Laporan Audit Internal Puskesmas Ukm [PDF]

Citation preview

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL UNIT (UKM) PUSKESMAS BOROKO



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG 2019



BAB I PENDAHULUAN



I.



Latar belakang masalah



Pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik berdasarkan konsep manajemen. Dalam perkembangan manajemen pelayanan kesehatan, berkembang penerapan konsep manajemen mutu yang bertujuan untuk memastikan institusi pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik, profesi yang telah ditetapkan. Beberapa fakta menunjukkan adanya masalah yang perlu ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan Indonesia. Untuk itu perlu adanya upaya pengendalian mutu yang diterapkan, diwujudkan dalam kegiatan monitoring dan penilaian kinerja. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan sebagai wujud akuntabilitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervise ,laporan capaian kinerja,audit,loka karya mini bulanan, loka karya mini triwulan,penilaian kinerja semester,penilaian kinerja tahunan. Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efesien, maka disusun rencana program audit dalam hal ini dibagian upaya kesehatan masyarakat baik unit essensial (Promkes,Program Gizi,Kesehatan Ibu dan anak, Kesling, Imunisasi, Tb/Kusta, Ispa/diare. Malaria ) maupun pengembangan (Kesehatan jiwa,Kesehatan olahraga/UKS/UKGS,Hatra,Lansia)



II.



Tujuan audit



Membantu menyelesaikan permasalahan bagian Esensial : promkes,program gizi,kesling,imunisasi,kesehatan ibu dan anak,MTBS, TB,kusta,ispa,diare, maupun pengembangan: kesehatan jiwa, kesehatan kerja kesehatan olahraga,UKS/UKGS.Hatra,Lansiadi Puskesmas Boroko dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan puskesmas III.



Lingkup audit



Pelayanan UKM : Esensial: -



Promkes



-



Kesling



-



Kesehatan Ibu dan anak/MTBS



-



Imunisasi



-



Ispa,diare



-



Tb,Kusta



-



Program gizi



-



Malaria



Pengembangan : -



Kesehatan jiwa



-UKGS



-



Kesehatan olahraga



- Hatra



-



UKS



- Lansia



IV.



V.



Objek audit -



Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya



-



Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP



-



Capaian Kinerja Pelayanan



-



Kesesuaian terhadap standar akreditas



Jadwal dan alokasi waktu



JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2019 Unit kerja



JAN



FEB



MAR



APR



MEI



JUNI



JULI



AGT



UKM Esensial : Promkes



Rabu/28/08/19



Kesling



Rabu/28/08/19



Program Gizi



Jumat/30/08/19



Kesehatan Ibu & anak



Rabu/28/08/19



Imunisasi



Rabu/28/08/19



Tb,Kusta



Rabu/28/08/19



Ispa,Diare



Jumat/30/08/19



Pengembangan : Kesehatan Jiwa



Rabu/28/08/19



UKS/UKGs



Kamis//29/08/19



Lansia



Rabu/28/08/19



Hatra



Kamis/28/08/19



SEPT



OKT



NOV



DES



VI.



Hasil audit Program Gizi No Kriteria daftar pertanyaan audit 1 Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? 2 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di poli/program gizi sesuai dengan yang ditetapkan 3 Apabila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya?



4



5



6



7



8



9 10



Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil? Apakah petugas memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut antrian? Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas selalu menimbang BB/TB setiap pasien yang berkunjung? Apakah ada buku register kunjungan pasien? Apakah petugas melakukan



Fakta lapangan Tidak ada



Temuan audit Tidak ada



Rekomendasi audit Dibuatkan SK penugasan



Ya



ada



Pos Gizi tidak dilaksanakan karena dana tidak mencukupi



Dibuatkan KAK untuk kegiatan pos GIZI. Terutama anggaran yang dibutuhkan untuk diambil melalui dana BOK



Ya



Tidak



Belum dilakukan



Tidak



Belum dilakukan



Tidak



Tidak



Tidak Tidak



Seementara dibuat ruang konsultasi



11 12



13



14 15



16 17 18



19



anamnesa penyakit : keluhan utamakeluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang sudah didapat pada penderita gizi kurang/buruk? Apakah petugas mempunyai standar penentuan status gizi? Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi? Palpasi? Perkusi? Auskultasi? Apakah peugas dapat merujuk pasien bila ada indikasi ke : Lab Kia Dokter spesialis RS Unit program lain Apakah petugas mengikuti visite pada pasien rawat inap? Apakah makanan yang diberikan pada sesuai dengan diet therapy? Apakah pengelolaan makanan dilakukan oleh petugas gizi? Apakah semua pasien rawat inap diberikan makanan Apakah ruangan pengelolaan makanan ada dan sudah sesuai dengan stnadar pengelolaan gizi Apakah penyajian makanan



Ya Tidak



Tidak



Tidak



belum ada dapur gizi



Tidak



Belum ada dapur gizi



Tidak



Belum ada dapur gizi



Tidak



Belum ada dapur gizi



Tidak



Belum ada dapur gizi



Tidak



Belum ada dapur gizi



20



21 22 23 24 25 26 27



28 29



30 33 34 35



36 37



tepat pada waktu/jam sesuai dengan SOP Apakah saat makanan diantar memakai bak atau kereta khusus Apakah sarana dan prasarana poli gizi sudah lengkap Apakah petugas melakukan sterilisasi alat Apakah alat timbangan pernah dikalibrasi/kir Apakah ada data pasien gizi kurang/buruk Apakah petugas membuat laporan bulanan Apakah petugas membuat papan data program Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai Apakah ada KAK kegiatan Apakah petugas melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai SOP Apakah ada data/dokumen komunikasi internal? Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris alat/barang? Apakah ada jadwal buka pelayanan Apakah ada poa kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan



Tidak



Belum ada dapur gizi



Tidak



Belum ada dapur gizi



Tidak Tidak



Belum pernah dikalibrasi



Ada



Data pasien kurang kizi



Iya Tidak



Belum dibuat



Harus segera dibuat



Tidak



Tidak dibuat,karena kurang petugas



Permintaan kebutuhan tenaga gigi ke dinas kesehatan



Belum dibuka jam pelayanan,kekurangan tenaga petugas gizi



Permintaan kebutuhan tenaga gizi di dinas kesehatan



Ada Ada



Ada Tidak Tidak Tidak



Ada Ada



38 39 40



program? Apakah ada papan jenis pelayanan? Apakah ada laporan tahunan program? Apakah ada papan penunjuk ruangan?



No Kegiatan (disi sesuai kegatan dalam SOP) 1 Petugas membuat jadwal ke posyandu 2 Petugas mengikuti proses pelaksanaan pemantauan pertumbuhan di posyandu 3 Petugas melakukan pengecekan kelengkapan saraba prasarana peralatan dan form pencatatan pelaporan ke posyandu 4 Petugas melakukan pemeriksaan pemasangan dacin dan microtoice 5 Petugas memantau cara kader menimbang dan mengukur balita 6 Petugas memantau cara pengisian KMS dan cara penentuan status pertumbuhan balita 7 Petugas memantau cara pencatatan dan pelaporan hasil pemantauan pertumbuhan pada buku SIP dan F1 Gizi 8 Petugas bersama kadeer merekap balita BGM 2T dan gizi buruk 9 Petugas melakukan validasi balita BGM 2T dan Gizi buruk 10 Kader posyandu merujuk balita 2T dan Gizi buruk 11 Petugas mengevaluasi hasil pemantauan



Ada Ada Sementara dibuat



Ya



Tidak



Tidak berlaku



Ya Ya Ya



Ya Ya Ya



Ya



Ya Tidak



Tidak ada kasus gizi buruk



Tidak Ya



Bukti hasil evaluasi



12



pertumbuhan (N T O B K/S D/S N/D Petugas memberi masukan dan saran kepada kader tentang hal-hal yang berkaitan dengan proses pelaksanaan pemantauan petumbuhan di posyandu Total



Tingkat kepatuhan x 100%



No Kriteria 1 2 3 4



5 6



Ya



10/12x100= 83.3%



Jumlah ya dibagi (jumlah ya+tidak)x100%



Pertanyaan Apakah POA`tahunan dan bulanan? Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Apakah penanggung jawab dan pelaksana program sesuai pola ketenagaan ?



Fakta Ada



Apakah ada uraian tugas/tupoksi? Bagaiamana cakupan pelayanan anak balita, Pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin, Balita gizi buruk yang mendapat perawatan ASi eksklusif, Fe3 ibu hamil Konsumsi Gaber, Distribusi Vitamin A. Prevalensi Stunting pada balita, Prevalensi



Ada



Temuan



Rekomendasi



Sebenarnya sudah sesuai pola ketenagaan dalam hal ini jurusan gizi. Namun untuk kebutuhan ketenagaan masih kurang



Kebutuhan tenaga gizi



Ada Ada Belum



Ada



Tidak ada balita dengan gizi buruk



gizi kurang pada balita , Prevalensi gizi buruk pada balita? Indikator kineja yang tidak tercapai? Mengapa indikator tersbut tdiak tercapai



Ada



Asi eksklusif dan Fe pada remaja putri Untuk asi eksklusif, lebih ke pelaporan (data) sedangkan Fe pada remaja putri (obat habis)



P2M (TBC dan Kusta) No Kriteria 1 2



3 4



5 6



7



Pertanyaan Apakah POA`tahunan dan bulanan? Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA?



Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Apakah penanggung jawab dan pelaksana program sesuai pola ketenagaan ? Apakah ada uraian tugas/tupoksi? SPM/Restra Penemuan paien baru TB BTA Positif, Jumlah orang yang mendapatkan pelayanan TB sesuai standar, Cakupan kesembuhan penderita TB positif,Angka prevalensi Penderita Kusta? Indikator kineja yang tidak tercapai?



Fakta Ya Ya



Ya



Temuan Ada POA Bukti dokumen SOP kegiatan program (tidak ada) Ada KAK



Ya



Ya Ya



Tidak ada



Bukti laporan



Tercapai. Tapi jika dilihat dari tingkat kesembuhan



Rekomendasi



8



penderita TBC ada yang kambuh kembali Pasien tidak rutin minum obat



Mengapa indikator tersbut tdiak tercapai Adakah upaya yang dilakukan untuk pencapaian indikator knerja tersebut?



9



No Kriteria audit 1 Standar kriteria 1.2.5 2 8.7.1



3



1.1.1



4 5 6



9.2.2 9.2.2 7.1.1



7



9.4.3



8



9.4.3



daftar pertanyaan



Kunjungan rumah/ TBC mangkir



Fakta lapangan



Temuan audit



Rekomendasi audit



Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ?



Tidak ada



Tidak ada SK penugasan



Koordinasikan dengan bagian kepegawaian untuk pembuatan SK penugasan



Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan sesuai dengan jadwal? Apakah ada SOP program? Apakah ada kerangka acuan? Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit : keluhan utamakeluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang sudah didapat? Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi? Palpasi?



Ya



Ada sertifikat pelatihan



Ya



Ya Ya Ya



Belum lengkap



Ya



Tidak



Belum ada ruangan khusus poli TBC dan Kusta



9



7.10.3



10



8.2.1



11



9.2.2



12



9.2.2



13



9.1.1



14



8.2.3



15 17



9.1.1 1.2.2



18



19



9.2.2



20



7.5.1



21



7.10.3



Perkusi? Auskultasi? Apakah peugas dapat merujuk pasien bila ada indikasi ke : Lab Kia Dokter spesialis RS Unit program lain Apakah obat paket selalu tersedia sesuai dengan kebtuhan program Apakah petugas melakukan penegakan diagnose sesuai dengan prosdur Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada data kematian akibat penyakit TB? Apakah ada daftar pasien gagal minum obat paket? Apakh petugas memakai APD? Apakah petugas melakukan penyuluhan? Apakah ada data bukti melakukan CBA (community based approach) program TB untuk mendeteksi penderita TByang tidak pernah terdata di PKM? Apakah ruangan pelayanan sesuai standar ruangan penyakit menular?



Apakah ada data pasien yang dirujuk? Apakah ada data komunikasi



Ya



Ya Ya



Ya



Bukti grafik/data penyakit



Ya Ya Ya Ya



Belum lengkap



Penutup kepala



Ruangan khusus program Kusta belum ada. Yang ada ruangan program TBC



Tempat konsultasi harusnya mempunyai ventilasi dan terkena matahari langsung. Tempat pemeriksaan lab (harus diruangan terbuka)



Ya



Belum



Ya Ya



Dalam bentuk data laporan



22 23 24



2.3.1 7.1.4 2.6.1



25



9.4.1



26



9.4.1



27



9.4.2



28



8.2.1



29



8.2.1



30 31 32



9.2.2 9.4.2



33



9.1.1



34



1.1.1



35



4.2.1



36



4.2.1



37



4.3.1



38



5.2.1



39



internal? Apakah ada struktur organisasi? Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris alat/barang? Apakah ada grafik data penyakit ? Apakah ada poa kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah setiap pasien yang positif TB mempunyai kartu berobat? Apakah petugas memberikan obat digratiskan pada pasien Apakah petugas melakukan pemeriksaan kontak? Apakah ada buku register TB? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan penunjuk ruangan? Apakah ada papan jenis pelayanan? Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksanaan program? Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada rencana perbaikan kinerja



Ya Ya Ya Belum



Data grafik yang ditempel di papan dinding



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Belum



Sementara dibuat



Ya Ya Ya



Dokumentasi ditempel d diniding ruangan program TBC dan Kusta



Ya



Ya Ya



Dibuatkan program kerja Laboratorium berjalan



P2M (ISPA DAN DIARE) No Kriteria audit 1 2



3 5 6 7 8



9



10



daftar pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi?



Apakah petugas mempunyai STR/SIK Apakh petugas memiliki sertifikat jafung penyuluh? Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan sesuai jadwal? Apakah petugas masuk dalam tim posyandu Apakah petugas mempunyai dokumen/ register pasien ispa/diare tiap pos posyandu? Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pada saat posyandu? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia



Fakta lapangan



Temuan audit



Rekomendasi audit



Belum pernah dilakukan pelatihan



Permintaan pelatihan ke dinas kesehatan mengenai ispa dan diare



Tidak ada Ya, karena petugas Amd.Kep. akan tetapi Tidak ada pedoman/panduan untuk standar pelayanan Ya Tidak Tidak Tidak



Jika ada KLB



Tidak ada



Iya



Iya



Dibuatkan dokumen register pasien Jika ada KLB



Jika ada KLB



11



12



13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24



25 26



27 28



Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apakah petugas melakukan penyuluhan/pengobatan teratur sesuai POA program? Apakah ada data/buku dokumen bukti melakukan penyuluhan? Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan program? Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah ada standar tingkat diare? Apakah ada standar pengobatan ispa (spesifik dan non spesifik) Apakah ada grafik data program? Apakah ada POA kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah ada SOP program? Apakah petugas melaksanakan sesuai kegiatan sesuai SOP program? Apakah ada kerangka acuan kegiatan? Apakah kebutuhan tenaga sudah mencukupi dalam pelaksanaan kegiata? Apakah ada data peningkatan kasus perbulan yang dibuat Apakah petugas hadir di posyandu



Iya



Tidak ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya



Ditempel di dinding



Ya Ya Ya



Ya Ya



Ya



Data grafik Jika ada KLB



29 30 31



32 33



34 35 36 37 38 39



40 41 42 43 44 46 47



tepat waktu? Apakah jam mulai pelayanan di posyadu sesuai dengan jadwal Apakah ada laporan tahunan program kegiatan Apakh petugas mendapatkan fasilitas kendaraan dinas untuk mendukung kegiatan Apakah petugas pernah melakukan penyuluhan lintas program Apakah sarana dan prasarana pendukung program sudah sesuai standar Apakah ada daftar inventaris Apakah petugas melakukan penyuluhan dalam gedung Apakah borosur/leaflet/poster sudah mencukupi Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdaasarkan analisis kebutuhuan serta harapan masyrakat Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan Apakah ada rencana usulanm kegiatan Apakah ada kerangka rencana acuan kegiatan Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang



Tidak Ya Ya



Ya Belum



Panduan/pedoman program ISpa dan diare



Ya Ya Ya Sementara dibuat Ya



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak ada



Dokumentasi di tempel di dinding



rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?



48



Tidak ada



P2M (imunisasi) No Kriteria audit



daftar pertanyaan



1



Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah petugas mempunyai STR/SIK Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan sesuai jadwal? Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Sebelm bayi/pasien diimunisasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia Dokter spesialis



2



Standar kriteria 2.3.9 7.3.1 Ep 1 & 8.7.4 ep 3



3 4



9.2.3



5



9.4.3



6



7.10.3



Fakta lapangan Tidak ada



Temuan audit



Ya



Ya Ya



Ya



Belum ada poli khusus



Rekomendasi audit



7



8.2.1



8



9.4.2



9



9.1.1



10



9.1.1



11 12



9.1.1 9.1.1



13



1.2.2



14



2.1.4



15



7.10.3



16



9.1.1



17 18



1.2.1 2.6.1



19



9.4.1



20



9.4.2



21



9.4.2



22



9.2.2



Rumah sakit Unit/program lain Apakah vaksin selalu tersedia sesuai kebutuhan? Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada data kematianlah suntik atau akibat imunisasi? Apakah ada daftar pasien/bayi/bumil efek samping dari tindakan imunisasi? Apakah ada daftar KIPY Apakah petugas memakai APD Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan? Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah ada daftar grafik data imunisasi Apakah ada POA kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah setiap bayi yang diimunisasi diregister?



Ya Tidak ada Tidak ada



Tidak ada



Hanya KIPI ringan



Ya Ya



Bukti catatan



Ya Ya Tidak ada Ya



Bukti data



Ya Ya Belum ada



Sementara dibuat



Ya Ya



Ya



Pasien datang langsung ke poli



Sebaiknya pasien yang datang pada jam



imunisasi



23



9.2.2



24 25



9.2.2 9.2.2



26 27



9.2.2 9.2.2



28



29



30



31



9.2.2



32



1.1.1



33



9.4.2



34



1.1.1



35



1.2.1



Apakah setelah bayi di imunisasi petugas mengisi buku KMS Apakah ada SOP program? Apakah petugas melaksanakan sesuai kegiatan sesuai SOP program? Apakah ada kerangka acuan? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan progam Apakah petugas mengumpulkan jarum bekas injeks pada BOX Apakah jumlah petugas jurim sudah mencukupi untuk kegiatan posyandu Apakah petugas memperhatihakn suhu lemari es tempat faksin Apakah setiap bulan sasaran yang terdaftar semua mendapatkan imunisasi sesuai dengan umur? Apakah jam mulai pelayanan di posyadu sesuai dengan jadwal Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papn jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk



Ya



Ya Ya



Ya Ya



Ya



Ya



Ya



Tidak



Karena ada bayi/balita yang sakit



Ya



Ya Ya Sementara dibuat



pelayanan poli, harus register dulu di loket pendaftaran



36



4.1.1



37



4.2.1



38



4.2.1



39



4.3.1



40



5.2.1



41



5.2.1



42



43



5.3.1



44



5.3.2



ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdaasarkan analisis kebutuhuan serta harapan masyrakat Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegaitan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan Apakah ada rencana usulanm kegiatan Apakah ada kerangka rencana acuan kegiatan Bagaimana cakupan desa universal childmunization (UCI) Imunisasi dasar lengkap Bias Campak Bias DT kelas 1 2 3 dan imunisasi pada ibu hamil? Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan?



Ya Ya Ya



Ya Ya Ya



Ya Tidak ada



Belum ada bukti dokumen 2017,2018 UCI



Segera dibuat lengkap KAK setiap program



P2M (Malaria)



No Kriteria audit 1



2



3 4



5



6



daftar pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit : keluhan utama keluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang udah didapat Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



Fakta lapangan



Temuan audit



Rekomendasi audit



Belum pernah mengikuti pelatihan tentang malaria



Mengikuti pelatihan



Tidak ada



Ya



Ya



Bukti dokumen



Ya



Bukti dokumen



Ya



Ya



Ya



Dilakukan di poli umum



Dilakukan di poli umum



7



8



9



10



11



12



13 14



Pada kelompok yang dibentuk? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apakah petugas melakukan pengambilan sampel pada setiap suspek malaria? Apakah obat selalu tersedia sesuai dengan kebutuhan program Apakah petugas melakukan penegakan diagnose sesuai prosedur? Apakah ada data penyakit di 3 tahun terakhri? Apakah ada data kematian akibat penyakit malaria Apakah distribusi kelambu malaria sudah memenuhi target Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ada ruangan khusus program P2 malaria



Ya



Dilakukan di poli umum



Ya



Di laboratorium



Ya



Ya



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak Tidak ada



Jika ada KLB



16 18 19 22



24 26 27 28



29



30 31 32 33 35 36 37



Apakah ada data pasien yang dirujuk? Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada SOP program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program Apakah ada POA kegiatan program? Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah petugas membuat dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan



Tidak ada Tidak ada Ya Ya



Bukti dokumen belum ada Bukti dokumen laporan belum ada



Tidak ada Tidak ada



Ruangan belum ada



Tidak ada Ya



Bukti dokumen laporan, belum ada



Ya



Tidak ada Belum ada



Dibuatkan buku register pasien Petugas baru



Ya Tidak ada Ya



Belum ada Ruangan Bukti dokumen



Ya



Bukti dokumen



Ya



Bukti dokumen



Meminta data laporan ke petugas lama



38 39



40



Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?



Tidak ada Tidak ada



Tidak ada



PROMKES No Kriteria audit 1 2



3 4



5



6 7 8



daftar pertanyaan



Fakta lapangan



Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah petugas mempunyai STR/SIK Apakah semua petugas memiliki sertifikat jafung penyuluh? Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan sesuai dengan jadwal Apakah ada jadwal posyandu Apakah ada data tim posyandu Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab



Tidak ada



Temuan audit



Ya



Ya Ya



Ya



Ya Ya Tidak



Hanya edukasi



Rekomendasi audit



9



10



11



12



13 14 15 16 17 18 19 20



21 22



Kia Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apakah petugas melakukan penyuluhan teratur sesuai dengan POA program Apakah ada data/buku dokumen bukti melakukan penyuluhan Apakah tema penyuluhan sudah disesuaikan dengan kondisi/keadaan di lapangan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan program Apakah petugas memakai APD Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan? Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah ada POA kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah ada SOP program? Apakah petugas melaksanakan sesuai



Ya



Ya



Ya



Ya Ya Ya Ya Sementara dibuat Ya Ya Ya



Tidak ada Tidak ada



Bukti dokumen SOP kegiatan



23 24 25



26



27



28



29 30 31



32 33



34 35 36



kegiatan sesuai SOP program? Apakah ada kerangka acuan? Apakah ada data grafik program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan progam Apakah petugas mengisi SIP posyandu setiap hari sesuai dengan jadwal posyandu



Apakah kebutuhan petugas sudah mencukupi dalam pelaksanaan kegiatan Apakah ada jadwal pembinaan sekolah sehat tersusun Apakah ada tim pembinaan sekolah sehat Apakah ada istrument PHBS Apakah kegiatan PHBS sesuai dengan POA dan jadwal nasional Apakah data sekolah sehat dilaksanakan setiap tahun Apakah ada tindak lanjut dari hasil pendataan sekolaj sehat Apakah petugas hadir tepat waktu di posyandu Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis



program Tidak ada Tidak ada Ya



Ya



Belum



Belum cukup



Ya



Ya Ya Ya



Ya Ya



Ya Ya Ya



Tahun ini tidak dilakukan



Permintaan kebutuhan tenaga promkes



37 38 39 40



41



42



43 44 45 46



47 48 49 50



kegiatan yang disusun berdaasarkan analisis kebutuhuan serta harapan masyrakat Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegaitan pelaksaan program Apakah ada laporan tahunan kegiatan program Apakah petugas pernah melakukan penyukuhan lintas program Apaakh petugas mendapat fasilitas kendaraan untuk mendukung kegiatan Apakah sarana dan prasarana pendukung program sudah sesuai standar Apakah ada daftar infentaris Apaakh petugas melakukan penyuluhan dalam gedung Apakah brosur/lifleat/poster sdh mencukupi Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan Apakah ada rencana usulanm kegiatan Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?



Ya Ya Ya Ya



Ya



Tidak



Ya Ya



Tidak sesuai sekaranng sudah ada sekda Khusus PMO



Ya Ya



Ya Tidak ada Tidak ada



Tidak ada target Fasilitas harus diperhatikan



SANITASI/KESLING No Kriteria audit 1 1.1.1



2



87.1



3



9.1.1



4



9.4.2



5



9.4.2



6



9.2.1



7



9.2.2



8



9.4.3



9



9.4.2



10



11



9.2.2



12



9.2.2



daftar pertanyaan



Fakta lapangan



Temuan audit



Rekomendasi audit



Apabila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tetapi tidak dilakukan apa alasannya? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah petugas memakai APD Apakah petugas membuat laporan? Apakah petugas membuat data kegiatan? Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai? Apakah petugas membuat rencana kegiatan? Apakah petugas melaksanakan pemeriksaan pasien pada klinik sanitasi? Apakah ada`data pasien yang ditangani di klinik sanitasi 3 bulan trakhir? Apakah ada tindak lanjut dari klinik sanitasi terhadap pasien yang berkunjung? Apakah ada SOP program HS?



Ada



Klinik sanitasi



Rencana tahun depan, pembuatan klinik sanitasi



Kekurangan Tenaga kesling



Permintaan ke dinas tenaga kesling



Apakah petugas melakukan



Ya



Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak



Belum ada klinik sanitasi



Ada data pasien yang ditangani



Belum ada klinik sanitasi



Ada



Belum ada klinik sanitasi



Kunjungan rumah



Ya



Bukti dokumen sop kegiatan belum ada



Pembuatan SOP kegiatan program



Ya



Bukti dokumen SOP



13 14



9.2.2 1.1.1



15



9.4.2



16



9.2.2



17



9.2.2



18



7.10.3



19



9.4.1



20



9.4.1



21



9.4.2



22



9.2.2



23 24



9.2.2 9.4.2



25



9.1.1



26



1.1.1



27



4.2.1



kegiatan sesuai SOP yang disusun? Apakah ada KAK program? Apakah ada jam buka pelayanan?/kliniik sanitasi sesuai jadwal? Apakah petugas menyampaikan laporan bulanan sesuai dengan jadwal? Peragakan tata cara penanganan pasien di klinik HS? Apakah ruangan pelayanan sesuai stndar ruangan penyakit menular? Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada grafik data penyakit ? Apakah ada poa kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah ada SOP program?



Apakah ada KAK kegiatan? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan penunjuk ruangan? Apakah ada papan jenis pelayanan? Apakah ada jadwal kegiatan program?



kegiatan progam belum ada Ya Ya



Ya



Ya



Tidak



Bukti dokumentasi



Tidak ada ventilasi



Ya Tidak ada



Hanya tabel



Ya Ya



Ya



Ya Ya Ya Ya Ya



Bukti dokumen kegiatan program belum ada



Dibuatkan data grafik



28



4.2.1



29



4.3.1



30



5.2.1



31



5.3.1



32



5.3.2



33



6.1.2



Apakah ada bukti kegiatan pelaksanaan program? Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?



Ya Ya



Ya Belum ada Ada



Jamban dan rumah sehat Tingkatkan lagi pemicuan dan penyuluhan untuk program jamban sedangkan rumah sehat tingkatkan penyuluhan



KESEHATAN IBU DAN ANAK No Kriteria 1 4.1 2



3



4.1



4



5.1



5 6



5.1 SPM/restra



Pertanyaan Apakah ada POA tahunan dan bulanan? Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA?



fakta Ya



Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Apakah penanggung jawab dan pelaksana program sesuai pola ketenagaan ? Apakah ada uraian tugas/tupoksi ? Bagaiamana cakupan K1 K4 Komplikasi yang di tangani pertolongan nakes pelayanan ibu



Ya



Temuan



Tidak ada



Segera dibuat dokumen SOP kegiatan program kesehatam ibu dan anak



Ya



Ya Tercapai



Rekomendasi audit



Jika mengikuti target dari kabupaten



nifas neonatal dengan komplikasi yang tangani kunjungan bayi dan peserta KB aktif?



7 8



9



Indikator kinerja yang tidak tercapai Mengapa indikator tersebut tidak tercapai



Tercapai



(tercapai), jika mengikuti target provinsi harus 100% (belum tercapai untuk tahun 2019 karena belum 1 tahun) Susah di K4 Bumil datang tidak K1 murni



Adakah upaya yang dilakukan untuk pencapaian indikator kinerja tersebut?



Sweeping ibu hamil



MTBS No Kriteria audit 1 Standar kriteria 2



3 4



5



6



7



daftar pertanyaan



Fakta lapangan



Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil Apakah petugas memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor antrian? Apakah petugas mencocokkan idnetitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas selalu menimbang pasien BB/TB setiap pasien yang berkunjung Apakah petugas melakukan



Tidak ada



Temuan audit



Ya



Rekomendasi audit



Mengikuti pelatihan



Belum dilakukan Belum dilakukan



Belum dilakukan



Belum dilakukan



Belum dilakukan



8 9



10



11



12 13 1



15 16 17



9.4.3



anamnesa penyakit : keluhan utama keluhan tambnahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang sudah didapat pada penderita gizi kurang/buruk Apakah petugas mempunyai standar pentuan status gizi Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi? Palpasi? Perkusi? Auskultasi? Apakah peugas dapat merujuk pasien bila ada indikasi ke : Lab Kia Dokter spesialis RS Unit program lain Apakah petugas melakukan visite pada pasien rawat inap? Apakah alat timbangan pernah dikalibrasi Apakah ada data pasien kurang/gizi buruk? Apakah petugas membuat laporan bulanan



Apakah petugas membuat papan data program Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegwai Apakah ada alur pelayanan?



Ya Belum dilakukan



Belum dilakukan



Tidak dilakukan Tidak Iya



Kurang gizi



Iya



Untuk program MTBS baru di bentuk. Untuk laporan menyesuaikan Belum dibuat



Tidak ada



Kekurangan tenaga kesehatan



Tidak ada



18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Apakah ada grafik data penyakit ? Apakah ada poa kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah ada SOP program? Apakah ada KAK kegiatan? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan penunjuk ruangan? Apakah ada papan jenis pelayanan? Apakah ada bukti kegiatan pelaksanaan program? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan? Apakah ada dokumen uraian tugas?



Tidak ada Ya Ya



Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?



Tidak ada target



Belum ada Belum ada Belum ada Belum ada Ya Ya Ya Ya Ya Sesuai kunjunngan Permintaan penambahan tenaga kesehatan



PTM No Kriteria daftar pertanyaan audit 1 Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? 2 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? 3 Apakah ada sop program



Fakta lapangan Tida ada



Temuan audit



Ya



Tidak ada



Rekomendasi audit



Mengikuti pelatihan



Bukti dokumen SOP kegiatan program



4



Apakah ada kerangka acua



Tidak ada



5



Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit : keluhan utama keluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya



Ya



12



sakit pengobatan yang udah didapat Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pada kelompok yang dibentuk? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apakah petugas melakukan penegakan diagnose sesuai prosedur? Apakah ada ruangan khusus pada pelayanan program PTM? Apakah ada papan penunjuk arah ruangan? Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada grafik data penyakit



13



Apakah ada data kelompok posbindu yang dibentuk Apakah pelayanan kesehatan pada



6



7



8



9 10 11



Ya



Ya



Ya



Ya Ya Ya Ya Ya



Bukti dokumentasi grafik



14 15 16 17 18



19 20 21 22



23 24 25 26 27



28 29 30 31 32



pos yang dibentuk berjalan sesuai standar program? Apakah ada SOP program Apakah petugas melakukan sesuai SOP program? Apakah petugas sudah melakukan kegiatan sesuai SOP Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program Apakah pemeriksaan kesehatan pada peserta program sudah memenuhi standar Apakah ada POA kegiatan program? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah petugas membuat dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?



Ya Ya



Ya Ya Ya Ya



Ya



Ya Ya Tidak ada



Bukti dokumen KAK Dibuatkan uraian tugas setisp program kegiatan



KESEHATAN JIWA No Kriteria audit 1 2



3 4 8



17 18 19 22 24 26



28 29



daftar pertanyaan



Fakta lapangan



Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apaakh petugas melakukan penegakan diagnose sesuai prosedur? Apakah ada khusus ruangan pelayanan program jiwa Apaakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada SOP program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program Apakah ada POA kegiatan program? Apakah ada alur pelayanan? Apakah petugas memberikan obat dengan gratis pada psien pada ssat kunjungan pengobatan Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah petugas membuat



Tiak ada Ya



Tidak ada Tidak ada Ya



Ya Ya Ya Tidak ada Tidak ada Ya Ya Tidak ada Ya



Ya Ya



Temuan audit



Rekomendasi audit



dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Ya Apakah ada data sasaran program Tidak ada



30 31 32



Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan Apakah ada dokumen uraian tugas?



33 35 36 37 38



Ya



Dalam bentuk kunjungan Laporan bulanan



Tidak ada Tidak ada



Disesuaikan



Ada Ada Ada



LANSIA No Kriteria audit 1



daftar pertanyaan



Fakta lapangan Tidak ada



3



Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada sop program



Ya



4



Apakah dilakukan senam lansia? Apakah ada kerangka acuan



5



Apakah petugas melakukan



Ya



2



Temuan audit



Ya



Ada STR



Ya



Belum ada bukti dokumen SOP kegiatan program



Ya



Belum ada bukti dokumen KAK



Rekomendasi audit Koordinasi dengan bagian kepegawaian Mengikuti pelatihan mengenai program kegiatan lansia



6



7



8



9 10 11 12 13 14



anamnesa penyakit : keluhan utama keluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang udah didapat Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pada kelompok yang dibentuk? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apaakh petugas melakukan penegakan diagnose sesuai prosedur? Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhr Apakah ada khusus ruangan pelayanan program lansia Apaakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada grafik data penyakit Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan



Hanya Tensi,TB,BB dan pemeriksaan Lab sederhana: Asam urat,GUla,kolesterol



Ya



Ya



Ya Ya Ya Ya Ya Ya



15 16



17



18



19 20 21 22 23 24



25 26



program Apakah ada POA kegiatan program? Apakah ada alur pelayanan?



Ya Gabung dengan pelayanan poli umum



Apakah ada daftar inventaris barang Apakah petugas memberikan obat dengan gratis pada psien pada ssat kunjungan pengobatan Apakah petugas membuat dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan



Ya



Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan?



Tidak ada



Sementara dibuat



Ada



Kunjungan lansia



Ya



Ya



Ya Tidak ada target Tidak ada



Laporan bulanan



Ya Ya Ya



UKS/UKGS



No Kriteria audit 1



daftar pertanyaan



Fakta lapangan Tidak ada



3



Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada sop program



4



Apakah ada kerangka acuan



Ya



12



Apakah ada data komunikasi internal? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program Apakah ada POA kegiatan program? Apakah petugas membuat dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan



Ya



Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja



Tidak ada



2



14



15 18



20 21 22 23 24



25 26



Temuan audit



Ya



Ada STR



Ya



Belum ada bukti dokumen SOP kegiatan program Belum ada bukti dokumen KAK



Ya



Ya Ya



Ada Ya Ya Ya Ya



Tidak ada



Sementara dibuat



Rekomendasi audit Koordinasi dengan bagian kepegawaian Mengikuti pelatihan mengenai program kesehatan sekolah



yang rendah? Sebutkan? ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM TB PARU NO



1



2



3



4



5



Uraian ketidaksesuaian



Petugas belum mempunyai SK penugasan Petugas belum ada uraian tugas program TB Paru



Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program (sudah ada SOP tetapi baru sebagian, sebagian belum diprint) Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard belum mencapai 100%



Petugas sudah melakukan pencatatan dan pelaporan pasien



Bukti-bukti objektif



Tidak ditemukannya SK penugasa di program TB Paru Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program TB Paru Capaian penemuan dan penanganan kasus TB paru79,5.% (capaian sampai bulan September) Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard 79,5% (capaian sampai bulan September)



Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrumen Standard kriteria 1.2.5



Standard kriteria 5.3.1



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Standard kriteria 1.2.5



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program TB Paru



Standard kriteria 5.3.1



Tanggal waktu penyelesaian



1 minggu 1 minggu



Ketidaksesuaian terhadap capaian SPM



SPM



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program TB Paru yang mengacu pada permenkes 67 tahun 2016 (lebih dilengkapi lagi)



1 minggu



Ketidaksesuaian terhadap capaian SPM dan PIS PK



SPM dan PIS PK



Melaksanakan kegiatan pelacakan dan pemantauan pasien TB agar berobat sesuai standard Melaksanakan advokasi kepada pemerintah desa ,aktivasi kader dan memantau PMO Membuat buku register pencatatan dan pelaporan suspek TB Paru, pasien TB



Belum 1 tahun



Permenkes 67 tahun 2016,SOP,dan pedoman Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67



Permenkes 67 tahun 2016,SOP,dan pedoman



Belum 1 tahun



TB paru dengan membuat laporan yang lengkap dan rinci Belum memiliki dokumentasi kegiatan (dokumentasi lengkap)



79,5%



tahun 2016,SOP dan pedoman



Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard 79,5%



7



Pelacakan pasien TB Paru yang tidak berobat standard . tidak ada kasus yang loss follow up



Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67 tahun 2016,SOP dan pedoman Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67 tahun 2016,SOP dan pedoman



8



Ketidakpatuhan petugas terhadap SOP



9



Ketidakpatuhan petugas terhadap SOP



Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard 100% tidak ada kasus yang loss follow up Pemantauan Ketidaksesuaian ESO dan terhadap resistensi obat permenkes 67 hanya dilakukan tahun 2016,SOP pada 92.85% dan pedoman kasus Compliance rate Ketidaksesuaian mengikuti SOP terhadap penemuan permenkes 67 suspeck pasien tahun 2016,SOP TB paru hanya dan pedoman 92,85.% Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



6



Unit kerja : UKM (Program TB Paru)



Paru, pemantauan dan pengobatan pasien TB paru Permenkes 67 tahun 2016,SOP,dan pedoman



Ddokumentasi kegiatan



1 minggu



Permenkes 67 tahun 2016,SOP,dan pedoman



Melakukan kegiatan pelacakan,kunjungan rumah untuk mencapai cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard 100%



Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67 tahun 2016,SOP dan pedoman



Melakukan pemantauan ESO dan resistensi obat pada 100% kasus sosialisasi SOP pada petugas



1 minggu



Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67 tahun 2016,SOP dan pedoman



Melakukan kegiatan sesuai langkah dan prosedur operasional 100%,membuat komitmen untuk pemegang program, sosialisasi SOP program kepada petugas



1 minggu



Audit : Susan N Daud, Amd.Kep



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



Mukhlis Kohongia SKM



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM GIZI



NO



Uraian ketidaksesuaian



1



Petugas belum mempunyai SK penugasan



Tidak ditemukannya SK penugasa di program Gizi



2



Petugas belum ada uraian tugas program gizi



Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program gizi Tidak ditemukan SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program gizi Capaian 71,6% dari target yang ditetapkan 100% (capaian sampai bulan september)



3



Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program gizi



4



Indicator D/S (tingkat partisipasi masyarakat dalam program kegiatan posyandu )



5



5



Bukti-bukti objektif



Indicator K/S jumlah balita yang terdaftar dan memiliki KMS dengan seluruh jumlah balita yang ada di wilayah kerja posyandu Indicator n/d Perbandingan antara



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrumen Standard kriteria



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Tanggal waktu penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program Gizi



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program gizi



1 minggu



Standard Kriteria 5.5



Ketidaksesuaian terhadap capaian SPM



Standard Kriteria 5.5



SPM



Capaian 100%



Kesesuaian terhadap capaian SPM



SPM



Capaian 87,9% Target yang



Ketidaksesuaian terhadap capaian



SPM



Mengubah perilaku masyarakat dengan cara peningkatan kesadaran masyarakat dengan melakukan penyuluhan mengenai pemantauan gizi sejak dini) Pertahankan



Diperlukan koordinasi antara petugas



1 minggu



Belum 1 tahun



Belum 1 tahun



Belum 1 tahun



jumlah balita yang naik timbangannya dengan balita yang datang dan ditimbang



ditetapkan 100% (capaian sampai bulan September)



SPM



6



Asi eksklusif



Capaian 52,1% target yang ditetapkan 100% (capaian sampai bulan September)



Ketidaksesuiaian terhadap capaian SPM



7



Vit A



Ketidaksesuiaian terhadap capaian SPM



SPM



8



Balita Kurus PMP



Capaian 85,6% target yang ditetapkan 100% (capaian sampai bulan September) 100%



SPM



Pertahankan



9



Ibu hamil KEK PMT



100%



SPM



Pertahankan



10



Ibu hamil tablet darah



100%



SPM



Pertahankan



11



Remaja putri tablet darah



70%



Kesesuaian terhadap capaian SPM Kesesuaian terhadap capaian SPM Kesesuaian terhadap capaian SPM Ketidaksesuaian terhadap capaian SPM



SPM



Permintaan penambahan stock obat



SPM



posyandu dalam hal hal ini kader posyandu petugas puskesmas dan masyarakat un tuk keberhasilan program Edukasi dan Membentuk inovasi komunitas pecinta ASI,pemberdayaan kader KP ASI Serta Perbaiki laporan ASI eksklusif (karena,seharusnya terjadi peningkatan capaian akan tetapi terjadi kesalahan pemasukan laporan sehingga capaian menurun) Edukasi masyarakat Dan melakukan sweeping Vit.A



Belum 1 tahun



Belum 1 tahun



Unit kerja : UKM (Program Gizi)



Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



Audit : Liska Aprilia Saleh,Amd.Gz



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



Mukhlis Kohongia SKM



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KESEHATAN IBU DAN ANAK NO



3



Uraian ketidaksesuaian



1



Petugas belum mempunyai SK penugasan



2



Petugas belum ada uraian tugas program kesehatan ibu dan anak



Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program kesehatan ibu



Bukti-bukti objektif



Tidak ditemukannya SK penugasan di program kesehatan ibu dan anak Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program kesehatan ibu dan anak Tidak ditemukannya SOP yang sistematis tersusun dengan



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Tanggal waktu penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Pembuatan uraian tugas petugas program kesehatan ibu dan anak



1 minggu



Standard Kriteria 5.5



Standard Kriteria 5.5



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program kesehatan ibu dan anak



1 minggu



4



dan anak Indikator K1



5



Ibu Bersalin



6



Bayi



Unit kerja : UKM (Kesehatan Ibu dan anak)



baik Capaian 89.8% Ketidaksesuaian target yang terhadap SPM ditetapkan 100% (capaian sampai September) Capaian 89,5% Ketidaksesuaian target yang terhadap SPM ditetapkan 100% (capaian sampai September) Capaian 95.8% Ketidaksesuaian target yang terhadap SPM ditetapkan 100% (capaian sampai September) Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



SPM



Tingkatkan (karena belum 1 tahun)



SPM



Tingkatkan (karena belum 1 tahun)



SPM



Tingkatkan (karena belum 1 tahun)



Audit : Andi Essa,Amd.Keb



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



Mukhlis Kohongia SKM



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL IMUNISASI NO



1



Uraian ketidaksesuaian



Petugas belum mempunyai SK penugasan



Bukti-bukti objektif



Tidak ditemukannya SK penugasan di program imunisasi



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Tanggal waktu penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas



1 minggu



2



Petugas belum ada uraian tugas program imunisasi



3



Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program imunisasi



6



Capaian Bias Campak Anak Sekolah SD/MI.



7



Grafik Pencapaian HB O(0-7) Hari.



8



Grafik Pencapaian Polio 1,2,3,4.



9



Grafik Pencapaian BCG. Grafik Pencapaian DPT/HB 1,2.3.



10



Pencapaian Campak.



Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program imunisasi Tidak ditemukan SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program gizi Capaian 95 % target yang ditetapkan 100% (capaian sampai September) Capaian 54 % target yang ditetapkan 95% (capaian samapai September) Capaian 46 % target yang ditetapkan 95% (capaian sampai September) Capaian 50% Target yang ditetapkan 95% (capaian sampai September) Capaian 47%



Standard kriteria 5.3.1



Standard Kriteria 5.5



Standard kriteria 5.3.1



Standard Kriteria 5.5



Pembuatan uraian tugas petugas program imunisasi



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program imunisasi



Ketidaksesuaian terhadap SPM



SPM



Tingkatkan (karena belum 1 tahun)



Ketidaksesuaian terhadap SPM



SPM



Tingkatkan (karena belum 1 tahun)



Ketidaksesuaian terhadap SPM



SPM



Tingkatkan (karena belum 1 tahun)



Ketidaksesuaian terhadap SPM



SPM



Tingkatkan (karena belum 1 tahun)



Ketidaksesuaian



SPM



Tingkatkan (karena



1 minggu



1 minggu



Unit kerja : UKM (program imunisasi)



target yang terhadap SPM ditetapkan 95% (capaian sampai September) Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



belum 1 tahun)



Audit : Dewi K Harimu,Amd.Kep



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



Mukhlis Kohongia SKM



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROMKES NO



3



Uraian ketidaksesuaian



1



Petugas belum mempunyai SK penugasan



2



Petugas belum ada uraian tugas program promkes



Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang



Bukti-bukti objektif



Tidak ditemukannya SK penugasan di program Promkes Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program promkes Tidak ditemukannya SOP yang sistematis



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Tanggal waktu penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program promkes



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan



1 minggu



Standard Kriteria 5.5



Standard Kriteria 5.5



1 minggu



8



program promkes



tersusun dengan baik



Ketidakpatuhan terhadap SOP



Tidak dapat diketahui keberhasilan atau keefektifan penyuluhan



Unit kerja : UKM (Program promkes)



program promkes



Standard Kriteria 5.5



Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



Standard Kriteria 5.5



dapat dilakukan pre test post terst atau dengan menanyakan materi penyuluhan sebelum dan stelah penyuluhan kepada sasaran



Audit : Rahmat Ilham Akbar Mutu,SKM



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



Mukhlis Kohongia SKM



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KESLING/SANITASI NO



Uraian ketidaksesuaian



Bukti-bukti



Ketidaksesuaian



Standard/kriteria



Tindakan perbaikan



Tanggal waktu



objektif



3



4



5



1



Petugas belum mempunyai SK penugasan



2



Petugas belum ada uraian tugas program kesling/sanitasi



SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program sanitasi/kesling (baru sebagian yang ada) Panduan Inspeksi Tempat Pengelolan Makanan (IS TPM) dan inspeksi sanitasi sarana air bersih (SAB)



Kurang lengkapnya sarana dan prasarana di bagian program



Tidak ditemukannya SK penugasan di program Sanitasi/kesling Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program sanitasi/kesling SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print) Petugas sering melakukan kegiatan tidak sesuai dengan jadwal ( keterbatasan personil serta tugas lain / rapat mendadak)



Tidak ditemukannya alat



terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



yang digunakan



(tindak lanjut)



penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program sanitasi/kesling



Standard Kriteria 5.5



Standard Kriteria 5.5



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program sanitasi/kesling Jadwal yang telah dibuat sebaiknya dipatuhi, jika ada perubahan, sebaiknya dapat diberitahukan jauh-jauh hari terutama kepada pihak yang bersangkutan agar kepercayaan masyarakat tetap terjaga. Menambah petugas kesling. Dengan memasukan permintan di dinas kesehatan Permintaan alat sanitarian kit/kesling kit di dinas kesehatan



1 minggu



1 minggu



sanitasi/kesling



Unit kerja : UKM (kesling/sanitasi)



pemeriksaan sanitarian kit/kesling kit Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



Audit : Juliasmita,AMKL



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



Mukhlis Kohongia SKM



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM LANSIA NO



Uraian ketidaksesuaian



Bukti-bukti



Ketidaksesuaian



Standard/kriteria



Tindakan perbaikan



Tanggal waktu



objektif



3



1



Petugas belum mempunyai SK penugasan



Tidak ditemukannya SK penugasan di program lansia



2



Petugas belum ada uraian tugas program lansia



Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program lansia SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)



SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program lansia (baru sebagian yang ada)



Unit kerja : UKM (lansia)



terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



yang digunakan



(tindak lanjut)



penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program lansia



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program lansia



1 minggu



Standard Kriteria 5.5



Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



Standard Kriteria 5.5



1 minggu



Audit : Anggraini A P Amd,Kep



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM UKS/UKGS



Mukhlis Kohongia SKM



NO



1



2



3



Uraian ketidaksesuaian



Petugas belum mempunyai SK penugasan



Petugas belum ada uraian tugas program UKS/UKGS



SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program UKS/UKGS (baru sebagian yang ada)



Unit kerja : UKM (UKS/UKGS)



Bukti-bukti objektif



Tidak ditemukannya SK penugasan di program UKS/UKGS Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program UKS/UKGS SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Tanggal waktu penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program UKS/UKGS



Standard Kriteria 5.5



Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



Standard Kriteria 5.5



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program UKS/UKGS



1 minggu



1 minggu



Audit : Adisty Bano, S.Kep



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



Mukhlis Kohongia SKM



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM PTM



NO



3



Uraian ketidaksesuaian



1



Petugas belum mempunyai SK penugasan



2



Petugas belum ada uraian tugas program PTM



SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program PTM (baru sebagian yang ada)



Unit kerja : UKM (PTM)



Bukti-bukti objektif



Tidak ditemukannya SK penugasan di program UKS/UKGS Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program PTM SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Tanggal waktu penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program PTM



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program PTM



1 minggu



Standard Kriteria 5.5



Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



Standard Kriteria 5.5



1 minggu



Audit : Dewi Kartika Tatu, Amd.Kep



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM KESEHATAN JIWA



Mukhlis Kohongia SKM



NO



3



Uraian ketidaksesuaian



1



Petugas belum mempunyai SK penugasan



2



Petugas belum ada uraian tugas program kesehatan jiwa



SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program kesehatan jiwa (baru sebagian yang ada)



Unit kerja : UKM (kesehatan jiwa )



Bukti-bukti objektif



Tidak ditemukannya SK penugasan di program kesehatan jiwa Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program kesehatan jiwa SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Tanggal waktu penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program kesehatan jiwa



Standard Kriteria 5.5



Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



Standard Kriteria 5.5



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program kesehatan jiwa



1 minggu



1 minggu



Audit : Ervina Pangau, S.Kep



Penanggung jawab manajemen mutu



Kepala puskesmas



dr. Ayu Fitria Panawar



Mukhlis Kohongia SKM



ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM HATRA



NO



3



Uraian ketidaksesuaian



Bukti-bukti objektif



1



Petugas belum mempunyai SK penugasan



Tidak ditemukannya SK penugasan di program Hatra



2



Petugas belum ada uraian tugas program hatra



Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program Hatra SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)



SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program hatra (baru sebagian yang ada)



Unit kerja : UKM (hatra)



Penanggung jawab manajemen mutu



dr. Ayu Fitria Panawar



Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5



Standard/kriteria yang digunakan



Tindakan perbaikan (tindak lanjut)



Tanggal waktu penyelesaian



Standard kriteria 1.2.5



1 minggu



Standard kriteria 5.3.1



Standard kriteria 5.3.1



Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program Hatra



Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program hatra



1 minggu



Standard Kriteria 5.5



Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan



Standard Kriteria 5.5



1 minggu



Audit : Stevani Tatengkeng. Amd.Kep



Kepala puskesmas



Mukhlis Kohongia SKM