![Laporan Indikator Mutu Prioritas Dan Unit TW IV 2019 - CONTOH [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-indikator-mutu-prioritas-dan-unit-tw-iv-2019-contoh.jpg)
7 0 3 MB
LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS DAN LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT TRIWULAN IV TAHUN 2019
TAHUN 2019
1
LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT TRIWULAN IV TAHUN 2019
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ........................................................... TAHUN 2019
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta pelanggan. Program peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Rumah Sakit merupakan instansi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat SDM dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin ilmu. Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RS X sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini RS Xharus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta dipicu untuk dapat melakukan self assesment dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Selain itu untuk mengukur hasil kerja perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada output. Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat mengetahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja RS Xsecara nyata sesuai standar yang ditetapkan. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Terwujudnya kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien, memberikan kepuasan kepada pasien dan tergambarnya mutu pelayanan RS Xmelalui indikator mutu area prioritas di rumah sakit. 2. Tujuan Khusus a. Diketahuinya capaian indikator mutu prioritas area klinis dan tindak lanjut perbaikan, b. Diketahuinya capaian indikator mutu prioritas area manajemen dan tindak lanjut perbaikan, c. Diketahuinya capaian indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien dan tindak lanjut perbaikan.
1
BAB II INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUD KOTA YOGYAKARTA Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta menetapkan perbaikan mutu prioritas dalam struktur, proses, dan hasil untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien. RS Xmenetapkan fokus penilaian pada proses yang berimplikasi risiko tinggi ( high risk), sering terjadi (high volume), biaya tinggi (high cost), dan cenderung menimbulkan masalah (problem prone). RS Xmenetapkan prioritas pengukuran pelayanan mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dengan indikator-indikator. Upaya/ program peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan: a. Visi dan misi rumah sakit. b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian yang tidak diharapkan. c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak. d. Dampak dari perbaikan, misalnya perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks. Penilaian dampak dari perbaikan akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit. f. Riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk rumah sakit pendidikan. Penyusunan indikator mutu RS Xdipilih berdasarkan permasalahan yang ada dan memungkinkan dilakukan upaya perbaikan. Daftar indikator mutu prioritas di RS Xditampilkan pada tabel 2.1. Tabel 2.1. Daftar Indikator Mutu Area Prioritas RS XTahun 2018/2019 Indikator Area Pelayanan Stroke non haemoragic Unit
IRNA
Klinis
IRNA
Klinis
I. Radiologi
Manajemen
IRNA
SKP
IRNA
SKP
IRNA
SKP
IRNA IRNA
SKP SKP
Indikator Mutu Nasional IRNA, IMP, IRI SKP
Judul Indikator
Target
Asesmen awal medis pasien Stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam Kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan Stroke non haemoragic Pemeriksaan head CT Scan untuk penegakan diagnosis Stroke non haemoragic Kepatuhan identifikasi pasien Stroke non haemoragic sebelum pemberian obat Verbal order pada pasien Stroke non haemoragic ditandatangani dokter dalam 24 jam Kesalahan pemberian obat pada pasien Stroke non haemoragic Angka dekubitus pada pasien Stroke non haemoragic Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien Stroke non haemoragic
100%
Kepatuhan Identifikasi Pasien
100% 100%
IGD
Manajemen
RaJal
Manajemen
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat) ≤ 5 Menit Waktu Tunggu Rawat Jalan
IBS IRNA, IMP, IRI I. Patologi Klinik & Kedokteran Laboratorium I. Farmasi
Manajemen Klinis Klinis
Penundaan Operasi Elektif Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Manajemen
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
100% 100% 100% 100% 0% 0% 100%
≤ 60 menit < 5% 80% 100% 80%
Unit Komite PPI IRNA, IMP, IRI Komite Medis Sub Bag. Hukum dan Pelayanan Pelanggan Sub Bag. Hukum dan Pelayanan Pelanggan
Indikator Area SKP SKP
Judul Indikator
Target 100%
Klinis Manajemen
Kepatuhan Cuci Tangan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepuasan Pasien dan Keluarga
Manajemen
Kecepatan Respon Terhadap Komplain
80%
80% 80%
BAB III CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUD KOTA YOGYAKARTA Bab ini menyajikan capaian indikator prioritas RS Xdan Indikator mutu nasional triwulan IV tahun 2019, data disajikan dari Januari-Desember 2019. A. PELAYANAN STROKE NON HAEMORAGIC 1. Asesmen awal medis pasien Stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4 6 31 32 21 19 28 18 26 16 14 8
5 8 31 32 22 22 29 19 30 16 15 10
Rerata/ TW I: 85%
II: 94%
III: 93%
IV: 91%
a) Analisis Capaian indikator mutu ‘asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam’ masih fluktuatif. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Capaian naik dan mencapai target (100%) pada bulan Maret, April, dan Oktober, menurun di bulan Juni,September, dan Desember akan tetapi masih diatas 80%. Turunnya capaian indikator ini paling banyak terjadi ketika hari libur. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) perlu meningkatkan kepatuhan asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam agar pasien dapat segera mendapatkan terapi komprehensif lebih lanjut. b) Tindak Lanjut Perbaikan Perlu dibuat kebijakan mengenai asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam terutama ketika hari libur atau libur panjang. Kebijakan perlu diberlakukan untuk seluruh kasus, bukan hanya stroke non haemoragic. Indikator mutu ini dapat dijadikan satu dengan indikator mutu asesmen awal medis pasien dalam 24 jam. 2. Kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan Stroke non haemoragic Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
11 6 2 3 7 5 7 7 5 7 20 3
12 8 2 3 7 5 7 7 5 7 20 3
Rerata/ TW I : 89%
II : 100%
III : 100%
IV : 100%
a) Analisis Capaian indikator mutu ‘kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan stroke non haemoragic’ telah mencapai target (100%) pada 10 bulan terakhir. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Peningkatan kepatuhan ini juga dikarenakan adanya evaluasi rutin perbulan kepatuhan terhadap clinical pathway dan adanya tindak lanjut dari data capaian per bulan. Konsistensi kepatuhan perlu tetap dipertahankan untuk meningkatkan mutu dan efisiensi pemberian layanan kepada pasien stroke non haemoragic. b) Tindak Lanjut Perbaikan Capaian perlu dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA.
3. Pemeriksaan head CT Scan untuk penegakan diagnosis Stroke non haemoragic Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5 8 31 32 22 22 29 19 30 16 15 10
5 8 31 32 22 22 29 19 30 16 15 10
Rerata/ TW I: 100%
II: 100%
III: 100%
IV : 100%
1) Analisis Capaian indikator mutu pemeriksaan head CT scan untuk penegakan diagnosis stroke non haemoragic tahun 2019 telah mencapai target (100%). Trend di RS Xdi tahun 2019 cenderung stabil. 2) Tindak Lanjut Perbaikan Capaian perlu terus dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA. Pengusulan indikator area prioritas baru. 4. Kepatuhan identifikasi pasien Stroke non haemoragic sebelum pemberian obat Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5 14 31 32 22 22 29 19 30 16 15 10
5 14 31 32 22 22 29 19 30 16 15 10
Rerata/ TW I: 100%
II: 100%
III: 100%
IV : 100%
a) Analisis Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic telah mencapai target (100%). Trend di Instalasi Rawat Inap RS Xtahun 2019 cenderung tetap/ stabil tinggi. b) Tindak Lanjut Perbaikan Capaian perlu terus dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA. Pengusulan indikator area prioritas baru. 5. Verbal order pada pasien Stroke non haemoragic ditandatangani dokter dalam 24 jam Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3 5 31 20 17 15 18 12 12 16 14 8
5 8 31 20 20 21 20 16 21 16 15 10
Rerata/ TW I: 74%
II: 85%
III:74%
IV : 91%
a) Analisis Capaian indikator mutu ‘verbal order pada pasien stroke non haemoragic ditandatangani dokter dalam 24 jam’ pada bulam Maret dan April sudah mencapai target (100%) akan tetapi turun kembali. Turunnya capaian indikator ini dikarenakan hari libur, dan masih kurangnya kesadaran DPJP untuk melakukan verifikasi verbal order dalam 24 jam. Kondisi ini tidak terjadi hanya pada pelayanan stroke non haemoragic saja melainkan juga kepatuhan DPJP kasus lainnya. Trend di RS Xdi tahun 2019 cenderung sedikit meningkat. Monitoring dan Evaluasi dilakukan per bulan, Koordinasi antar PPA berperan penting dalam meningkatkan komunikasi yang efektif.
b) Tindak Lanjut Perbaikan Perlu dibuat kebijakan mengenai verbal order pada pasien stroke non haemoragic ditandatangani dokter dalam 24 jam terutama ketika hari libur atau libur panjang. Kebijakan yang dibuat diberlakukan untuk seluruh kasus pasien bukan hanya stroke non haemoragic. Komunikasi dan koordinasi yang baik antar PPA perlu dipertahankan. 6. Kesalahan pemberian obat pada pasien Stroke non haemoragic Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 8 31 32 22 22 29 19 30 16 15 10
Rerata/ TW I : 0%
II : 0%
III : 0%
IV : 0%
a) Analisis Capaian indikator mutu kesalahan pemberian obat pada pasien stroke non haemoragic telah mencapai target (0%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung stabil. b) Tindak Lanjut Perbaikan Mempertahankan capaian yang telah sesuai dengan target. Pengusulan area prioritas baru di tahun 2020. 7. Angka dekubitus pada pasien Stroke non haemoragic Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 8 31 32 22 22 29 19 30 16 15 10
Rerata/ TW I: 0%
II: 0%
III: 0%
IV : 0%
a) Analisis Capaian indikator mutu angka dekubitus pada pasien stroke non haemoragic telah mencapai target (0%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung tetap/ stabil. b) Tindak Lanjut Perbaikan Mempertahankan capaian yang telah sesuai dengan target. Pengusulan area prioritas baru di tahun 2020. 8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien Stroke non haemoragic Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4 5 31 32 22 22 26 16 26 16 15 10
5 8 31 32 22 22 29 18 30 16 15 10
Rerata/ TW I: 81%
II: 100%
III: 88%
IV : 100%
a) Analisis Capaian indikator mutu ‘kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien stroke non haemoragic’ belum mencapai target (100%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung meningkat, sedikit menurun pada bulan Juli-September.
Ketidak patuhan tertinggi ada pada pelaksanaan screening di rawat jalan dan pemberian edukasi pencegahan jatuh. b) Tindak Lanjut Perbaikan Meningkatkan kepatuhan terutama pada screening risiko jatuh di rawat jalan dan pemberian edukasi pencegahan jatuh. Pengambilan data screening risiko jatuh di rawat jalan perlu dibedakan antara Poliklinik dan IGD, sehingga upaya perbaikannya dapat lebih fokus. B. Indikator Mutu Nasional/ Wajib 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
438 685 769 916 480 503 540 534 534 605 497 468
519 693 780 923 480 503 551 538 537 609 502 470
Rerata/ TW I: 93,9%
II: 99,7%
III;98,9%
IV : 99,31%
a) Analisis Identifikasi pasien diperlukan untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien. Capaian indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien bulan Mei dan Juni telah mencapai target (100%), sedikit menurun pada triwulan terakhir. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung meningkat. Capaian bulan Januari cenderung rendah dikarenakan masih ada petugas yang beranggapan identifikasi pasien tidak perlu lagi dilakukan bila petugas sudah kenal dengan pasien. Setelah dilakukan sosialisasi mengenai SPO identifikasi pasien, bulan berikutnya kepatuhan mengalami peningkatan. Data dari RS sejenis di banyumas didapatkan hasil yang hampir sama mendekati 100%. b) Tindak Lanjut Perbaikan Diperlukan sosialisasi terkait SPO identifikasi pasien kepada seluruh unit yang berkaitan dengan pelayanan langsung kepada pasien. 2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat) ≤ 5 Menit Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
30 60 60 130 229 124 129 69 69 69 69 119
30 60 60 130 230 131 130 69 69 69 69 119
Rerata/ TW I: 100%
II: 98%
III: 100%
IV : 100%
a) Analisis Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut (Pasal 1 UU RI No. 44 tahun 2009). Capaian indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit telah mencapai target pada lima bulan terakhir. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung stabil. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hampir sama yaitu 100%. Penurunan pada bulan Juni disebabkan karena banyaknya pasien yang datang bersamaan sehingga penanganan pasien ≥ 5 menit. b) Tindak Lanjut Perbaikan Capaian perlu untuk ditingkatkan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA. 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu Tunggu Rajal Dalam Menit di RSUD Kota Yogyakarta
Waktu Tunggu Rajal Dalam Persen di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
28728 17030 27831 5576 11241 8598 10782 11362 6662 6792 15085 17462
410 180 375 88 120 131 212 203 159 135 299 267
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
105 127 82 55 23 68 77 72 59 80 99 78
410 180 357 88 97 131 212 131 159 135 299 267
Rerata/ TW I: 80 menit
II: 74 menit
III: 50 menit
IV: 55 menit
Rerata/ TW I: 40%
II: 46%
III: 43%
IV: 41%
a) Analisis Capaian indikator mutu waktu tunggu rawat jalan trimester IV tahun 2019 rata-rata 55 menit (target ≤ 60 menit), sebanyak 41%. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung lebih cepat, tetapi jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan tepat waktu cenderung sedikit menurun. Modifikasi prosedur pendaftaran dilakukan untuk mempercepat waktu tunggu rawat jalan. Data dari RS sejenis di Klaten didapatkan hasil yang hampir sama sekitar 60 menit. b) Tindak Lanjut Perbaikan Penerapan rekam medik elektronik, untuk meningkatkan persentase pasien yang mendapatkan pelayanan tepat waktu. 4. Penundaan Operasi Elektif Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 0 2 4 2 3 1 0 0
331 221 243 216 140 189 230 218 221 218 234 224
Rerata/ TW I: 0,1%
II: 0,4%
III: 1,3%
IV: 0,2%
a) Analisis Capaian indikator mutu penundaan operasi elektif telah mencapai target (< 5%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung meningkat. Total penundaan di tahun 2019 ada 13 kasus. Penyebab dari penundaan tersebut antara lain karena: 4 kasus keluarga/ pasien menolak operasi, 3 kasus implan/ alat belum datang, 2 penundaan karena keputusan DPJP, 1 kasus menunggu alat stepler belum ada, 1 kasus waktu untuk operasi tidak cukup, 1 kasus alat rusak, 1 kasus pasien pulang APS (atas permintaan sendiri). b) Tindak Lanjut Perbaikan Petugas perlu meningkatkan berkoordinasi dengan penyedia implan/ alat ketika pasien dijadwalkan operasi. Review mekanisme/ SPO kerusakan alat di IBS sehingga tidak berdampak pada penundaan jadwal operasi pasien. Menurunkan target menjadi 0%. 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2749 2289 3082 3215 1613 1892 1488 2042 1820 1971 1695 2215
3056 3059 3363 3604 1694 2135 1611 2101 1982 2028 1721 2335
Rerata/ TW I: 85,48%
II: 91,01%
III: 93,79%
IV: 96,85%
a) Analisis Ketepatan waktu visite dokter spesialis pada pasien rawat inap waktu dapat mempercepat proses dan pengambilan keputusan terapi pasien. Capaian indikator ini di trimester 2-4 telah mencapai target (80%) meskipun ada sedikit penurunan di bulan Februari. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang hampir sama diatas 80%. b) Tindak Lanjut Perbaikan Mempertahankan kepatuhan jam visite dokter spesialis, dan meningkatkan hingga 100%. 6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 7 14 13 9 17 9 5 11 10 4 7
20 10 16 15 11 20 12 5 12 10 4 9
Rerata/ TW I: 78%
II: 84%
III: 89%
IV : 93%
a) Analisis Capaian indikator mutu waktu lapor hasil tes kritis laboratorium masih fluktuatif (100%). Trend di RS Xdi tahun 2019 cenderung naik. Penyebab tersering waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≥ 30 menit adalah karena pasien sudah mendapatkan terapi terkait capaian hasil nilai kritis ketika dokter visite, atau terkendala dokter yang tidak bisa dihubungi. Sementara itu, jumlah nilai kritis dari laboratorium yang dilaporkan ke unit, sebanyak 106 hasil tes kritis dilaporkan tepat waktu. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang cenderung lebih tinggi yaitu mendekati 100%. b) Tindak Lanjut Perbaikan Sosialisasi SPO yang sudah ditetapkan di RS apabila dokter yang meminta pemeriksaan sulit/ tidak bisa dihubungi. 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
35851 32317 35074 32744 33856 34955 39292 27709 26984 27905 29350 29706
45281 41259 44245 41559 42818 43730 49498 34027 33002 32787 34070 33646
Rerata/ TW I: 79%
II: 79%
III: 81%
IV : 86,5%
1) Analisis Capaian indikator mutu kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS 5 bulan terakhir telah mencapai target (80%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Capaian ini karena pada pertengahan tahun, di RS Xhanya diberlakukan 1 formularium yaitu formularium nasional. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang cenderung lebih rendah sekitar 51%-68%. 2) Tindak Lanjut Perbaikan Terus meningkatkan capaian agar kepatuhan terhadap formularium nasional dapat semakin meningkat, mendekati atau sama dengan 100%. 8. Kepatuhan Cuci Tangan Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
721 557 587 622 821 966 883 1125 1054 1444 1141 1022
887 692 731 750 1020 1208 1108 1363 1344 1804 1418 1244
Rerata/ TW I: 80,69%
II: 81,13%
III: 80,22%
IV : 80,89%
a) Analisis Capaian indikator mutu kepatuhan cuci tangan belum mencapai target (100%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung stabil pada kisaran rerata 80-81%. Data dari RS sejenis di Banyumas didapatkan hasil cenderung lebih rendah yaitu antara 68%-80%. Kepatuhan cuci tangan merupakan perilaku sehingga upaya perbaikannya berkaitan dengan hal-hal yang dapat memotivasi perilaku. b) Tindak Lanjut Perbaikan Supervisi kepatuhan hand hygiene secara rutin, rekomendasi agar kepatuhan hand hygiene dapat dipergunakan sebagai penilaian kinerja individu. 9.
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
287 243 311 342 291 318 313 259 259 296 337 233
357 308 404 455 346 391 398 344 349 400 348 277
Rerata/ TW I: 78,76%
II: 80,20%
III: 76,94%
IV : 84,98%
a) Analisis Capaian indikator mutu upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap belum mencapai target (100%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung sedikit meningkat. Komponen kepatuhan pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh yang nilainya masih kurang adalah pada komponen screening dan pemberian edukasi pencegahan jatuh. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil lebih rendah pada angka 60%. b) Tindak Lanjut Perbaikan Koordinasi dengan Bidang pelayanan dan Seksi rawat jalan untuk meningkatkan pelaksanaan screening risiko jatuh dan pemberian edukasi pencegahan jatuh. Memisahkan data screening di rawat jalan antara IGD dan Poliklinik, agar diketahui letak kepatuhan yang masih kurang baik. 10.Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (CP) Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
35 29 16 28 28 12 21 21 12 18 32 7
37 31 23 30 29 12 23 23 12 21 33 7
Rerata/ TW I=85,90%
II= 96,,63%
III= 94,20%
IV : 94,23%
a) Analisis Capaian indikator mutu kepatuhan terhadap clinical pathway telah mencapai target (80%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Ketidak patuhan pelaksanaan CP berupa: tidak patuh melakukan asuhan sesuai CP, adanya variasi perawatan pasien. Data dari RS sejenis di Klaten didapatkan hasil kepatuhan lebih rendah pada kisaran 80%. b) Tindak Lanjut Perbaikan Meningkatkan koordinasi antara Komite medis, tim CP, dan PPA terkait kepatuhan terhadap CP, review CP yang sudah ada di rumah sakit berdasarkan evidence based practice. 11.Kepuasan Pasien dan Keluarga Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
a) Analisis Nilai rata-rata kepuasan pasien dan keluarga 6 tahun terakhir belum mencapai target (81,26/ baik). berkisar antara 77,12-79,16. Nilai kepuasan pada kategori SDM, Fasilitas, dan Pelayanan berada pada sebaran yang merata antara 3-4 (skala 1-4). Data kuesioner semester II tahun 2019 didapatkan rerata nilai tertinggi di bagian Akupuntur (88,77/ sangat baik) dan nilai terendah di bagian Saraf (71,25/ kurang baik). Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang hampir sama berada pada angka sekitar 80. b) Tindak Lanjut Perbaikan Quality improvement berkelanjutan terkait Fasilitas, SDM, Kecepatan, Sikap Petugas, Service. 12.Kecepatan Respon Terhadap Komplain Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
Bln
Num
Den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4 12 15 14 6 0 8 8 12 9 5 4
4 12 15 16 6 1 9 8 12 12 6 5
Rerata/ TW I: 100%
II: 63%
III: 96%
IV : 79%
a) Analisis Capaian indikator mutu kecepatan respon terhadap komplain masih fluktuatif. Rerata triwulan terakhir 2019 belum mencapai target (80%). Terdapat 9 kasus di tahun 2019 yang tidak dapat ditanggapi karena tidak ada identitas pemberi komplain, komplain dimasukkan ke kotak saran dan tanpa identitas atau nomor yang dapat dihubungi. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang lebih tinggi yaitu 100%. Kecepatan respon terhadap komplain dapat mempengaruhi kepuasan pasien terhadap suatu rumah sakit. Hal ini juga dapat melindungi rumah sakit dari hal-hal terkait klaim/ tuntutan dari pihak yang menyampaikan komplain. b) Tindak Lanjut Perbaikan Penyampaian komplain perlu untuk menuliskan identitas pemberi komplain, agar data yang didapat dapat dilengkapi, ditanggapi, dan ditangani (diberikan stiker/ informasi/ himbauan di kotak saran).
BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN Kesimpulan yang dapat ditarik dari hasil pengukuran indikator mutu prioritas dan indikator mutu nasional di RS Xtahun 2019 yaitu: 1. Terdapat 8 indikator area prioritas pelayanan stroke non haemoragic, 2 diantaranya belum mencapai target yaitu: 1) Asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam, dan 2) Verbal order pada pasien stroke non haemoragic ditandatangani dokter dalam 24 jam. Kedua indikator ini juga diukur untuk kasus lain, sehingga untuk tahun 2020, pengukurannya dapat digabungkan dengan kasus yang lain. 2. Dari 8 indikator area prioritas pelayanan stroke non haemoragic terdapat 6 indikator lainnya telah mencapai target yaitu: 1) kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan stroke non haemoragic, 2) pemeriksaan head CT scan untuk penegakan diagnosis stroke non haemoragic, 3) kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic, 4) kesalahan pemberian obat pada pasien stroke non haemoragic, 5) angka dekubitus pada pasien stroke non haemoragic, dan 6) kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien stroke non haemoragic. 3. Terdapat 12 indikator mutu nasional/ wajib, terdapat 7 indikator mutu yang belum mencapai target yaitu: 1) kepatuhan identifikasi pasien, 2) waktu lapor hasil tes kritis laboratorium, 3) kepatuhan cuci tangan, 4) upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh, 5) kepatuhan terhadap clinical pathway, 6) kepuasan pasien dan keluarga, dan 7) kecepatan respon terhadap komplain. 4. Dari 12 indikator mutu nasional/ wajib terdapat 5 indikator mutu yang sudah mencapai target yaitu: 1) emergency respon time (waktu tunggu pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit, 2) waktu tunggu rawat jalan, 3) penundaan operasi elektif, 4) kepatuhan visite dokter spesialis, 5) kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS.
B.
SARAN Saran yang dapat disampaikan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan di RSUD Kota Yogyakarta, antara lain: 1. Bagi Manajemen Rumah Sakit dan Pendukung Pelayanan a. Penggunaan rekam medis elektronik untuk mempercepat waktu tunggu di rawat jalan, b. Meminimalisir/ menghindari penundaan operasi yang dikarenakan implan/ alat yang belum datang (dengan menambah rekanan/ review kebijakan), c. Sosialisasi SPO pelaporan nilai kritis, untuk poin ditemukan kondisi dokter yang meminta pemeriksaan sulit/ tidak bisa dihubungi untuk penyampaian nilai kritis, d. Supervisi kepatuhan hand hygiene secara rutin, rekomendasi agar kepatuhan hand hygiene dapat dipergunakan sebagai penilaian kinerja individu, e. Meningkatkan pelaksanaan screening risiko jatuh dan pemberian edukasi pencegahan jatuh di rawat jalan, f. Upaya peningkatan kepuasan pasien/ quality improvement berkelanjutan terkait Fasilitas, SDM, Kecepatan, Sikap Petugas, Service, g. Pemberian informasi bahwa komplain perlu untuk menuliskan kontak person yang bisa dihubungi (bila tidak menyalahi perundang-undangan), agar komplain ditanggapi (diberikan stiker/ informasi/ himbauan di kotak saran). 2. Bagi Staf dan Profesional Pemberi Asuhan a. Meningkatkan kepatuhan identifikasi pasien sesuai SPO yaitu: 1) Identifikasi pasien rawat inap: Pertemuan pertama dengan verbal menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir kepada pasien/keluarga dilanjutkan visual dengan melihat gelang identitas pasien kemudian mencocokkan data di RM; Pertemuan berikutnya
menggunakan identifikasi visual dengan mencocokkan nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis pada gelang pasien dan pada berkas rekam medis. 2) Identifikasi pasien rawat jalan: Lakukan identifikasi aktif dengan menanyakan nama lengkap, tanggal lahir, dan atau nomor rekam medis. b. Meningkatkan kepatuhan hand higyene sesuai dengan ketentuan (5 moment dengan 6 tahap/ langkah) c. Meningkatkan kepuasan pasien terutama dalam hal kecepatan pelayanan, sikap petugas, dan pemberian service yang baik.
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT DI RUMAH SAKIT IV TAHUN 2019
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2019
0
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta pelanggan. Program peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Rumah Sakit merupakan instansi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat SDM dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin ilmu. Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RS Xsudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini RS Xharus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta dipicu untuk dapat melakukan self assesment dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Selain itu untuk mengukur hasil kerja perlu ada alat ukur yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada output. Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat mengetahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator mutu unit disusun bertujuan mengukur kinerja dari setiap unit di RS Xsecara nyata sesuai standar yang ditetapkan. Kepala unit pelayanan (klinis/ manajemen) meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya (Standar TKRS 4.1 SNARS edisi 1). Selanjutnya kepala unit melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala (Standar TKRS 4.1 SNARS edisi 1 ep. 4). B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Terwujudnya kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien, memberikan kepuasan kepada pasien dan tergambarnya mutu pelayanan RS Xmelalui indikator mutu rumah sakit. 2. Tujuan Khusus a. Diketahuinya capaian indikator mutu area klinis di setiap unit dan tindak lanjut perbaikan. b. Diketahuinya capaian indikator mutu area manajemen di setiap unit dan tindak lanjut perbaikan. c. Diketahuinya capaian indikator mutu sasaran keselamatan pasien di setiap unit dan tindak lanjut perbaikan.
1
BAB II INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Setiap unit (klinis/ manajemen) di RS Xmenetapkan perbaikan mutu prioritas di unitnya masingmasing dalam struktur, proses, dan hasil. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien diupayakan melalui pencapaian indikator-indikator mutu yaitu indikator area klinis, indikator area manajemen, dan indikator sasaran keselamatan pasien. Kepala unit (klinis/ manajemen) menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan atau kriteria pemilihan indikator mutu unit mencakup hal-hal: a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data umumnya dari unit, dan menjadi indikator mutu unit. b. Fokus pengukuran hal-hal yang ingin diperbaiki. c. Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu. Penyusunan indikator mutu unit di RS Xdipilih berdasarkan permasalahan yang ada dan memungkinkan dilakukan upaya perbaikan. Daftar indikator mutu unit di RS Xyaitu: A. Bidang Pelayanan, Penunjang, Paramedis, serta bagian Umum dan Keuangan Tabel 1. Indikator Mutu Bidang Pelayanan, Penunjang, Paramedis, serta Bagian Umum dan Keuangan No 1 2 3 4 5 6
Target
Indikator Area Klinis
Bidang Pelayanan Medis Bidang Penunjang Pelayanan Bidang Paramedis
Manajemen Manajemen
Sub Bagian Keuangan dan Akuntansi Sub Bagian Kepegawaian & Pengembangan SDM Sub Bagian Hukum dan Pelayanan Pelanggan
Manajemen Manajemen Manajemen
Judil Indikator
Target
1. Kepatuhan jam visite Dokter Spesialis
80 %
1. Waktu pengurusan izin-izin di bidang penunjang pelayanan 1. Kepatuhan tenaga kesehatan fungsional non dokter untuk memiliki surat ijin praktik (SIP) 1. Cost recovery rate meningkat 2. Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap 1. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
100%
Manajemen Manajemen
1. Kecepatan respon terhadap komplain 2. Kepuasan karyawan
Manajemen
3. Kepuasan pasien dan keluarga
100% ≥ 40 % ≤ 2 jam (100%) ≥ 60 % 80 % Nilai interval konversi IKM ≥ 81,26 (sangat baik) 80% atau 81,26
B. Unit Pelayanan Medis dan Keperawatan Tabel 2. Indikator Mutu Pelayanan Medis dan Keperawatan No 1
Unit Instalasi Rawat Inap
Indikator Area Klinis SKP SKP SKP Klinis Klinis SKP
Judul Indikator 1. Asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam 2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam 3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap 4. Ketepatan identifikasi pasien 5. Asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam 6. Kepatuhan terhadap clinical pathway stroke non haemoragic 7. Kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic sebelum pemberian obat
Target 100% 100% 100% 100% 100% 80% 100%
No
Unit
Indikator Area SKP
Judul Indikator
4
Instalasi Bedah Sentral
Klinis Klinis Klinis Klinis Klinis Klinis Klinis
5
Instalasi Gawat Darurat Instalasi Hemodialisis
Manajemen Klinis Klinis Manajemen
8. Verbal order pada pasien stroke non haemoragic ditandatangani dokter dalam 24 jam 9. Kesalahan pemberian obat pada pasien stroke non haemoragic 10. Angka dekubitus pada pasien stroke non haemoragic 11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien stroke non haemoragic 12. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift 1. Asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam 2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam 3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap 4. Ketepatan identifikasi pasien 5. Angka Kematian Ibu karena persalinan 6. Angka Kematian Bayi 7. Tidak Dilakukannya IMD (Inisiasi Menyusui Dini) pada Bayi Baru Lahir 8. Pelaksanaan ASI Eksklusif 9. Pelaksanaan Rawat Gabung 10. Pelaksanaan KMC (Kangoroo Mother Care) 11. Keterlambatan SC emergency 12. Keterlambatan Penyediaan Darah 13. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift 1. Asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam 2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam 3. Angka Pengendalian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat intensif 5. Ketepatan identifikasi pasien 6. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift 1. Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum insisi 2. Ketepatuhan pelaksanaan sign out 3. Pelaksanaan penandaan operasi/ marking site 4. Penundaan operasi elektif 5. Monitoring durante operasi 6. Pelaksanaan asesmen pra anestesi/ pra sedasi/ pra induksi 7. Pasien operasi dengan general anastesi ditransfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score 1. Emergency response time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit) 2. Kematian pasien ≤ 24 jam di Instalasi Gawat Darurat 1. Asesmen pasien hemodialisa 2. Kepuasan pasien dan keluarga
Instalasi Rawat Jalan
Manajemen
1. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan
Klinis
2. Persentasi angka kejadian ekstravasasi dengan pemberian kemoterapi melalui intravena 3. Kepuasan pasien dan keluarga
Klinis Klinis SKP SKP 2
Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal
Klinis SKP SKP SKP Klinis Klinis Klinis Klinis Klinis Klinis Manajemen Manajemen SKP
3
Instalasi Rawat Intensif
Klinis SKP Klinis SKP SKP SKP
6
7
Manajemen
Target 100% 0% ≤ 1,5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0% 0% 100% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% ≤ 5‰ 100% 100% 100% 100% 100% 100% 5% 100% 100% 100% 100% ≤ 2‰ 100% 80% atau 81,26 ≤ 60 menit/ 100% ≤ 5% 80% atau 81,26
C. Unit Pelayanan Penunjang Klinis Tabel 3. Indikator Mutu Pelayanan penunjang Klinis No 1
Unit
Indikator Area Manajemen Manajemen Manajemen manajemen
Instalasi farmasi
Judul Indikator
Target 0% 100% 100% 100%
Klinis
1. Kesalahan pemberian obat 2. Ketersediaan obat dan alat emergency di IGD 3. Ketersediaan obat generik formularium rumah sakit 4. Pengadaan Barang Beracun Berbahaya (B3) di Instalasi Farmasi yang dilengkapi Material Safety Data Sheet(MSDS)/ Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) 5. Prosentase high alert medication tanpa label high alert di Instalasi Farmasi 6. Kepatuhan Peresapan Obat Sesuai Formularium 7. Kepatuhan peresepan obat sesuai formularium nasional RS provider BPJS 1. Pelaporan nilai kritis laboratorium
Manajemen
2. Kepuasan pasien dan keluarga
Klinis Klinis
1. Waktu tunggu foto thorax 2. Pemeriksaan head CT Scan untuk penegakan diagnosis stroke non haemoragik 3. Kepuasan pasien dan keluarga
80% atau 81,26 100% 100%
SKP Manajemen Manajemen 2
3
Instalasi Patologi Klinik & Kedokteran Laboratorium Instalasi Radiologi
manajemen 4 5
Instalasi Bank Darah Instalasi Rehabilitasi medik
Klinis Klinis Manajemen Klinis Manajemen
6
7
Instalasi Rekam Medik Instalasi Gizi
Manajemen
1. Angka reaksi tranfusi darah 2. Angka darah lisis 1. Kejadian drop out rehabilitasi medik 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 3. Kepuasan pasien dan keluarga
0% 100% 80% 100%
80% atau 81,26
