20 0 245 KB
Lampiran III-14-1.a DATA WARGA TP-PKK DasaWisma
: …………………………
NamaKepala
:…………………………
RumahTangga
: …………………………
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
: ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : LakiLakiPerempuan : : ………./……../……. Umur ……. Tahun : Menikah Lajang Janda Duda : Kepala RumahTangga AnggotaKeluarga Status : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuch Kepercayaan Lain : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Desa/Kel/sejenis………………….Kec. ………………………… Kab/Kota…………………………..Prov. ………………………… : TidakTamat SD SD/MI SMP/Sederajat SMU/SMK/Sederajat Diploma S1 S2 S3 : Petani Pedagang Swasta Wirausaha Pns TNI/ Polri Lainya
No. Registrasi No. KTP / NIK Nama Jabatan JenisKelamin TempatLahir Tgl.Lahir / Umur Status Perkawinan Status DalamKeluarga Agama
11. Alamat
12. Pendidikan
13. Pekerjaan 14. Akseptor KB 15. Aktifdalamkegiatan Posyandu 16. Mengikuti Program BinaKeluargaBalita 17. Memiliki Tabungan 18. MengikutiKelompok BelajarJenis 19. Mengikuti PAUD/ Sejenis 20. Ikutdalam KegiatanKoperasi
:
Ya/Tidak
:
YaTidak
: :
Ya Ya Paket A
:
YaTidak
:
Ya/Tidak
Frekuensi/volume …….kali/…….
Tidak Tidak Paket B
Paket C
JenisKoperasi
KF