Laporan AUDIT INTERNAL Poned Lengkap [PDF]

Citation preview

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIBAREGBEG TAHUN 2019 I. Latar Belakang: Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Cibaregbeg perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas cibregbeg dengan berdasarkan pada standar akreditasi yang di gunakan. Angka kematian ibu dan neonatus di Indonesia masih menduduki peringkat yang cukup tinggi di Asia Tenggara, bahkan penurunannya terhitung relatif lambat. Kematian ibu sebagian besar disebabkan oleh perdarahan, infeksi, dan juga eklamsia. Maka proses persalinan hingga perawatan bayi harus dilakukan dengan sistem yang terpadu di tingkat nasional maupun regional. Pelayanan obstetri dan neonatal di tingkat regional merupakan pelayanan terpadu yang disediakan dalam bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di rumah sakit, dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) di puskesmas. Dalam perannya menurunkan AKI, ketersediaan tenaga kerja yang kompeten dan handal merupakan kunci keberhasilan PONED. Poned merupakan rumah sakit rujukan yang memberikan pelayanan 24 jam untuk kegawatdaruratan ibu dan bayi. Keberadaan PONED sangat membantu menurunkan AKI jika disertai petugas kesehatan serta sarana dan prasarana yang memadai. Dalam pelaksanaannya PONED harus bekerjasama untuk saling mendukung pelayanan ibu dan bayi sebaik mungkin. Untuk menilai kinerja penilaian puskesmas dan fasilitas kesehatan primer perlu dilakukan audit internal, dengan adanya audit internal dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal merupaka salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. II.



Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja



III.



Lingkup audit : Pelayanan UKP: PONED



IV.



Objek audit: -



Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya



-



Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP



-



Capaian kinerja pelayanan



-



Kesesuaian terhadap standar akreditasi



V.



Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)



VI.



Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen/rekaman yang ada



VII.



Kriteria audit:



VIII.



-



Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)



-



SOP yang prioritas



-



Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)



-



Standar akreditasi (misalnya: pelayanan Poned, dsb)



Instrumen audit: a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir) b. Panduan observasi (terlampir) c. Check list (terlampir) d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit



Lampiran: MATRIK PEMECAHAN MASALAH DENGAN METODE USG (Urgency, Seriousness, Growth) ADMEN No



Masalah



U



S



G



Total URUTAN



UKM No



Masalah



U



S



G



Total URUTAN



Masalah



U 5



S 5



G 4



Total URUTAN 14 1



UKP No 1



Poned



Keterangan



kriteria :



Lampiran 1: Jadwal audit internal



: Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang, 2=kecil, 1=sangat kecil 0-5 6-10 11-15



JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDITp



JAN



PEB



MAR



APR Pelayanan Poned



UKP



Tim Audit



Rencana Audit



Ela mulyana Neng Helmi



MEI



JUNI



JULI



AGT



SEP



OKT



NOP



DES



(Audit Plan) Puskesmas



AUDITOR



1



Pelayanan Poned



Ela Mulyana Neng Helmi



PROSES/KEGIA



STANDAR/KRITERIA



TANGGAL/



TANGGAL/



TAN YANG



YANG DIGUNAKAN



WAKTU



WAKTU



DIAUDIT



SEBAGAI ACUAN



AUDIT I



AUDIT II



Pelayanan



Standar akreditasi,



Poned



Sop



.....-04-2019



TEMPAT PELAKSANAAN Poned Puskesmas Cibaregbeg



DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER Jln: Kp. Nanggeleng Rt.007 / Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur Email: [email protected]



Instrumen Audit Internal PONED



No



1 Input: a.



Standar/Kriteria audit



Uraian Kegiatan



Fakta Ada/ Tidak ada/ Dilakukan Tidak dilakukan



Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External : Dasar Hukum/SK,pedoman internal/Eksternal SK Puskesmas Poned tidak ada SK Tim poned, penanggung jawab dan uraian Tugas Tidak ada SK Pelimpahan wewenang Tidak ada SK Ketentuan Jam Buka Pelayanan Tidak ada



Temuan Audit



Rekomenda



SK jenis jenis pelayanan PONED Tidak ada SK Alur pelayanan PONED Tidak ada SK Tentang kasus kasus yang harus di Rujuk Rumah sakit Tidak ada Pedoman pelayanan PONED Ada Permenkes 75 tahun 2015 tentang ketentuan ruangan Poned Ada SK Penentuan tarif PONED Tidak ada MOU Rumah sakit Rujukan PONED Ada Pedoman Maternal dan Perinatal Ada SK Tim PPI termasuk penanggung jawab sterilisasi Tidak ada b.



SDM jumlah dan jenis petugas Poned sertifikat Pendidikan petugas Poned Sertifikat pelatihan petugas Poned



Tidak sesuai Tidak ada Tidak ada



jadwal jaga petugas Poned c.



Bangunan dan ruang luas Bangunan kondisi Bangunan



Luas Ruangan VK Luas ruang Nifas Luas Ruang Bayi kebersihan Ruangan Ketersediaan pintu emergensi ketersediaan jalur evakuasi



Bersih Ada Ada



ventilasi dan penerangan Cukup kondisi Kamar mandi Bersih kondisi wastafel Bersih kondisi dapur kondisi lantai d.



Bersih Bersih dan tidak licin



Peralatan / ASPAK dan kondisi alat BED VK



Ada, 2 buah



APD Ada APAR Ada INKUBATOR Ada MEJA RESUSITASI NEONATUS PARTUS SET



Ada Lengkap 3



set Resusitasi Set Ada Heacting set Ada obat obatan emergensi Ada obat batan Poned Ada Tabung oksigen Ada Suction elektrik Ada Sterilisator Ada Ambulan dan UGD set Ada alat habis Pakai Lengkap tempat sampah medis dan non Medis Sesuai IPAL dan SPAL Ada 2.



Proses



SOP



SOP Alur pelayanan PONED Ada SOP Pengisian Inform Consent Ada SOP TRIASE Ada SOP Pemeriksaan fisik ibu hamil SOP Pemeriksaan vital sign



Ada Ada



SOP pemeriksaan Leopold Ada SOP pemeriksaan dalam (VT) Ada SOP Pencatatan observasi pasien dalam partograf Ada SOP konsul pasien PONED Tidak ada SOP penanganan persalinan Normal SOP BBL (Bayi Baru Lahir ) SOP penyuntikan Vit K Sop penyuntikan HB-0 SOP penanganan Persalinan dengan komplikasi ( HPP, PEB, KPD, Eklampsi, Letak sungsang, ketuban keruh SOP Rujukan Ibu SOP pemulangan pasien SOP Rujukan neonates



Ada Ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Tidak ada



SOP Ambulan untuk Rujukan Tidak ada SOP kasus kasus Neonatus Ada SOP Memandikan Bayi Tidak ada SOP pemasangan IV line pada Ibu SOP Pemeliharaan alat



Tidak ada Tidak ada



SOP Dekontaminasi dan sterilisasi alat Tidak Ada SOP pembersihan ruangan Tidak ada SOP Survei kepuasan pasien PONED



Tidak dimonitor ing



ada



PROSES/P DCA/POAC 2 E a.



b.



SOP mati lampu



Tidak ada



SOP kebakaran



Tidak ada



SOP kerusakan gedung



Tidak ada



SOP standar peralatan ruangan



Tidak ada



Menyusun program keselamatan / keamanan PONED dan PPI



Tidak dilakukan



Menyusun dan menyepakati indikator kinerja PONED



Tidak dilaukan



Menyusun program refresh ilmu dan skill petugas PONED



Tidak dilaukan



Perencanaan/Plan



Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan: Pengorganisasian/Organize:



rapat persiapan kegiatan program pasien safety dan PPI, kepanitiaan dan KAK Ada Workshop mutu,keselamatan pasien dan PPI Ada rapat persiapan kegiatan Refresh Ilmu DAN Skill petugas PONED Ada Kegiatan/Activity



pelaksanaan alur pelayanan pasien PONED sesuai SOP Alur pendaftaran pasien pada jam kerja Alur pendaftaran pasien diluar jam kerja Struktur organisani sesuai petugas Petugas menggunakan APD yang benar saat menangani pasien petugas melaksanakan pemeriksaan fisik dan observasi pasien sesuai prosedur petugas melaksanakan prosedur rujukan dengan benar pelaksanaan prosedur pengolahan limbah medis Pencatatan



pencatatan form inform consent pada setiap rekam medik pasien pencatatan partograf sesuai prosedur pencatatan jumlah pasien dan jenis pasien setiap bulan pencatatan jadwal jaga pencatatan register pasien PONED D Check/pemantauan / evaluasi dan analisa pelaksaanaan prosedur pemeriksaan PONED penggunaan APD keselamatan kerja dan PPI prosedur Pengeloaan limbah Medis kelengkapan pengisian partograf dan status Pasien kelengkapan obat obatan emergency kelengkapan inform consent pasien pencatatan kelengkapan register Pasien



survei kepuasan pelanggan melaui survei kepuasan Pasien pencatatan identifikasin hambatan ACTION / TINDAK LANJUT



Hasil pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan PONED analisa Hasil pemantauan Penggunaan APD analisa dan evaluasi Hasil pemantauan Keselamatan Kerja dan PPI analisa dan evaluasi Hasil Pemantauan Prosedur pengelolaan Limbah Medis analisa dan evaluasi



Hasil Pemantauan Kelengkapan pengisisan partograf dan status Pasien analisa dan evaluasi Hasil Pemantauan Kelengkapan Obat obatan emercency analisa dan evaluasi Hasil Pemantauan Kelengkapan Inform consent analisa dan evaluasi Hasil Pemantauan Pencatatan kelengkapan register Pasien analisa dan evaluasi hasil survei kepuasan Pasien, analisa dan



evaluasi Hasil pemantauan Identifikasi hambatan monitoring dan evaluasi Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi: Pengisian rekam medis yang sesuai SOP



c.



Sesuai



Pengisian informed consent Pengisian rujukan Pengisian register



sesuai Sesuai Sesuai



Capaian indikator kinerja puskesmas rawat inap PONED Eklampsi, Letak sungsang, ketuban keruh )



Tidak dilaksanakan



Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa



3 Output:



analisa dan evaluasi Tidak ada Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100% Tanggal Pelaksanaan :



Auditor



Auditee



(.......................)



(.......................)



Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses



Perencanaan unit laboratorium



Kriteria Audit



UNIT: UKP



Standar akreditasi perencanaan (Bab 8.1 sd 8.5) dan pencapaian kinerja poned



Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian a. Kompertensi



Bukti – Bukti Obyektif



a. Tidak ada alur pelayanan diluar jam kerja dan SOP nya.



petugas poned



b. Tidak ada protab sterilisasi,



belum sesuai



c. Kotak saran rusak



kompetensi (tidak



d. Tidak ada SOP permintaan obat



ada sertifikat



e. SOP konsul pasien Poned



petugas poned)



f. Tarif poned sesuai perda tidak terpampang



b. Petugas yang sudah



g. Tidak ada resusitasi dewasa



pernah atau telah



h. Jadwal jaga petugas poned tidak dipajang



mengikuti pelatihan



i. Tidak ada SOP penyuntikan Vit K dan SOP penyuntikan



seharusnya mensosialisasi ke petugas lainnya /



HB – 0 j. tidak ada dokumentasi (pencatatan) dan jadwal sterilisasi alat



Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman, Observasi



transfer ilmu c. Peralatan poned yang belum lengkap d. protab tindakan belum up date.



k. tidak ada monitoring mengenai pemantauan identifikasi hambatan monitoring dan evaluasi l. tidak dilakukan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan poned m. pencapaian indikator kinerja poned tidak dipampang



e. separuh ruangan nifas beralih fungsi menjadi gudang penyimpanan PMT f. struktur organisasi poned belum diperbaharui g. keselamatan kerja, keselamatan pasien dan PPI tidak dimonitoring Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)



Analisis akar permasalahan (bagaimana, mengapa hal ini bisa terjadi) : jenis-jenis pelayanan belum ditetapkan,



jumlah tenaga kurang tidak sesuai dengan beban kerja, SOP Lab tidak tersedia, penyediaan reagen yang kadaluarsa, penyimpanan reagen tidak sesuai standar, rentang nilai hasil lab belum ada, ukuran kinerja pelayanan belum ditetapkan, bukti kalibrasi dan validasi instrumen tidak ada, spesimen dari pasien tidak diberi identitas yang jelas (lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)



Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Membuat surat permintaan petugas analis kesehatan, petugas melaksanakan pelayanan sesuai dengan SOP, pengadaan bahan medis habis pakai Waktu penyelesaiannya 1 minggu setelah auditor dilakukan (sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan) : penyusunan SK dan SOP, implementasi SOP ke semua petugas, kooridinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten mengenai SDM dan sarana pra sarana laboratorium,



Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Tindakan dilakukan sesuai dengan SOP (jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)



Unit kerja: puskesmas Cibaregbeg



Auditor : Ela mulyana Neng helmi Tanggal : ..– 04- 2019



Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :



Auditee : Nissa Novi Suci dan Yunita