Lapkas Psmba New [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



Anamnesa Pribadi Nama



: Tn. Idris



Umur



: 61 tahun



Jenis Kelamin



: Pria



Status Kawin



: Menikah



Agama



: Islam



Pekerjan



: Tukang Becak



Alamat



: Jalan Letda Sujono Gg. Hambicaran Jln. 8 Mandala



Suku



: Padang



Anamnesa Penyakit Keluhan Utama



: Muntah Darah



Telaah



:Seorang pasien datang ke RSHM dengan keluhan muntah darah. Hal ini sudah dialami pasien ± 4 hari ini sebelum masuk rumah sakit. Muntah berwarnaa kehitaman seperti kopi dengan frekuensi 2x/hari, volume 1/2 cup aqua. Keluhan mual juga dialami pasien sejak tadi pagi. Pasien juga mengeluhkan BAB (+) berwarna kehitaman dengan frekuensi 2x/hari, konsistensi lunak yang dialami sejak 2 hari yang lalu. BAK (+) dalam batas normal. Pusing (+) dialami pasien sejak 2 hari yang lalu.Riwayat minum tuak positif pada saat pasien berusia muda dan pasien mengaku sering meminum aspirin ketika pasien mengalami keluhan sakit



1



kepala tanpa indikasi oleh dokter. Riwayat diabetes melitus dan hipertensi disangkal oleh pasien RPT



: Tidak ditemukan



RPO



: Aspirin tiap sakit kepala lebih kurang 3 tahun, riwayat minum tuak.



RPK



: Tidak ditemukan kelainan



Anamnesa Umum 



Badan kurang enak







Merasa capek/lemas : ya







Merasa kurang sehat : ya







Menggigil



: tidak







Nafsu makan



: menurun







Tidur



: normal







Berat badan



: normal







Malas



: ya







Demam



: tidak







Pening



: ya



: ya



Anamnesa Organ 1.Cor - Dyspneu d’effort : tidak



- Cyanosis



: tidak 2



- Dyspneu d’repost : tidak



- Angina pectoris



: tidak



- Oedema



: tidak



- palpitasi cordis



: tidak



- Nycturia



: tidak



- Asma cardial



: tidak



2. Sirkulasi Perifer - Claudicatio intermitten



: tidak



- Gangguan tropis



: tidak



- Sakit waktu istirahat



: tidak



- kebas-kebas



: tidak



- Rasa mati ujung jari



: tidak



3. Tractus Respiratorius - Batuk



: tidak



- Stridor



: tidak



- Berdahak



: tidak



- Sesak nafas



: tidak



- Hemaptoe



: tidak



- Pernafasan cuping hidung



: tidak



- Suara parau



: tidak



- Sakit dada waktu bernafas : tidak 4. Tractus Digestivus A. Lambung



- Sakit di epigastrium sebelum / sesudah makan : ya



- Sendawa



: tidak



- Rasa panas di epigastrium



: tidak



- Anoreksia



: tidak



- Muntah (freq, warna, isi, dll)



: ya, > 2 x, warna kehitaman - Mual



:



- Hematemesis



: tidak



- Dysphagia



: tidak



- Foetor es ore



: tidak



- Pyrosis



: tidak



- Melena



: ya



ya



B. Usus - Sakit di abdomen



: tidak



3



- Borborygmi



: tidak



- Tenesmi



: tidak



- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : BAB 2x/hari, konsistensi lembek - Flatulensi



: ya



- Obstipasi



: tidak



-Haemorrhoid



:tidak



- Diare (freq, warna, konsistensi) : freq 2x/ hari ampas (+) warna kehitaman C. Hati dan saluran empedu - Sakit perut kanan



: tidak



- memancar ke



: tidak



- Asites



: tidak



- Kolik



: tidak



- Oedema



: tidak



- Ikterus



: tidak



- Berak dempul : tidak



- Gatal-gatal di kulit



: tidak



5. Ginjal dan Saluran Kencing - Muka sembab



: tidak



- Polyuria



: tidak



- Kolik



: tidak



- Oliguria



: tidak



- Anuria



: tidak



- Miksi (freq, warna, sebelum



/sesudah miksi, mengedan) : 4 – 5 x/hari, jernih - Polakisuria



: tidak



6. Sendi - Sakit



: tidak



- Sakit digerakkan : tidak



- Sendi kaku



: tidak



- Bengkak



- Merah



: tidak



- Stand abnormal : tidak



: tidak



7. Tulang - Sakit



: tidak



- Fraktur spontan



: tidak 4



- Bengkak : tidak



- Deformasi



: tidak



: tidak



8. Otot - Sakit



: tidak



- Kejang-kejang



- Kebas-kebas



: tidak



- Atrofi



: tidak



9. Darah - Sakit di mulut dan lidah : tidak



-Muka pucat



: tidak



- Mata berkunang-kunang : tidak



- Bengkak



: tidak



- Pembengkakan kelenjar : tidak



- Penyakit darah



: tidak



- Merah di kulit



- Perdarahan Sub kutan : tidak



: tidak



10.Endokrin A. Pankreas - Polidipsi : tidak



- Pruritus



: tidak



- Polifagi



: tidak



- Pyorrhea



: tidak



- Poliuri



: tidak



B. Tiroid - Nervositas



: tidak



- Struma



: normal, tidak membesar



- Exoftalmus



: tidak



- Miksodem



: tidak



: tidak



- Distrofi adipos kongenital : tidak



: tidak ditanyakan



- Ereksi



C. Hipofisis - Akromegali 11. Fungsi Genital - Manarche



: TDT



5



- Siklus haid



: tidak ditanyakan



- Libido seksual: TDT



- Menopause



: tidak ditanyakan



- Coitu s



-G/P/Ab



: -/-/-



: TDT



12. Susunan Saraf - Hipoastesia



: tidak



- Sakit kepala



: tidak



- Parastesia



: tidak



- Gerakan tics



: tidak



- Paralisis



: tidak



13. Panca Indera - Penglihatan



: normal



- Pengecapan : normal



- Pendengaran



: normal



- Perasaan



: normal



- Penciuman



: normal



: tidak



14. Psikis - Mudah tersinggung



: tidak



- Pelupa



- Takut



: tidak



- Lekas marah : tidak



- Gelisah



: tidak



15. Keadaan Sosial - Pekerjaan : Tukan Becak - Hygiene : Baik Anamnesa Penyakit Terdahulu : Tidak ada Riwayat Pemakaian obat



: Aspirin tiap sakit kepala lebih kurang 3 tahun, dan riwayat minum tuak



6



Anamnesa Penyakit Veneris Bengkak kelenjar regional : tidak



- Pyuria



Luka – luka di kemaluan : TDT



- Bisul – bisul : tidak



Anamnesa Intoksikasi



: tidak



Anamnesa Makanan



:



: TDT







Nasi



: freq 3 kali sehari



- Sayur



: ya







Ikan



: ya



- Daging



: ya



Anamnesa Family : 



Penyakit-penyakit family



: Tidak Ada







Penyakit seperti orang sakit



: Tidak Ada







Anak-anak : 4, Hidup : 4, Mati : -



Status Presents Keadaan Umum : Sensorium



: Compos mentis



Tekanan darah



: 100/70 mmHg



Temperatur



: 36 °C



Pernafasan



: 24 x/menit, reg, tipe pernafasan: thorakal-abdominal



Nadi



: 84 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang



Keadaan Penyakit 



Anemi



: tidak



- Eritema



: tidak 7







Ikterik



: tidak



- Turgor



: baik kembali cepat







Sianose



: tidak



- Gerakan aktif



: normal







Dispnoe



: tidak



- Sikap tidur paksa



: tidak







Edema



: tidak



Keadaan Gizi BB : 54 kg



TB : 165 cm



RBW = BB/(TB-100) x 100 % = 54/(165-100) x 100 % = 83 %



Kesan : Underweight



Pemeriksaan Fisik 1.



Kepala







Pertumbuhan rambut : normal, warna hitam







Sakit kalau dipegang : tidak







Perubahan lokal



a.



: tidak dijumpai



Muka







Sembab



: tidak



- Parese



: tidak







Pucat



: tidak



- Gangguan lokal



: tidak dijumpai







Kuning



: tidak



b.



Mata







Stand mata



: normal



- Ikterus



: tidak







Gerakan



: kesegala arah



- Anemia



: tidak



8







Exoftalmos



: tidak dijumpai



- Reaksi pupil



: RC +/+ isokor ka=ki







Ptosis



: tidak dijumpai



- Gangguan lokal



: tidak dijumpai



c.



Telinga







Sekret



: tidak dijumpai



-Bentuk



: normal







Radang



: tidak



-Atrofi



: tidak



- Benjolan-benjolan : tidak dijumpai



d.



Hidung







Sekret



: tidak dijumpai







Bentuk



: normal



e.



Bibir







Sianosis



: tidak



- Kering



: tidak







Pucat



: tidak



- Radang



: tidak



: tidak dijumpai



- Jumlah



f.



Gigi







Karies







Pertumbuhan : normal



g.



: 28 buah



- Pyorrhoe alveolaris : tidak dijumpai



Lidah







Kering



: tidak



- Beslag



: tidak







Pucat



: tidak



- Tremor



: tidak



: tidak



- Membran



: normal



h. 



Tonsil Merah



9







Bengkak



: tidak







Beslag



: tidak dijumpai



2.



- Angina lacunaris



: tidak



Leher



Inspeksi 



Struma



: normal



- Torticolis : tidak dijumpai







Kelenjar bengkak



: tidak dijumpai



- Venektasi : tidak dijumpai







Pulsasi vena



: tidak dijumpai



Palpasi 



Posisi trachea



: normal, medial



- Tekanan vena jugularis:normal, R-2



: tidak



- Kosta servikalis



: normal



cmH2O  3.



Sakit/nyeri tekan Thorax Depan



Inspeksi 



Bentuk



: Fusiformis



- venektasi



: tidak







Simetris/asimetris



: simetris



- Pembengkakan



: tidak







Bendungan vena



: tidak dijumpai



- Pulsasi verbal



: tidak







Ketinggalan bernafas : tidak



- Mammae



: normal



Palpasi



10







Nyeri tekan







Fremitus suara : Stem fremitus sama kiri = kanan







Fremissement : tidak







Iktus kordis



a. Lokalisasi b. Kuat angkat c. Melebar d. Iktus negatif Perkusi



: tidak



: Tidak Teraba ::::-







Suara perkusi paru



: sonor di kedua lapangan paru







Batas paru hati



:



o



Relatif



: ICR V Dextra



o



Absolut



: ICR VI Dextra



o



Gerakan bebas



: 2 cm



o



Batas jantung



:







Atas



: ICR II - III Sternalis Sinistra







Kanan



: ICR IV Linea Sternalis Dextra







Kiri



: ICR VI 2 cm Medial Linea midclavicularis sinistra



Auskultasi 



Paru-paru



o



Suara pernafasan



: vesikuler



o



Suara tambahan



: tidak



11







Ronkhi basah



:(-)







Ronkhi keing



:(-)



o



Heart rate



: 83 x/menit, reguler, intensitas sedang



o



Suara katup



:



M1 > M2



A2 > A1



P2 > P1



A2 > P2



o



Suara tambahan :







Desah jantung fungsionil/organis



: tidak dijumpai







Gesek pericardial/pleurocardial



: tidak dijumpai



4.



Thorax Belakang



Inspeksi 



Bentuk



: Fusiformis



- venektasi



: tidak







Simetris/asimetris



: simetris



-Benjolan-benjolan



: tidak







Ketinggalan bernafas : tidak



Palpasi 



Nyeri tekan



: tidak







Fremitus suara



: Stem fremitus sama kiri=kanan







Fremissement



: tidak



12







Penonjolan – penonjolan



: tidak



Perkusi 



Suara perkusi paru



: sonor di kedua paru lapangan paru







Batas bawah paru



:



o



Kanan : proc. Spin. Vert. Th : ICR IX



o



Kiri



o



Gerakan bebas



: proc. Spin. Vert. Th : ICR X : 2 cm



Auskultasi  



Suara pernafasan Suara tambahan



: Vesikuler seluruh lapangan paru :



-



Ronkhi basah



:(-)



-



Ronkhi kering



:(-)



Nyeri tekan pada regio Epigastrium



13



5.



Abdomen



Inspeksi     



Bengkak Venektasi/pembentukan vena : tidak Gembung Sirkulasi kolateral Pulsasi



: tidak : tidak : tidak : tidak



Palpasi -



Defens muskular Nyeri tekan Lien Ren Hepar



: tidak : ya, daerah epigastrium : tidak teraba : tidak teraba :tidak teraba, pinggir



(-)



konsistensi



permukaan (-) , nyeri tekan (-) Perkusi -



Pekak hati Pekak beralih



: ya : tidak



Auskultasi -



Peristaltik usus



6.



Genitalia



-



Luka



: TDP



- Nanah



: TDP



Hernia



: TDP



- Sikatriks



: TDP



 7.



Extremitas



a.



Atas







Bengkak



: (+) normal



: tidak | tidak 14







Merah



: tidak | tidak







Stand abnormal



: tidak | tidak







Gangguan fungsi



: tidak | tidak







Tes Rumpelit



: tidak | tidak







Reflex :



Biceps



:+|+



Triceps



:+|+



Radio periost



:+|+



b.



Bawah







Bengkak



: tidak | tidak







Merah



: tidak | tidak







Oedem



: tidak | tidak







Pucat



: tidak | tidak







Ganguuan fungsi



: tidak | tidak







Varises



: tidak | tidak







Reflex



:



KPR



:+|+



APR



:+|+



Struple



:+|+



Pemeriksaan Laboratorium rutin



15



Darah Hematologi Hemoglobin



12.0



g/dl



13 – 18



Hematokrit



36,7



%



40 – 54



Hitung eritosit



4,6



10ˆ6μ/L μL



4,5 – 6,5



Hitung Leukosit



14.700



/Μl



4.000 – 11.000



Hitung trombosit



335,000



/



150.000 – 450.000



MCV



80,4



fL



80 – 96



MCH



26,2



Pg



27 – 31



MCHC



32,6



%



30 – 34



Eosinofil



1



%



1–3



Basofil



0



%



0–1



N.stab



0



%



2–6



N.seg



71



%



53 – 75



Limfosit



23



%



20 – 45



Monosit



6



%



4–8



105



Mg/dl



20 gtt/i Pasang NGT Injeksi Ranitidin 1 amp / 12 jam Sucralfat syr 3 x 1 C Lanzoprazole tab 2 x 30 mg Domperidon tab 3 x 10 mg Ceftriaxon 1 gr /12 jam



Pemeriksaan Usul      



:



Darah Rutin - ulang Elektrolit Faal Hepar Faal Ginjal KGD Adrandom Endoskopi



BAB IV DISKUSI KASUS 21



No



1



Penyakit



PSMBA



Teori



Kasus



Anamnesa



Anamnesa



      



 Hematemesis ± 4 hari  Melena berwarna kehitaman dengan konsistensi lembek  Pasien kelihatan lemas  Pusing  Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi aspirin jangka panjang  Pasien memiliki riwayat minum tuak semasa muda



Hematemesis Melena Hematokezia Sinkop kelemahan Pusing Riwayat konsumsi NSAID dan Aspirin  Riwayat konsumsi alkohol dan zat iritan Pemeriksaan Fisik



Pemeriksaan Fisik  Hipotensi  Hipotensi  Oliguria atau anuria  Aspirasi NGT berwarna hitam  Takikardi > 100x/i seperti kopi  Aspirasi NGT berdarah Pemeriksaan Laboratorium  Akral dingin  Darah rutin : Pemeriksaan Laboratorium  Anemia (12.0)  Darah rutin :  Leukosit (14700)  Anemia  > Leukosit (infeksi H.Pylory/lain)  Lab lain :  BUN/kreatinin >35 Penatalaksanaan    



Tranfusi/Crystaloid solutions Pemasangan NGT Pemberian vitamin Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)  Sukralfat  Pengobatan Lanjut (instabil) Somatostatin Vaasopressin +nitrat Octreotide



Penatalaksa naan  Inf. NaCl Cor 1 fls > 20 gtt/i  Pasang NGT  Injeksi Ranitidin 1 amp / 12 jam  Sucralfat syr 3 x 1 C  Lanzoprazole tab 2 x 30 mg 22



Prognosis



 Domperidon tab 3 x 10 mg  Ceftriaxon 1 g amp/12 jam



 PSMBA : Baik



Prognosis



 PSMBA dengan perdarahan masif dan syok : Buruk



 Baik



23