Laporan Jaga [PDF]

Citation preview

Nama koass



:



Tanggal



: 28 Agustus 2016



LAPORAN JAGA ANESTESI I.



II.



IDENTITAS PASIEN A. Nama B. Umur C. Jenis Kelamin D. No RM E. Alamat F. Berat Badan G. Pembayaran



:R : 4 tahun : Laki-laki : 932751 : Jl. Kedondong Gg. Kemayu, Siak : 15 Kg : BPJS



ANAMNESIS A. Keluhan Utama Luka di langit – langit mulut B. Riwayat Penyakit Sekarang 6 jam SMRS pasien kayu, dan terjatuh, kayu mengenai mulut dan melukai mulut bagian dalam. Mulut berdarah namun tidak mengalir banyak C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak mengalami demam Tidak ada riwayat trauma sebelumya Asma(-) D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung di keluarga disangkal. E. Riwayat ekonomi, social, dan kebiasaan F. AMPLE A : Riwayat alergi makanan dan obat – obatan disangkal M : Tidak ada konsumsi obat rutin, riwayat operasi (-) P : Riwayat DM, asma, dan penyakit jantung disangkal L : Pasien terakhir makan dan minum pukul 13.00 WIB



E III.



: Post luka 6 jam yang lalu



PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS 1. Keadaan umum : tampak sakit sedang 2. Kesadaran : komposmentis 3. Tanda tanda vital :  Tekanan darah : 110/70 mmHg  Nadi : 88 x/menit  Frekuensi nafas : 22 x/menit  Suhu : 36,5 oc 4. Status gizi  BB : 15 kg  TB : 92 cm AIRWAY Clear, pasien dapat mengis, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada suara napas tambahan, hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada napas cuping hidung. Look : tidak tampak kelainan Evaluate : jarak antara gigi seri atas dan bawah 2,5 jari, jarak antara dagu dan tulang tiroid 2 jari, jarak antara benjolan tiroid dan dasar mulut 2 jari Mallompaty : grade 1 Obstruction : tidak ada sumbatan jalan napas Neck mobility : leher dapat bergerak bebas BREATHING Frekuensi napas : 22 x/menit, regular, bentuk dan gerakkan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot bantu pernapasan Suara napas : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) BLOOD Akral Frekuensi nadi CRT Tekanan darah Konjungtiva Sklera



: akral hangat, merah, kering : 88 x/menit : < 2 detik : 110/70 mmHg : tidak anemis : tidak ikterik



BRAIN Kesadaran



: Kesadaran komposmentis



GCS



: 15



BLADDER Produksi urin (+) Ureum :Kreatinin :BOWEL Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi



: Perut tampak datar dan simteris, scar (-) : Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-) : Timpani pada semua lapangan abdomen



BONE Kaku kuduk (-) Skoliosis (-) Fraktur maksilofasial (-)



IV.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin HB : 11,6 g/dL HT : 34,9 % WBC : 12.190 Trombosit : 4,62 x 106 Elektrolit Na Ca Cl



V. VI. VII. VIII.



IX.



Kimia darah Glukosa AST ALT Ureum Kretinin



:::::-



:::-



DIAGNOSA KERJA R ENCANA TATA LAKSANA RENCANA TINDAKAN ANESTESI STATUS ASA



: Vulnus Laseratum di Palatum Mole : Debridement dan Hecting : (GA-ET) : ASA I E



PERSIAPAN ANESTESI



:



Persiapan pasien  Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA : ET)



 



Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi lain yang ada atau melekat pada tubuh pasien Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 22 G dan set transfusi dengan loading cairan kristaloid, pastikan cairan menetes lancer Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi Pasien diposisikan tidur terlentang Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi 02 pre-operasi



   



Persiapan alat  Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector); face mask, tensimeter, sensor saturasi 02, memastikan selang gas 02 dan N20 terhubung ke sumber sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan isoflurance  Mempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop + ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; dan 7,5 , guedel, plaster hipafix 2 lembar ukuran 1,5 x 1,5 cm + 2 lembar ukuran 5 x 3 cm, introducer, connector, kotak dan selang suction, spuit 20 cc  Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 cc  Alat infuse continue Persiapan obat  Fentanyl 1 – 3 mcg/kgbb x 15 kg = 30 mcg  Propofol 1,5 – 2,5 mg/kgbb x 15 kg = 45 mg  Atracurium besylate 0,5 – 0,6 mg/kgbb x 15 kg = 8 mg  O2 2 l/menit, N2O 2l/menit, sevoflurane 2vol%  Paracetamol 15 cc



X.



Tahapan Anestesi  Premedikasi Bolus fentanyl 30 mcg



:







Oksigenasi Alirkan O2 2 L/menit melalui face mask dan alirkan ke depan wajah pasien.







Induksi Bolus propofol 45 mg, periksa reflek bulu mata hingga negative Ventilasi + Injeksi muscle relaxant







 Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara mengekstensikan kepala pasien, pasang gudel untuk mencegah lidah menyumbat jalan nafas pasien.  Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/ menit dan sevofluirance 2 vol %  Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding dada dan saturasi O2  Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, kemudian lanjutkan ventilasi manual selama 3-5 menit. 



Laringoskopi  Lepaskan facemask dan guedel  Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan tangan kiri  Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis







Intubasi  Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis  Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi  Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.  Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.  Tutup mata pasien dengan plester  Pasang gudel pada pasien  Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan 500 Ml dan RR 12x/ menit







Maintenance  O2 2 L/ menit  N2O 2L/menit  Sevoflurane 2 vol%







Terapi cairan Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)  4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg = 40 ml/ jam  2 ml / kg BB/ jam x 5 kg = 10ml/ jam



M



= 50 ml/jam



Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O) Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang. Sedang : 6 ml/kg BB/ jam -> 90 ml/jam Kebutuhan cairan pengganti puasa (P) P = M x lama puasa P = 50 ml/jam x 6 jam = 300 ml Pemberian cairan durante operasi Jam I : M + O + ½ P = 50 ml + 90 ml +150ml = 235 ml Jam II : M + O + ¼ P = 50 ml + 90 ml + 75 ml = 215 ml Jam III : M + O + ¼ P = 50 ml + 90 ml + 75 ml = 215 ml Jam IV dan seterusnya : M + O = 50 ml + 90 ml = 140 ml/jam



XI.







Ekstubasi  Menutup aliran N2O dan sevoflurance  Alirkan oksigen 6 L/menit  Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur  Melakukan suction slem pada airway pasien  Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit  Ekstensikan kepala pasien







Recovery  Paracetamol 15 cc



Post Operasi  Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)  pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS  Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul  Analgetik post operasi : Paracetamol 3 x 150 mg iv (3x15cc)  Puasa hingga bising usus positif