Laporan Individu Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pasien Dengan TBC [PDF]

Citation preview

LAPORAN INDIVIDU LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TBC



Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah Dengan dosen pembimbing: Bapak Supono, M. Kep., Sp. MB



Oleh: Nama : Amelia Danyswara NIM



: P17220193025



PRODI PROFESI KEPERAWATAN MALANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN AJARAN 2021/20222



A. KONSEP TEORI PENYAKIT TBC a. Definisi Tuberkulosis atau TB adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh bakteri bernama Mycobacterium tuberculosis yang bersifat sistemik dan dapat mengenai semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru sebagai lokasi infeksi primer (Mansjoer dkk. 2010) Tuberkulosis primer adalah infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis dari penderita yang belum mempunyai reaksi spesifik terhadap Mycobacterium tuberculosis. Sedangkan tuberkulosis sekunder adalah terjadinya resolusi dari infeksi primer, sejumlah kecil dari Mycobacterium tuberculosis masih hidup dalam keadaan dorman di jaringan parut (Muttaqin 2012, didalam Asri 2013) b. Etiologi Agens utama penyebab penyakit tuberkulosis adalah infeksi dari bakteri Mycobacterium tuberculosis, yakni batang aerobim tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sesnsitif terhadap panas atau sinar ultraviolet (Smeltzer dan Bare 2002, didalam Asri 2013) c. Penularan dan Faktor Risiko Penyakit tuberkulosis ditularkan melakui udara, individu yang berisiko tertular tuberkulosis adalah sebagai berikut: 1. Kontak denkat dengan penderita TBC aktif 2. Individu imunosuresif (lansia, pasien kanker, mereka yang menjalani terapi kortikosteroid, atau yang terinfeksi HIV) 3. Penggunaan obat intravena dan alkoholik 4. Setiap individu tanpa perawatan yang adekuat (tunawisma, tahanan etnik, dan ras minoritas, terutama anak-anak dibawah 15 tahun dan dewasa muda antara usia 15 sampai 44 tahun) 5. Setiap individu yang memiliki riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes melitus, gagal ginjal kronis, silikosis, penyimpangan gizi, bypass gastrektomi) 6. Imigran dari negara dengan kasus TBC tinggi



7. Setiap individu yang tinggal di institusi, misalnya fasilitas perawatan jangka panjang (institusi psikiatrik dan penjara) 8. Individu yang tinggal di daerah perumahan kumuh 9. Petugas kesehatan (Smeltzer dan Bare 2002, didalam Asri 2013)



d. Tanda dan Gejala Sebagian besar penderita tuberkulosis mengalami demam tingkat rendah, keletihan, anoreksia, penurunan berat badan, berkeringat malam, nyeri dada, dan batuk menetap. Batuk awalnya bersifat nonproduktif, tetapi berkembang ke arah pembentukan sputum mukopurulen dengan hemoptisis. Tuberkulosis mempunyai tanda dan gejala yang spesifik pada lansia, seperti perilaku tidak lansia, perubahan status mental, demam, anoreksia, dan penurunan berat badan. Basil TB dapat bertahan lebih dari 50 tahun dalam keadaan dorman (Smeltzer dan Bare 2002 , didalam Asri 2013) Tanda dan gejala menurut (Mansjoer dkk. 2010), antara lain: 1. Nafsu makan menurun 2. Berat badan sulit naik, menetap atau malah turun tanpa adanya penyebab yang jelas 3. Demam sufebris 4. Pembesaran kelenjar superfisial di daerah leher, aksila, inguinal, atau tempat lain 5. Keluhan respiratoris berupa batuk kronis lebih dari 3 minggu atau nyeri dada 6. Keluhan gastrointestinal, seperti diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku e. Patofisiologi Tempat masuk kuman Mycobacterium Tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis (TBC) terjadi melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kumankuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas dengan melakukan reaksi inflamasi



bakteri dipindahkan melalui jalan nafas, basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil, gumpalan yang lebih besar cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkhus dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam ruang alveolus,



basil



tuberkel



ini



membangkitkan



reaksi



peradangan.



Leukosit



polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut. Setelah hari-hari pertama leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala Pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat juga berjalan terus, dan bakteri terus difagosit atau berkembangbiak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju ke kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini membutuhkan waktu 10 – 20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju, isi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Bagian ini disebut dengan lesi primer. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast, menimbulkan respon yang berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer paru-paru dinamakan fokus Ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkhus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalam percabangan trakheobronkial. Proses ini dapat terulang kembali di bagian lain di paru-paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah, atau usus. Lesi primer menjadi rongga-rongga serta jaringan nekrotik yang sesudah mencair keluar bersama batuk. Bila lesi ini sampai menembus pleura maka akan terjadi efusi pleura tuberkulosa. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkhus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat



perbatasan rongga bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan, dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos melalui kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfo hematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan Tuberkulosis milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh. Komplikasi yang dapat timbul akibat Tuberkulosis terjadi pada sistem pernafasan dan di luar sistem pernafasan. Pada sistem pernafasan antara lain menimbulkan pneumothoraks, efusi pleural, dan gagal nafas, sedang diluar sistem pernafasan menimbulkan Tuberkulosis usus, Meningitis serosa, dan Tuberkulosis milier (Kowalak, 2011). f. Penatalaksanaan Menurut (Asri 2013) terapi umum yang diberikan pada penderita TBC adalah istirahat, diet bebas atau tinggi kalori tinggi protein (TKTP), dan media mentosa. Pencegah penularannya adalah: 1. Kasus dengan penderita yang positif harus diobati secara efektif agar tidak menular terhadap orang lain. 2. Bila kontak langsung dengan penderita tuberkulosis sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulin dan foto toraks. 3. Pada anak-anak lakukan vaksinasi BCG. 4. Pada penderita tuberkulosis paru positif sebaiknya lakukan isolasi dalam pengobatan dan perawatannya.



g. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita tuberkulosis: 1. TBC tulang 2. Pott’s disease (rusaknya tulang belakang) 3. Pulmonary destruction 4. Efusi pleura 5. TBC milier 6. Meningitis TBC h. Pemeriksaan Penunjang 1. Uji tuberkulin 2. Foto toraks AP dan lateral kanan. Terdapat tujuh gambaran radiologis sugestif TB, yaitu pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal, konsolidasi segmen/lobus paru, milier, kavitas, efusi pleura, atelelektasi, atau kalsifikasi: -



Pemeriksaan mikrobiologi, menggunakan sputum atau bilas lambung untuk mencari



Basil



Tahan



Asam



(BTA)



pada



pemeriksaan



langsung



Mycobacterium tuberculosis dari biakan. Hasil positif menunjukkan diagnosis TB, namun hasil negatif menyingkirkan diagnosis TB. 3. Pemeriksaan serologi 4. Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah, urine dan feses rutin sebagai pelengkap data, namun tidak berperan penting dalam diagnostik TB 5. Pemeriksaan fungsi lumbal pada TB miller untuk mengetahui ada tidaknya meningitis TB 6. Pemeriksaan lainnya, seperti funduskopi dilakukan pada TB miller dan meningitis TB, foto tulang dan fungsi pleura dilakukan bila terdapat indikasi.



B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian 1. Identitas Nama, umur, kuman TBC menyerang sejak umur berapa, jenis kelamin, tempat tinggal, pekerjaan, pendidikan, dan status ekonomi, dll 2. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang, meliputi keluhan yang dirasakan saat ini (sesak, batuk, nyeri dada, keringat di malam hari, nafsu makan menurun, suhu badan meningkat) b. Riwayat kesehatan terdahulu, penyakit terdahulu yang ada kaitannya dengan TBC c. Riwayat kesehatan keluarga, mencari apakah didalam keluarga ada anggota keluarga yang memiliki riwayat TBC 3. Data biologis: a. Pola aktifitas dan latihan Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), demam, menggigil. Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang timbul. b. Pola nutrisi Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat  badan. Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub kutan. c. Respirasi Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada. Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural) deviasi trakeal (cairan pleural) deviasi trakeal



(penyebaran bronkogenik (penyebaran bronkogenik) (cairan pleural), deviasi trakeal (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronk (penyebaran bronkogenik). d. Rasa nyaman/nyeri Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang. Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis. e. Integritas ego Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak ada harapan. Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah tersinggung. f. Keamanan Subyektif: adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker. Obyektif: demam rendah atau sakit panas akut. g. Interaksi Sosial Subyektif: Perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular, perubahan  perubahan pola biasa dalam tanggung tanggung jawab/ perubahan perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran. 4. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien 2) Tingkat kesadaran: Biasanya tingkat kesadaran pasien compos mentis . 3) Berat badan: Biasanya berat badan pasien mengalami  penurunan 4) Tekanan darah Tekanan darah: Biasanya tekanan Biasanya tekanan darah pasien menimgkat darah pasien menimgkat 5) Suhu: Biasanya Biasanya suhu pasien TBC tinggi sekitar sekitar 40-410c 6) Pernafasan Pernafasan: Biasanya pasien: Biasanya pasien dengan TBC dengan TBC nafas nya pen nafas nya pendek 7) Nadi: Biasanya Biasanya pasien mengalami mengalami peningkatan peningkatan denyut nadi 8) Kepala Mengamati bentuk kepala, adanya hematom/oedema, perlukaan.



9) Rambut Pada klien TBC biasanya rambutnya hitam serta kulit kepala klien bersih, dan tidak rontok  10) Wajah Biasanya tampak ekspresi wajah meringis karena nyeri dada yang dirasakannya pada saat batuk  11) Mata Biasanya terdapat lingkaran hitam pada kelopak mata karena kurang tidur



akibat



nyeri,



mata



simetris



kiri



dan



kanan,



konjungtiva



pucat,scleraikterik. pupil bulat 12) Hidung Biasanya tidak ada tanda-tanda radang, ada nafas cuping hidung. 13) Mulut Biasanya bibir kering, lidah tidak kotor dan biasanya ada caries pada gigi 14) Leher  Biasanya tidak ada adanya pembesaran kelenjer thyroid. 15) Dada/Thorak  Inspeksi: biasanya biasanya tidak simetris simetris kiri dan kanan, penurunan



penurunan



ekspansi



paru,



menggunakan



otot



asesori



pernafasan, pernafasan dangkal. Palpasi: biasanya biasanya fremitus fremitus kiri dan kanan sama Perkusi : sonor kiri dan kanan Auskultasi : baiasanya ada bunyi nafas tambahan ronkhi basah kasar dan nyaring 16) Jantung Inspeksi : biasanya biasanya ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : biasanya biasanya ictus cordis teraba 2 jari. Perkusi : biasanya biasanya bunyi redup auskultasi : biasanya irama jantung jantung cepat 17) Perut/Abdomen Inspeksi : biasanya biasanya perut nya datar  Auskultasi : biasanya terjadi penurunan bising usus. Palpasi Palpasi : tidak ada masa Perkusi : baiasanya baiasanya tidak kembung 18) Geniteorinaria Biasanya keadaan dan kebersihan genetalia pasien baik. Biasanya pasien terpasang kateter.



19) Sistem integrumen Biasanya terjadi perubahan pada kelembapan atau turgor kulit  jelek karena keringat dingin dimalam hari 20) Ekstermitas Biasanya ada edema pada ekstermitas atas dan bawah, dan kekuatan otot lemah. b. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d secret kental dan mengandung nanah, Fatigue, kemampuan batuk kurang, edema trachea/faring 2. Ketidakefektifan pola pernapasan b/d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura. 3. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler, dan edema bronchial. 4. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d perasaan mual, batuk produktif. 5. Risiko penyebaran infeksi b/d tidak adekuatnya mekanisme pertahanan diri, kerusakan jaringan, malnutrisi, paparan lingkungan, kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan kuman pathogen. 6. Risiko gangguan harga diri b/d image negative tentang penyakit, perasaan malu. 7. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan b/d kurangnya informasi tentang proses dan penatalaksanaan perawatan di rumah. c. Intervensi keperawatan 1. Dx 1: Bersihan jalan napas tidak efektif b/d secret kental dan mengandung nanah, Fatigue, kemampuan batuk kurang, edema trachea/faring Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama......jalan napas bersih dan efektif Kriteria Hasil: a. Batuk berkurang dan tidak ada secret b. Suara napas normal



c. Frekuensi napas 16-20 x/mnt d. Tidak ada dispnea Intervensi: Independen : 1. Mengkaji fungsi respirasi (suara, jumlah, irama, kedalaman napas, penggunaan otot napas tambahan) 2. Mencatat kemampuan mengeluarkan secret/batuk 3. Mengatur posisi tidur semi fowler 4. Membersihkan secret dari dalam mulut 5. Memberi minum kurang lebih 2.500 ml/hari, menganjurkan minum air hangat jika tidak ada kontraindikasi Kolaborasi: 1. Memberikan O2 udara inspirasi yang lembab 2. Memberikan pengobatan atas indikasi (agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid) 3. Memberikan agen ati infeksi 2. Dx



2: Ketidakefektifan pola pernapasan b/d menurunnya ekspansi paru



sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama......pola napas kembali efektif Kriteria Hasil: 1. Klien mampu melakukan batuk efektif 2. Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan berada pada batas normal, pada pemeriksan rontgen dada tidak ditemukan akumulasi cairan, bunyi napas terdengar jelas Intervensi: 1. Indentifikasi faktor penyebab 2. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan, pernapasan, dispnea, sianosis, dan perubahan tanda vital



3. Berikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, bantu pasien latihan napas dalam dan batuk efektif 4. Auskultasi bunyi napas 5. Kaji pengembangan dada dan posisi trachea 6. Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis atau WSD 3. Dx 3: gangguan pertukaran gas b/d penurunan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler, dan edema bronchial Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama......gangguan pertukaran gas tidak terjadi Kriteria Hasil: 1. Penurunan dispnea 2. Tidak ada gejala distress pernapasan 3. Perbaikan ventilasi dan kadar oksigen jaringan adekuat gas darah arteri dalam rentang normal Intervensi: Mandiri: 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas, peningkatan upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan kelemahan 2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran 3. Tunjukkan dan dukung pernapasan bibir 4. Tingkatkan tirah baring Kolaborasi: 1. Pemeriksaan AGD 2. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan 3. Kortikosteroid 4. Dx 4: ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d perasaan mual, batuk produktif Tujuan:



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama....keseimbangan nutrisi terjaga Kriteria hasil: 1. Perasaan mual hilang/berkurang 2. Nafsu makan pasien menigkat 3. Berat badan pasien tidak menurun 4. Pasien dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan 5. Hasil laboratorium menunjukkan darah/albumin dalam rentang normal Intervensi: Independen: 1. Mendokumentasikan status nutrisi pasien 2. Memberikan oral care sebelum dan sesudah penatalaksaan respiratory 3. Menganjurkan makanan sedikit tapi sering dengan diet TKTP 4. Menganjurkan keluarga membawakan makanan rumah yang disukai pasien Kolaborasi: 1. Menganjurkan ahli gizi menentukan komposisi diet 2. Memonitor pemeriksaan laboratorium 3. Memberikan vitamin sesuai indikasi 5. Dx 5: Risiko penyebaran infeksi b/d tidak adekuatnya mekanisme pertahanan diri, kerusakan jaringan, malnutrisi, paparan lingkungan, kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan kuman pathogen. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama....penyebaran infeksi tidak terjadi selama perawatan Kriteria hasil: 1. Pasien memperlihatkan perilaku sehat 2. Tidak muncul tanda-tanda infeksi 3. Tidak ada anggota keluarga/orang terdekat yang tertular penyakit seperti penderita Intervensi:



1. Mengkaji patologi penyakit 2. Mengidentifikasi risiko penularan kepada orang lain 3. Menganjurkan menggunakan tissue untuk membuang sputum dan mengontrol infeksi dengan menggunakan masker 6. Dx 6: risiko gangguan harga diri b/d image negative tentang penyakit, perasaan malu. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama......harga diri pasien dapat terjaga atau tidak terjadi gangguan harga diri Kriteria hasil: 1. Pasien mendemonstrasikan/menunjukkan aspek positif dari dirinya 2. Pasien mampu bergaul dengan orang lain tanpa merasa malu Intervensi: Independen: 1. Mengkaji ulang konsep diri pasien 2. Memberikan penghargaan pada setiap tindakan yang mengarah kepada peningkatan harga diri 3. Menjelaskan tentang kondisi pasien 4. Melibatkan pasien dalam setiap kegiatan 7. Dx 7: kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan b/d kurangnya informasi tentang proses dan penatalaksaan perawatan di rumah Tujuan: Setelah



dilakukan



asuhan



keperawatan



selama.....pasien



mampu



melaksanakan apa yang telah diinformasikan Kriteria hasil: 1. Pasien mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang ditunjukan oleh kegagalan kontak klien 2. Perilaku sesuai anjuran meningkat



Intervensi: 1. Kaji kemampuan pasien untuk mengikuti pembelajaran (tingkat kecemasan, kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumya dan suasana yang tepat) 2. Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama 3. Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk mengidentifikasi gejala/tanda reaktivasi penyakit (hemoptisis, demam, nyeri dada, kesulitan, bernapas, kehilangan pendengaran, dan vertigo) 4. Tekankan pentingnya mempertahankan intake nutrisi yang mengandung protein dan kalori yang tinggi serta intake cairan yang cukup setiap hari



DAFTAR PUSTAKA Asri, Yuni. 2013. Dasar-Dasar Penyakit. Vol. 179. jakarta. Mansjoer, Arief, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, Wahyu Ika, Wardani, dan Wiwiek Setyowulan. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. 4 ed. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.