Laporan Evaluasi Program Komite Mutu Triwulan MEI-JUNI-JULI 2021 [PDF]

Citation preview

LAPORAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN BULAN MEI-JUNI-JULI



RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG 2021



KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG Jalan Perintis Kemerdekaan No.57, Banyumanik, Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50265 Telp. (024) 7466525; Email: [email protected]



SP I



REKOMENDASI DIREKTUR : Secara umum hasil pelaporan sudah baik namun perlu implementasi yang lebih konkrit. 1.



Waktu diadakan evaluasi rapat setelah jam pelayanan pasien, kira-kira jam 13.00 WIB, jika Kepala Ruang dan Kepala Instalasi tidak bisa hadir bisa berwakil dengan membawa pesan yang disampaikan dari atasan yang memberi tugas.



2.



Kepatuhan penggunaan APD Bisa diberikan sosialisasi APD sesuai level ditempat pelayanan



3.



Kepatuhan Identifikasi Pasien harus dengan KTP terutama di IGD/ Rajal. Kemudian masuk Rawat Inap di ruang mana, bila pindah ruangan segera entry SIM nya di pindah sesuai dengan ruangan yang dia tempati karena hal ini akan mempengaruhi billing pasien. Setiap petugas yang akan melakukan tindakan apapun harus mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir, kemudian mencocokkan dengan gelang pasien nama tgl. Lahir dan nomor rekam medis pasien.



4.



Waktu tunggu rawat jalan Pendaftaran Online RS segera diadakan, sehingga setiap pasien dipastikan Tgl dan hari kedatangan bahkan jam kedatangan pasien dipastikan sebelumnya konfirmasi untuk kedatangan DPJP dahulu sebelum pasien datang ke rumah sakit. Apabila ada perubahan jadwal segera beritahukan ke pasien.



5.



Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis Apabila



dokter dikonfirmasi waktu visite ada keterlambatan segera untuk



menginfokan ke pasien. 6.



Pelaporan hasil kritis laboratorium Petugas laborat segera menginformasikan ke perawat jika ada nilai kritis kemudian perawat segera melaporkan ke DPJP waktu pelaporan tidak boleh lebih dari 30 menit sejak hasil keluar. Sebaiknya dibuatkan buku catatan waktu pelaporan dari petugas laboratorium dan perawat sampai terlapor ke DPJP. Setelah itu hasil nilai kritis dicetak dan dimasukkan ke rekam medis pasien secara urut, runtut dan benar.



7.



Kepatuhan peresepan obat sesuai dengan formularium nasional Belum berjalan seperti yang diharapkan. Komite Farmasi dan Terapi supaya segera membuat formularium rumah sakit dengan Kepala Bidang Pelayanan dan Komite Medis.



8.



Clinical Pathway Belum berjalan, Tim CP dan Komite Medis serta KSM (Kelompok Staf Medis) segera merancang PPK dan CP.



9.



Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh Terutama pada pasien tirah baring atau pasien yang risiko jatuh sedang dan tinggi.



10.



Kecepatan Waktu Tanggap Komplain Belum berjalan, harus ada SDM yang menangani khusus handling Complain.



11.



Kepuasan Pasien dan Keluarga Sudah berjalan dengan online dan offline. Supaya lebih ditertibkan kembali pengisian kuesionernya. Petugas supaya memfasilitasi pasien dan keluarga dalam pengisian kuesioner kepuasan.



12.



Evaluasi Kontrak Manajerial



13.



Belum dilakukan oleh Bidang Umum dan SDM Baik kontrak dengan karyawan maupun kontrak dengan vendor (vendor cleaning service dan Alkes) untuk segera dilakukan.



RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 Jalan Perintis Kemerdekaan No.57, Banyumanik, Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50265 Telp. (024) 7466525; Email: [email protected]



Nomor



: 807/Y/RSUB2/VII/2021



Semarang, 30 Juli 2021



Lampiran :1 berkas Perihal



: Laporan Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Banyumanik 2 Semarang Bulan Mei s/d Juli 2021



Kepada Yth : Ketua Badan Pengurus Yayasan Al Manshurin Semarang Assalamu’alaikum wr.wb. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah



Sakit



bahwa



rumah



sakit



berkewajiban



untuk



meningkatkan



mutu



dan



mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik, berikut kami sampaikan Laporan Evaluasi Program PMKP RSU Banyumanik 2 Semarang Bulan Juli Tahun 2021. Alhamdulillahi Jaza Kumullohu Khoiro Wassalamu’alaikum wr.wb.



RSU Banyumanik 2 Semarang Direktur,



Drg. Endang Nuriyati NIK. 2020. 01



REKOMENDASI PEMILIK :



KATA PENGANTAR



Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik. Dalam upaya mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien di Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang, maka telah dilaksanakan “Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang Bulan Juli Tahun 2021”. Setelah dilaksanakannya program kerja PMKP dalam satu tahun tersebut maka disusun Laporan Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang Bulan Juli Tahun 2021. Laporan Evaluasi ini dapat dijadikan sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit di tahun mendatang. Akhir kata semoga laporan evaluasi ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga bermanfaat untuk kemajuan Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang. Kritik dan saran untuk perbaikan laporan ini akan menambah kesempurnaan penyusunan laporan dimasa mendatang.



LAPORAN EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021



ii



BAB I PENDAHULUAN I.



LATAR BELAKANG Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit. Pelayanan kesehatan seperti itu telah menjadi fokus perhatian pemerintah yang dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien (UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit). Pada Pasal 29 UU tersebut disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit dan pada Pasal 32 disebutkan bahwa pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan rumah sakit. Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dan dengan mengacu pada UU tentang Rumah Sakit dan penilaian akreditasi rumah sakit, maka RSU Banyumanik 2 Semarang harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan keselamatan pasien.



II.



TUJUAN DAN HASIL Hasil yang didapatkan dari pelaksanaan program ini adalah: a.



Tersusunnya revisi kebijakan, panduan/ pedoman, standar prosedur operasional, dll. untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



b. Terlaksananya proses asuhan pada area prioritas dan area pelayanan dengan menggunakan clinical pathway/ Algoritme. c.



Meningkatnya mutu asuhan klinik dan manajerial pada tingkat rumah sakit (hospitalwide).



d. Terwujudnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit/ instalasi. e.



Meningkatnya kepatuhan pada implementasi enam sasaran keselamatan pasien.



f.



Terlapornya seluruh Insiden Keselamatan Pasien (IKP)



g.



Menurunnya insiden kejadian infeksi nosokomial.



h. Tersusunnya RCA (Root Cause Analysis) untuk kejadian-kejadian sentinel (apabila ada) dan implementasi tindak lanjutnya. i.



Tersusunnya program manajemen risiko (FMEA, ICRA, HVA)



j.



Terjaminnya mutu dan keselamatan pasien pada proses Diklat.



k. Terjaminnya mutu dan keselamatan pasien pada proses pengadaan peralatan medis, suplai/ obat dan SDM yang religius dan profesional. l.



Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan karyawan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021



3



m. Terwujudnya budaya keselamatan pasien. III.



KESESUAIAN DENGAN RENCANA BISNIS KERJA 1. Akreditasi pelayanan RSU Banyumanik 2 Semarang melalui peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Menjadikan RSU Banyumanik 2 Semarang sebagai rumah sakit pilihan utama masyarakat 3. Menciptakan SDM yang religius dan professional



LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021



4



BAB II PELAKSANAAN PROGRAM



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Jul



Jun



Mei



Apr



RINCIAN KEGIATAN



Mar



NO



Feb



PELAKSANAAN KEGIATAN Jan



I.



Membuat program kerja PMKP Program Pelatihan PMKP terhadap Karyawan Baru Sosialisasi Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IAK, IAM, ISKP) Sosialisasi tentang risk register Rumah Sakit Review Pedoman Praktek Klinik / Clinical Pathway Menyusun profil indikator mutu Mengumpulkan dan menganalisa data indikator mutu Pendampingan penyususnan data indicator mutu di unit-unit Membuat laporan triwulan pelaksanaan PMKP Melakukan RCA Mengevaluasi program kerja PMKP : Penyususnan Dokumen dan persiapan Visistasi RS : Mulai melaksanakan POA



II.



RINCIAN PELAKSANAAN PROGRAM Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang Tahun 2021 adalah: A. Melakukan Rapat Koordinasi Dalam menjalankan program dan mencapai tujuan maka perlu adanya koordinasi. Rapat koordinasi yang dilakukan oleh KMKP yaitu: 1. Rapat Internal Mingguan PMKP Rapat koordinasi dengan anggota PMKP dilaksanakan sebanyak 3 (tiga) kali. -



8 Juni 2021 : Forum Mutu dengan Instalasi Rawat Inap mengajari cara input data di aplikasi mutu fasyankes kemenkes



-



16 Juni 2021 : Forum Mutu dengan Pak Edy Menyusun daftar Risiko Rumah Sakit



-



22 Juni 2021 : Forum Mutu dengan Rawat Jalan mengajari cara input data



LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021



5



indicator mutu -



7 Juli 2021



: rapat dengan komite keselamatan pasien membahas



tentang IKP -



14 Juli 2021



: Rapat tentang risk register unit



-



28 Juli 2021



: Rapat Rutin dengan 3 Ketua Sub Komite



Rapat internal bulanan PMKP hanya dilaksanakan 100%. 2. Rapat Koordinasi 3 Bulanan KMKP dengan unit kerja Rapat koordinasi dengan semua komponen sesuai tata hubungan dalam Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang mengenai Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk mendesign program perbaikan mutu. Rapat KMKP dengan unit terkait ini diselenggarakan 3 (tiga) bulan sekali dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, Para Kepala Bidang, Para Komite dan Tim PPI dan para pimpinan bagian Rumah Sakit agar para pimpinan rumah sakit lebih memahami dan peduli terhadap proses terkait dengan mutu dan keselamatan pasien, monitoring hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan kendala. Rapat 3 bulanan meliputi: 1) Indikator Mutu & Insiden Keselamatan Pasien 2) Manajemen Risiko 3) Sasaran Keselamatan Pasien & Clinical Pathway Pelaksanaan kegiatan: -



28 Juli 2021 : Rapat 3 Bulan dengan direksi membahas evaluasi kendala dalam penyajian data indicator mutu unit serta menyusun indicator mutu manajemen dan area klinis bagi unit yang belum memiliki



Rapat koordinasi 3 bulanan KMKP dengan unit kerja tercapai 100 %. 3. Rapat Akhir Tahun PMKP -



Belum terlaksana sesuai POA akan dilaksanakan Bulan 8-11 Desember 2021



4. Rapat Persiapan FMEA -



Belum terlaksana



5. Rapat insidentil Rapat yang diadakan apabila dianggap perlu, seperti rapat RCA (Root Cause Analysis). Bulan Juli 2021 ada RCA. -



16 Juli 2021 s/d Sekarang



B. Membuat Program Kerja PMKP Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien wajib dijalankan di seluruh unit rumah sakit. Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring, dan dievaluasi secara berkala oleh Komite Mutu dan kepala unit kerja. Program kerja LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021



6



dibuat berdasarkan area prioritas RS yang ditetapkan oleh Direktur. Area prioritas yang dipilih pada tahun 2021 adalah Peningkatan Pelayanan Pasien COVID-19. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Direktur Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang. C. Menyusun RKA PMKP Setelah program kerja disusun bersama dengan anggota Komite Mutu, selanjutnya menyusun RKA (Rencana Kerja dan Anggaran) tahun 2021. RKA kemudian diusulkan kepada Direktur ditembuskan kepada Bidang Keuangan. D. Review Indikator Mutu Area Klinis, Indikator Mutu Area Manajemen, Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Penentuan indikator berdasarkan penetapan area prioritas yang ditetapkan oleh Direktur. Indikator mutu yang telah mencapai target selama ± 1 tahun berturutturut akan dilakukan penambahan indikator mutu baru (design & redesign). Penambahan indikator dilakukan 1 (satu) tahun sekali dimulai bulan Januari. E. Menyusun Profil Indikator Profil indikator diusulkan kepada Direktur untuk dibuatkan SK penetapan prioritas kegiatan PMKP. Penyusunan profil indikator disesuaikan dengan Permenkes Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. INM 1 JUDUL DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



TIPE INDIKATOR SATUAN PENGUKURAN NUMERATOR DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA DESAIN PENGUMPULAN



: Kepatuhan Kebersihan Tangan : SE Menkes tentang Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit : Keselamatan Pasien dan Petugas : Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan : Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs), Indikasi Five Moments, dengan 6 langkah : Proses : Prosentase : Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai dengan indikasi : Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu periode pengamatan : ≥ 85% : : : :



Semua peluang kebersihan tangan Tidak ada Numerator/Denumerator*100% Survey harian/ Concurrent



LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021



7



INM 1 JUDUL DATA SUMBER DATA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA BESAR SAMPEL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE PELAPORAN DATA PERIODE ANALISA DATA PENYAJIAN DATA PENANGGUNGJAWAB



: Kepatuhan Kebersihan Tangan : Observasi/ Pengamatan : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan : Minimal 200 peluang : Bulanan : Bulanan/Triwulanan/Tahunan : Bulanan/Triwulanan/Tahunan : Grafik : Komite PPI



LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021



8



INM 2 JUDUL DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL TIPE INDIKATOR SATUAN PENGUKURAN NUMERATOR DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA DESAIN PENGUMPULAN DATA SUMBER DATA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA BESAR SAMPEL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE PELAPORAN DATA PERIODE ANALISA DATA PENYAJIAN DATA PENANGGUNGJAWAB



: Kepatuhan Penggunaan APD : SE Menkes tentang Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit : Keselamatan Pasien dan Petugas : mengetahui angka kepatuhan penggunaan APD, menurunkan biaya perawatan, mencegah kerugian RS dan pasien : Kepatuhan petugas kesehatan dalam menggunakan APD sesuai indikasi dan standar : Proses : Prosentase : Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD sesuai indikasi dan standar dalam periode pengamatan : Jumlah petugas kesehatan diamati : ≥ 85% : Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD : Tidak ada : Numerator/Denumerator*100% : Survey harian/ Concurrent : Observasi/ Pengamatan : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi Melakukan pengecekan identitas visual/ verbal : Jumlah total peluang identifikasi yang diobservasi   100%   Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit   Tidak ada   Numerator/Denumerator*100%   Survey harian/ Concurrent   Observasi/ Pengamatan   Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan   Minimal 200 peluang : Bulanan : Bulanan/Triwulanan/Tahunan



LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021



10



INM 3 JUDUL DATA PERIODE ANALISA DATA PENYAJIAN DATA PENANGGUNGJAWAB INM 4 JUDUL DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



TIPE INDIKATOR SATUAN PENGUKURAN NUMERATOR DENUMERATOR TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA DESAIN PENGUMPULAN DATA SUMBER DATA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA BESAR SAMPEL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE PELAPORAN DATA PERIODE ANALISA DATA PENYAJIAN DATA PENANGGUNGJAWAB



INM 5 JUDUL



: Kepatuhan Identifikasi Pasien : Bulanan/Triwulanan/Tahunan : Grafik : Sub Komite Keselamatan Pasien/ Ka. Ins Rawat Inap



: Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤ 30 Menit : SE Menkes tentang Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit : Keselamatan Pasien : Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan uaya menyelamatkan ibu dan bayi : Waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan SC emergensi diputuskan operasi sampai dengan dimulainya insisi operasi di kamar operasi ≤ 30 menit : Proses : Prosentase : Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sesuai dengan waktu tanggap : Jumlah pasien yang diputuskan untuk tindakan seksio sesarea emergensi : 100% : Jumlah pasien yang diputuskan untuk tindakan SC emergensi dengan toleransi operasi : Ibu hamil yang memerlukan stabilisasi terlebih dahulu : Numerator/Denumerator*100% : Survey harian/ Concurrent : Observasi/ Pengamatan : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi