Instrumen Audit Internal Ukm [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON Jalan Raya Plumbon KM. 12 Telp. (0231) 321632 e-mail : [email protected] PLUMBON 45155 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS PLUMBON Waktu Pelaksanaan : ............................................................... Pelaksana Program : .............................................................. No



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Pertanyaan



Apakah perencanaan program sudah tersusun? Apakah pelaksana program sudah membuat RUK dan RPK ? Apakah perencanaan program sesuai dengan RPK ? Apakah rencana program sudah didokumentasikan dengan baik ? Apakah pelaksana program melaksanakan analisis kebutuhan masyarakat? Apakah kebutuhan masyarakat dikaitkan dengan rencana kegiatan yang akan datang? Apakah pelaksana program membuat rencana pencegahan risiko ? Apakah pelaksana program membuat identifikasi peluang inovasi ? Apakah pelaksana program sudah membuat dan mendokumentasikan SK, SOP, KAK, Pedoman, dokumen eksternal, dokumen internal ? Apakah Tata Nilai, Tujuan, Sasaran lintas program lintas sektor dan perannya sudah tercantum di KAK ?



Hasil Tidak Ada, Ada Ada Kurang Lengkap Lengkap 1. PERENCANAAN



Ket



No



1



2



3



4



5



7



9



Pertanyaan



Hasil Tidak Ada, Ada Ada Kurang Lengkap Lengkap 2. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM Apakah sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan SK, SOP, KAK, Pedoman, dokumen eksternal, dokumen internal ? Apakah pelaksana program memahami tentang Definisi operasional, cakupan, target dari indikator pogramnya ? Apakah pelaksana progam sudah memahami tentang tahapan atau alur kegiatan ? Terangkan Apakah pelakasana progam sudah membuat laporan hasil kegiatan Bulanan dan Tahunan ? Apakah pelaksana pogam sudah membuat analisa, rencana tindak lanjut dari hasil kegiatan? Apakah pelaksana program membuat mapping ( PWS ) ? Apakah pelaksana pogam membuat rencana tindak lanjut, dari hasil monitoing dan pembinaan?



Ket



No



1



2 3



4



Pertanyaan



Hasil Tidak Ada, Ada Ada Kurang Lengkap Lengkap 3. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN PROGAM



Ket



Apakah kegiatan progam sudah dilakukan monitoring ? Bagaimana cara melakukan monitoring ? Apakah pelaksana progam sudah mendapatkan hasil monitoring dari tim monitoing ? Apakah pelaksana progam sudah membuat rencana tindak lanjut, penatalaksanaan dan evaluasi dari hasil monitoring?



Range Nilai : 1. Tidak Ada : 2. Ada, Kurang Lengkap : 3. Ada, Lengkap : Hasil Penilaian 1. P1 2. P2 3. P3 TOTAL



0 5 10



: : ........................... : ........................... : ........................... : ...........................



Kesimpulan dari Nilai Total : 1. Baik 2. Kurang 3. Buruk



: 80 – 100 : 60 – 79 : 0 - 59



Cirebon, .......................................... Pelaksana Audit



.................................... NIP. ..............................



Hasil : Belum Ada



: ...........................



Tidak Ada



: ...........................



Sudah Ada



: ...........................



Rekomendasi : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................