Laporan Audit Medik DM [PDF]

Citation preview

LAPORAN AUDIT MEDIK



I.



Identitas Pasien Nama



: Ny. S



Kelamin



: Perempuan



Usia



: 50 tahun



Alamat



: Jl. Ais Nasution No 34



Tanggal pemeriksaan



: 24 Febuari 2018



II. Anamnesis  Keluhan Utama



: kontrol berobat dan sering kencing lebih dari 5 kali sehari



 Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak kurang lebih satu bulan belakangan ini pasien mengeluh sering kencing lebih dari 5 kali dalam sehari, terutama pada malam hari pasien merasa sering terbangun karena harus buang air kecil. Keluhan ini sangat mengganggu aktivitasnya, tetapi pasien masih tetap bisa beraktifitas. Pasien juga mengeluh sering haus serta sering lapar. Biasanya pasien bisa minum sampai 20 kali sehari tetapi makan masih dalam batasan normal hanya tidak mudah kenyang. Buang air besar tidak ada keluhan masih dalam keadaan normal. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir dari 96 kg menjadi 90 kg. Pasien juga mengeluh kedua tangan sering kram.  Riwayat Penyakit Dahulu :



Pasien memiliki riwayat kencing manis sekitar 1 tahun terakhir. Sudah pernah berobat ke Puskesmas dan praktek dokter swasta. Dari pengakuan pasien gula darahnya pernah mencapai angka 400mg/dl. Dari pemeriksaan tersebut pasien diberi obat penurun gula darah yaitu metformin 500 mg yang diminum 2 kali sehari dan obat glucodex yang diminum hanya pagi hari sekali. Pasien baru rutin berobat 5 bulan terakhir. Pasien memiliki kebiasaan makan nasi kemudian makan roti dan kue manis sebagai camilan. Dan pasien mengaku jarang melakukan olahraga.



 Riwayat keluarga



:



Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. III. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Keadaan umum



: Tampak Sakit Sedang



Kesadaran/ GCS



: compos mentis/ E4V5M6



2. Tanda vital Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 80 x/menit, regular, isi tegangan cukup



Respirasi



: 20 x/ menit



Suhu



: 36,7 0C



Pemeriksaan fisik umum 1. Kepala-leher Kepala



: simetris, deformitas (-)



Mata



: anemis -/-, ikterus -/-, mata cowong -/-



Wajah



: sianosis (-), flushing (-)



Telinga



: deformitas (-)



Hidung



: deformitas (-)



Mulut



: sianosis bibir (-), stomatitis (-), mukosa bibir kering



Leher



: pembesaran KGB (-), Tekanan vena jugularis : meninggi (-)



2. Toraks-kardiovaskuler Inspeksi



: kelainan bentuk (-), Tarikan sela iga (retraksi subcostal) (-), simetris +/+



Auskultasi



: Jantung: S1 S2 tunggal, teratur, Murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler +/+, ronki-/-, Wheezing : -/-



3. Abdomen Inspeksi



: distensi (-)



Auskultasi



: peristaltik (+) meningkat



Perkusi



: timpani



Palpasi



: supel, turgor normal, nyeri tekan (+) pada epigastrium, hepar dan lien tidak teraba.



4. Uro-genital Tidak dievaluasi 5. Anal-perianal Tidak dievaluasi 6. Ekstermitas atas-aksilla



: Edema (-)/(-), akral dingin (+)/(+), pembesaran KGB



aksila (-)/(-) 7. Ekstremitas bawah



: Edema (-)/(-), akral dingin (+)/(+)



IV. Pemeriksaan Penunjang



: GDS 226



V. Diagnosis Banding



: DM tipe 1, DM tipe 2



VI. Diagnosis: DM tipe 2 VII.



Rencana Tindak Lanjut 1.



Pengobatan Non Farmakologi - Diet rendah kalori - Diet rendah gula - olahraga Farmakologi - Antidiabetik oral : - Sulfonilurea generasi kedua : gliburid, glipizid, glimepirid, gliclazid 80 mg 1x1 Gliclazide (glucodex) adalah obat anti diabetes mellitus tipe 2 yang termasuk ke dalam golongan sulfonilurea. Obat ini juga bermanfaat untuk mencegah penumpukan lemak di arteri. Gliclazide menurunkan kadar gula darah dengan cara mengikat secara selektif reseptor sulfonilurea (SUR 1) pada permukaan sel beta pankreas. Mekanisme ini membuat gliclazide mampu memblokir sebagian potassium chanels antara sel-sel beta dari pulau langerhans pada organ pankreas. Dengan menghalangi potassium channels, sel mengalami depolarisasi yang menyebabkan pembukaan voltage-gated calcium channels. masuknya kalsium mendorong pelepasan insulin dari sel beta. Seperti sulfonilurea lainnya,



gliclazide juga menyebabkan penurunan serum glukagon dan mempotensiasi aksi insulin pada jaringan ekstra pankreatik -



Biguanid : Metformin 500 mg 2x1 Metformin merupakan golongan biguanid, mempunyai mekanisme kerja yang berbeda



dengan



sulfonilurea.



Efek



utamanya



adalah



menurunkan



glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan. Karena kerjanya hanya bila ada insulin endogen, maka hanya efektif bila masih ada fungsi sebagian sel islet pankreas. Metformin merupakan obat pilihan pertama pasien dengan berat badan berlebih dimana diet ketat gagal untuk mengendalikan diabetes, jika sesuai bisa juga digunakan sebagai pilihan pada pasien dengan berat badan normal. Juga digunakan untuk diabetes yang tidak dapat dikendalikan dengan terapi sulfonilurea. Edukasi: Kontrol kesehatan secara teratur terutama untuk kontrol gula darahnya kepada dokter yang merawatnya ataupun ke Puskesmas terdekat. Kurangi makan makan yang manis dan tinggi karbohidrat, serta olahraga teratur.



Diskusi Audit Medik Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (Sudoyo, 2009). Menurut data World Health Organization (WHO), diperkirakan pada tahun 2000, terdapat 171 juta orang pasien diabetes melitus, dan diperkirakan pada tahun 2030, angka tersebut akan meningkat menjadi 366 juta orang. Data menunjukkan pada tahun 1995, Indonesia berada di tempat ke tujuh dalam 10 negara untuk estimasih jumlah orang dewasa dengan diabetes dengan jumlah 4.5 juta orang (Gupta dan Phatak, 2003). Namun, pada tahun 2000, jumlah ini meningkat pada 8,4 juta orang dan menyebabkan Indonesia meningkat menjadi turutan yang ke empat. Sedangkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2007, diperoleh bahwa proporsi penyebab kematian akibat diabetes melitus pada kelompok usia 45-54 tahun di daerah perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7%. Di daerah pedesaan, diabetes melitus menduduki ranking ke-6 yaitu 5,8% (Sudoyo, 2009). Diabetes Mellitus (DM) dapat dibagi menjadi, diabetes mellitus tipe I, diabetes mellitus tipe II, diabetes gestasional dan diabetes dengan tipe spesifik lain. Diabetes tipe I adalah disebabkan sel beta pankreas yang dirosakkan secara permanen akibat proses autoimun. Diabetes mellitus tipe II mempunyai prevalensi yang lebih tinggi dan merupakan akibat dari resistensi insulin. Diabetes gestasional pula merupakan diabetes yang didapat sewaktu mengandung dan yang terakhir adalah diabetes dengan tipe spesifik yang lain. Diabetes ini terjadi akibat sekunder dari penyakit-penyakit lain, contohnya sindrom Cushing’s, pankreatitis dan akromegali (Sudoyo, 2009). Gejala khas awal yang harus diwaspadai adalah poliuria (peningkatan frekuensi kencing di malam hari), polidipsi (banyak minum), polifagia(banyak makan) yang ketiga tersebut menjadi 3P, dan penurunan berat badan secara cepat. Gejala lain yang juga dapat timbul yaitu rasa kesemutan, mudah lelah, dan luka yang sukar sembuh. Kondisi yang dapat ditimbulkan oleh diabetes mellitus dalam kondisi kronik antara lain adalah gagal ginjal, penyakit jantung, stroke, dan kerusakan mata (katarak atau kerusakan retina). Kondisi akut yang dapat muncul pula adalah seperti penurunan kesadaran mendadak,



baik karena gula darah yang sangat tinggi atau sangat rendah. Risiko gangguan tersebut dapat menurun jika diabetes dapat dikontrol dengan baik (Bainbridge et al, 2008). Pada kasus ini pasien memiliki riwayat DM sejak 1 tahun terakhir dan baru rutin berobat sejak 5 bulan terakhir. pasien mengeluh sering kencing lebih dari 5 kali dalam sehari, terutama pada malam hari pasien merasa sering terbangun karena harus buang air kecil. Keluhan ini sangat mengganggu aktivitasnya, tetapi pasien masih tetap bisa beraktifitas. Pasien juga mengeluh sering haus serta sering lapar. Biasanya pasien bisa minum sampai 20 kali sehari tetapi makan masih dalam batasan normal hanya tidak mudah kenyang. Dari anamnesis ditemukan gejala khas DM yaitu poliuri, polidipsi dan polifagi yang dialami sejak 1 bulan terakhir, ditambah lagi pasien mengaku mengalami penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir. Pada pemeriksaan penunjang hasil gula darah sewaktu pasien yaitu 226 mg/dL. Berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang pasien dapat di diagnosis diabetes mellitus tipe 2. Terdapat 3 komponen tatalaksana DM yaitu diet, olahraga, dan obat-obatan. Terapi nutrisi medis atau diet medis merupakan bagian penting dari penatalaksanaan



DMT2 secara komprehensif. Kunci keberhasilannya adalah



keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya). Guna mencapai sasaran terapi.Diet sebaiknya diberikan sesuai dengan kebutuhan setiap penyandang DM. Latihan jasmani merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DMT2 apabila tidak disertai adanya nefropati. Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani dilakukan secara secara teratur sebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar 30-45 menit, dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari berturutturut. Kegiatan sehari-hari atau aktivitas seharihari bukan termasuk dalam latihan jasmani meskipun dianjurkan untuk selalu aktif setiap hari. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik dengan intensitas sedang (50-70% denyut jantung maksimal) seperti: jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan berenang.



Algoritma tatalaksana DMtipe II



Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan. Pada kasus ini pasien diberikan obat oral yaitu golongan sulfonilurea dan Biguanid a. Pemacu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue) Sulfonilurea Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Efek samping utama adalah hipoglikemia dan peningkatan berat badan. Hati-hati menggunakan sulfonilurea



pada



pasien



dengan risiko tinggi hipoglikemia (orang tua, gangguan faal hati, dan ginjal). b. Meningkat sensitivitas terhadap insulin Metformin mempunyai efek



utama mengurangi



produksi glukosa hati (glukoneogenesis), dan memperbaiki ambilan glukosa di jaringan perifer. Metformin merupakan pilihan pertama pada sebagian besar kasus DMT2 terutama pada pasien dengan overweight dan obese. Dosis Metformin diturunkan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (GFR 3060 ml/menit/1,73 m). Metformin tidak boleh diberikan pada beberapa keadaan seperti : GFR