Kumpulan Borang PKM [PDF]

Citation preview

N o 1



Tanggal



Identitas



Diagnosis



15/2/2019



Nama : An. R Umur : 2 tahun (19/01/20 17)



Luka Bakar Grade IIA 18% (Burns classified according to extent of body surface involved)



Tindakan Medis -



Pemasang an Infus



Data Penatalaksanaan -



-



-



Cuci luka air mengalir IVFD RL 20 tpm Sulfadiazine Zalf Amoxicilin syrup 3x1 cth (sediaan 125 mg/5 ml) Ibuprofen Syrup 3x1 cth (sediaan 100 mg/5 ml) Rencana rujuk (keluarga menolak)



Data Ringkasan Penyakit S: KU : Luka bakar AT : Pasien datang dengan keluhan luka bakar yang dialami sejak 10 menit yang lalu sebelum ke UGD Puskesmas pada punggung dan lengan akibat tersiram air panas. Riwayat pengobatan sebelum ke UGD (-). O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis BB: 12 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 92x/menit P: 22x/menit S : 36,8oC Status Lokalis : - Truncus Posterior : Tampak luka bakar grade IIA 9%, hiperemis



2



15/2/2019



Nama : An. N Umur : 4 tahun (15/12/20 14)



Vulnus Laceratum regio parietal dextra(Open wound of unspecified body region)



-



Jahit Luka (Jahit interruptus )



-



-



Debridement Jahit luka Amoxicilin syrup 3x1 cth (sediaan 125 mg/5 ml) Ibuprofen syrup 3x1cth(sediaan 100 mg/5 ml)



(+), edema (+), bulla (+). Nyeri tekan (+). - Ekstremitas Superior Dextra : Tampak luka bakar grade IIA 9%, hiperemis (+), edema (+), bulla (+). Nyeri tekan (+). A : Luka Bakar Grade IIA 18% S : Pasien datang dengan keluhan lukapada kepala bagian kanan akibat terjatuh di kamar dan terbentur di ujung tempat tidur sejak 10 menit yang lalu sebelum masuk UGD Puskesmas. Pingsan (-), mual (-), muntah (-). O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis BB: 16 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 90x/menit



P: 22x/menit S : 36,6oC Status Lokalis : Regio Parietal Dextra : luka robek ukuran 2,7 cm x 2,5 cm. Perdarahan tidak aktif.



3



16/2/2019



Nama : An. D Umur : 2 tahun (02/02/20 17)



Vomit pro evaluasi (Vomiting, unspecified)



-



-



Paracetamol syr 3x1 cth (sediaan 120mg/5 ml) Puyer Metoclopramide 1 mg (3x1)



A : Vulnus Laceratum Regio Parietal Dextra S: Pasien datang dengan keluhan muntah 4 kali sejak 3 jam yang lalu. Tidak menyemprot berisi makanan dan air, darah tidak ada, lendir tidak ada. Demam ada, kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Anak mau makan dan minum. Buang air kecil : lancar, kuning. Buang air besar : lancar, kuning. O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos



Mentis BB: 10 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 92x/menit P: 20x/menit S : 37,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Skor dehidrasi : 6 (Tanpa dehidrasi)



4



15/2/2019



Nama : Tn. AR Umur : 48 tahun (29/12/19 70)



Serumen Obturans(Im pacted cerumen)



-



Spooling Telinga



-



Spooling telinga



A : Vomit pro evaluasi S: Pasien datang dengan keluhan nyeri dan terasa penuh pada telinga kanan sejak 5 hari yang lalu. Penurunan pendegaran ada. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal, telinga berdenging disangkal. Riwayat sering mengorek telinga



dengan cutton buds (+). O: Status Vitalis TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit P: 20x/menit S : 36,8 oC Status lokalis : - Auricula Dextra : Meatus Acousticus Externus lapang, hiperemis (-), sekret padat warna kecoklatan, membran timpani sulit dievaluasi. - Auricla Sinistra : Meatus Acousticus Externus lapang, hiperemis (-), sekret tidak ada, membran timpani intak, refleks cahaya positif.



5



16/2/2019



Nama :



Diare Akut



-



Oralit (1650 ml



A : Serumen Obturans auricula dextra S:



An. AI Umur : 7 tahun (10/2/201 2)



Dehidrasi RinganSedang (Diarrhea, unspecified)



-



-



dalam 3 jam) Zinc Syrup 1x1 cth (sediaan 20 mg/5 ml) L-Bio 1x1 Metoclopramide syrup 3x1/2 cth



Pasien datang dengan keluhan BAB encer sebanyak >5 kali sejak 5 jam yang lalu, ampas ada, darah tidak ada, lendir tidak ada. Mual ada, muntah ada sebanyak 3 kali tidak menyemprot berisi makanan, darah tidak ada, lendir tidak ada. Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Anak mau makan dan minum. Buang air kecil : lancar, kuning. O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis BB: 23 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 94x/menit P: 20 x/menit S : 37 oC Anemis -/-, Ikterik -/-



Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan meningkat. Edema ekstremitas -/Skor dehidrasi : 8 (Dehidrasi RinganSedang)



6



18/2/2019



Nama : Tn.AR Umur : 42 tahun (11/03/19 77)



Arthritis Gout (Gout)



-



-



Natrium diclofenac 2x50 mg Metilprednison 3 x 4 mg



A : Diare Akut Dehirasi Ringan-Sedang S : Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan sejak kurang lebih sepuluh hari. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul sepanjang hari. Nyeri dirasa mereda dalam posisi istirahat (duduk dan berbaring). Menurut pengakuan pasien nyeri ini muncul setelah pasien mengkonsumsi coto. Kurang lebih dua tahun yang lalu terdapat benjolan pada ibu jari kaki sebelah kanan. Benjolan dikatakan kurang lebih sebesar kelereng dan tidak membesar, warna tidak kemerahan. Awalnya benjolan muncul di ibu jari



kaki kanan kemudian muncul di ibu jari kiri dan lutut kanan. O: Status Vitalis TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit P: 20x/menit S : 36,8 oC Status lokalis : Genu Dextra : Bengkak (+) , kemerahan (+), nodul (-), palpasi hangat (+),Nyeri Tekan (+) VAS 3/10, krepitasi (-). Genu Sinistra : Bengkak (-) , kemerahan (-), nodul (-), palpasi hangat (-),Nyeri Tekan (-) VAS 0/10, krepitasi (-). MTP-1 Pedis Dextra:



Topus (+), kemerahan (-), deformitas (-) palpasi Hangat (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-). MTP-1 Pedis Sinistra : Topus (+), kemerahan (-), deformitas (-) palpasi Hangat (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-). Laboratorium : Asam urat : 11,2 mg/dl



7



18/2/2019



Nama : Tn. IT Umur : 60 tahun (13/10/19 58)



Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut (Chronic rhinitis, nasopharingi tis dan pharyngitis)



-



A : Arthritis Gout Cefadroxyl 2x500 S : pasien merasakan batuk sejak 2 mg minggu yang lalu. Awalnya muncul Metilprednison perasaan tidak enak pada daerah 3x4 mg tenggorok yang akhirnya menjadi batuk. Paracetamol 3x Batuk dirasakan tanpa lendir atau batuk 500 mg kering. Pasien mengeluhkan suara serak sejak 2 minggu yang lalu. Suara serak dirasakan setelah pasien merasakan batuk. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasakan



kepala terasa berat saat bangun pagi setelah panas muncul. Kepala terasa berat dirasakan awalnya di belakang kepala seperti terikat dan makin lama makin memberat. Makan dan minum pasien baik, sakit menelan (+),pilek (-), mual (+), muntah (-) dan pembengkakan pada leher (-). Riwayat alergi (-), riwayat merokok (-). O: TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit P: 20x/menit S : 36,8 oC - Tenggorokan : faring hiperemis, granuler (+), tonsil T1/T1, hiperemis (-), uvula edema (+) hiperemis (+) - Hidung : Deviasi septum (-), hiperemis (+), sekret (-/-), epistaksis (-/-) - Telinga : Deformitas daun telinga



(-/-), MAE lapang (-/-), discharge (-/-), membran timpani intak (+/+), nyeri tekan mastoid (-/-).



8



18/2/2019



Nama : Ny.S Umur : 34 tahun (14/09/19 84)



Tension Type Headache (Headache)



-



Ibuprofen 3x400 mg



A : Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh bagian kepala terasa seperti diikat dengan tali sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul memberat bila melakukan aktifitas dan membaik dengan istirahat. Awalnya dirasakan tegang pada leher lalu berlanjut ke kepala bagian belakang lalu ke kepala bagian depan. Mual dan muntah tidak ada. Pingsan tidak ada. Demam tidak ada. Keluhan hilangnya atau berkurangnya penglihatan tidak ada. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya ada. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat trauma disangkal. O:



Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis Status Vitalis : TD : 130/90 mmHg N : 94x/menit P: 20 x/menit S : 36,6 oC Status Neuroogis : Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+) Pergerakan bola mata : dalam batas normal Tanda rangsang meningeal: o Kaku kuduk (-) Kekuatan Motorik 5555/5555 5555/5555 Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella (+/+) Refleks Patologis : Babinski (-/-)



9



17/2/2019



Nama : An. HA Umur : 7 tahun (23/02/20 17)



Vulnus Bedah Minor Ictum Regio Plantar Pedis Dextra(Open wound of ankle and foot)



-



-



Cross insisi Suntik TT Amoxicilin syrup 3x1 cth (sediaan 125 mg/5 ml) Asam mefenamat 3x250 mg Vit C 1x1



A : Tension Type Headache S : Pasien datang dengan keluhan lukapada telapak kaki kanan akibat tertusuk paku sejak 5 menit yang lalu sebelum masuk UGD Puskesmas. (-). O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis BB: 21 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 90x/menit P: 22x/menit S : 36,6oC Status Lokalis : Regio Plantar Pedis Dextra : luka tusuk ukuran 0,5 cm x 0,5 x 0,5 cm. Perdarahan tidak aktif, luka bersih. A : Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis



10



17/02/201 9



Nama : IB Umur : 69 tahun (11/07/19 49)



Suspect Sepsis (Other specified sepsis)



-



Pemasang an infus Pemasang an kateter



-



-



Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation O2 3 lpm via nasal kanul IVFD RL 28 tpm Pasang kateter Rujuk IGD RS Umum



Dextra S: Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan penurunan kesadaran sejak 30 menit yang lalu. Sebelumnya pasien sudah berobat di salah satu puskesmas sekitar akibat BAB encer , muntah dan demam dan dirawat selama 3 hari. Lalu kondisi pasien membaik dan pulang ke rumah. Tiga hari di rumah pasien mengalami penurunan kesadaran. Riwayat hipertensi ada tidak minum obat teratur, riwayat DM disangkal, riwayat alergi disangkal. O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/GCS E1V1M1 Status Vitalis : TD : 150/60 mmHg N : 94x/menit



P: 30 x/menit S : 38,9 oC Anemis -/- ikterik -/Bibir sianosis (-) Pembesaran KGB (-) Rh -/- Wh -/Peristaltik ada kesan meningkat Edema extremitas -/-, akral dingin -/Pemeriksaan lainnya : Pemeriksaan GDS : 88 mg/dl Cholesterol : 232 mg/dl Sp.O2 : 98% EKG : hipertrofi ventrikel kiri



11



17/02/201 9



Nama : An. MA Umur : 36 tahun (31/12/19 81)



Paraparese Inferior LMN (Paraplegi and tetraplegia)



-



Methil Prednison 3x4 mg Vit B6 2x1 Rujuk ke RS Umum



A : Suspect Sepsis S : Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada kedua kaki sejak 2 jam yang lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri pada pinggang dan kram- kram pada kedua kaki. Nyeri kepala tidak ada. Demam tidak ada. Batuk dan sesak tidak ada. Mual muntah tidak ada. BAB



dan BAK normal. Riwayat trauma (-), riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat DM disangkal. O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos mentis Status Vitalis : TD : 130/90 mmHg N : 92x/menit P: 20 x/menit S : 36,7 oC Pemeriksaan Neurologis : Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+) Motorik wajah: kesan parese N7 (-) Tanda rangsang meningeal: o Kaku kuduk (-) o Laseque ( -) Kekuatan Motorik :



5/5 3/3 Tonus :



NN



Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella ( / ) Refleks Patologis : Babinski (-/-) Sensorik : Hipestesi dan parestesia pada anterior thigh, Medial femoral condylus, medial malleolus, lateral heel.



12



16/02/201 9



Nama : An. AL Umur : 2 tahun (11/08/20 16)



Kejang Demam Kompleks (Convulsion s, not elsewhere



-



-



Diazepam Rectal 10 mg Paracetamol syrup 3x2 cth (sediaan 120 mg/5 ml) Amoxicilin syrup



A : Diagnosa Klinis : Paraparese Inferior LMN Diagnosa Topis : Dermatom segmen Medulla Spinalis L2-S1 S : Pasien datang di IGD Puskesmas dengan keluhan demam dan sempat kejang 1 kali dirumah dengan durasi 3 menit. Pada saat observasi, pasien kembali kejang dengan durasi 4 menit dan diberikan diazepam rektal 10 mg.



classified) -



3x1 cth (sedian 125 mg/ 5ml) Puyer ( Ambroxol 7,5 mg + Dexametasone 0,25 mg + Vit C 25 mg ) 3x1 sacch



Sifat kejang pasien melihat k atas, tangan dan kaki lurus, serta mulut kaku seperti menggigit, setelah kejang pasien menangis. Menurut ibu pasien, pasien telah demam terus-menerus 2 hari sebelum dibawa ke IGD puskesmas. Batuk ada berdahak warna putih kekuningan, darah tidak ada. Sesak tidak ada. Anak mau makan dan minum. BAB dan BAK lancar, kuning. O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos mentis BB : 15 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 98x/menit P: 22 x/menit S : 38,5 oC Anemis -/-, Ikterik -/-



Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Status neurologis : Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+) Motorik wajah: kesan paresis N7 (-) Pergerakan bola mata : dalam batas normal Tanda rangsang meningeal: o Kaku kuduk (-) o Laseque ( -) Kekuatan Motorik : 5555/5555 5555/5555 Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella (+/+) Refleks Patologis : Babinski (-/-)



13



18/02/201 9



Nama : Ny.IA



Candidiasis Intertriginos



-



Miconazole 2% cream



A : Kejang Demam Kompleks S : Pasien datang dengan keluhan bercak kemerahan yang meluas di



Umur : 53 tahun (30/03/19 66)



a (Candidiasis, unspecified)



-



-



Bacitracin Polymixin B zalf Chlorpheniramine Maleat 3x4 mg Ketokonazole tablet 2x200 mg (5 hari) Metformin 3x500 mg



bawah payudara, lipat paha, lipat ketiak sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya lesi hanya berupa bintik-bintik merah dan lama-kelamaan semakin meluas. Gatal ada, gatal bertambah bila berkeringat. Riwayat DM ada, tidak teratur minum obat. Riwayat alergi obat tidak ada. O: Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos mentis Status Vitalis : TD : 130/90 mmHg N : 92x/menit P: 20 x/menit S : 36,7oC Effloresensi Bercak kemerahan di bawah payudara, lipatan ketiak dan lipatan paha yang berbatas tegas, erosi dan bersisik, lesi dikelilingi oleh satelit berupa pustul-



pustul kecil atau bula yang beberapa pecahmeninggalkan daerah erosif, dengan pinggir yang kasar dan berkembangseperti lesi primer. Madidans (+). Pemeriksaan Lainnya : GDS 290 mg/dl



14



18/02/201 9



Nama : Ny.MA Umur : 19 tahun (03/03/20 00)



Dislokasi Shoulder Anterior Sinistra (Unspecified dislocation of left shoulder joint)



-



A : Candidiasis Intertriginosa Natrium diclofnac S : Bahu kiri sulit digerakkan sejak ± 1 3x50 mg bulan yang lalu. Selain itu pasien juga Rujuk ke RS mengeluhkan adanya kelainan bentuk Umum bagian pada bahu sebelah kiri. Keluhan ini Orthopedi dirasakan setelah pasien terjatuh dari motor. Sesaat setelah kejadian, pasien mengeluhkan adanya nyeri. Pasien langsung membawa diri ke tukang urut dan telah diurut sebanyak 4 kali namun tidak terdapat perbaikan. Primary Survey :



Status Generalisata : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos mentis Status Vitalis : TD : 130/90 mmHg N : 92x/menit P: 20 x/menit S : 36,7oC Secondary Survey : Shoulder left joint : - Look = Deformitas (+), Eksorotasi (+), Abduksi (+), edema (-) - Feel = Nyeri Tekan (+), krepitasi (-), a. Radialis dan Ulnaris (+), capillary refill time < 2” - Move = Sendi bahu : ekstensi (+) terbatas, fleksi (+) terbatas, internal rotasi (+) terbatas, eksternal rotasi (+) terbatas.



-



15



19/02/201 9



Nama : An. MA Umur : 15 tahun (10/08/20 03) RM : 3471



Duchene Muscular Dystrophy (Duchene or Becker muscular dystrophy)



-



Rujuk ke Poli Anak



Sendi siku : ekstensi (+) normal, fleksi (+) normal, supinasi (+) normal, pronasi (+) normal.



A : Neglected Dislocation of left shoulder joint S : Dengan keluhan sukar berdiri sejak 5 tahun lalu. Pasien sering kram otot betis dan jika mau berdiri, berjongkok terlebih dahulu, kedua tangan bertumpu pada kedua lutut (manuver Gowers) sejak usia 3 tahun. Pasien sering jatuh ketika berjalan sejak usia 5 tahun dan dada mulai tampak membusung ke depan. Sejak usia 8 tahun harus di bantu untuk berdiri dan berjalan dengan posisi kaki berjinjit. Sejak tiga tahun yang lalu punggung mulai bengkok, dan mengesot bila akan berpindah tempat. Sebelumnya pasien tidak mengalami demam, kecelakaan dan minum obat obatan.



Buang air besar dan buang air kecil normal. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama ada. O: Keadaan umum baik/ Gizi kurang/Compos Mentis BB: 35 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 90x/menit P: 22x/menit S : 36,6oC Extremitas atas : tampak atrofi otot bahu kanan dan kiri, kontraktur fleksi pada siku lengan kanan dan kiri Extremitas bawah : bawah tampak atrofi otot panggul kanan



dan kiri, kontraktur fleksi lutut kanan dan kiri, ekuinovarus regio pedis kanan. Sensibilitas : normal Refles fisiologis -/-/-/Refleks patologis : -/-/-/Kekuatan : 4/3/3/3/2 Vertebrae : skoliosis



16



17/02/201 9



Nama : Tn.B Umur : 58 tahun (05/03/19 61) RM : 3442



Abses Regio Manus Dextra (Cutaneus abscess of unspecified hand)



-



Bedah minor



-



A : Duchene Muscular Dystrophy Insisi Drainase S : Pasien datang dengan keluhan Amoxicilin 3x500 benjolan pada tangan kanan sejak mg kurang lebih 1 minggu yang Metronidazole lalu.Awalnya benjolan sebesar biji 3x500 mg kacang hijau, lalu dirasakan makin lama Natrium makin membesar. Benjolan dirasakan diclofenac 3x50 nyeri, kemerahan (+), keluar mg nanah/darah (+), berbau (-). Riwayat demam sebelumnya ada. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak



ada. Riwayat trauma (-). Riwayat Penyakit DM disangkal, riwayat tekana n darah disangkal. O: Status Generalis : Sakit sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis Status vitalis : TD : 110/70 mmHg HR : 88 x/menit RR : 20x/ menit Suhu : 36,7oC Status lokalis : Regio Palmaris Dextra Inspeksi Tampak benjolan dengan ukuran ±3x2x2 cm, pus (+), darah (+), hiperemis, berbatas tegas. Palpasi Teraba massa ukuran ± 3x2x2 cm, konsistensi padat kenyal, fluktuasi (+),



nyeri tekan (+)



17



19/2/2019



Nama : Ny.L Umur : 26 tahun (29/01/19 93) RM : 003492



Bell’s Palsy (Bell’s palsy)



-



-



Methylprednisolo ne 3x4 mg selama lima hari lalu lalu dilakukan penurunan dosis dalam waktu 5 hari. Mecobalamin 3x 1 tab



A : Abses Regio Manus Dextra S : Pasien mengeluhkan mulut mencong ke kanan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terutama saat pasien berkumur-kumur di pagi hari dan merasakan air keluar dari mulutnya. Di pagi hari saat bangun pagi, mulut penderita mencong ke kanan, mata kiri tidak menutup sempurna sehingga terasa perih dan berair, pipi terasa kencang. Makan baik, bila minum air sering keluar dari sisi mulut sebelah kiri. Tidak ada keluhan nyeri di sekitar telinga kiri. Riwayat keluar cairan dari telinga kiri tidak ada, tidak ada gangguan pendengaran. Keluhan pusing berputar, gangguan pendengaran, rasa makanan berkurang, demam, batuk, pilek tidak ada. Kelemahan pada extremitas tidak ada. Pasien memiliki



riwayat tidur di lantai dan menggunakan kipas angin saat malam hari sebelumnya.Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat diabetes, hipertensi, dan trauma tidak ada. O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis Status Vitalis : TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit P: 22x/menit S : 36,6oC NVII (Fascialis) Mengerutkan dahi +/Menutup mata +/Senyum +/-



18



19/2/2019



Nama : Tn. Y Umur : 32 tahun (07/01/19 87) RM : 001666



Otitis Externa Diffus (Diffuse otitis externa right ear)



-



A : Bell’s Palsy Amoxicilin 3x500 S : Pasien datang dengan keluhan nyeri mg pada telinga kanan sejak 4 hari yang MethylPrednison lalu. Penurunan pendengaran ada. 3x4 mg Riwayat keluar cairan dari telinga Paracetamol disangkal, telinga berdenging disangkal. 3x500 mg Riwayat sering mengorek telinga Rencana toilet dengan cutton buds (+). telinga dan oles antibiotik 3 hari O: berikutnya Status Vitalis TD : 120/80 mmHg N : 86x/menit P: 20x/menit S : 37,5 oC Status lokalis : - Auricula Dextra : Meatus Acousticus Externus menyempit, hiperemis (+), sekret tidak ada, membran timpani sulit dievaluasi.



Palpasi : Nyeri tarik auricula (+), nyeri tekan tragus (+) - Auricla Sinistra : Meatus Acousticus Externus lapang, hiperemis (-), sekret tidak ada, membran timpani intak, refleks cahaya positif.



19



20/2/2019



Nama : An. HM Umur : 6 tahun (19/01/20 13) RM : 000347



Hordeolum Eksterna (Hordeolum externum left eye, unspecified eyelid)



-



Chloramphenicol 0,1% Zalf 3x1 oles secukupnya



A : Otitis Externa diffusa auricula dextra S :  Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan dikelopak bawah mata kiri sejak 3 hari yang lalu. Awalnya berupa benjolan kecil kemerahan kemudian semakin lama semakin besar sehingga kelopak mata bawah pada mata kiri menjadi merah dan bengkak. Benjolan disertai rasa sakit, terutama bila benjolan tersentuh. O: Ocular Dextra



Visus :5/5 Palpebra : Edema (-), hiperemis (-), benjolan (-), ptosis (-), entropion (-), ektropion (-), sikatriks (-), spasme (-), lagoftalmus (-), pseudoptosis (-), nyeri tekan (-) Konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris, pupil, lensa, vitreus, retina dalam batas normal. Ocular Sinistra : Visus :5/5 Palpebra : Edema (+), hiperemis (+), benjolan (+), ptosis (-), entropion (-), ektropion (-), sikatriks (-), spasme (-), lagoftalmus (-), pseudoptosis (-), nyeri tekan (+) Konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris, pupil, lensa, vitreus, retina dalam batas normal. A : Hordeolum Eksterna Palpebra



20



20/2/2019



Nama : Nn. YL Umur : 20 tahun (03/02/19 99) RM : 003507



DBD Grade I (Dengeu hemorrhagic fever)



-



Pemasang an infus



-



IVFD RL 28 tpm Paracetamol 3x500 gram Vitamin C 2x1 Rujuk pemeriksaan Laboratorium



Inferior Oculi Sinistra S : Pasien datang dengan keluhan demam tinggi terus-menerus sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kepala ada, nyeri otot ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada, gusi berdarah tidak ada, mimisan tidak ada. BAB hitam tidak ada, BAK lancar kuning jernih. O: Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 94x/menit P: 20 x/menit S : 37,5 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal, ascites (-) Edema ekstremitas -/- akral dingin (-)



Rumplee Leede (+)



21



21/2/2019



Nama : An. S Umur : 4 tahun (13/10/20 14) RM : 3534



Bronchopne umonia (Bronchopne umonia)



-



-



Eritromisin syrup 3x1cth (sediaan 200mg/5ml) Puyer (Metilprednison 2 mg + Ambroxol 9 mg + 270 mg) 3x1 sacch



A : Supect DBD Grade I S : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Dahak ada,warna kuning-kehijauan, darah tidak ada. Sesak ada. Pasien juga mengalami demam yang terus menerus. Kejang tidak ada. Makan dan minum baik. BAB dan BAK normal. O: Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis BB : 18 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 94x/menit P: 24 x/menit S : 37,6 oC Anemis -/-, Ikterik -/Napas cuping hidung (-)



Bibir sianosis (-) Paru : Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak terlihat retraksi subcostal Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri normal. Perkusi : sonor di kedua lapang paru. Auskultasi : vesikuler normal, Ronkhi +/+, wheezing -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal Edema ekstremitas -/-



22



20/2/2019



Nama : Ny. HA Umur : 24 tahun (19/01/19 95) RM : 000024



P2A0 Akseptor KB injeksi 12 minggu (Encounter for initial prescription of



-



Penyuntik an



A : Bronchopneumonia Injeksi S: Seorang wanita, umur 24 tahun, medroxyprogesteron P2A0 datang ke puskesmas dan asetat IM pada M. berencana untuk konseling KB. Gluteus kanan Riwayat penggunaan KB sebelumnya (-). Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma (-), Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat Keputihan (-), Riwayat Hipertensi (-).



injectable)



Riwayat menstruasi: - Menarche : usia 12 tahun - Lama haid : tidak teratur - Siklus haid : tidak teratur O: KU : Baik/gizi cukup/compos mentis TD : 110/70 mmHg P : 20 x N : 80 x/I S : 36,5◦C Pemeriksaan luar vagina Vulva/ vagina : -Sekret (-/-) -Darah (-/-) Pemeriksaan dalam vagina : Tidak dilakukan



23



27/2/2019



Nama : Ny. AA Umur : 39 tahun (23/01/19



P3A0 Akseptor KB implant 3 tahun(Encou



-



Bedah minor



A : P2A0 Akseptor KB injeksi 12 minggu Pemasangan implant 2 S : Seorang wanita, umur 39 tahun, batang di lengan kiri atas P3A0 datang ke puskesmas dan berencana untuk konseling KB. Riwayat penggunaan KB sebelumnya (-). Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma



80) RM : 003484



nter for initial prescription of implantable subdermal contraceptiv e)



(-), Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat Keputihan (-), Riwayat Hipertensi (-). Riwayat menstruasi: Menarche : usia 12 tahun Lama haid : tidak teratur Siklus haid : tidak teratur O: KU : Baik/gizi cukup/compos mentis TD : 110/70 mmHg P : 20 x N : 80 x/I S : 36,5◦C Pemeriksaan luar vagina Vulva/ vagina : -Sekret (-/-) -Darah (-/-) Pemeriksaan dalam vagina : Tidak dilakukan



24



05/3/2019



Nama : Ny.BR



G2P1A0 gravid 39



Persalinan normal



A : P3A0 Akseptor KB implant 3 tahun - Observasi DJJ, His, S : KemajuanPersalinan HPHT : 03/07/2018



Umur : 33 tahun (19/01/19 86) RM : 003408



minggu 2 hari inpartu Kala I Fase Aktif (Single live birth)



VT Kontrol TP: 09/04/2019 - Rencana persalinan UK: 39 minggu 2 hari G2P1A0 pervaginam Keluhan: : Nyeri perut tembus ke belakang yang dirasakan sejak 6 jam sebelum MRS. Disertai pelepasan darah (+), Lendir(+), air (-), Riw ANC (>4x), suntik TT (1x). Riw HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-). Riw operasi (-), Riw Trauma (-). Riwayatobstetri: 1. 2014/LK/2900/Aterm/PPN/Bidan 2. 2019/kehamilan sekarang O: KU : Baik, sadar TD : 110/80 mmHg N : 82x/i P : 20x/i S : 36.7C



TB : 158 cm BB : 55 kg PemeriksaanLuar : Leopold I :Bokong, TFU : 30cm Leopold II : Punggung kiri Leopold III : kepala Leopold IV : BDP Perlimaan : 4/5 DJJ : 144 x/i His : 3x10’ selama 40-45” TBJ : 2760 gr, LP : 92 cm Situs : Memanjang Anak Kesan: tunggal Gerakan janin (+) dirasakan ibu Pemeriksaan Dalam : V/V: tak/tak Ketuban (+), utuh Portio: lunak, tipis Pelepasan: darah (+) lendir (+) air(-) Pembukaan: 9 cm Panggul dalam kesan normal Bagian terendah: kepala



Penurunan : H III



25



12/3/2019



Nama : Ny. E Umur : 23 tahun (28/07/19 95) RM : 003250



G4P2A1 Persalinan normal gravid 39 minggu 6 hari inpartu Kala I Fase Aktif (Single live birth)



A : G2P1A0 gravid 39 minggu 2 hari Inpartu Kala I Fase Aktif - Observasi DJJ, His, S : HPHT : 29/06/2018 KemajuanPersalinan TP : 05/04/2019 UK : 39 minggu 6 hari VT Kontrol - Rencana persalinan G4P2A1 pervaginam Nyeri perut tembus ke belakang yang dirasakan sejak 6 jam yang lalu. Disertai pelepasan darah (+), Lendir(+), air (-), Riw ANC (>4x), suntik TT (-). Riw HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-). Riw operasi (-), Riw Trauma (-). Riwayat Obstetri : 1.2005/PR/2400/Aterm/PPN/Bidan 2.2009/LK/2800/Aterm/PPN/Bidan 3.2015/LK/3100/aterm/PPN/bidan 4.2016/PR/2600/Aterm/PPN/Bidan 5. 2019/kehamilan sekarang



O: KU :Baik/ Gizicukup/ composmentis TD : 110/80 mmHg N : 82 x/menit P : 20 x/menit S: 36,70C TB : 155 cm BB : 56,5 kg PemeriksaanLuar: Leopold I :Bokong, TFU : 32 cm Leopold II : Punggung kiri Leopold III : Kepala Leopold IV : 4/5 DJJ : 142 x/i His : 3x10’ selama 40-45” TBJ :2848 gr, LP : 89 cm Situs : Memanjang Anak Kesan: tunggal Gerakan janin (+) dirasakan ibu Pemeriksaan Dalam: V/V: tak/tak Ketuban (+), utuh



Portio:lunak, sedang Pelepasan: darah (+) lendir (+) air(-) Pembukaan: 7cm Panggul dalam kesan cukup Bagian terendah: kepala Penurunan : H-II



26



21/2/2019



Nama : Ny. ST Umur : 18 tahun (14/06/20 00) RM : 002403



P1A0 + Ruptur Perineum Grade II (Second degree perineal laceration during delivery)



Jahit Luka



-



Jahit perineum



A : G4P2A1 gravid 39 minggu 6 hari inpartu Kala I Fase Aktif S: Pasien dengan riwayat melahirkan sekitar 20 menit yang lalu, pelepasan plasenta lengkap 2 menit yang lalu, mengalami perdarahan akibat robekan jalan lahir.



O: Status generalis : Sakit sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis Status Vitalis TD : 110/80 mmHg N : 82 x/menit



P : 20 x/menit S: 36,70C Abdomen : TFU : 1 jari dibawah pusat His : Kontraksi Baik Inspekulo : - Portio kesan intak, tidak ada robekan Genitalia : Tampak robekan pada vagina dan perineum tidak mengenai spchinter ani eksternus. A : Ruptur Perineum Grade II 27



21/2/2019



Nama : Tn. Rj Umur : 36 tahun (1983)



Tension type headache (TTH) (headache)



-



K’ Inna - Ibuprofen 2 x 400mg - Vit.b complex 1 x 1



S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala tiba-tiba sejak 2 jam yang lalu intensitas nyeri ringan-sedang. Awal nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang dan menjalar ke kepala bagian depan, nyeri seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepala tidak berdenyut, tidak ada mual muntah,



Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat pengobatan tidak ada. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 53 kg Status Vitalis : TD : 110/70 mmHg N : 88x/menit P: 20 x/menit S : 36,7 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Status Neuroogis :



28



22/2/2019



Nama : Ny. Br Umur : 67 tahun (1952)



Diabetes mellitus tipe2 (E.11 Non insulin dependent diabetes mellitus)



-



-



Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+) Pergerakan bola mata : dalam batas normal Tanda rangsang meningeal: o Kaku kuduk (-) Kekuatan Motorik 5555/5555 5555/5555 Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella (+/+) Refleks Patologis : Babinski (-/-) A :Tension type headache (TTH) Glibenklamid 2 x S : Pasien datang dengan keluhan sering 1 mg Vit.b complex 1 x merasa lapar, haus dan sering buang air 1 kecil terutama malam hari. Kram di tangan dan kaki baru dirasakan beberapa hari terakhir ini. Pasien mengaku mengalami penurunan badan yang signifikan dalam beberapa bulan terakhir, sekitar 10 kg. Buang air besar



biasa Buang air kecil : sering, kuning. Riwayat ayah menderita diabetes mellitus. Riwayat pengobatan tidak ada, Riwayat hipertensi dan hiperkolesterolemia disangkal O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 40 kg Status Vitalis : TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit P: 20 x/menit S : 36,7 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/-



Laboratorium: GDP 213 mg/dl



29



22/2/2019



Nama : NY.H Umur : 67 tahun (1952)



Neurodermat itis sirkumkripta (lichen simplex chronicus and purigo ICD 10 : L28



-



-



-



A :Diabetes Mellitus tipe 2 Klorfeniramin S: maleat (CTM) 3 x Pasien datang dengan keluhan gatal hebat pada kulit, tidak terus 4 mg Metilprednisolon menerus,namun dirasakan terutama 3 x 4 mg waktu istirahat, bila gatal, sulit ditahan Betametason bahkan hingga harus di garuk sampai 0,1% cream 2 x 1 luka baru gatal hilang untuk sementara. oles secukupnya Tidak ada mual muntah, Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat pengobatan tidak ada, Riwayat alergi tidak ada. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis



BB: 53 kg Status Vitalis : TD : 120/80 mmHg N : 90x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Status lokalis: Terdapat lesi eritema,meninggi dan bagian tengah menebal berbentuk tidak beraturan di daerah tungkai bawah, pergelangan kaki, tengkuk.



30



22/2/2019



Nama : NY.SW Umur : 47 tahun



Otitis eksterna (ICD 10 : H60



-



-



Amoxicilin 3 x 500 mg Ibu profen 3 x 400 mg



A :Neurodermatitis sirkumkripta S: Pasien datang dengan keluhan rasa sakit pada telinga kanan terutama saat daun telinga disentuh, rasa penuh pada



(1972)



Diseases of the ear and mastoid process)



-



Bacitrasin salep 3 x 1 oles secukupnya



telinga kadang terdengar suara mendengung, telinga terasa basah. tidak ada mual muntah, Demam ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat pasien sering membersihkan telinga dengan cotton bud setelah selesai berenang. Riwayat pengobatan tidak ada, O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 49 kg Status Vitalis : TD : 110/80 mmHg N : 92x/menit P: 20 x/menit S : 37,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/-



S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan tragus dan nyeri saat daun telinga disentu dan ada furunkel pada liang telinga luar. Tes garpu tala normal



31



25/2/2019



Nama : NY.Hk Umur : 33 tahun (1986)



Lipoma (benign lipomatous neoplasma ICD 10 D17)



-



Eksisi lipoma



-



Amoxicilin 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg



A Otitis Ekterna sirkumskripta S: Pasien datang dengan keluhan benjolan daerah punggung kanan tidak disertai nyeri dan tidak ada radang dialami sejak 1 tahun yang lalu. tidak ada mual muntah, Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat pengobatan tidak ada, O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos



Mentis BB: 60 kg Status Vitalis : TD : 100/70 mmHg N : 92x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Status lokalis: Terdapat benjolan berdiameter 2 cm, tepi rata, permukaaan tidak berbenjolbenjol, tidak terfiksir, warna sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada tanda radang, nyeri tekan tidak ada.



32



23/2/2019



Nama : Ny. M Umur :



GERD ( Gastroesop hageal



-



-



Omeprazol 2x 20 mg Domperidon 3x



A : Lipoma S: Pasien datang dengan keluhan rasa terbakar di bagian dada sehingga timbul



61 tahun (1958)



refluks disease without esophagitis ICD 10 K21.9)



10 mg



rasa asam di mulut, terutama setelah makan. Ada mual dan muntah. Demam tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat konsumsi makanan yang pedis dan kecut. Riwayat pengobatan tidak ada. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 55 kg Status Vitalis : TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif



Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/-



33



25/2/2019



Nama : TN.AA Umur : 76 tahun (1943)



Hemoroid internal grade 3 (ICD 10. K64.2 third degree hemorrhoids )



-



-



A :Gastroesophageal refluks disease Rujuk ke poli S: Pasien datang dengan keluhan Buang bedah Edukasi untuk Air besar disertai darah yang berwarna sering konsumsi merah segar, tidak bercampur dengan makanan berserat feses, ada massa yang keluar dari anus Banyak minum ketika mengedan saat BAB, massa air putih dapat masuk kembali dengan dorongan Mengubah tangan pasien, tidak ada mual muntah, kebiasaan buang Demam tidak ada. Batuk tidak ada, air besar , jika ada sesak tidak ada. Buang air kecil : lancar, rasa mau buang kuning. air besar jagan Riwayat jarang makan buah, sayur dan ditahan. makanan berserat Riwayat pengobatan tidak ada, O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos



Mentis BB: 51 kg Status Vitalis : TD : 100/70 mmHg N : 90x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis +/+, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksaan fisis : Ada massa keluar dari anus yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna agak merah.



34



23/2/2019



Nama : Ny.BW Umur :



Vulnus excoriasi regio manus



-



Bersihkan luka Stabilisasi



-



Na.diclofenat 2x1 Cefadroxil 2x1 Vit c



A :Hemoroid internal grade 3 S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah sebelah kanan



50 tahun (1969)



+susp. Fraktur tibia fibula dextra



-



dengan bidai Rujuk ( pasien menolak di rujuk)



setelah terjatuh dari sepeda motor -/+ 1 jam yang lalu.tungkai bawah sulit digerakkan dan pasien tidak bisa berjalan serta terdapat deformitas.panjang antara tungkai kiri dan kanan berbeda. Terdapat luka lecet di kedua tangannya. tidak ada mual muntah, Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat pengobatan tidak ada, O: Status Generalis : Sakit Sedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 60 kg Status Vitalis : TD : 110/70 mmHg N : 92x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC



Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksaan fisis : Tungkai bawah sulit di gerakkan dan nyeri, teraba deformitas tulang ditungkai kanan jika di bandingkan dengan tungkai sebelah kiri yang sehat,



35



27/2/2019



Nama : TN.MD Umur : 74 tahun (31-121943)



Open fractur right tibia grade II + Vulnus excoriasi (ICD 10 T.14)



-



Pasang infus Pasang bidai Rujuk ke UGD RSUD



-



-



Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation IVFD RL 28 tpm Debridement Jahit situasi Pasang bidai Natrium



A :Vulnus excoriasi regio manus +susp. Fraktur tibia fibula dextra S: Pasien datang diantar oleh keluarga setalah kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu, pasien mengendarai motor untuk berangkat ke mesjid dan mobil dari arah belakang menyambar pasien. Pasien mengeluh nyeri pada tungkai kanan dan sulit di gerakkan,terdapat luka robek dengan ukuran panjang 7 cm



diclofenac 2 x 50 mg



dengan perdarahan aktif,luka lecet geser pada betis,tungkai kiri lebih panjang dari tungkai kanan pasien.ada luka lecet pada siku,pipi dan tangan. tidak ada mual muntah, Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat pengobatan tidak ada, O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis BB: 55 kg Status Vitalis : TD : 130/80 mmHg N : 90x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal.



Edema ekstremitas -/-



36



23/2/2019



Nama : An. A Umur : 6 tahun (27-22015)



Benda asing di hidung ( ICD-10 : foreign body in nostril)



-



Ekstraksi benda asing dengan mengguna kan pinset



-



Pemeriksaan fisis : Terdapat luka robek pada betis dengan ukuran 7 cm , luka lecet pada siku pipi dan tangan. Teraba jaringan lunak yang menonjol keluar. Tungkai bawah sulit di gerakkan dan nyeri, teraba deformitas tulang ditungkai kanan jika di bandingkan dengan tungkai sebelah kiri yang sehat A :Open fractur right tibia grade II + vulnus excoriasi Edukasi orang tua S : Pasien datang diantar oleh orang tuanya agar tidak dengan keluhan hidung tersumbat meletakkan benda-benda yang sebelah kiri dan agak nyeri tibatibasetelah bermain bersama kakak mudah atau pasien, menurut kakaknya pasien sering memasukkan penghapus pensil dilubang dimasukkan kerongga hidung. hidung sebelah kiri -/+ 1 jam yang lalu. Sekret berbau tidak ada, mual muntah



tidak ada, Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat pengobatan tidak ada. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 20 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 95x/menit P: 22 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksaan fisis :



Tampak benda asing berwarna putih pada lubang hidung sebelah kiri.



37 .



24/2/2019



Nama : An. M Umur : 1 tahun 7 bulan (01-082017)



Vulnus Laceratum digiti 1 manus dextra (Open wound of wrist and hand)



-



Jahit Luka (Jahit interruptus )



-



Debridement Jahit luka Amoxicilin syrup 3x1/2 cth Paracetamol syrup 3x1 cth



A : Corpus Alienum nasal S :Pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan keluhan lukapada jempol tangan kanan akibat tejepit sepedasejak 15menit yang lalusebelummasuk UGD Puskesmas. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 9,5 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 96x/menit P: 22x/menit S : 36,6oC Status Lokalis : Regiomanus digiti 1Dextra



:lukarobekukuran2,3 cm x 1,4 cm.Perdarahantidakaktif.



38 .



24/2/2019



Nama : Ny. I Umur : 47 tahun



Susp. Infeksi saluran kemih + BSK ( vesikolitias is) ( ICD. 10 N39.0 urinary tract infection, site not specified)



-



Ciprofloxacin 2x 500 mg ( 7 hari) Paracetamol 3x 500 mg



A :Vulnus Laceratum digiti 1 manus dextra S: Pasien datang dengan keluhan demam disertai menggigil sejak 1 hari yang lalu. Keluhan lain susah buang air kecil dialami sejak 3 hari yang lalu, nyeri saat buang air kecil,BAK berpasir (-) Bak lancar dengan perubahan posisi. Tidak ada mual dan muntah. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Riwayat operasi vesikolitiasis 4 tahun yang lalu. Riwayat pengobatan tidak ada O: Status Generalis : Sakit Sedang/ GiziCukup/Compos Mentis



BB: 57 kg Status Vitalis : TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Status lokalis : Nyeri tekan pada suprapubik Flank pain



39



25/2/2019



Nama : Ny. IA Umur : 54 tahun



Katarak (Unspecified cataract )



-



Rujuk ke poli mata



A :Susp. Infeksi saluran kemih + BSK ( vesikolitiasis) S: Pasien datang dengan keluhan penglihatan menurun secara perlahan lahan seperti tertutup asap,keluhan disertai ukuran kacamata semakin bertambah dan sulit membaca, Tidak



ada mual dan muntah, demam tidak ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Riwayat operasi vesikolitiasis 4 tahun yang lalu. Riwayat pengobatan Diabetes militus tipe II tidak teratur O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 50 kg Status Vitalis : TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal.



Edema ekstremitas -/Pemeriksan fisik : Shadow test positif



40



26/2/2019



Nama : Nn. R Umur : 20 tahun



Urtikaria (Urticaria)



-



Edukasi untuk menghinda ri penyebab alreginya



-



Lortadin 1 x 10 mg Methyprednison 2x 4 mg



A :Katarak S: Pasien datang dengan keluhan gatal di kulit di sertai bentol-bentol di daerah tangan, punggung dan abdomen. Sebelum muncul gatal-gatal pasien mengkonsumsi udang dan kepiting. Tidak ada mual dan muntah, demam tidak ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Riwayat alergi kepiting . Riwayat pengobatan tidak ada O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 52 kg



Status Vitalis : TD : 120/80 mmHg N : 89x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksan fisik : Ruam berbatas tegas bagian tengah tampak pucat. Bentuk papul berukurang kecil sampai besar. A :Urtikaria 41



26/2/2019



Nama : by.N Umur : 6 bulan



Diaper rash (Diaper dermatitis )



-



Edukasi untuk sering ganti popok dan



-



-



Hidrokortison 1 % salep kulit 2 x1 sehari selama 3- 7 hari Miconazole



S: Pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan keluhan gatal dan bercak merah berbatas tegas mengikuti bentuk popok kadang- kadang basah dan membentuk



pakai pelembab sebelum pakai popok



cream 2 % 2x1 oles secukupnya



luka Tidak ada mual dan muntah, demam tidak ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Riwayat popok lambat di ganti jika sudah basah . Riwayat pengobatan tidak ada O: Status Generalis : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis BB: 5 kg Status Vitalis : N : 105x/menit P: 24 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/-



Pemeriksan fisik : Makula eritematosa batas agak tegas mengikuti bentuk popok. Papul dan vesikel



42



26/2/2019



Nama : An. Q Umur : 7 tahun



Mumps (Mumps )



-



Edukasi untuk makan,ma kanan bergizi.



-



-



Paracetamol 3 x 1 1/2 cth(sediaan 120 mg/5 ml) Amoxicilin 3x1 cth(sediaan 125 mg/5 ml)



A :Diaper rash S: Pasien datang dengan keluhan pembengkak pada area didepan telinga kiri bengkak berlangsung tiba-tiba, nyeri dan sudah berlangsung 3 hari. Demam (+) sebelum muncul bengkak, anak malas makan. Tidak ada mual dan muntah, kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Riwayat imunisasi MMR tidak pernah Riwayat pengobatan tidak. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis



BB: 19 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 90x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksan fisik : Regio preaurikula dextra dan sinistra: Nyeri tekan, edema



43 .



27/2/2019



Nama : An. N Umur : 8 tahun



Scabies (Scabies )



-



A :Parotitis Chlopheniramine S : Pasien datang dengan keluhan gatal Maleat 3 x 4 mg Krim permetrin yang hebat terutama pada malam hari 5% diseluruh di sela jari-jari dan pada badan. Tidak tubuh di oles pada ada mual dan muntah. Demam tidak malam hari dan ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada, pada pagi hari sesak tidak ada.Buang air besar biasa



-



dibersihkan dengan menggunakan sabun. Edukasi untuk tidak menggunakan alat mandi bersamasama. Menjemur kasur dan mengganti sperai secara rutin



Riwayat teman sekolah ada yang menderita hal yang sama. Riwayat pengobatan dengan menggunakan bedak salicyl. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 19 kg Status Vitalis : TD : 90/60 mmHg N : 88x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksan fisik :



Effloresensi : papul eritem, makula hiperpigmentasi, erosi, pustul. Terdapat lesi kulit yang berpasangan



44



24/02/19



Nama : Tn.G Umur : 71 tahun



Vulnus punctum regio pedis Dextra (ICD 10 T14.1 open wound of unspecified body regio )



-



Bedah minor Jahit luka



-



Cross insisi Hecting luka Amoxicilin 3x 500 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Vit 2x1 Antasida tab 3x1 ac



A :Scabies S: Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan akibat tertusuk bambu, ukuran luka 2 cm x 5 cm nyeri pada kaki kanan, Tidak ada mual dan muntah, demam tidak ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Riwayat nyeri ulu hati (+) Riwayat pengobatan tidak ada. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 68 kg Status Vitalis : TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit



P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksan fisik : Tampak luka dengan ukuran 2 cm x 5 cm



45



28/2/2019



Nama : Ny. R Umur : 19 tahun



Typhoid fever ( A01.0 )



-



Tes widal titer O 1/320



-



Ciprofloxacin 2x 500 mg Paracetamol 2x 500 mg Vit b compleks 1x1



A :Vulnus punctum regio pedis Dextra S: Pasien datang dengan keluhan demam naik turun, sejak 6 hari yang lalu, demam terutama pada sore dan malam hari, sakit kepala, mual (+) dan muntah tidak, pasien sulit BAB sejak 3 hari yang lalu. tidak ada kejang tidak ada. Batuk (+) ada, sesak tidak ada, pasien merasa pegal-pegal pada badannya. Riwayat pengobatan tidak ada O:



Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 42 kg Status Vitalis : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit P: 20 x/menit S : 37,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksan fisik : Nyeri regio epigastrik.



46



28/2/2019



Nama : Tn.K Umur : 48 tahun



Vulnus laceratum regio parietal sinistra



Jahit luka



-



Bersihkan luka Hecting luka Amoxicilin 3x 500 mg Ibu profen 3x 400



A :Typhoid fever S: Pasien datang dengan keluhan luka pada kepala sebelah kiri akibat terbenturdi tembok depan rumah ukuran luka 2 cm x 1 cm nyeri pada kepala, Tidak ada



(ICD 10 T14.1 open wound of unspecified body regio )



-



mg Vit 2x1



mual dan muntah, Demam tidak .Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Riwayat pengobatan tidak ada. O: Status Generalis : Gcs 15 SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 57 kg Status Vitalis : TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksan fisik :



Tampak luka robek dengan ukuran 2 cm x 1 cm. Perdarahan tidak aktif.



47



1/3/2019



Nama : An.s Umur : 12 tahun



Traumatic brain injury Susp. Epidural hematom



Pemasangan Infus



-



Rujuk ke RS Umum IVFD RL 20 tpm O2 3 lpm



A :Vulnus laceratum regio parietal sinistra S: Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan penurun kesadaran akibat kecelakanan lalu lintas,nyeri hebat pada kepala, mual muntah ada, pasien sempat pingsan dan kembali sadar. Demam tidak ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa. Buang air kecil normal. Riwayat pengobatan tidak ada. O: Status Generalis : GCS E1V1M2 saat tiba di UGD, setelah 10 menit pasien sadar. Dan kembali ke GCS E4V5M6.



Sakitberat/ GiziCukup/Compos Mentis BB: 25 kg Status Vitalis : TD : 120/80 mmHg N : 90x/menit P: 26 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/Pemeriksan fisik : Status neurologis : Pupil : anisokor Tanda rangsang meningeal: o Kaku kuduk (-) o Laseque ( -) Kekuatan Motorik : 5/5 5/5 NN



Tonus :



N N



Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella (+/ + ) Refleks Patologis : Babinski (-/-)



48



1/3/2019



Nama : Nn. S Umur : 14 tahun



Vomiting (vomit unspecified)



-



Ranitidine 2x150 mg Metoklopramid 3x10 mg Vit B6 1x1



A:Traumatic brain injury Susp. Epidural hematom S: Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 jam yang lalu. Nyeri di ulu hati ada. Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa Buang air kecil : lancar, kuning. Riwayat konsumsi makanan yang pedes dan kecut. Riwayat pengobatan tidak ada. O: Status Generalis : SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis



BB: 38 kg Status Vitalis : TD : 110/80 mmHg N : 88x/menit P: 20 x/menit S : 36,8 oC Anemis -/-, Ikterik -/Rh -/-, Wh -/S1S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik ada, kesan normal. Edema ekstremitas -/A :Vomiting 49



01/03/19



Nn. T umur: 21 tahun (1998)



Vulnus laceratum regio facialis (ICD-10 : S01.80XA Open Wound of head)



K’ Ani - Bersihkan luka - Asam Mefenamat 3x500 mg - Amoxicilin 3x500 mg



S: Pasien datang dengan keluhan luka lecet di wajah akibat kecelakaan lalu lintas sejak 15 menit yang lalu. Riwayat kesadaran menurun tidak ada, riwayat mual muntah tidak ada. O: Status vitalis :



Sakit sedang/gizi cukup/ composmentis TD : 110/70mmHg N: 90x/m P: 20x/m S: 36oC Status lokalis : Luka lecet geser (excoriasi) dan laserasi regio zygomaticum Status Generalisata: Kepala: normochepali Mata; An -/- ik -/Thoraks: Wh -/- rh -/Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur negatif Abdomen : persitaltik, kesan normal Extremitas tidak ada kelainan



50



29/02/19



An. N Umur: 12



Subconjuncti



- Amoxcixilin 3x1/2 cth (sediaan 125 mg/5 ml)



A: Vulnus laceratum regio facialis S: Pasien datang ke IGD Puskesmas



tahun (2007)



va hemorrhagic sinistra (ICD-10 : H57.8 Other Spesified disorder of eye and adnexa) - Hematom regio facialis ( ICD-10 : T.20 combutio face)



- Ibuprofen 3x 1/2 - Metilprednisolon 2x1



dengan keluhan nyeri pada wajah akibat kecelakaan lalu lintas, pasien terbentur di pelipis dan mata bengkak. Pasien mengeluhkan nyeri pada mata dan pandangan kabur disangkal. 3Riwayat nyeri kepala tidak ada, riwayat pingsan tidak ada, muntah tidak ada, riwayat mimisan setelah kecelakaan tidak ada. O: Status Vitalis: Sakit sedang/ gizi cukup/ compos mentis TD: 100/70mmHg N: 92x/m P:20x/m S: 36 BB: 30kg Status Generalis : Thoraks: Rh -/- wh -/-



Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur negatif Peristaltik kesan normal Extremitas tidak ada kelainan. Status Opthalmologi 1. Oculi Dextra : dalam batas normal. 2. Oculi Sinistra : Visus : 6/6 Gerakan bola mata : baik ke segala arah Palpebra Superior : dbn Palpebra inferior : Edema (+), hiperemis (+) Conjungtiva Bulbi : injeksi conjunctiva (-), injeksi siliar (-), perdarahan subconjunctiva (+), kornea, COA, Iris, Pupil, Lensa dalam batas normal. A: - Subconjungtiva Hemoragic oculi



51



29/02/19



Tn. M Umur: 71 thn



Post operation day ec Open fracture 1/3medial os tibial fibula dextra (ICD-10 : Z47.8 93.57)



Cuci (Rawat) luka Ganti verban



-



-



sinistra - Hematom regio palpebra inferior sinistra Cuci (Rawat) S: Pasien datang ke Pkm dengan keluhan luka Ganti verban nyeri pada luka pasca kecelakaan lalu Amoxicilin 3x500 lintas pada tungkai bawah kanan. mg O: Natrium Status Vitalis : diclofenac 3x50 Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis mg TD : 130/80mmHg Vitamin C 1x1 N: 92x/m P: 20x/m S: 36 C Status Generalis: Kepala : an -/- ik -/Thorax: wh-/- rh -/Abdomen: peristaltik, kesan normal Regio Extremitas: Luka pada tibial sinitra post hecting, darah (-), pus (-).



52



2/03/19



An. S Umur: 9 thn



Vulnus laceratum regio parietal dextra (ICD-10 : S01.80XA Open Wound of head)



Jahit Luka



- Debridement - Jahit Luka (jahit interruptus) - Asam Mefenamat 3x250 mg - Dexamethason 3x 0,5 mg - Amoxicilin syr 3x2 cth (sediaan 125 mg/5ml)



A: Post Hecting Hari 4 ec open fracture 1/3 medial os tibial fibula dextra S: Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan nyeri dan luka robek pada kepala sebelah kanan akibat terjatuh dan terbentur tanah. Riwayat mual tidak ada, riwayat muntah tidak ada, riwayat pingsan tidak ada. O: Status vitalis : Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis TD: 90/60 mmHg N: 86x/m P: 20x/m S: 36 BB: 27 kg Status lokalis: Regio facialis : Luka robek pada regio parietal dextra



Kepala : An-/- ik-/Thorax: Wh -/- rh-/Bising S1/S2: murni reguler, murmur negatif Abdomen: Peristaltik kesan normal Extremitas: tidak ada kelainan



53



02/03/19



An. MR Umur: 10thn



Vulnus exoriatum regio temporal (ICD-10 : S01.00XA unspesific Open wound of scalp, intial encounter) post trauma



Pasang infus



- IVFD Ringer Laktat 62tpm (mikrodrip) - Metoclopramid 3x1 - ibuprofrn 3x1 - Metilprednisolon 3x1



A: Vulnus Laceratum regio parietal dextra S: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sehak 2 hari yang lalu, Setelah terjatuh dari ketinggian 1meter, Posisi terjatuh kepala sebleah kanan terbentur. Riwayat pingsan setelah terjatuh kurang lebih 10menit, mutah tidak ada, sekarang pasien merasa mual, malas makan dan minum. O: Status vitalis : Sakit sedang/gizicukup/composmentis



capitis ringan



N: 92x/m P: 20x/m S: 36 BB: 20kg Status lokalis: Regio temporal dextra: Edem ada, nyeri tekan ada, Luka excoriasi uk. 0,5cmx0,5cm Sensorik : dalam batas normal Motorik : dalam batas normal Kepala : Normochepali Mata: an -/- ik -/Thorax : wh -/- rh -/Abdomen : Perstaltik, kesan normal Extremitas : tidak tampak kelainan A: Vulnus Exoriatum regio temporal post trauma capitis ringan



54



02/03/201



An. S



Dyspepsia



Ranitidin 2x150 mg



S : Pasien datang ke IGD Puskesmas



9



Umur 13 tahun No RM: 003299



( ICD-10 K30 fuctional dyspepsia)



Antasida 3x1 Metoclopramid 3x10 mg (bila perlu) Vit. bcomp 1x1



dengan keluhan nyeri ulu hari sejak 2 jam yang lalu, mual ada, muntah ada sebanyak 2 kali berisi makanan dan air. Riyawat pengobatan sebelumanya tidak ada. BAB biasa, BAK lancar kuning O: Status vitali: Sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis TD: 110/80 mmHg N: 84x/i P: 16x/i S: 36,3 C Kepala : normochepali Mata : An -/- , ik -/Thorax: Rh -/- wh -/Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur negatif Abdomen : peristaltik kesan normal



Extremitas : tidak ada kelainan



55



03/03/201 9



Tn B Umur: 30 tahun



Vulnus laceratum regio mandibula (ICD-10 : S01.80XA Open Wound of head)



Jahit Luka



-



Debridement Jahit luka (Jahit interruptus) Asam mefenamat 3x 500 mg Amoxcilin 3x500 mg Vit. C 1x1



A: Dyspepsia S: Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan perdarahan dagu setelah terjatuh dari kendaraan motor sejak 15 menit yang lalu, mual muntah tidak ada, riwayat pingsan tidak ada. O: Keadaan umum: Sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis Status vitalis : TD: 110/80 mmHg N: 84x/i P: 16x/i S: 36,3 C Status Generalis : Mata : An -/- , ik -/Thorax: Rh -/- wh -/Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur negatif



Abdomen : peristaltik kesan normal Extremitas : tidak ada kelainan Status lokalis: Regio mandibula : Luka robek di dagu sisi kanan ukuran 3,8 cm x 2,7 cm.



56



04/03/201 9



Tn. AR Umur 69 tahun



Diare Akut (Diarrhea, unspecified)



-



Attaplugit 500mg 2-1-1 Vit. B comp 1x1



A: Vulnus laceratum regio mandibula S: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan BAB encer sejak 5 jam yang lalu dengan frekuensi >3 kali, ampas tidak ada, darah tidak ada, lendir tiak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis Status Vitalis : TD: 110/80 mmHg N: 84x/i P: 20 x/i S: 36 C



Status Generalis : Mata : An -/- , ik -/Thorax: Rh -/- wh -/Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur negatif Abdomen : peristaltik kesan normal Extremitas : tidak ada kelainan



57



04/03/201 9



Tn. R Umur: 40 tahun



Dysentri Pemasangan infus (ICD-10 Diarrhoea and gastroentritis of presumed infection origin )



IVFD Ringer Laktat 30 tpm Cotrimoxazol 480 mg 2x2 tab Zink 20 mg 1x1



A: Diare Akut S: Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan BAB encer sejak 4 jam yang lalu dengan frekuensi lebih dari 10 kali, darah ada, lendir ada, mual ada, muntah ada lebih dari 3 kali. Demam ada. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada O: Keadaan Umum: Sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis Status Vitalis : TD: 100/60 mmHg



N: 122 x/i P: 22 x/i S: 38 C BB : 50 kg Status Generalis : Mata : An -/- , ik -/Thorax: vesikuler, Rh -/- wh -/Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur negatif Abdomen : peristaltik kesan meningkat, turgor agak berkurang Extremitas : edema tiak ada, turgor agak berkurang Skor Dehidrasi : 8 (Dehidrasi RinganSedang)



58



03/03/201 9



Tn .I Umur : 32tahun



Abses regio Bedah Minor pedis sinistra ( ICD-10 : L02.419 Coutaneus absces of



Cross insisi Amoxicilin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg



A: Dysentri S: Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan bengkak dan nyeri pada kaki kiri, sejak seminggu yang lalu, awalnya kemerahan lama kelamaan membesar, nanah ada, riwayat pengobatan belum ada, BAB biasa, BAK lancar kuning



limb, unspecified)



O: Keadaan Umum: Sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis Status Vitalis : TD: 110/60 mmHg N: 88x/i P: 20x/i S: 37,2 C Status lokalis: Extremitas: Regio pedis: Sinistra: edema (+) hiperemis (+), pus (+) Dextra: edema (-), hiperemis (-), pus (-) Status Generalisata: Mata : An -/- , ik -/Thorax: Rh -/- wh -/S1/S2 murni reguler, murmur negatif Abdomen : peristaltik kesan normal Generalisata : tidak ada kelainan



59



04/03/201 9



Ny. BM Umur: 70 tahun



Stroke non hemoragic ( ICD-10 I63.9 Cerebral infarction,un specified)



Pemasangan infus



- Amlodipin 10 mg 0-0-1 - Rujuk ke RS Umum Daerah



A: Abses regio pedis sinistra S: Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan lemah separuh badan sisi kanan sejak 5 hari yang lalu.Awalnya secara tiba tiba saat pasien bangun tidur, pasien merasakan lemah separuh badan tersebut. Riwayat nyeri kepala sebelum saat awal serangan tersebut ada. Mual dan muntah saat serangan atau setelah serangan di sangkal. Riwayat demam disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi ada namun berobat tidak teratur. Riwayat DM disangkal. Riwayat nyeri dada dan berdebar-debar disangkal. Riwayat trauma kepala dan tebentur disangkal. BAK dan BAB normal. O: Keadaan Umum: Sakit sedang/gizi cukup/Compos Mentis



(E4M6V5) Tanda Vital : TD: 170/80 mmHg N: 94x/i P: 20x/i S: 36,3 C Status Generalisata: Mata : An -/- , ik -/Thorax: Rh -/- wh -/Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur negatif Abdomen : peristaltik kesan normal Extremitas : tidak ada kelainan Pemeriksaan Neurologis: Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+) Motorik wajah: Nervus 7 : Mengangkat alis dan menutup mata dalam batas normal, saat menyeringai didapatkan sulcus nasolibialis kanan dangkal



Tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk (-) dan Laseque (-) Kekuatan Motorik : 4/5 4/5 Tonus : Tonus meningkat pada extremitas sisi kanan, sisi kiri alam batas normal Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella ( + /+ ) Refleks Patologis : Babinski (-/-) Score Hasanuddin : 8



60



06/03/201 9



Tn. S Umur: 79 tahun No. RM: 003351



Konjungtivit is bakterial akut (ICD-10 : H10.89 other Conjungtivit



-



-



Chorampenichol 1% eye drops 4x1 tetes Edukasi mengenai higienitas pada



A: Diagnosis klinis : Hemiparese dextra ec Suspect Stroke Non Hemorragic S: Pasien datang ke PKM dengan keluhan mata kiri dan kanan terasa ada yang mengganjal satu hari yang lalu, disertai ada sekret (belekan) yang banyak terutama pagi hari sehingga agak susah membuka mata, tidak di



is)



mata



sertai rasa perih gatal, pasien tidak ada kontak dengan orang sakit mata. Belum pernah diobati. O: Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis Status vitalis : TD: 120/80mmHg N: 80x/i P: 20x/i S: 37.2 C Status lokalis: Mata : OD/OS: visus 6/6 Konjungtiva bulbi tampak hiperemis (Injeksi konjungtiva (+)), edema pada kelopak mata baguan atas, kornea dalam batas normal, lensa dalam batas normal, Tekanam intraokuler dalam batas normal, disertai ada sekret mukoputulen.



61



06/03/201 9



Tn. MY Umur:51 tahun No.RM: 003123



Soft tissue tumor left middle finger (ICD- 10 : D21 other benign neoplasma of connective and other soft tissue)



Rujuk ke RSUD



A: Konjungtivitis Bakterial akut S: Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan benjolan pada jari tengah tangan kiri sejak dua tahun yang lalu, yang awalnya berukuran sebesar biji kacang hijau yang lama kelamaan membesar. Benjolan tidak terasa nyeri. Demam tidak ada.Riwayat trauma tidak ada. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada. O: Keadaan Umum: Sakit sedang/Gizi cukup/composmentis Status vitalis TD : 120/70mmHg N:94 x/i P: 20x/i S: 37,5 c Status lokalis : Digiti Manus III sinistra : benjolan



berukuran diameter 3 cm, tepi rata, permukaaan tidak berbenjol-benjol, tidak terfiksir, warna sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada tanda radang, nyeri tekan tidak ada.



62



06/03/201 9



Tn. M Umur: 32 tahun No. RM: 003359



Otitis Externa Difusa (ICD-10 : H60.312 Otitis Externa, diffuse)



-



A: Soft tissue tumor left middle finger Amoxicilin 3x500 S: Pasien datang ke Puskesmas dengan mg keluhan perasaan nyeri pada telinga kiri, Methyl Prednison pasien juga mengeluhkan pendengaran 3x4 mg pada telinga kiri sedikit berkurang, Paracetamol telinga berdengung tidak ada, cairan 3x500 mg keluar dari telinga tidak ada. Demam Rencana toilet ada. Riwayat batuk pilek dan nyeri telinga dan oles tenggorokan tidak ada. Riwayat antibiotik 3 hari pengobatan atas keluhan tidak ada. berikutnya Riwayat pasien kerap menggunakan cottonbud untuk membersihkan telinga kiri ada. O: Keadaan Umum : Sakit sedang/Gizi



cukup/Compos Mentis Status vitalis : TD: 110/80 mmHg N: 84x/i P: 20x/i S: 37,8 C Status Lokalis: - Auricula Dextra : Meatus Acousticus Externus lapang, hiperemis (-), sekret tidak ada, membran timpani intak, refleks cahaya positif. - Auricla Sinistra : Meatus Acousticus Externus menyempit, hiperemis (+), sekret tidak ada, membran timpani sulit dievaluasi. Palpasi : Nyeri tarik auricula (+), nyeri tekan tragus (+)



63



05/03/201 9



Ny. J Umur: 64



Diabetic Mellitus tipe



-



Debridement Diet DM 1700



A: Otitis externa diffusa S: Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan luka pada kaki (ibu jari) sejak



tahun No.RM : 003362



2 + Ulkus diabetik ( ICD-10 : E11.621 type 2 diabetes mellitus with foot ulcer)



-



kkal/hari Novorapid 8-8-8 Lantus 0-0-12 Amoxicilin 3x500 mg Metronidazole 500 mg 3x1 Asam mefenamat 3x500 mg



10 hari yang lalu, awalnya di kompres lama kelamaan meluas ke dorsum pedis, menjadi merah dan nyeri. Merah (+), pus (+), sedikit nyeri pada luka (+) bengkak (+) bau (+) demam (+) BAB lancar,biasa, BAK kesan lancar sering bangun malam hari. Riwayat penyakit sebelumnya: didiagnosa DM sejak 2 tahun yang lalu, dan berobat tidak teratur. O: Status Vitalis : Sakit sedang/ Gizi cukup/ Compos mentis TD: 120/80mmHg N: 80x/i P: 20x/i S: 36,4 C BB:59kg TB: 167cm IMT: 21.2kg/m (normal)



Status Generalisata : Kepala: normochepali Mata : An -/- , ik -/Thorax: Rh -/- wh -/Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur negatif Abdomen : peristaltik kesan normal Status Lokalis; Extremitas ; tampak ulkus pada ibu jari kaki kiri, yang meluas ke dorsum pedis, pus (+), dolor (+),edema (+) hiperemis (+) gangrane (-), pulsasi a. Dorsalis pedis (+) A: diabetes millitus tipe 2 + ulcus diabetik



64



05/03/201 9



Ny. Us Umur: 37tahun



Corpus Alienum Serangga



- Meneteskan larutan lidokain 10% kedalam telinga kanan



S: Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan seperti ada sesuatu yang bergerak-gerak, dalam telinga



No. RM: 2859



Auricula Dextra ( ICD-10: Foregin body in right ear)



dipertahankan beberapa menit hingga serangga mati - Ekstraksi corpal serangga dengan menggunakan forceps aligator



kanannya, sejak satu jam yang lalu ketika terbangun dari tidur. Pasien tidak merasa ada gangguan pendengaran. O: Keadaan Umum : Sakit sedang/ Gizi cukup/ Compos mentis Status vitalis: TD: 120/70 mmHg N: 82x/i P: 20x/i S: 36,7 C Status lokalis: - Auricula dextra : nyeri tarik auricula (-), tragus pain (-), CAE ; hiperemi (-), furunkel (-), sekret (-), serumen (+), edema (-), corpus alienum (+) berupa serangga yang masih bergerak, membran timpani intak - Auricula sinistra : CAE dan



membran timpani dalam batas normal



65



07/03/201 9



Ny. M Umur: 45tahun No. RM: 00411



Hypertensi Heart Disease (ICD-10 : I.11 Hypertensi Heart disease)



-



Nifedipin 10 mg 3x1 Rujuk ke RSUD



A: Corpus Alienum Serangga Auricula Dextra S: Pasien datang dengan keluhan, sakit kepala Sejak 7 bulan yang lalu, terus menerus, di seluruh bagian kepala, yang semakin sering dalam 2 minggu ini disertai sakit dan kaku leher, bagian belakang dan berdebar-debar. Pasien mengatakan lebih mudah lelah saat berjalan kaki, jarak dekat dan saat beraktifitas sehari-hari. Nyeri dada (-), sesak (-), batuk (-), demam (-), mual (-), muntah (-). Riwayat tekanan darah tinggi ada namun tidak berobat teratur. Riwayat DM disangkal. O: Keadaan Umum : Sakit sedang/ gizi cukup/Compos mentis



Status Vitalis: TD: 220/110mmHg N: 102x/i P: 20x/i S: 37,5 C Status generalisata : Mata : An -/- , ik -/Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada Thorax: - Inspeksi: ictus cordis tampak - Palpasi: ictus cordis kuat angkat - Perkusi: batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra Batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra Batas kiri bawah: SIC V 1cm medial linea medio clavicularis sinistra Batas kanan bawah : SIC V linea



parasternalis dextra Pinggang jantung: SIC Linea parasternalis sinistra (batas jantung terkesan membesar) - Auskultasi : Bunyi jantung Gallop (+), reguler, bising (+) Pulmo: pengembangan dada kanan dan kiri sama, fremitus kiri dan kanan sama, perkusi sonor, suara dasar vesikuler, suara tambahan rh-/-, wh -/Abdomen : peristaltik kesan normal Extremitas : edema dan akral dingin tiak ada Pemerikasaan EKG : Kesimpulan : Sinus Takikardi, LVH A: Hypertention Heart Disease