasa berbeda dengan orang lain  Merasa asik dengan pikiran sendiri



Tujuan Keperawatan (SLKI)



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



Luaran Utama : Keterlibatan Sosial minat interaksi : Verbalisasi tujuan yang jelas Minat Terhadap aktivitas Verbalisasi isolasi Verbalisasi ketidakamanan di tempat umum Perilaku menarik diri Verbalisasi perasaan berbeda dengan orang lain verbalisasi preokupasi dengan pikiran sendiri afel murung / sedih perilaku bermusuhan perilaku sesuai dengan harapan orang lain perilku bertujuan kontak mata tugas perkembangan sesuai usia Luaran Tambahan :



Rencana Tindakan (SIKI)



Intervensi Utama : Promosi Sosial  identifikasi kemampuan melakukan inter orang lain  identifikasi hambatan melakukan interak lain  motivasi meningkatkan keterlbatan dalam  motivasi kesabaran dalam mengembangk hubungan  motivasi berinteraksi di luar lingkungan jalan,ke toko buku)  anjurkan berinteraksi dengan orang lain s  anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan ke  anjurkan berbagi pengalaman dengan ora  latihan bermain peran untuk meningkatka komunikasi Intervensi Pendukung: Dukungan kelompok :  Identifikasi masalah sebenarnya dialami  identifikasi kelompok memiliki masalah 201



 Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas (Objektif)  Afek datar  Afek sedih  Riwayatdi tolak  Menunjukkan permusuhan  Tidak mampu memenuhi harapan orang lain  Kondisi difabel  Tindakan tidak berarti  Tidak ada kontak mata  Perkembangan terlambat



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



Citra Tubuh : Melihat bagian tubuh menyentuh bagian tubuh verbalisasi kecacatan tubuh verbalisasi kehilangan bagian tubuh verbalisasi perasaan negatif tentang perubhan tubuh verbalisasi kekhawatiran pada penolakan / reaksi orang lain Verbalisasi perubahan gaya hidup menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menunjukkan bagian tubuh berlebihan Fokus pada bagian tubu Focus pada penampilan masa lalu Focus pada kekuatan masa lalu Respon non verbal pada perubahan tubu Hubungan social.



Dukungan Sosial: □ Kemampuan meminta bantuan pada orang lain □ Bantuan yang ditawarkan oleh orang lain □ Dukungan emosi yang disediakan oleh orang lain □ Jaringan social yang membantu



 identifikasi hambatan menghadiri sesi ke  siapkan lingkungan terapeutik dan rileks  bentuk kelompok dengan pengalaman da sama  mulai dengan percakapan yang ringkan , informasi tentang diri masing-masing da dalam kelompok  angun rasa bertanggung jaab dalam kelom  anjurkan anggta kelompok mendegarkan dungkungan saat mendiskusikan masalah  anjurkan kelompk untuk menuntaskan ke keluhan kritik dlam kelompok dengan ca  ajarkan relaksasi pada setiap sesi Edukasi Manajemen Steres :  identifikasi kesiapan dan kemampuan me sediakan materi dan media pendidikan ke  ajarkan teknik relaksasi  ajarkan latihan asertif  ajarkan membuat jadwal olahraga teratur  ajarkan bersosialisasi  ajarkan tetap menuliskan jurnal untuk me optimisme dan melepaskan beban



Harga Diri : □ Penilaian diri positif □ Perasaan memiliki kelebiahan atau kemampuan positif □ Penerimaan penilaian positif terhadap diri 202



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



sendiri Minat mencoba hal baru Berjalan menampakkan wajah Postur tubuh menampakkan wajah Konsentrasi Tidur Kontak mata Gairan aktifitas Aktif Percaya diri berbicara Perilaku asertif Kemampuan membuat keputusan Perasaan malu Perasaan bersalah Perasaan tidakmampu melakukan apapu Meremehkan kemampuan mengatasi masalah Ketergantungan pada penguatan secara berlebihan Pencarian penguatan secara berlebihan Interaksi Sosial : Perasaan nyaman dengan situasi social Perasaan mudah enerima atau mengkomunikasikan perasaan Responsif pada orang lain Perasaan tertarik pada orang lain Minat melakukan kontak emosi Mnat melakukan kontak fisik pengVerbalisasi kasih sayang 203



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



kontak mata ekspresi wajah responsive kooperatif dalam bermain dengan sebaya kooperatif dengan teman sebaya perilaku sesuai usia gejala cemas Resolusi Berduka : Verbalisasi menerima kehilangan Verbalisasi harapan Verbalisasi perasaan berguna Konsentrasi Imunitas Verbalisasi perasaan sedih Verbalisasi perasaan bersalah Verbalissasi menyalahkan orang lain Verbalisasi mimpi buruk Menangis Fobia Marah Panic Pola tidur



□ □ □ □ □ □ □



Status Perkembangan : Keterampilan/perilaku sesuai usia Kemampuan melakukan perawatan diri Respon social Kontak mata Kemarahan Regresi Afek



□ □ □ □ □ □



204



□ Pola tidur □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



Tingkat Demensia ; Kegelisahan Frustasi Sifat lekas marah Tidak mampu menahan diri Mondar-mandir Pergerakan berulang Ketidakmampuan untuk tetap duduk Menolak bantuan Memukul Menendang Melempar Meludah Menggit Memaki Ungkapan yang tidak tepat Isyarat tidak pantas Emosi Status hidrasi Tekanan darah Nadi radial Tidur



205



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera D.0136 Resiko Cedera DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0136



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Resiko Cedera Definisi: Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang meyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik. Faktor resiko: Eksternal: □ Terpaparpatogen □ Terpapar zat kimia toksik □ Terpaparagen nosocomial □ Ketidakamanan transportasi Internal: □ Ketidaknormalan profil darah □ Perubahan orientasi afektif □ Perubahan sensasi □ Disfungsi autoimun □ Disfungsi biokiia



Tujuan Keperawatan (SLKI) Luaran Utama : Tingkat Cedera  Toleransi aktivits  nafsu makan Kejadian cedera  luka/lecet  Ketegangan otot  fraktur  perdrahan  ekspresi wajah kesakitan  agitasi  gangguan mobilitas  gagguan kognitif  Tekanan darah  frekuensi nadi  frekuensi napas  denyut jantung apikal  denyut jantung radialis  pola istirahat/tidur



Rencana Tindakan (SIKI)



     



   



Intervensi Utama: Managemen Keselamatan Lingkungan identifikasi keselamatn (mis. kondisi fisik,fu riayat perilaku monitor perubahan status keselamatan lingku modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko sediakan keaman lingkungan (mis. commod pengangan tangan ) fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman lakukan program skirining bahaya lingkunga individu, keluarga dan kelompok risiko tingg lingkungan Pencegahan Cedera idenifikasi area lingkungan yang berpotensi cedera identifikasi obat yang berpotensi meyebabka sediakan pencahayaan sosialisasikan pasien dan keluarga dengan li 206



□ Hipoksia jaringan □ Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh □ Malnutrisi □ Perubahan fungsi psikomotor □ Perubahan fungsi kogitif



      



Luran Tambahan Fungsi Sensori : Keteajaman pendengaran Ketajaman penglihatan Persepsi stimulasi kulit Persepsi dosis 1 kepala Persepsi posisi tubuh Perbedaan bau Perbedaan rasa



   



Keseimbangan Kemampuan duduk tanpa sandaran Kemampuan bangkit dari duduk Keseimbangan saat berdiri Keseibangan saat berjalan Keseimbangan saat berdiri dengan satu kaki Pusing Perasaan bergoncang Tersandung Postur



        



Mobilitas : Pergerakan ekstremitas Kekuatan otot Rentang gerak (ROM) Nyeri Kecemasan Kaku sendi Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Kelamahan fisik



    



rawat  identifikasi lesesuaian alask kki pada ekstrem  diskusikan mengenal latihan dan terapi fisik  diskusikan bersama anggota keluarga yang d mendampingi pasien



         



Intervensi Pendukung : Edukasi Keselamatan Lingkungan identifikasi kesiapan dan kemamuan menerim identifikasi kebutuhan keselamatan berdasar fisik kognitif dan kebiasaan identfikasi baha lingkungan anjurkan menghilangkan baha lingkungan anjurkan menyediakan alat bantu anjurkan melakukan program skirining lingk kolaborasi dengan pihak lain untuk meningk lingkungan indifikasi Risiko identifikasi risiko biologis lingkungan dan p idenifikasi risiko secra berkala di asing-masi metode pengelolaan resiko yang baik dan ek lakukan pengelolaan risiko secara efektif buat perasaan tindakan yang memiliki timeli penanggung jawaban uang jelas



207



       



Tingkat Jatuh : Jatuh dari tempat tidur Jatuh saat berdiri Jatuh saat duduk Jatuh saat berjalan Jatuh saat dipindahkan Jatuh aat naik tangga Jatuh saat di kamar mandi Jatuh saat membungkuk



208



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Jatuh D.0143 Resiko Jatuh DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0143



Dx Keperawatan Tujuan Keperawatan (SDKI) (SLKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko: RESIKO jatuh Luaran Utama : Tingkat Jatuh Definisi: berisiko mengalami □ Jatuh dari tempat tidur kerusakanfisik dan gangguan kesehatan □ Jatuh saat berdiri akibat terjatuh. □ Jatuh saat duduk □ Jatuh saat berjalan Fator Resiko: □ Jatuh saat dipindahkan □ Usia >_ 65 tahun (pada dewasa) □ Jatuh aat naik tangga atau _< 2 tahun (pada anak) □ Jatuh saat di kamar mandi □ Riwayat jatuh □ Jatuh saat membungkuk □ Anggota gerak bawah prosthesis (buatan) Fungsi Sensori : □ Penggunaan alat bantu berjalan □ Keteajaman pendengaran □ Penurunan tingkat kesadaran □ Ketajaman penglihatan □ Perubahan fungsi kognitif □ Persepsi stimulasi kulit □ Lingkungan tidak aman □ Persepsi dosis 1 kepala (mis.licin,gelap,lingkungan □ Persepsi posisi tubuh asing) □ Perbedaan bau □ Kondisi pasca oprasi □ Perbedaan rasa □ Hipotensi ortostatik



Rencana Tindakan (SIKI)            



Intervensi Utama : Pencegahan Jatuh identifikasi faktor resiko jatuh (mis.usia >65 tingkat kesadaran,defisit kognitif,hipotensi ortostatik,gangguan penglihatan,neuropati) identifkasi risikojatuh setidaknya sekali setia sesuaidengan kebijakan instutusi hitung resiko jatuh dengan mengunakan skal orientasikan ruangan pada pasien dan keluar atur tempat tidur ekanis pada posisi terendah gunakan alat bantu berjalan anjurkan emanggil perawat jika membutuhk berpinah anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga kese Mnajemen Keselamatan Lingkungan identifikasi keselamatn (mis.kondisi fisik,fun riayat perilaku monitor perubahan status keselamatan lingku modifikasi lingkungan untuk meminimalkan 209



Perubahan kadar glukosa darah Anemia Kekuatan otot menurun Gangguan pendengaran Gangguan keseimbangan Gangguan pengihatan (mis.glaukoma,katarak,ablasio retina,neuritis optikus) □ Neuropati □ Efek agen farmakologis (mis.sedasi,alkhol,anastesi umum) □ □ □ □ □ □



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



Mobilitas : Pergerakan ekstremitas Kekuatan otot Rentang gerak (ROM) Nyeri Kecemasan Kaku sendi Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Kelamahan fisik Keseimbangan Kemampuan duduk tanpa sandaran Kemampuan bangkit dari duduk Keseimbangan saat berdiri Keseibangan saat berjalan Keseimbangan saat berdiri dengan satu kaki Pusing Perasaan bergoncang Tersandung Postur



risiko  sediakan keaman lingkungan (mis.commode pengangan tangan )  fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman  lakukan program skirining bahaya lingkunga individu,keluarga dan kelompok risiko tingg lingkungan



         



Intervensi Tambahan : Edukasi Keselamatan Lingkungan identifikasi kesiapan dan kemamuan menerim identifikasi kebutuhan keselamatan berdasar fisik kognitif dan kebiasaan identfikasi baha lingkungan anjurkan menghilangkan baha lingkungan anjurkan menyediakan alat bantu anjurkan melakukan program skirining lingk kolaborasi dengan pihak lain untuk meningk lingkungan indifikasi Risiko identifikasi risiko biologis lingkungan dan p idenifikasi risiko secra berkala di asing-masi metode pengelolaan resiko yang baik dan ek lakukan pengelolaan risiko secara efektif buat perasaan tindakan yang memiliki timeli penanggung jawaban uang jelas



210



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Defisit Pengetahuan D.0111 Defisit Pengetahuan DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0111



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan: Defisit Pengetahuan Definsi: ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu Berhubungan dengan (penyebab):  keteratasan kognitif  gangguan fungsi kognitif  kekeliruan mengikuti anjuran  kurang terpapar informasi  kurang minat dalam belajar  kurang mampu mengingat  ketidaktahuan menemukan sumber informasi Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor:



Tujuan Keperawatan (SLKI)  Tingkat pengetahuan Definisi : kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentuk Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam  Prilaku sesuai anjuran  Verbalisasi minat dalam belajar  Kemampuan menjelaskan pengetahuan tenatang suatu topik  Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik  Perilaku sesuai dengan pengetahuan



Rencana Tindakan (SIKI)



Bimbingan sistem kesehatan Rencana Tindakan observasi  indetifikasi masalah kesehatan individu, keluarg  indetifikasi inisiatif indifidu keluarga dan masy



Rencana Tindakan terapeutik  fasilitas pemenuhan kebutuhan kesehatan  fasilitas pemenuhan kesehatan  libatkan kolega/teman untuk membimbing peme kes\ehatan  siapkan pasien untuk mampu berkolaborasi dan dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan



Rencana Tindakan edukasi  bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifik mengembangkan kemampuan memecahkan mas secaramandiri 211



Subjektif:  menanyakan masalah yang dihadapi



Objektif:  menunjukan prilaku yang tidak sesuai anjuran  menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: (tidak tersedia ) Objektif:  menjalin pemeriksaan yang tidak tepat  menunjukan prilaku berlebihan(mis. Apatis, bermusuhan, agitas, histeria)



212



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Perlambatan Pemulihan pasca bedah D.0133 Perlambatan Pemulihan pasca bedah DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0133



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko: Perlambatan Pemulihan pasca bedah Definisi: pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari - hari Berhubungan dengan (penyebab): □ skor klasifikasi status fisik American Society Of Anesthesiologists □ hiperglikeimia □ edema pada lokasi pembedahan □ prosedur pembedahan ekstensif (luas) □ usia ekstrem



Tujuan Keperawatan (SLKI)  pemulihan pasca bedah definisi : proses penyembuhan setelah menjalin pembedahan untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari



Rencana Tindakan (SIKI)



Dukungan perawatan diri Rencana Tindakan observasi  identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri se  monitor tingkat kemandirian  identifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaia makan



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam  kenyamanan Rencana Tindakan terapeutik  Selera makan  sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suas  Mobilitas privasi)  Kemampuan melanjutkan pekerjaan  siapkan keperluan pribadi (mis,parfum,sikat gig  Kemampuan bekerja mandi)  Kemampuan perawatan diri  dampingi dalam melakukan perawatan diri sam  fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantunga 213



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



riwayat perlambatan penyembuhan luka gangguan mobilitas malnutrisi obesitas infeksi luka perioperatif mual/muntah persisten respon emosional pascaoprasi pemanjangan proses oprasi gangguan psikologis pascaoprasi kontaminasi bedah trauma pada luka oprasi efek agen farmakologis



 fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu m perawatan diri  jadwalkan rutinitas perawatan diri



Rencana Tindakan edukasi  anjurkan melakukan perawatan diri secara kons kemampuan



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif:  mengeluh tidak nyaman Objektif:  area luka oprasi terbuka  waktu penyembuhan yang panjang Gejala dan Tanda Minor: Subjektif:  selera makan hilang Objektif:  gangguan mobilitas 214



 tidak mampu melanjutkan pekerjaan  memulai pekerjaan tertunda  membutuhkan bantuan untuk perawatan diri



ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Resiko Hipotermia perioperatif D.0141 Resiko Hipotermia Perioperatif DPJP :……………………………………………………………………………



No. RM



:………………………………………………



Nama



:…………………………………………….L/P



Kelas



:……………………………………………………………………………



Tanggal Lahir / Umur



:………………..…/……………….Hr/Bln/Th



Ruang



:……………………………………………………………………………



No. Dx D.0141



Dx Keperawatan (SDKI) Tgl: Jam: Dx Keperawatan Resiko : (Resiko Hipotermia perioperatif) Definisi: beresiko mengalami penurunan suhu tubuh dibawah 36 C secara tiba-tiba yang terjadi satu jam sebelum pembedahan hingga 24 jam setelah pembedahan Dibuktikan dengan (factor resiko): □ prosedur pembedahan □ kombinasi anastesi ragional dan umum □ skor american society of anestesiologi (ASA)>1



Tujuan Keperawatan (SLKI)  termoregulasi definisi :



Rencana Tindakan (SIKI)



Edukasi pengukuran suhu tubuh Rencana Tindakan observasi  identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……x24 jam  menggigil Rencana Tindakan terapeutik  Kulit merah  sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  kejang  jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepak  Akrosianosis  berikan kesepakatan untuk bertanya  Konsumsi oksigen  dokumentasikan hasil pengukuran suhu  Piloekresi  Vasokonstriksi perifer Rencana Tindakan edukasi  Kutis memorata  jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh 215



□ suhu-pra oprasi rendah( 2 liter yang tidak dihangatkan)



     



Pucat Takikardi Takipnea Bradikardi Dasar kuku sianolik hipoksia



 anjurkan terus memegang bahu dan menahan da pengukuran aksila  ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral at  ajarkan cara meletakkan ujung termometer dibaw dibagian tengah aksila  ajarkan cara membaca hasil termometer raksa da



Dibuktikan dengan: Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif: Objektif: Gejala dan Tanda Minor: Subjektif: Objektif: kondisi klinis terkait : a. tindakan pembedahan



216



217