Laporan Jaga [PDF]

Citation preview

LAPORAN JAGA Sabtu, 13 Maret 2021 s.d. Sabtu, 27 Maret 2021 Konsulen VK: dr. Demsi, Sp.OG dr. Taufiq Ramadhan, Sp.OG dr. Deddy Fitri, Sp.OG dr. Julianty Kusuma, Sp.OG dr. Frita Riningsih, Sp.OG dr. Dian Difla Riana, Sp.OG dr. Taufik Hidayat Djais, Sp.OG (K) Onk



Penyaji: Mahfilza, S.Ked Ulfa Muniratul Fauziah, S.Ked Syaikhah Fathinah Ridwan, S.Ked Yoshita Aurora Carnelia, S.Ked DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU 2021



LAPORAN JAGA Sabtu, 13 Maret 2021 s.d. Sabtu, 27 Maret 2021 Konsulen VK: dr. Demsi, Sp.OG dr. Taufiq Ramadhan, Sp.OG dr. Deddy Fitri, Sp.OG dr. Julianty Kusuma, Sp.OG dr. Frita Riningsih, Sp.OG dr. Dian Difla Riana, Sp.OG dr. Taufik Hidayat Djais, Sp.OG (K) Onk



Obstetri Fisiologis Obstetri Patologis Ginekologis Onkologi Meninggal Total



OBSTETRI 1.



Senin, 15 Maret 2021



SSTP ai. Riwayat SC 1x dan PTM



Pukul 04.00 WIB



Ny.NFM/26th/M/UMF/SFR/YAC/TF



Selasa, 16 Maret 2021



Partus akselerasi a.i KPSW 8 jam



Pukul 09.40 WIB O/



Ny.DS/31th/M/UMF/SFR/YAC/JK S/ Mau melahirkan dengan keluar air-



St. Present



air.



2.



Keadaan



: Sakit sedang.



umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu BB TB



: : : : : : :



A/ G2P1A0 hamil aterm dengan KPSW Composmentis 100/80 mmHg. 82 kali/menit. 22 kali/menit. 36,7oC. 60 kg. 153 cm.



8 jam inpartu kala I fase aktif JTH Preskep. P/ ‒ Observasi TVI, DJJ, dan His. ‒ Cek



St. Ginekologi



labor



darah



rutin



serologi.



Pemeriksaan Luar: FUT 29 cm, memanjang, puki, kepala, u 2/5, His 5x/10’/50”, DJJ: 152 kali/menit, TBJ: 2.790 gram.



‒ IVFD RL drip oksitosin 10 IU xx gtt/menit. ‒ Cefotaxime 2x1gr iv (ST). ‒ Buscopan 1amp iv (ekstra).



Pemeriksaan Dalam: VT



: portio edem, medial, Ø9 cm, HIII-IV, ketuban (-), kecoklatan, bau (+), UUK kiri depan.



Laboratorium: Tanggal 16 Maret 2021 Hematokrit Hemoglobin



dan



: 35 vol%. : 11,5 g/dL.



Leukosit Trombosit HBsAg HIV RT PCR Covid-19



: : : : :



32.300/uL. 291.000/uL. Non reaktif. Non reaktif. Negatif.



Laporan Persalinan: Pukul 09.15 WIB



: Pembukaan lengkap, ibu dipimpin mengedan dan



Pukul 09.30 WIB



selama mengedan dilakuakan episiotomi. : Lahir bayi perempuan dengan BB 2.800 gram, PB 48 cm,



LK



/LD 33/32 cm, anus (+), APGAR Score 8/9,



FT AGA, selanjutnya inj oksitosin 10 IU im, peregangan tali pusat terkendali, dan masase fundus Pukul 09.40 WIB



uteri. : Plasenta dan selaput ketuban tidak lahir lengkap, kemudian dilakukan eksplorasi, kemudian plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap. Kemudian



Pukul 10.00 WIB



dilakukan



hecting



L



/D



episiotomi. : Persalinan selesai. Instruksi post partus: ‒ Observasi KU, TVI, perdarahan. ‒ IVFD RL gtt xx/menit. ‒ Cefadroxil 2x500mg po. ‒ Asam mefenamat 3x500mg po.



Pukul 12.00 WIB



: S/ habis melahirkan 2 jam yang lalu. 0/ Keadaan



: Baik.



umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan



: : : :



Composmentis 100/70 mmHg. 80 kali/menit. 20 kali/menit.



pada



luka



Suhu



: 36,7oC.



Pemeriksaan Luar: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT 2 jbpst, perdarahan tak aktif, kontraksi baik, lokia (+) rubra, vulva dan vagina tenang. A/ P2A0 post partus akselerasi a.i. KPSW 8 jam. P/ Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang. Obat pulang: ‒ Cefadroxil 2x500mg po. ‒ Asam mefenamat 3x500mg po. 3.



ONKOLOGI 1



Selasa, 16 Maret 2021



.



Pukul 17.30 WIB



Histerektomi radikal a.i Ca Cervix Stad II A1.



O/



Ny.YR/41th/M/UMF/SFR/YAC/TH S/ keluar cairan kental berwarna



St. Present



kekuningan, bau (+), perdarahan dari



Keadaan



: Sakit sedang.



umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu BB TB



: : : : : : :



kemaluan (+).



Composmentis 150/90 mmHg. 83 kali/menit. 20 kali/menit. 36,5oC. 62 kg. 155 cm.



Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-), bekar luka operasi (-). Pemeriksaan dalam: Inspekulo: Tampak massa berdungkul-dungkul di eksofilik,



rapuh,



infiltrasi



mudah



vagina



⅓



proksimal, fluor (-), fluxus (+) darah tak aktif, E/L/P(-). VT: Portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, OUE tertutup, AP



kanan/kiri



‒ Histerektomi radikal pada 17 Maret 2021. ‒ Cek labor DR, KD, serologi,



Pemeriksaan luar:



berdarah,



P/



‒ IVFD RL gtt xx/menit.



St. Ginekologi



portio,



A/ Ca cervix stadium II A1.



elastis,



CD



tidak



crossmatch. ‒ Candesartan 1x8mg po.



menonjol. Laboratorium Tanggal 16 Maret 2021: Hematokrit Hemoglobin Leukosit Trombosit GDS Rapid Covid-19



: : : : :



33 vol%. 10,8 g/dL. 7.000/uL. 290.000/uL. 108 mg/dL.



IgG



: Non reaktif.



IgM



: Non reaktif.



Laporan Operasi Pada 17 Maret 2021 pukul 09.00 WIB. Diagnosa pra bedah: Ca cervix stadium II A1. Uraian pembedahan : Operasi dimulai dengan diagnosis ca cervix II A1. Dilakukan: ‒ Histerektomi radikal. ‒ Salfingooforektomi bilateral. ‒ Limfadenektomipelvik-paraaorta. ‒ Ligasi arteri hipogastrika. Jaringan diPA-kan. Diagnosa post bedah: Ca cervix stadium II A1 + kista ovarium dekstra. Terapi post operasi: ‒ Observasi keadaan umum dan tanda vital. ‒ Puasa hingga BU (+). ‒ Cek HB post operasi. ‒ IVFD RL gtt xx/menit. ‒ Cebactam 2x1gr iv. ‒ Ketorolac 3x30mg iv. ‒ Ranitidin 3x50mg iv. ‒ Floragyn 1x1tab po.



‒ Analtram 3x1tab po. ‒ Nukral syr 3x1Cth po. Follow Up Rabu, 17 Maret 2021 pukul 14.00 wib O/



S/ nyeri pada luka operasi.



St. Present Keadaan



: Sakit sedang.



umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu



: : : : :



A/ post histerektomi radikal 2 jam a.i ca cervix stadium II A1



Composmentis 130/80 mmHg. 85 kali/menit. 20 kali/menit. 36,5oC.



P/ ‒ IVFD RL gtt xx/menit. ‒ Puasa hingga BU (+).



St. Lokalis regio abdomen: I



‒ Cebactam 2x1gr iv.



: Tampak luka bekas operasi



‒ Ketorolac 3x30mg iv.



tertutup verban, abdomen



‒ Ranitidin 3x50mg iv.



A P



datar, simetris. : BU (-). : Lemas, nyeri tekan (+) pada



P



luka bekas operasi. : Timpani.



‒ Floragyn 1x1tab po. ‒ Analtram 3x1tab po. ‒ Nukral syr 3x1Cth po



Laboratorium Hemoglobin Follow Up



: 11,0 g/dL.



Kamis, 18 Maret 2021 pukul 07.30 wib O/



S/ nyeri pada luka operasi.



St. Present Keadaan umum Kesadaran



: Sakit sedang.



A/ post histerektomi radikal hari pertama a.i ca cervix stadium II



: Composmentis



A1.



Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu



: : : :



120/70 mmHg. 90 kali/menit. 20 kali/menit. 36,5oC.



P/ ‒ IVFD RL gtt xx/menit. ‒ Cebactam 2x1gr iv.



St. Lokalis regio abdomen: I



‒ Ketorolac 3x30mg iv.



: Tampak luka bekas operasi



‒ Ranitidin 3x50mg iv.



tertutup verban, abdomen A P



datar, simetris. : BU (+) 5 kali/menit. : Lemas, nyeri tekan (+) pada



P



luka bekas operasi. : Timpani.



‒ Candesartan 1x8mg po. ‒ Floragyn 1x1tab po. ‒ Analtram 3x1tab po. ‒ Nukral syr 3x1Cth po



Follow Up Jum’at, 19 Maret 2021 pukul 07.30 wib O/



S/ nyeri pada luka operasi,



St. Present



belum BAB, pusing.



Keadaan



: Sakit sedang.



umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu



: : : : :



A/ post histerektomi radikal hari Composmentis 130/85 mmHg. 95 kali/menit. 20 kali/menit. 36,5oC.



kedua a.i ca cervix stadium II A1.



P/ St. Lokalis regio abdomen: I



‒ IVFD RL gtt xx/menit.



: Tampak luka bekas operasi



‒ Cebactam 2x1gr iv.



tertutup verban, abdomen



‒ Ketorolac 3x30mg iv. ‒ Ranitidin 3x50mg iv.



A P



datar, simetris. : BU (+) 5 kali/menit. : Lemas, nyeri tekan (+) pada



P



luka bekas operasi. : Timpani.



‒ Candesartan 1x8mg po. ‒ Floragyn 1x1tab po. ‒ Analtram 3x1tab po. ‒ Nukral syr 3x1Cth po



Follow Up Sabtu, 20 Maret 2021 pukul 07.30 wib O/



S/ nyeri pada luka operasi, BAK



St. Present



dan BAB tidak ada keluhan,



Keadaan



: Sakit sedang.



umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu



: : : : :



Composmentis 140/80 mmHg. 97 kali/menit. 20 kali/menit. 36,5oC.



Pemeriksaan Fisik: Mata: konjungtiva palpebral pucat (+/+).



tampak pucat, lemas. A/ post histerektomi radikal hari ketiga a.i ca cervix stadium II A1. P/ ‒ Cek labor DR.



‒ IVFD RL gtt xx/menit. St. Lokalis regio abdomen: I



‒ Cebactam 2x1gr iv.



: Tampak luka bekas operasi



‒ Ketorolac 3x30mg iv.



tertutup verban, abdomen



‒ Ranitidin 3x50mg iv.



A P



datar, simetris. : BU (+) 6 kali/menit. : Lemas, nyeri tekan (+) pada



P



luka bekas operasi. : Timpani.



‒ Candesartan 1x8mg po. ‒ Floragyn 1x1tab po. ‒ Analtram 3x1tab po. ‒ Nukral syr 3x1Cth po



Follow Up Sabtu, 20 Maret 2021 pukul 10.00 wib O/



S/ nyeri pada luka operasi, BAK



St. Present



dan BAB tidak ada keluhan,



Keadaan



: Sakit sedang.



umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu



: : : : :



Composmentis 130/70 mmHg. 103 kali/menit. 20 kali/menit. 36,5oC.



Pemeriksaan Fisik: Mata: konjungtiva palpebral pucat (+/+).



tampak pucat, lemas. A/ post histerektomi radikal hari ketiga a.i ca cervix stadium II A1 dengan anemia sedang. P/ ‒ Transfusi PRC 3x250cc. ‒ Cek Hb post transfusi.



St. Lokalis regio abdomen: I



: Tampak luka bekas operasi



‒ IVFD RL gtt xx/menit. ‒ Cebactam 2x1gr iv.



tertutup verban, abdomen



‒ Ketorolac 3x30mg iv.



datar, simetris. : BU (+) 5 kali/menit. : Lemas, nyeri tekan (+) pada



‒ Ranitidin 3x50mg iv.



A P P



luka bekas operasi. : Timpani.



‒ Candesartan 1x8mg po. ‒ Floragyn 1x1tab po. ‒ Analtram 3x1tab po. ‒ Nukral syr 3x1Cth po



Laboratorium: Hematokrit Hemoglobin Leukosit Trombosit



: : : :



26 vol%. 8,2 g/dL. 14.000/uL. 258.000/uL.



Follow Up Minggu, 21 Maret 2021 pukul 08.00 wib



O/



S/ pasien tidak ada keluhan.



St. Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu



: Sakit sedang.



A/



post



histerektomi



radikal



hari



keempat a.i ca cervix stadium II A1. : : : : :



Compos mentis 140/100 mmHg. 99 kali/menit. 20 kali/menit. 36,3oC.



P/ . ‒ IVFD RL gtt xx/menit. ‒ Cefadroxil 2x500mg po.



Pemeriksaan Fisik:



‒ Asam mefenamat 3x500 mg po.



Mata: konjungtiva palpebral pucat (-/-).



‒ Candesartan 1x8mg po. ‒ Inbumin 3x1tab po.



St. Lokalis regio abdomen: I



: Tampak luka bekas operasi tertutup verban, abdomen



A P



datar, simetris. : BU (+) 5 kali/menit. : Lemas, nyeri tekan (+) pada



‒ Floragyn 1x1tab po. ‒ Analtram 3x1tab po. ‒ Nukral syr 3x1Cth po



P



luka bekas operasi. : Timpani.



Sudah masuk transfusi 2x250 cc. Laboratorium: Hemoglobin



:



g/dL.