Kumpulan Sop [PDF]

Citation preview

SOP PEMASANGAN INFUS Alat a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.



Standar infus Cairan infus sesuai kebutuhan IV Catheter / Wings Needle/ Abocath sesuai kebutuhan Perlak Tourniquet Plester Guntung Bengkok Sarung tangan bersih Kassa steril Kapal alkohol / Alkohol swab Betadine



Prosedur 1. Cuci tangan 2. Dekatkan alat 3. Jelaskan kepada klien tentang prosedur dan sensasi yang akan dirasakan selama pemasangan infus 4. Atur posisi pasien / berbaring 5. Siapkan cairan dengan menyambung botol cairan dengan selang infus dan gantungkan pada standar infus 6. Menentukan area vena yang akan ditusuk 7. Pasang alas 8. Pasang tourniket pembendung ± 15 cm diatas vena yang akan ditusuk 9. Pakai sarung tangan 10. Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan diameter 5-10 cm 11. Tusukan IV catheter ke vena dengan jarum menghadap ke jantung 12. Pastikan jarum IV masuk ke vena 13. Sambungkan jarum IV dengan selang infus 14. Lakukan fiksasi ujung jarum IV ditempat insersi 15. Tutup area insersi dengan kasa kering kemudian plester 16. Atur tetesan infus sesuai program medis 17. Lepas sarung tangan 18. Pasang label pelaksanaan tindakan yang berisi : nama pelaksana, tanggal dan jam pelaksanaan 19. Bereskan alat 20. Cuci tangan 21. Observasi dan evaluasi respon pasien, catat pada dokumentasi keperawatan



SOP PEMASANGAN NGT Alat a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Selang lambung (NGT – Ukuran disesuaikan dengan usia) Jelly Stetoscope Spuit 10cc Bengkok Handuk Penutup selang lambung Plester dan gunting Spatel lidah Tisu



Prosedur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



10.



11. 12. 13. 14. 15.



Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien dan keluarga Atur posisi tidur pasien Cuci tangan Dekatkan alat Letakan handuk dibawah kepala pasien Ukur panjang selang lambung dengan cara mengukurnya dari pangkal hidung ke telinga pasien lalu ke prosesus xipoideus Beri batas panjang selang lambung yang telah diukur dengan plester Beri jelly pada selang lambung sepanjang 7-10cm Masukan selang lambun ke salah satu lubang hidung dengan : • Posisi kepala ekstensi, bila selang sudah sampai orofaring posisi kepala fleksi • Bila pasien batuk, berhenti memasukan selang lambung dan anjurkan pasien nafas dalam • Setelah rileks dilanjutkan dengan memasukan kembali selang lambung Cek apakah selang lambung sudah masuk lambung dengan cara menghisap cairan lambung / masukan udara 5-10cc melalui spuit 10cc dan dengarkan menggunakan stetoscope pada perut kiri kuadran atas Jika terdengar suara udara di lambung, plester selang lambung ke ujung hidung Tutup selang lambung/ sambungkan selang lambung dengan plastic penampung Rapikan alat, pasien dan lingkungannya Bereskan alat dan cuci tangan Dokumentasikan prosesur di status pasien yang meliputi jam pemasangan, jumlah dan warna cairan lambung



SOP TTV Alat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Termometer dalam tempatnya (axila, oral, rektal) Tiga buah botol berisi larutan sabun, desinfektan, danair bersih Bengkok Tissue Jam tangan berdetik Tensimeter lengkap (manometer, air raksa, elektrik) Stetoskop Pena dan buku catatan Sarung tangan Vaseline dalam tempatnya



Prosedur MENGUKUR SUHU AKSILA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



8. 9. 10. 11. 12. 13.



14. 15. 16.



Mencuci tangan Membawa alat-alat ke dekat pasien Menjelaskan prosedur pada pasien Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) Minta klien membuka lengan baju (kalau perlu dibantu Bila ketiak basah keringkan dengan tissue Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer darilarutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissuedari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengantissue) Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35C Letakkan termometer tepat pada lengan aksial pasien,lengan pasien fleksi di atas dada Tunggu sampai 10 menit kemudian angkat, bersihkandan baca hasilnya Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu keposisi yang nyaman Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengantissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengantissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengantissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudianmasukkan termometer dalam tempatnya1 Mencuci tangan Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan



MENGUKUR SUHU ORAL 1. Mencuci tangan 2. Membawa alat-alat ke dekat pasien



3. Menjelaskan prosedur pada pasien 4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) 5. Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue) 6. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C 7. Minta pasien membuka mulutnya, dengan perlahan letakkan termometer di bawah lidah 8. Minta pasien mengatubkan bibirnya 9. Tunggu sampai 3 – 5 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya 10. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien 11. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang nyaman 12. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler , masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan denganntissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler 13. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer dalam tempatnya 14. Mencuci tangan 15. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan MENGUKUR SUHU REKTAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.



Mencuci tangan Membawa alat-alat ke dekat pasien Menjelaskan prosedur pada pasien Menutup gorden/ pintu ruangan Pakai sarung tangan Membantu pasien dalam posisi sim’s (klien anak dapat berbaring tengkurap) Minta pasien menurukan pakaian bawah sampai di bawah gluteal (kalau perlu dibantu) Membuka pantat sampai pelepasan tampak dari luar, bila pelepasan tampak kotor bersihkan dengan tissue Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer darilarutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue) Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C Mengolesi vaselin/ lubrikasi pada ujung termometer (2,5 – 4 cm untuk dewasa dan 1,5 – 2,5 cm untuk bayi/ anak) Dengan tangan kiri tak dominan meninggikan bokongatas pasien Masukkan termometer ke dalam rektal secara perlahan (bila terasa ada tahanan segera tarik termometer) Pegang termometer Tunggu sampai 2 – 3 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang nyaman



18. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler 19. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer dalam tempatnya 20. Melepas sarung tangan 21. Mencuci tangan 22. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan MENGKAJI DENYUT NADI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Mencuci tangan Membawa alat – alat ke dekat pasien Menjelaskan prosedur pada pasien Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) Meraba/ menentukan letak arteri/ denyut nadi yang akan dihitung Memeriksa denyut nadi dengan cara meletakkan ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis di atas arteri yang akan dihitung Bila denyut nadi sudah teraba teratur, pegang jam tangan dengan penunjuk detik pada tangan yang lain Menghitung denyut nadi selama ¼ menit (bila nadi teratur) hasilnya dikalikan 4, jika nadi tidak teratur hitung selama satu menit penuh Merapikan pasien kembali dan membantu pasien ke posisi yang nyaman 10.Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu pasien tindakan sudah selesai Mencuci tangan Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan



MENGKAJI PERNAPASAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. 9.



Mencuci tangan Membawa alat – alat ke dekat pasien Menjelaskan prosedur pada pasien Mengatur posii pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) Meletakkn lengan pasien pada posisi rileks menyilangabdomen/ dada bagian bawah dan meletakkan tangan anda pada abdomen/ dada atas pasien kemudian amati gerakannya Mengobservasi satu siklus pernafasan lengkap kemudian mulai menghitung frekuensi pernafasan danmem perhatikan kedalaman, irama, serta karakter pernafasan selama 30 detik hasilnya dikalikan 2 bila pernafasan teratur tapi jika pernafasan tidak teratur atau pasien bayi/ anak kecil hitung selama satu menit penuh Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman Mengiformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu bahwa tindakan sudah selesai Mencuci tangan



10. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan MENGUKUR TEKANAN DARAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



15. 16. 17. 18. 19. 20.



Mencuci tangan Membawa alat – alat ke dekat pasien Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien Mendesinfeksi gagang stetoskop yang akan ditempelkan ke telinga dan juga mendesinfeksi diafragma stetoskop Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) Meletakkan tensimeter di samping atas lengan pasien Meminta/ membantu pasien menggulung/ membuka lengan baju yang akan diperiksa Memasang manset pada lengan atas kira – kira 2,5 cm di atas fossa antecubiti (jangan terlalu kuat) dan tanda panah pada manset sejajar dengan arteri brakhialis Meraba arteri brakhialis dengan jari tengah dan telunjuk Memakai stetoskop pada telinga, meletakkan bagian diafragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan memegangganya dengan ibu jari atau beberapa jari Menutup klep/ skrup pompa balon dengan memutar searah jarum jam dan membuka kunci air raksa jika menggukana tensi air raksa Memompa balon udara kira – kira 30 mmHg di atas titik pulsasi hilang Membuka skrup balon pelan – pelan (air raksa turun kira – kira 2 – 3 mmHg/ detik) Mendengarkan dengan seksama sambil membaca skala air raksa dimana suara denyut arteri terdengar pertama sampai menghilang (denyut pertama adalah tekanan sistolik dan suara denyut terakhir adalah suara tekanan diastolik) Mengempeskan dengan cepat setelah suara denyutan tidak terdengar sampai air raksa pada angka nol (jika ingin mengulang pemeriksaan tunggu kira – kira 2 menit) Membuka manset, digulung/ dilipat yang rapi kemudian manset dan balon ditempatkan pada tempatnya, air raksa dikunci, tensimeter ditutup Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu bahwa tindakan sudah selesai Mencuci tangan Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan



MENGKAJI NADI APIKAL 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Mencuci tangan Membersihkan gagang dan diafragma stetoskop dengandesinfektan Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Menutup pintu dan gorden Membantu mengatur posisi pasien (duduk/ terlentang) Meminta/ membantu membuka/ melepaskan pakaian atas klien untuk memajankan sternum dan bagian kiri dada



7. Meraba/ menentukan titik impuls maksimal (TIM) 8. Menghangatkan diafragma stetoskop dengan meletakkan diafragma pada telapak tangan kira – kira 5– 10 detik 9. Meletakkan diafragma stetoskop di atas TIM 10. Mendengarkan bunyi jantung (bila terdengar teratuhitung selama 30 detik hasilnya dikalikan 2, bila tidak teratur hitung selama 1 menit) 11. Merapikan kembali pkaian pasien dan bantu posisi pasien yang diinginkan/ nyaman 12. Mencuci tangan 13. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku catatan



SOP PEMASANGAN KATETER KATETER PADA PRIA Alat a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.



Bak instrumen steril berisi : pinset, anatomis, kasa Kom Kateter sesuai ukuran Sarung tangan steril Sarungan tangan bersih Cairan antiseptic Spuit 10 cc atau 20 cc berisi aquadest/NaCl steril KY jelly Urine bag Plaster Gunting verban Selimut mandi Tirai/sampiran Perlak dan pengalas Bengkok



Prosedur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Siapkan peralatan. Berikan privasi dan jelaskan prosedure yang akan dilakukan pada klien. Atur tempat tidur untuk kenyamanan pasien. Bantu klien dalam posisi supinasi dengan kaki agak melebar. Pasang perlak diantara dua paha. Cuci tangan, gunakan sarung tangan dan bersihkan daerah perineal klien. Buka sarung tangan dan cuci tangan. Buka kateter kit, letakkan di sisi tempat tidur pasien. Gunakan sarung tangan steril. Tutup area perineal klien dengan kain steril sampai sebatas tampak penis. Periksa balon kateter dengan memasukkan air steril 5 cc, pompa dan kempiskan kembali. Sambung kateter dengan urobag, jika belum tersambung. Lapisi bagian distal kateter dengan watersolube, tempatkan dekat tempat steril (5-7 cm). Pegang penis dengan tangan yang tidak dominan dengan memberi alas kain kassa, bersihkan glands penis dengan arah memutar. 15. Pegang penis dengan sedikit menarik dengan membuat sudut 90 derajat. 16. Pegang kateter ke dalam meatus kira-kira 8 inchi (15-17 cm) secara perlahan-lahan sampai urine masuk ke urobag. Arahkan penis mengarah sudut 60 derajat agar memudahkan masuknya kateter. 17. Bila urine telah keluar pertahankan posisi kateter dengan tangan terkontaminasi.



18. Inieksikan air steril ke dalam balon pelan-pelan, bila klien merasa nyeri segera hisap kembali. Lanjutkan insersi kateter. 19. Instruksiskan klien untuk melapor ketidaknyamanan selama pemompa balon, jika terjadi nyeri jangan diteruskan, lepas kateter dan laporkan pada dokter. 20. Setelah balon dipompa dengan hati-hti tarik kateter sampai balon kateter berhenti di leher kandung kemih. 21. Gantungkan urobag lebih rendah daripada kandung kemih klien. 22. Pasang plester di bagian perut bawah (di bawah perineum). 23. Rapikan semua alat dan buang ala tang diposible. 24. Letakkan sarung tangan dan cuci tangan. 25. Bantu klien mengatur posisi, rendahkan tempat tidur. 26. Kaji dan catat waktu katerisasi, jumlah, warna, bau, dan kualitas urine.



KATETER PADA WANITA Alat a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.



Kit kateterisasi Sarung tanga Duk steril, berlubang Satu Minyak pelican Larutan pembersih antiseptic Bola kapas atau spons kasa, waslap Forsep Kateter lurus atau menetap Spuit berisi larutan untuk mengembungkan balon pada kateter menetap Baskom Wadah specimen Slang drainase steril Plester Lampu senter



Prosedur 1. Siapkan peralatan. 2. Berikan privasi dan jelaskan prosedure yang akan dilakukan pada klien. 3. Atur tempat tidur untuk kenyamanan pasien. 4. Buka sarung tangan dan cuci tangan. 5. Jika memasang kateter menetap, bka system drainase. 6. Posisikan lapu untuk menerangi area perineum. 7. Gunakan sarung tangan steril.



8. Sebelum memasang kateter menetap yang umum dilakukan adalah menguji balon dengan menginjeksikan cairan dari spuit ke dalam balon. 9. Oleskan pelican ke ujung kateter 2,5-5 cm. 10. Buka paket yang berisi larutan pembersih antiseptic dan tuangkan isinya di atas bola kapas steril atau perban. 11. Dengan tangan yang tidak dominan dipakai, regangkan kembali labia ntuk membuka sema meatus uretra. 12. Dengan tangan yang dominan, ambil bola kapas dengan forsep dan bersihkan area perineum. 13. Dengan tangan dominan, keluarkan kateter kira-kira 7,5-10 cm dari ujung. Simpan ujung kateter dalam nampan kateter, jika menggunakan kateter lurus. 14. Beri tahu klien untuk mengejan seperti berkemih atau tarik napas panjang saat akan memasukkan kateter. 15. Masukkan kateter kira-kira 5-7,5 cm pada oran dewasa atau sampai urine keluar dari kateter,masukkan lagi 2,5-5 cm. 16. Lepaskan labia dan pegng kteter secara aman dengan tangan nondominan. 17. Kumpulkan specimen urine sesuai keperluan. 18. Tarik lurus kateter sekali pakai dengan perlahan tetapi lembut sampai lepas. 19. Untuk kateter menetap, kembungkan balon dengan tangan nondominan dan tarik secara lembut untuk merasakan tahanan. 20. Pasangkan ujung pangkal kateter pada slang pengempul system drainase. 21. Rekatkan slang kateter pada paha dalam klien dengan plester non alergi. 22. Pastikan bahwa tidak ada sumbatan, tempatkan gulungan slang di atas tempat tidur. 23. Buka sarung tangan dan buang peralatan, duk, dan urine ke wadah yang tepat. 24. Bantu klien ke posisi yang nyaman . Cuci dan keringkan area perineum sesuai kebutuhan.



SOP NEBUL dan SUNCTION NEBULIZER Alat a. b. c. d. e. f.



Set Nebulizer Obat bronkodilator Bengkok Tissue Aquades Sarung tangan



Prosedur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.



Mencuci tangan Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Ucapkan salam terapeutik Lakukan validasi mengenai data klien Terangkan prosedur pada klien Tutup tirai untuk memenuhi kebutuhan privacy klien Mengkaji kondisi klien (status penapasan, kesadaran, auskultasi dada, dan status jalan napas) Kaji nadi, bunyi jantung dan irama jantung, frekuensi napas, irama,kedalaman, dan suara napas yang berhubungan dengan kebutuhan suction Cuci tangan (gunakan sarung tangan) Atur posisi klien dalam posisi duduk atau semi fowler Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran Memasukkan obat sesuai dosis Memasang masker pada pasien Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien untuk menarik napas dalam sampai obat habis Matikan nebulizer Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue Dokumentasikan dengan catat segala tindakan yang dilakukan termasuk jenis obat yang diberikan, Catat tanggal dan waktu pelaksanaan prosedur, Catat hasil pengkajian (respon klien setelah diberikan oksigen, catat status aluran pernapasan dan sekret)



SUNCTION Alat a. b. c. d.



Mesin suction Kateter Penghubung tube Kom steril, sarung tangan steril (untuk trakheal dan trakheostomisuctioning)



e. f. g. h. i. j.



Air destilasi steril Tisu Kasa steril Handuk steril Botol pengumpul lendir Manometer untuk mengukur jumlah kekuatan vakum



Prosedur Pengkajian 1. Melihat catatan keperawatan (kaji program perawatan klien) 2. Memberi salam terapeutik kepada klien dan atau keluarga 3. Mengkaji kondisi klien (status penapasan, kesadaran, auskultasi dada, dan status jalan napas) 4. Kaji nadi, bunyi jantung dan irama jantung, frekuensi napas, irama, kedalaman, dan suara napas yang berhubungan dengan kebutuhan suction



A. Oral Suctioning 1. Tahap persiapan a. Siapkan alat-alat termasuk ekstrakateter. Hubungkan botol pengumpul lendir dan tube ke sumber vakum b. Suctioning siap dengan mengobservasi pernafasan mengauskultasi paru-paru c. Cuci tangan d. Hidupkan mesin suction untuk memeriksa apakah system dan pengeluaran tekanan berfungsi dengan baik e. Isi kom steril dengan air steril f. Posisikan klien dengan kepala lebih rendah g. Pakai sarung tangan steril h. Sambungkan kateter ke tube suction. Gunakan sarung tangan jika memegang kateter i. Masukkan ujung kateter ke dalam kom dam isap air steril tersebut 2. Tahap pelaksanaan a. Gunakan padded tongue blades untuk memisahkan gigi atas dan gigi bawah b. Biarkan vent terbuka hingga kontak dengan udara bebas saat mendorong kateter masuk ke dalam bagian yang akan dihisap c. Tutup vent dengan ibu jari dan tarik secara perlahan sambil memutarkan kateter tersebut antara ibu jari dengan jari lain. Jika isapan terlalu kuat, maka lepaskan ibu jari dari vent d. Masukkan kateter ke dalam kom dan angkat Kembali kemudian isapkan air steril melalui kateter tersbut untuk membersihkannya



e. Ulangi 1-4 kali sesuai yang dibutuhkan, tetapi setiap periode suctioning tidak boleh dari 10 detik dan jeda waktu antara periode sekitar 1-3 menit 3. Tahap tindak lanjut a. Matikan mesin suction, lepaskan kateter dari tube dan bungkus tube dengan handuk steril. Bila kateter sekali pakai, maka lebih baik dibuang saja b. Posisikan klien senyaman mungkin dan lakukan perawatan mulut c. Mengkaji efektivitas dari suctioning dengan mengobservasi pernapasan dan mengauskultasi paru-paru d. Catat karakteristik sekret, adakah perdarahan dan reaksi klien terhadap suctioning B. Nasofaringeal suctioning 1. Tahap persiapan Persiapan yang dilakukan pada nasofaringeal suctioning ini sama dengan persiapan oral suctioning. Hanya saja hal yangperlu diperhatikan adalah menentukan seberapa dalam kateter dimasukkan ke dalam nasofaringeal. Oleh karena itu,perlu diukur panjang atau jarak antara hidung klien dengan tragus telinga 2. Tahap pelaksanaan a. Biarkan vent kateter terbuka, naikkan ujung hidung dan masukkan kateter pada dasar dari hidung b. Jika ada sumbatan jangan dipaksa, coba masukkan lagi melalui sudut/sisi lain dari hidung atau pada lubang hidung lainnya c. Ikuti prosedur c sampai e seperti pada tahap oral suctioning 3. Tahap tindak lanjut Sama seperti yang dilakukan pada oral suctionin C. Nasotrakheal suctioning 1. Tahap persiapan a. Ikuti langkah a sampai d pada oral suctioning b. Atur kekuatan suction sesuai kebutuhan c. Pastikan bahwa sumber oksigen tersedia d. Gunakan teknik aseptik, isi kom steril dengan air steril e. Posisikan klien dengan kepala agak ekstensi f. Buka bungkus kateter steril, sambungkan kateter tersebut pada tabung suction g. Letakkan ujung kateter pada kom steril dan isapkan air steril 2. Tahap pelaksanaan a. Biarkan vent kateter terbuka, tinggikan ujung hidung lalu masukkan kateter menyisiri dasar hidung b. Jika tejadi sumbatan jangan dipaksa, tetapi lepaskan dan masukkan pada sudut yang lain ataupun pada lubang hidung yang lain c. Gerakkan kateter ke depan trakhea, tutup vent dengan ibu jari dan tarik kateter perlahan-lahan dengan Gerakan memutar di antara ibu jari dan jari lainnya. d. Lepaskan ibu jari dari vent untuk beberapa detik antara inspirasi



e. Masukkan dan keluarkan kateter ke dalam kom steril dan isap air steril untuk membersihkannya f. Ulangi prosedur sesuai dengan yang dibutuhkan, tetapi setiap periode suctioning tidak boleh lebih dari 5 detik dan jeda waktu antara periode sekitar 1-3 menit 3. Tahap tindak lanjut a. Prosedur sama dengan oral suction b. Berikan oksigen jika dibutuhkan (tergantung kondisi klien) D. Endotrakheal atau trakheostomi tube suctioning 1. Cuci tangan secara seksama 2. Letakkan handuk di atas dada klien 3. Kenakan sarung tangan 4. Lepaskan ventilator pada klien lalu letakkan konektor ventilator di atas handuk steril 5. Ventilasikan dan beri oksigen melalui ambu bag 4-5 kali disesuaikan dengan volume tidal klien 6. Lumasi ujung kateter dengan jelly lalu dengan seksama masukkan kateter suction sejauh mungkin ke dalam jalan nafas buatan tanpa melakukan penghisapan 7. Lakukan suction dengan gerakan memutar kateter secara cepat bersamaan dengan menarik kateter keluar 8. Batasi waktu suction 10-15 detik. Hentikan suction apabila denyut jantung meningkat sampai 40 kali/menit 9. Ventilasikan klien dengan ambu bag setelah suction setiap periodenya 10. Jika sekresi sangat pekat, maka dicairkan dengan memasukkan NaCl steril 3-5 cc ke dalam jalan nafas buatan 11. Bilas kateter di antara setiap pelaksanaan suction 12. Lakukan prosedur ini sampai jalan nafas bersih terhadap penggumpalan sekret yang ditandai dengan hasil auskultasi jernih 13. Setelah selesai hubungkan lagi klien dengan ventilator 14. Bereskan alat-alat



SOP PEMERIKSAAN FISIK Alat a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u.



Tensimeter Thermometer Stetoskop Jam tangan Botol 3 buah berisi cairan (air bersih, desinfektant, air sabun ) Kertas tissue Lampu senter Otoskop Opthalmoskop (kalau perlu) Meteran Refleks hammer Garputala (kalau perlu) Spekulum hidung Spatel lidah Kaca laring Sarung tangan Bengkok Kassa steril Timbangan berat badan Bahan aromatic Alat tulis



Prosedur 1. 2. 3. 4. 5.



Jelaskan tujuan pemeriksaan kepada klien Catat nama klien dan tanggal pemeriksaan Cuci tangan Lakukan pemeriksaan keadaan umum / penampilan umum klien Lakukan pemeriksaan tanda vital - suhu tubuh - denyut nadi - pernafasan - tekanan darah 6. Lakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan 7. Lakukan pemeriksaan kepala dan leher : a. Kepala : - Amati bentuk kepala, keadaan kulit kepala, keadaan rambut dan wajah - Rada ubun-ubun (bila umur < 2 tahun) dan adanya benjolan - Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil (ukuran, bentuk, respon terhadap cahaya), kornea, konjungtiva, warna sklera



-



Amati dan palpasi kelopak mata/palpebra Lakukan test ketajaman penglihatan dengan kartu snellen(kp) Ukur tekanan bola mata dengan tonometer (kp) Lakukan test luas lapang pandang (kp)b. Mata : Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil, kornea,konjungtiva, sklera - Amati dan palpasi kelopak mata/palpebra - Lakukan test ketajaman penglihatan dengan kartu snellen(kp) - Ukur tekanan bola mata dengan tonometer (kp) - Lakukan test luas lapang pandang (kp) b. Hidung : - Amati posisi septum nasi - Amati lubang hidung spt kelembaban, mukosa, secret dan adanya polip, kalau perlu gunakan spekulum - Amati adanya pernafasan cuping hidung c. Telinga - Amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga dan ketegangan daun telinga - Amati lubang telinga : adanya serumen, benda asing, membran timpani - Raba pembesaran kelenjar limfe di depan telinga, belakang telinga - Kalau perlu lakukan test pendengaran dengan memakai garpu tala d. Mulut dan faring : - Amati keadaan bibir - Amati warna bibir - Amati keadaan gusi dan gigi - Amati keadaan lidah - Lakukan pemeriksaan rongga mulut (kalau perlu menggunakan spatel lidah) e. Leher : - Amati dan raba posisi trakea - Amati dan raba pembesaran kelenjar tiroid - Amati dan raba bendungan vena jugularis - Raba nadi karotis - Raba pembesaran kelenjar limfe di leher, supra klavikula 8. Lakukan pemeriksaan kulit/integumen dan kuku a. Amati kebersihan kulit dan adanya kelainan b. Amati warna kulit c. Raba kehangatan kulit, kelembaban, tekstur dan turgor d. Amati bentuk dan warna kuku e. Amati warna telapak tangan f. Cek CRT ( 2apillary refill time ) 9. Lakukan pemeriksaan ketiak dan payudara (kalau perlu)



10.



11.



12.



13.



a. Amati ukuran, bentuk dan posisi, adanya perubahan warna, pembengkakan dan luka b. Raba adanya benjolan, nyeri tekan dan sekret c. Raba pembesaran kelenjar limfe di ketiak Lakukan pemeriksaan thorak bagian depan : a. Inspeksi bentuk dada , kesimetrisan pergerakan dada, adanya retraksi interkosta b. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada c. Palpasi taktil fremitus d. Palpasi ictus cordis pada area intercosta ke-5 midklavikula kirie. Lakukan perkusi dada e. Auskultasi suara nafas : trakeal, brinkhial,bronkovesikuler dan vesikuler f. Auskultasi suara nafas tambahan : ronkhi, wheezing,rales, pleural friction rub g. Auskultasi bunyi jantung I dan II serta bunyi jantungtambahan (kalau ada) h. Auskultasi bising jantung/murmur Lakukan pemeriksaan thorak bagian belakang a. Inspeksi bentuk dada , kesimetrisan pergerakan dada, adanya retraksi interkosta b. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada c. Palpasi taktil fremitus d. Lakukan perkusi dada e. Auskultasi suara nafas : trakeal, brinkhial,bronkovesikuler dan vesikuler f. Auskultasi suara nafas tambahan : ronkhi, wheezing,rales, pleural friction rub Lakukan pemeriksaan abdomen a. Inspeksi bentuk, adanya massa dan pelebaran pembuluh darah pada abdpmen b. Auskultasi bising usus c. Perkusi bunyi abdomen, cek adanya ascites d. Palpasi nyeri, adanya benjolan, turgor e. Palpasi hepar f. Palpasi lien g. Palpasi titik Mc,. Burney h. Palpasi adanya retensio urine i. Palpasi massa feses Lakukan pemeriksaan genetalia dan daerah sekitarnya (bila perlu) : a. Genetalia pria - Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar pubis, kelainan kulit penis dan skrotum, lubang uretra - Raba adanya benjolan atau kelainan pada penis, skrotum dan testis b. Genetalia wanita - Amati rambut pubis, kulit sekitar pubis, bagian dalam labio mayora dan labio minora, klitoris, lubang uretra dan perdarahan - Raba daerah inguinal c. Anus - Amatu adanya lubang anus (pada bayi baru lahir), kelainan pada anus, perineum, benjolan, pembengkakan



- Raba adanya nyeri 14. Lakukan pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas) : a. Inspeksi kesimetrisan otot b. Inspeksi struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas dan bawah untuk mengetahui adanya lordosis, khyposis dan skoliosis c. Amati ROM dan gaya berjalan d. Palpasi adanya oedem e. Uji kekuatan otot f. Amati adanya kelainan pada ekstremitas 15. Lakukan pemeriksaan neurologi : a. Lakukan pemeriksaan tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale) b. Periksa tanda rangsangan menineal/otak : adanya sakit kepala, kaku kuduk, muntah, kejang, penurunan kesadaran dan febris c. Periksa fungsi motorik : ukuran otot, gerakan yang tidak disadari d. Periksa fungsi sensorik : • Anjurkan klien menutup mata, usapkan kapas pada wajah, lengan dan tungkai. Tanyakan respon klien • Anjurkan klien menutup mata, sentuhkan peniti atau benda tajam yang lain pada kulit. Anjurkan klien mengatakan tajam, tumpul atau tidak tahu. • Anjurkan klien menutup mata, sentuhkan tabung berisi air hangat dan dingin. Anjurkan klien mengatakan panas, dingin atau tidak tahu., e. Periksa saraf kranialis : a. Nervus Olfaktorius : Anjurkan klien menutup mata dan anjurkan klien mengidentifikasi bau yang diberikan b. Nervus Optikus : Gunakan Snellen chart pada jarak 5 meter dan periksa lapang pandang klien dengan menyalakan sebuah benda yang bersinar dari samping belakang ke depan c. Nervus Oculomotorius : Tatap mata klien dan anjurkan klien untuk menggerakkan mata dari dalam ke luar dan dengan menggunakan lampu senter uji reaksi pupil dengan memberi rangsangan sinar ke dalamnya. d. Nervus Trochlearis : Anjurkan klien melihat ke bawah dan kesamping dengan menggerakkan tangan pemeriksa. e. Nervus Trigeminus : • Cabang dari optalmikus : Anjurkan klien melihat ke atas, dengan menggunaka kapas sentuhkan pada kornea samping untun melihat refleks kornea. Untuk sensasi kulit wajah, usapkan kapas pada dahi dan paranasalisklien • Cabang dari maksilaris : Sentuhkan kapas pada wajah klien dan uji kepekaan lidah dan gisi • Cabang dari mandibularis : Anjurkan klien untuk menggerakkan atau mengatupkan raqhangnya dan memegang giginya. Untuk sensasi kulit wajah, sentuhkan kapas pada kulit wajah



f. Nervus Abdusen : Anjurkan klien melirik ke samping kiri kanan dengan bantuan tangan pemeriksa g. Nervus Facialis : Anjurkan klien tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi. Dengan menggunakan garam dan gula, uji rasa 2/3 lidah depan klien. h. Nervus Auditori : Gunakan garputala untuk menguji pendengaran klien i. Nervus Glossopharingeal : Anjurkan klien berkata ”ah ” untuk melihat refleks, anjurkan klien untuk menggerakkan lidah dari sisi ke sisi, atas ke bawah secara berulang-ulang j. Nervus Vagus : Anjurkan klien berkata ” ah” , observasi gerakan palatum dan faring, perhatikan kerasnya suara k. Nervus Ascesorius : Anjurkan klien utuk menggeleng dan menoleh ke kiri, kanan dan anjurkan klien mengangkat salah satu bahunya keatas dengan memberi tekanan pada bahu tersebut, Amati kekuatannya l. Nervus Hipoglosal : Anjurkan klien un tuk menjulurkan dan menonjolkan lidah pada garis tengah kemudian dari sisi ke sisi 16. Lakukan pemeriksaan refles fisiologis : a. Reflek Biseps : Posisikan lengan klien dalam fleksi pronasin pegang siku dan lakukan perkusi pada insertio muskulus biseps brachi. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. b. Reflek Triseps : Fleksikan lengan klien pada siku dan letakkan tangan klien pada lengan bawah pemeriksa. Lakukan perkusi pada insertio muskulus triseps brachi. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. c. Reflek Patella : Atur tungkai klien semifleksi dan terayun. Lakukan perkusi pada tendo patella. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. d. Reflek Brachiradialis : Letakkan lengan bawah klien pada abdomen atau samping lengan kliendengan rileks. Lakukan perkusi pada radius 2-5 cm dari pergelangan. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. e. Reflek Pektoralis : Atur lengan klien semi abduksi. Lakukan perkusi pada lipatan tendon anterior aksila. f. Reflek fleksor jari-jari : Pegang pergelangan tangan klien, ajurkan rileks. Letakkan jari pemeriksa di atas jari klien. Lakukan perkusi di atas jari pemeriksa. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. g. Reflek Achiles : Tumit dalam keadaan rileks dan kaki lurus. Lakukan perkusi pada tendon achiles. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. 17. Lakukan pemeriksaan refleks patologis : a. Reflek Babinski : Lakukan penggoresan pada telapak kaki dengan menggunakan benda tumpul. Dari belakang menyusuri bagian lateral dan menyeberang ke medial menuju ibu jari kaki. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. b. Reflek Chaddock : Lakukan penggoresan dengan menggunakan benda tumpul pada tepi kaki mulai dari maleolus lateralis menuju kelingking. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. c. Reflek Schaeffer : Lakukan penekanan pada tendon achiles. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.



18. 19. 20. 21.



d. Reflek Gordon : Lakukan penekanan pada muskulus gastroknemius. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. e. Reflek Bing : Lakukan penggoresan secara nerulangulang pada bagian lateral/sisi luar kali. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. f. Reflek Gonda : Tariklah jari-jari kaki dengan cepatdan hati-hati mulai dari kelingking. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki. Rapikan klien Bersihkan alat dan rapikan kembali tempat pemeriksaan Cuci tangan Catat hasil pemeriksaan



SOP INJEKSI INJEKSI INTRACUTAN (IC) Alat a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Spuit 1 cc dan jarum sesuai. Kapas alkohol dan tempatnya. Bengkok. Perlak. Bak injeksi. Obat yang sesuai prinsip 5T (Tepat obat, dosis, orang, cara, waktu). Aquadest. Sarung tangan. Rekam medik Alat dokumentasi



Prosedur 1. Jaga privasi klien. 2. Atur posisi klien. 3. Bebaskan daerah injeksi dari pakaian. Pastikan lokasi yang dipilih bebas dari lesi, nyeri tekan, bengkak, dan radang. 4. Pasang perlak dan letakkan bengkok di dekat klien. 5. Pakai sarung tangan. 6. Hisap obat ke dalam spuit, pastikan tidak ada udara di dalam tabung spuit. 7. Desinfeksi menggunakan kapas alkohol secara melingkar dari dalam keluar, tunggu sampai kering. 8. Lepaskan penutup jarum, letakkan di bak injeksi. 9. Regangkan kulit klien menggunakan jari tangan kiri, kemudian jarum ditusukkan perlahan-lahan dengan lubang jarum mengarah keatas dengan sudut 10-15° C pada permukaan kulit. 10. Memasukkan obat secara perlahan-lahan hingga terjadi gelembung, tarik spuit dan jangan dilakukan pengurutan/massage. 11. Tandai bulatan menonjol dengan pena. 12. Menutup spuit dan letakkan spuit ke dalam bengkok. 13. Mengambil perlak. 14. Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman dan menganjurkan pada klien untuk mengobservasi daerah penyuntikan. 15. Bereskan alat-alat dan simpan pada tempatnya. 16. Lepas sarung tangan. INJEKSI SUBKUTAN (SC) Alat a. Spuit 1 cc dan jarum sesuai. b. Kapas alkohol dan tempatnya. c. Bengkok.



d. Bak injeksi. e. Obat yang sesuai prinsip 5T. f. Aquadest. g. Plester. h. Sarung tangan. i. Rekam medik. j. Alat dokumentasi. Prosedur 1. Jaga privasi klien. 2. Atur posisi klien. 3. Bebaskan daerah injeksi dari pakaian. Pastikan lokasi yang dipilih bebas dari lesi, nyeri tekan, bengkak, dan radang. 4. Letakkan bengkok didekat klien. 5. Pakai sarung tangan. 6. Hisap obat ke dalam spuit, pastikan tidak ada udara di dalam tabung spuit. 7. Desinfeksi menggunakan kapas alkohol secara melingkar dari dalam keluar, tunggu sampai kering. 8. Lepaskan penutup jarum, letakkan di bak injeksi. 9. Angkat sedikit kulit menggunakan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri. 10. Dengan tangan dominan, masukan jarum dengan sudut 45° dan untuk orang gemuk dengan sudut 90°. 11. Lakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk, selanjutnya masukkan obat perlahanlahan sampai habis atau sesuai dosis. 12. Setelah obat masuk semua, tarik spuit , swab area penusukan dengan kapas akohol. 13. Menutup spuit dan letakkan spuit ke dalam bengkok. 14. Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman. 15. Bereskan alat-alat dan simpan pada tempatnya. 16. Lepas sarung tangan 17. Cuci tangan INJEKSI INTRAVENA (IV) Alat a. Spuit dan jarum sesuai. b. Kapas alkohol dan tempatnya. c. Bengkok. d. Perlak. e. Bak injeksi. f. Obat yang sesuai prinsip 5T. g. Aquadest. h. Plester. i. Sarung tangan. j. Rekam medik. k. Alat dokumentasi. Prosedur Tahap kerja :



1. Jaga privasi klien. 2. Atur posisi klien. 3. Bebaskan daerah injeksi dari pakaian. Pastikan lokasi yang dipilih bebas dari lesi, nyeri tekan, bengkak, dan radang. 4. Pasang perlak 5. Letakkan bengkok didekat klien. 6. Pakai sarung tangan. 7. Pasang torniquet 10 cm diatas tempat penyuntikan dan menganjurkan klien untuk mengepalkan tangan. 8. Hisap obat ke dalam spuit, pastikan tidak ada udara di dalam tabung spuit. 9. Lakukan palpasi di daerah penyuntikan. 10. Pilih vena yang berdilatasi dengan baik. 11. Desinfeksi menggunakan kapas alkohol, tunggu sampai kering. 12. Lepaskan penutup jarum, letakkan di bak injeksi. 13. Masukan jarum ke dalam vena dengan posisi 15-30°. 14. Lakukan aspirasi dan pastikan darah masuk ke dalam spuit. 15. Minta pasien untuk membuka kepalan secara perlahan kemudian buka torniquet. 16. Masukan obat secara perlahan. 17. Setelah obat masuk semua, cabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan kapas alkohol lalu diplester. 18. Menutup spuit dan letakkan spuit ke dalam bengkok. 19. Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman. 20. Bereskan alat-alat dan simpan pada tempatnya. 21. Lepas sarung tangan. INJEKSI INTRAMUSKULAR (IM) Alat a. Spuit dan jarum sesuai. b. Kapas alkohol dan tempatnya. c. Bengkok. d. Obat yang sesuai prinsip 5T. e. Aquadest. f. Sarung tangan. g. Rekam medik. h. Alat dokumentasi. Prosedur 1. Jaga privasi klien. 2. Atur posisi klien sesuai dengan lokasi yang dipilih. - Dorsogluteal : Posisi prone, klien berbaring dengan terlungkup. - Ventrogluteal : Posisi Sims, klien berbaring miring membelakangi perawat dengan pangkal paha dan lutut kaki atas ditekuk. - Vastus lateralis : Posisi berbaring dengan posisi miring atau mengambil posisi duduk. - Deltoid : Klien duduk atau berbaring dengan tangan santai (rileks). 3. Bebaskan daerah injeksi dari pakaian. Pastikan lokasi yang dipilih bebas dari lesi, nyeri tekan, bengkak, dan radang.



4. 5. 6. 7. 8. 9.



Letakkan bengkok didekat klien. Pakai sarung tangan. Hisap obat ke dalam spuit, pastikan tidak ada udara di dalam tabung spuit. Desinfeksi menggunakan kapas alkohol, tunggu sampai kering. Lepaskan penutup jarum, letakkan di bak injeksi. Gunakan tangan kiri jari telunjuk dan ibu jari untuk meregangkan kulit pada area yang akan di tusuk bagi klien gemuk. Bagi klien kurus, cubit kulit beserta jaringan di bawahnya. 10. Pegang spuit dengan tangan kanan. 11. Masukkan jarum 90° hingga masuk 2/3 bagian. 12. Tangan kiri segera pindah untuk memegang spuit dari bagian bawah dan tangan kanan memegang barrel (Pendorong spuit). 13. Lakukan aspirasi secara perlahan dengan cara menarik sedikit ujung barrel dan pastikan tidak menusuk pembuluh darah. Jika terdapat darah di dalam spuit segera cabut spuit. Suntik dengan spuit baru di temapt lain. 14. Jika tidak ada darah, dorong obat secara perlahan. 15. Tarik jarum injeksi dengan cepat dan tekan daerah penusukan dengan kapas alkohol. 16. Menutup spuit dan letakkan spuit ke dalam bengkok. 17. Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman. 18. Bereskan alat-alat dan simpan pada tempatnya 19. Lepas sarung tangan



SOP MEMANDIKAN PASIEN



Alat a) Handuk besar b) Handuk kecil untuk mengeringkan badan c) Waslap 3 buah d) Sabun mandi pada tempatnya e) Selimut mandi 1 buah f) Pakaian bersih/ganti 1 buah g) Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat h) Alat rias pribadi pasien, seperti ; - Bedak - Deodorant - Lotion / krim tubuh - Sisir Prosedur 1. Identifikasi kebutuhan pasien 2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan dan pasien dianjurkan untuk BAK atau BAB terlebih dahulu (bila pasien sadar) 3. Jika kondisi memungkinkan, libatkan pasien untuk melakukan tindakan 4. Dalam melakukan tindakan, perawat harus memperhatikan keamanan dirinya sendiri dengan memakai schort, handschoen ataupun, masker 5. Siapkan alat-alat dan disusun di atas troli, 6. Dekatkan alat-alat ke pasien 7. Pasang tirai untuk menjaga privasi pasien 8. Atur pasien pada posisi supine/semifowler 9. Cuci tangan dengan prinsip bersih 10. Pasang selimut mandi sambil menurunkan selimut pasien(dipindahkan) 11. Buka pakaian pasien di bawah selimut (Melepas dimulai dari bagian tubuh yang tidak ada luka/ sakit terlebih dahulu, jika terpasang infus buka dari bagian yg tdk terpasang infus terlebih dahulu) 12. Pasang handuk di bawah kepala pasien 13. Wajah • Basahi waslap lalu basuh wajah dan leher pasien, dimulai dari dahi. Tanyakan apakah pasien mau menggunakan sabun muka atau tidak ? • Basuh kelopak mata menggunakan air bersih dengan arah dalam keluar • Basuh dan bersihkan bibir sampai leher • Bersihkan seluruh daun telinga dengan perlahan • Keringkan wajah, leher dan telinga dengan handuk 14. Lengan • Letakkan handuk memanjang pada lengan yang terjauh atau lengan yang tidak memegang alat kesehatan



•



Basahi dan sabuni lengan dengan arah dari pergelangan tangan sampai pangkal lengan (aksila), atau dari bagian yang bersih ke bagian yang kotor • Rendam tangan pasien, lalu bersihkan telapak dan kukunya menggunakan sabun • Bilas dan bersihkan seluruh lengan dengan air bersih, • lalu keringkan dengan handuk. Setelah kering, lengan diposisikan ke arah atas. 15. Pindahkan handuk ke lengan terdekat, lakukan langkah-langkah yang sama dengan lengan sebelumnya. 16. Dada dan perut • Pindahkan handuk memanjang untuk menutupi bagian dada dan perut pasien. • Basahi dan sabuni bagian dada hingga atas simfisis dengan arah gerakan dari dada ke bawah atau dari bagian yang bersih ke bagian yang kotor • Bilas dan bersihkan dengan air bersih, lalu keringkan dengan handuk. Setelah kering, tutup dengan baju atau selimut bersih 17. Kaki • Menekuk lutut pasien yang terjauh dari perawat • Letakkan handuk di bawah kaki • Basahi dan sabuni kaki tersebut dengan arah gerakan dari tumit ke lutut, kemudian lutut ke paha, atau dari bagian yang bersih ke bagian yang kotor. Keringkan dengan handuk • Rendam bagian bawah kaki, lalu bersihkan kuku dan telapaknya dengan menggunakan sabun • Bilas dengan air bersih dan keringkan dengan handuk • Setelah kering, tutup dengan selimut bersih 18. Letakkan handuk di bawah kaki yang terdekat, bersihkan kaki dan tungkai dengan cara yang sama. Dan keringkan. Ganti air mandi 19. Punggung • Miringkan pasien (berlawanan dengan perawat), pastikan pasien berada dalam posisi aman dan nyaman. Letakkan handuk memanjang di bawah punggung dan bokong pasien. Tutup bagian kaki yang sudah bersih. Basahi dan sabuni dengan arah dari leher, punggung ke bokong. Bilas dan keringkan dengan handuk • Lakukan masase menggunakan lotion atau minyak Lakukan gerakan melingkar pada areaarea tulang yang menonjol (skapula, vertebra dan sakrum). Lakukan selama 3-5 menit. • Observasi adanya tanda-tanda luka tekan (kemerahan, lecet) pada bagian tulang yang menonjol  decubitus • Berikan bedak, deodoran, dan losion (sesuai kebiasaan pasien) • Bersihkan sisa lotion dengan handuk • Membantu pasien posisi terlentang dan menutupi dada sampai perut. 21. Genitalia • Ganti air mandi • Membuka daerah genetalia



•



Dengan menggunakan waslap lain, basahi dan sabuni bagian genitalia pasien (bila pasien bisa melakukannya sendiri, berikan waslap di tangan kiri dan ajari cara membersihkannya • Bilas dan keringkan area yang sudah dibersihkan, kemudian tutupi dengan selimut bersih. 22. Bantu pasien memakai pakaian dalam dan baju luar 23. Menyisir rambut dan Atur pasien dalam posisi nyaman sebelum ditinggalkan 24. Rapikan dan bersihkan alat yang telah digunakan 25. Mencuci tangan 26. Catat tindakan yang telah dilakukan dan hasilnya berupa : rasa nyaman pasien, kebersihan kulit, tanda-tanda luka tekan, dan kemampuan pasien untuk bergerak.