![Instrumen Audit Internal Ukm [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrumen-audit-internal-ukm.jpg)
13 0 589 KB
INSTRUM RUANGAN PEND Nama unit yang diaudit: RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK Sasaran Audit : Team Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 02 JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Proses pasien baru yang daftar diloket mulai pasien mendaftar sampai ditulis di buku rekam medik ≤ 10 menit
Daftar Pertanyaan 1
2
3
2 Kelengkapan penulisan identitas pasien di rekam medik rawat jalan minimal 4 identitas(nama,tgl lahir,no rekam medik)
1
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK
PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK aran dan Rekam Medik
Daftar Pertanyaan Bagaimana pasien mengambil nomor antrian sampai di daftar
Bagaimana bila pasien tidak membawa kartu berobat
Apa saja yang ditanyakan saat kunjungan baru atau lama
Berapakah hasil kunjungan pertama ibu hamil
cek dokumen
observasi
TERNAL N REKAM MEDIK
Simulasi
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LOKE Nama unit yang diaudit: LOKET PENDAFTARAN Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Proses px baru yang didaftar di loket mulai didaftar sampai ditulis di buku rekam medik < 10 menit
Daftar Pertanyaan 1
2
3
2 Kelengkapan penulisan identitas pasien di rekam medik rawat jalan minimal 4 identitas(nama,tgl lahir,no rekam medik)
1
2
3 Penyedian Rekam medik dalam waktu 10 menit
1
2
4 Kelengkapan Pengisian rekam medik
1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LOKET PENDAFTARAN
DAFTARAN
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
Bagaimana paisen mengambil nomer antrian SOP,Buku bantu anajab
Bagaimana cara pemenuhan pegawai
SOP,Buku bantu pengajuan pegawai
Bagaimana proses perekrutan pegawai
SOP, Dokumen alur perekrutan pegawai
Apakah kelengkapan identitas sudah terpenuhi
apaka ada teknis khusus untuk mengetahui kelengkapan identitas ( cek lish) bagaimana bila px tidak membawa kartu berobat
bila buku rekam mediktidak ditemukan,bagaimana solusinya
observasi
Adakah SOP tentang pengecekan kelengkapan rekam medik
Bila tidak lengkap apa yang dilakukan
hal apa yang sering tidak diisi dalm rekam medik
TERNAL ARAN
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: LOKET PENDAFTARAN Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Pemberian konseling mengenai asi eksklusif kepada pasienyang di ANC di poli KIA
Daftar Pertanyaan 1
2
3
4
2 Rasio rujukan rawat jalan non non specialistik
1
2
3 Penyedian Rekam medik dalam waktu 10 menit
1
2
4 Kelengkapan Pengisian rekam medik
1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KIA
DAFTARAN
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
Apakah semua px yg ANC juga mendapatka konseling tentang Asi
SOP,Buku bantu
berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk konseling tiap pasien
SOP,Buku bantu pengajuan pegawai
kapan mulai dilakukan konseling asi
berapa kali konseling dilakukan selama masa SOP, Dokumen kehamilan alur perekrutan pegawai Apakah kelengkapan identitas sudah terpenuhi
apaka ada teknis khusus untuk mengetahui kelengkapan identitas ( cek lish) bagaimana bila px tidak membawa kartu berobat
observasi
bila buku rekam mediktidak ditemukan,bagaimana solusinya
Adakah SOP tentang pengecekan kelengkapan rekam medik
Bila tidak lengkap apa yang dilakukan
hal apa yang sering tidak diisi dalm rekam medik
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: LOKET PENDAFTARAN Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 2 ibu hamil yang melakukan kunjungan pemeriksaan pertama kali ke Puskesmas Cukir mendapatkan pelayanan ANC terpadu
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KIA
DAFTARAN
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan Apakah semua ibu hamil mendapatkan ANC terpadu
bagaimana alur untuk melayani ibu hamil dalam ANC Apakah ada Ibu hamil yang tidak di ANC terpadu, bila iya apa penyebabnya
cek dokumen sop,buku bantu
observasi
TERNAL
Simulasi
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: POLI UMUM Sasaran Audit :Poli umum 1. Irin S Auditor 2. Vika R Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Rasio rujukan rawat jalan non non specialistik
Daftar Pertanyaan 1
2
3
2 Pasien yang berobat di poli umum dilakukan pemeriksaan dan pencatatan TTV
1
2
3
4 Kelengkapan Pengisian rekam medik
1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI UMUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
Upaya yg dilakukan agar jumlah rujukan < 5 %
SOP,Buku bantu anajab
Kasus2 apa yang seharusnya tidak dirujuk
SOP,Buku bantu pengajuan pegawai
bagaimana memberikan penjelasan pada px agar mau u tidak dirujuk
Apakah stiap pasien selalul diperiksa TTV
bila tidak,apa alasannya
siapa yang seharusnya melakukan pemeriksaan TTV,adakah pembagian
SOP,Buku bantu pengajuan pegawai
observasi
Adakah SOP tentang pengecekan kelengkapan rekam medik
Bila tidak lengkap apa yang dilakukan
hal apa yang sering tidak diisi dalm rekam medik
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: POLI UMUM Sasaran Audit :Poli umum 1. Irin S Auditor 2. Vika R Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Memepertahankan gigi tetap agar tidak dicabut dari seluruh kasus caries gigi di poli gigi puskesmas cukir
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI UMUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan Kriteria apa yang digunakan sebagai ukuran pencabutan gigi
cek dokumen SOP,buku pedoman
upaya yang dilakukan untuk mempertahankan SOP,buku gigi pedoman
bagaimana memberikan penjelasan pada px agar mau mempertahankan gigi untuk tidak dicabut
SOP,buku pedoman
observasi
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: POLI GIGI Sasaran Audit :POLI GIGI 1. Irin S Auditor 2. Vika R Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Jmlah pasien yang dirujuk dari poli gigi ke RS
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI GIGI
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
kriteria pasien yang dirujuk ke rsud
SOP,buku pedoman
upaya yang dilakukan untuk tidak merujuk
SOP,buku pedoman
bagaimana memberikan penjelasan pada px agar mau untuk tidak dirujuk
SOP,buku pedoman
observasi
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: POLI GIGI Sasaran Audit :POLI GIGI 1. Irin S Auditor 2. Vika R Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI GIGI
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
Kriteria gigi yang dicabut
SOP,buku pedoman
upaya untuk memepertahankan gigi agar dipertahankan ditambal
SOP,buku pedoman
bagaimana memberikan penjelasan pada px agar mau untuk tidak di cabut
SOP,buku pedoman
observasi
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: POLI GIGI Sasaran Audit :POLI GIGI 1. Irin S Auditor 2. Vika R Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI GIGI
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
alur pelayanan permintaan pelayanan kes gigi SOP,buku bumil pedoman
pemeriksaan apa saja yang diberikan pada bumil
SOP,buku pedoman
apabila memerlukan tindakan lanjutan (rujuk) SOP,buku bagaimana jejaringnya dg KIA pedoman
observasi
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: LOKET FARMASI Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Waktu pelayanan penyediaan resep puyer ≤ 15 menit
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL FARMASI
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
berapa rata-rata waktu yang dibutuhkan mulai SOP,Buku bantu diterima resep puyer sampai dengan pemberian obat ke pasien
bagaimana cara pengurutan penyediaaan obat antara obat dalam bentuk puyer dan tidak,adakah pembedaan prioritas
untuk menghindari komplain pelanggan apa yang dilakukan agr pasien bisa mengerti
SOP,Buku bantu pengajuan pegawai
observasi
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: LOKET PENDAFTARAN Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Kesalahan Dispensing obat oleh Farmasi
Daftar Pertanyaan 1
2
3
4
5
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KIA
DAFTARAN
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
Apa yang dilakukan agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat
SOP,Buku bantu
bagaimana memastikan obat itu benar
SOP,Buku bantu pengajuan pegawai
bila terjadi kesalahan penerimaan obat, apa yang dilakukan
pernahkan terjadi kesalahan dalam pemberian SOP, Dokumen obat dan menimbulkan efek samping alur perekrutan pegawai bila terjadi apa yang dilakukan
observasi
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: LOKET PENDAFTARAN Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas
Daftar Pertanyaan 1
2
3
4
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KIA
DAFTARAN
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan apakah obat yang ada sdh ssesuai dengan fornas
cek dokumen SOP,Buku bantu
bagaimana cara pemenuhan kebutuhan obat SOP,Buku bantu, di puskesmas alur
Bila obat-obat yang dibutuhkan habis apa solusinya
selain obat yang diminum pasien, apa saja yang termasuk dalam formularium
observasi
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM Nama unit yang diaudit: LOKET PENDAFTARAN Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Penggunaan obat rasional
Daftar Pertanyaan 1
2
3
4
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KIA
DAFTARAN
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
secara prosentasi apakah penggunaan obat secara raional sdh terpenuhi
SOP,Buku bantu
bila tidak obat golongan apa yang tidak rasional atau pada kasus apa
SOP,Buku bantu, alur
apa yang dilakukan bila terdapat hal semacam itu
selain obat yang diminum pasien, apa saja yang termasuk dalam formularium
observasi
TERNAL
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Waktu tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Darah Lengkap ≤ 15 menit
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
apakah waktu tunggu tersebut terpenuhi
SOP,Buku bantu
bila tidak apa yang menjadi hambatan
SOP,Buku bantu, alur
apakah ada prioritas bagi kasus2 tertentu
observasi
TERNAL M
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium urine Lengkap ≤
Daftar Pertanyaan 1
10 manit
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
apakah waktu tunggu tersebut terpenuhi
SOP,Buku bantu
bila tidak apa yang menjadi hambatan
SOP,Buku bantu, alur
apakah ada prioritas bagi kasus2 tertentu
observasi
TERNAL M
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium < 120 menit
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
apakah waktu tunggu tersebut terpenuhi
SOP,Buku bantu
bila tidak apa yang menjadi hambatan
SOP,Buku bantu, alur
apakah ada prioritas bagi kasus2 tertentu
observasi
TERNAL M
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
bagaimana cara mempertahankan mutu kualitas pemeriksaan laboratorium
SOP,Buku bantu
apa yang dilakukan dalam hal mutu tenaganya
SOP,Buku bantu, alur
apa yang dilakukan dalam hal mutu alat dan reagennya
observasi
TERNAL M
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Pemasangan infus untuk pasien baru di UGD berhasil 1x masuk
Daftar Pertanyaan 1
2
3
4
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan bagaimana menghitung prosentasinya
cek dokumen SOP,Buku bantu
pada kasus apa yang sering gagal 1 x dalam SOP,Buku bantu, pemasangan infus alur
bila tidak tercapai 100 % apa yang dilakukan untuk mencapainya
selain obyeknya pasien apakah prasarana juga berpengaruh
observasi
TERNAL M
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Kompetensi SDM memenuhi standar
Daftar Pertanyaan 1
2
3
4
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
Apakah SDM sudah memenuhi kriteria UGD
SOP,Buku bantu
apakah semua personel UGD sudah bersertifikat PPGD
SOP,Buku bantu, alur
bila tidak apaupaya yang dilakukan
selain obyeknya pasien apakah prasarana juga berpengaruh
observasi
TERNAL M
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Ketersediaan peralatan,sarana,prasarana, dan obat memenuhi standar
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
apakah peralatan dan obat-obatan selalu tersedia
SOP,Buku bantu
bila tidak apa yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
peralatan apa yang sering tidak tersedia
observasi
TERNAL M
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
apakah semua kelengkapan informed consent SOP,Buku bantu
bila tidak apa yang dilakukan
pada bagian mana yang sering tidak lengkap pengisiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
TERNAL M
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
INSTRUM LA Nama unit yang diaudit: Laboratorium Sasaran Audit : R.Pendaftaran 1. Rudi Yuli Widodo Auditor 2. Rahmah Al maida Waktu pelaksanaan Audit : 15 Agustus JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit 1 Angka kematian pasien gawat darurat di UGD
Daftar Pertanyaan 1
2
3
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
us JUNI 2018
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
apa upaya untuk memenuhi target capaian
90 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Proporsi SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, apakah ada team khusus
SOP,Buku bantu, alur
2 dilakukan berapa kali dalam satu tahun dan kelas berapa sasarannya
buku bantu
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb
observasi
Simulasi -
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
AL
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL TUBERCULOSIS Nama unit yang diaudit: TUBERCULOSIS Sasaran Audit : TUBERCULOSIS 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit Cakupan semua kasus TB yang diobati (Case Detection Rate /CDR) 100%
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
1
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB ( Success Rate/SR) 90 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2
2 sebagai pedoman variabel tsb, yang buku bantu digunakan acuan th berjalan atau tahun yang lalu
observasi
3 Bila tida tercapai,faktor apa penyebabnya
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 3
Semua kasus TB ditangani sesuai standart 100 % 2 Adakah kasus TB yang ditangani tidak sesuai standar,bila ada apa alasannya 3 Adakah hambatandari variabel tsb 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
DIT INTERNAL ULOSIS
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
melakukansurvey kontak,penyuluhan,PMO,bila ada alur,buku bantu,sop ada, tanda2tb dirujuk ke pkm
px dg batuk berdahak 2 mg,kontak adanya kenaikan target 340 % 33,1%
optimalkan kegiatanyg sdh adaciptakan kegiatan inovasi
menghitung jumlah semua kasus dan dijumlah yg sembuh/lengkapdiantara yg diobati
sop ada dan buku bantu
angka capaian dihitung mundur 2 th,karena menggunakan kohort
ada buku bantu
bila tidak tercapai bisa faktor kualitas pengobatan atau faktor krdisiplinan pasien dan penyakit penyerta
tercapai
93% semua px tb diobati dg standart pengobatan DOTS
tidak ada
tidak ada 100%
.
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL HIV AIDS Nama unit yang diaudit: HIV AIDS Sasaran Audit : HIV AIDS 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
1
Standar/Kriteria audit
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS 100 %
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
buku bantu
observasi
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
IT INTERNAL DS
Simulasi -
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
.
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL DBD Nama unit yang diaudit: DBD Sasaran Audit : DBD 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit
Daftar Pertanyaan
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
cek dokumen
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Penderita DBD ditangani 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
buku bantu
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 3
Cakupan PE kasus DBD 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
observasi
Simulasi
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MALARIA Nama unit yang diaudit: MALARIA Sasaran Audit : MALARIA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan Sediaan Darah 100 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 3 Sampai dg audit berapa Capaiannya
3
Penderita positif Malaria yang di follow up 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL RABIES Nama unit yang diaudit: RABIES Sasaran Audit : RABIES 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit
1
Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 2 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 3 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL IMUNISASI Nama unit yang diaudit: IMUNISASI Sasaran Audit : IMUNISASI 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
UCI desa > 95 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 2 Desa mana yang belum Uci dan yang sudah 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 - 4 bulan) > 80 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL IMUNISASI Nama unit yang diaudit: IMUNISASI Sasaran Audit : IMUNISASI 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD > 98 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dilakukan pada bulan apa
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD > 98 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dilakukan pada bulan apa 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 > 85 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dilakukan pada bulan apa 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL IMUNISASI Nama unit yang diaudit: IMUNISASI Sasaran Audit : IMUNISASI 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85%
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85%
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Dilakukan jam berapa tiap hari dan adakah kartu kontrol berupa cek lis 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan,bagaimana kalo listrik padam dan bagaimana antisipasinya
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL IMUNISASI Nama unit yang diaudit: IMUNISASI Sasaran Audit : IMUNISASI 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Ketersediaan catatan stok vaksin 100 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 apakah dilakukan tiap hari atau ketika ada kegiatan
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90%
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL SURVEILENT EPIDEMIOLOGY Nama unit yang diaudit: SURVEILENT EPIDEMIOLOGY Sasaran Audit : SURVEILENT EPIDEMIOLOGY 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Laporan STP yang tepat waktu >80%
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Kelengkapan laporan STP > 90%
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 3
Laporan C1 tepat waktu >80%
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL SURVEILENT EPIDEMIOLOGY Nama unit yang diaudit: SURVEILENT EPIDEMIOLOGY Sasaran Audit : SURVEILENT EPIDEMIOLOGY 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Kelengkapan laporan C1 > 90%
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu > 80%
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 3
Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90%
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL SURVEILENT EPIDEMIOLOGY Nama unit yang diaudit: SURVEILENT EPIDEMIOLOGY Sasaran Audit : SURVEILENT EPIDEMIOLOGY 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100%
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 2
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam 100% 2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR Nama unit yang diaudit: PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR Sasaran Audit : PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
1
Standar/Kriteria audit
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Desa mana yang sudah dan yang belum
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 30%
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Perempuan usia 30 – 59 tahun yang di deteksi dini kanker cervix dan payudara 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,apakah dilakukan tiap desa atau sentralisasi di puskesmas 2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 3
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30 %
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
R
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR Nama unit yang diaudit: PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR Sasaran Audit : PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
1
Standar/Kriteria audit
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Desa mana yang sudah dan yang belum
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 30%
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Perempuan usia 30 – 59 tahun yang di deteksi dini kanker cervix dan payudara 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,apakah dilakukan tiap desa atau sentralisasi di puskesmas 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, 3
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30 %
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
R
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR Nama unit yang diaudit: PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR Sasaran Audit : PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit
1
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan tekanan darah 30 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan gula darah 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,apakah dilakukan tiap desa atau sentralisasi di puskesmas 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan IMT 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb,
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
R
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
1
Standar/Kriteria audit Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) Rumah Tangga yang dikaji 20 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) Institusi Pendidikan yang dikaji 50 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
Institusi Kesehatan yang dikaji 70 %
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40 %
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50 %
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 3
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
Pondok Pesantren yang dikaji 70 %
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Tatanan Sehat Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 apa saja yg menjadi indikator,Bagaimana cara SOP,Buku bantu, melakukan kegiatan tsb, Kegiatannya apa alur saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Tatanan Sehat Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS (klasifikasi IV)
1 apa saja yg menjadi indikator,Bagaimana cara SOP,Buku bantu, melakukan kegiatan tsb, Kegiatannya apa alur saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
observasi
Simulasi
3
Tatanan Sehat Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV)
1 apa saja yg menjadi indikator,Bagaimana cara SOP,Buku bantu, melakukan kegiatan tsb, Kegiatannya apa alur saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Tatanan Sehat TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 apa saja yg menjadi indikator,Bagaimana cara SOP,Buku bantu, melakukan kegiatan tsb, Kegiatannya apa alur saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Tatanan Sehat Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV) 48 %
1 apa saja yg menjadi indikator,Bagaimana cara SOP,Buku bantu, melakukan kegiatan tsb, Kegiatannya apa alur saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
observasi
Simulasi
3
Tatanan Sehat Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) 28 %
1 apa saja yg menjadi indikator,Bagaimana cara SOP,Buku bantu, melakukan kegiatan tsb, Kegiatannya apa alur saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Intervensi/ Penyuluhan Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Intervensi/ Penyuluhan Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Intervensi/ Penyuluhan Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
Intervensi/ Penyuluhan
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Intervensi/ Penyuluhan Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Intervensi/ Penyuluhan Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan / kasus apa saja
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Pengembangan UKBM Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Intervensi/ Penyuluhan Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan Mandiri 96 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan
Penyuluhan Napza 23 % 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Pengembangan Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif 96 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Pengembangan Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Pengembangan Desa Siaga Aktif
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif 12 % 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROMOSI KESEHATAN Nama unit yang diaudit: PROMOSI KESEHATAN Sasaran Audit : PROMOSI KESEHATAN 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Promosi Kesehatan Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi kesehatan 100 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Promosi Kesehatan
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya (Sasaran masyarakat ) 100 % 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 3
Promosi Kesehatan
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan
Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas) 100 % 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PERKESMAS Nama unit yang diaudit: PERKESMAS Sasaran Audit : PERKESMAS 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 40 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care) 60 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KESEHATAN JIWA Nama unit yang diaudit: KESEHATAN JIWA Sasaran Audit : KESEHATAN JIWA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit :
No 1
JUNI 2018
Standar/Kriteria audit Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa 25 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza dll ) yang datang berobat ke Puskesmas 40 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KESEHATAN JIWA Nama unit yang diaudit: KESEHATAN JIWA Sasaran Audit : KESEHATAN JIWA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit :
No 1
JUNI 2018
Standar/Kriteria audit Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / Specialis 25 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dengan kriteria apa saja
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
Pasien jiwa yang mendapat kunjungan rumah 25 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dengan kriteria apa saja 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Nama unit yang diaudit: UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Sasaran Audit : UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit :
No 1
JUNI 2018
Standar/Kriteria audit Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dilakukan satu tahun berapa kali
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
SD/MI dengan UKGS Tahap III 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dilakukan satu tahun berapa kali 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Nama unit yang diaudit: UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Sasaran Audit : UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit :
No 1
JUNI 2018
Standar/Kriteria audit APRAS usia 3-6 tahun yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu ) 40 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dilakukan satu tahun berapa kali
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 2
UKBM yang melaksanakan UKGM 15 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dilakukan satu tahun berapa kali 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL Nama unit yang diaudit: PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL Sasaran Audit : PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT 10 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT 10 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya 3
Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
2 Siapa sasaran Kegiatan 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL Nama unit yang diaudit: PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL Sasaran Audit : PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Panti Sehat berkelompok yang berijin 5 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin 5 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30 % 3
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
2 Siapa sasaran Kegiatan 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PELAYANAN KESEHATAN OLAH RAGA Nama unit yang diaudit: PELAYANAN KESEHATAN OLAH RAGA Sasaran Audit : PELAYANAN KESEHATAN OLAH RAGA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Kelompok /klub olahraga yang dibina 30 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 tahun) 25 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan dan dilakukan berapa kali dalam satu tahun 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PELAYANAN KESEHATAN INDERA Nama unit yang diaudit: PELAYANAN KESEHATAN INDERA Sasaran Audit : PELAYANAN KESEHATAN INDERA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
Standar/Kriteria audit
1
Penemuan dan penanganan Kasus refraksi 70 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 35 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan dan bagaimana tindak lanjutnya 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PELAYANAN KESEHATAN INDERA Nama unit yang diaudit: PELAYANAN KESEHATAN INDERA Sasaran Audit : PELAYANAN KESEHATAN INDERA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Penyuluhan Kesehatan Mata 90 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Pelayanan rujukan mata 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb dengan kriteria serta kasus apa 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PELAYANAN KESEHATAN INDERA Nama unit yang diaudit: PELAYANAN KESEHATAN INDERA Sasaran Audit : PELAYANAN KESEHATAN INDERA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
1
Standar/Kriteria audit Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran 12 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 35 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Penemuan Kasus Serumen prop 55 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan dan bagaimana tindak lanjutnya 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KESEHATAN LANSIA Nama unit yang diaudit: KESEHATAN LANSIA Sasaran Audit : KESEHATAN LANSIA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala
Waktu pelaksanaan Audit :
No
1
JUNI 2018
Standar/Kriteria audit Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang mendapat pelayanan kesehatan lansia di fasilitas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 56 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan dan bagaimana tindak lanjutnya
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
observasi
Simulasi
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPAYA KESEHATAN KERJA Nama unit yang diaudit: UPAYA KESEHATAN KERJA Sasaran Audit : UPAYA KESEHATAN KERJA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No 1
Standar/Kriteria audit Pekerja formal yang mendapat konseling 25 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Pekerja informal yang mendapat konseling 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
3
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja 30 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan dan bagaimana tindak lanjutnya 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dan apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPAYA KESEHATAN MATRA Nama unit yang diaudit: UPAYA KESEHATAN MATRA Sasaran Audit : UPAYA KESEHATAN MATRA 1.Millatuzzahroh Auditor 2. Rulik A 3. Niala Waktu pelaksanaan Audit : JUNI 2018
No
1
Standar/Kriteria audit Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional terdata 70 %
Daftar Pertanyaan
cek dokumen
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
2 Siapa sasaran Kegiatan tsb
SOP,Buku bantu, alur
3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan
SOP,Buku bantu, alur
4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
2
Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100 %
1 Bagaimana cara melakukan kegiatan tsb, Kegiatan apa saja yang dilakukan 2 Siapa sasaran Kegiatan tsb 3 apa hambatan dalam kegiatana tsb dam apa upaya yg telah dilakukan 4 Sampai dg audit berapa Capaiannya
SOP,Buku bantu, alur
observasi
Simulasi
Auditee
.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Auditor 1.Millatuzzahroh 2. Rulik A 3. Niala
