Laporan Kasus Close Fraktur [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRESENTASI KASUS KECIL Topik: CLOSE FRAKTUR RADIUS ULNA



Disusun oleh: dr. Ghea Kartika Putri Rischa



Pendamping: dr. Yoseph Chandra,M.Kes dr. Nur Endah,M.M dr. Ezra Endria Gunadi



PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RS PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG PERIODE NOVEMBER 2018- NOVEMBER 2019



LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA Nama



: Tn. M.Z



Umur



: 27 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Status



: Belum Menikah



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Alamat



: Pemalang



No. RM



: 503502



Tanggal masuk



: 21 Januari 2019



Ruangan



: IGD



ANAMNESIS Keluhan Utama Lengan bawah kiri tidak bisa digerakan



Keluhan Tambahan Nyeri lengan bawah kiri



Riwayat Penyakit Sekarang Ps datang ke IGD RS. Panti Wilasa dr. Cipto pada tanggal 21 Januari 2019 dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga. Pasien mengeluhkan lengan bawah kirinya tidak dapat digerakkan, nyeri serta membengkak. Pasien mengaku bahwa telah mengalami kecelakaan 1 jam sebelum MRS. Pasien perjalanan pulang rumah mengendarai sepeda motor. Pasien mengaku ditabrak oleh sepeda motor dari arah sebrang jalan dengan kencang. Pasien terjatuh ke arah kiri dan lengan tangan bawah kirinya tertimpa sepeda motor. Setelah itu pasien merasakan kesakitan



dan tidak dapat menggerakan lengan bawah kirinya. Kemudian oleh masyarakat sekitar pasien dibawa ke RS. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan - Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya - Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya - Pasien tidak memiliki alergi makanan atau obat



Riwayat Penyakit Keluarga - Trauma (-) - Operasi (-) - DM (-) - Hipertensi (-)



Riwayat Kebiasaan Ps sehari-hari melakukan aktivitas sebagai pegawai swasta.



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran



: Composmentis (GCS : E4 M6 V5)



Kesan sakit



: Tampak sakit sedang



Kesan Gizi



: Tampak gizi cukup



Tanda Vital BB



: 67 kg



Tekanan darah



: 130/70 mmHg



Pernapasan



: 20 kali/menit



Nadi



: 80 kali /menit, reguler, kuat angkat



Suhu



: 36,50 C



SpO2



: 99%



Status Generalis Pemeriksaan Fisik



Hasil Pemeriksaan



Kepala



Bentuk kepala normocephal, rambut hitam tebal, distribusi merata dan tak mudah dicabut



Mata



Visus



: 6/6



Sklera ikterik



: -/-



Konjungtiva anemis



: -/-



Exophtalmus



: -/-



Enophtalmus



: -/-



Lensa jernih



: +/+



Refleks cahaya



: Langsung +/+, Tak langsung +/+



Hidung



Telinga



Bibir



Pupil



: Bulat isokor



Napas cuping hidung



: -/-



Bentuk



: Septum deviasi -/-



Krepitasi



: -



Sekret



: -/-



Bentuk



: Normotia



Nyeri tarik aurikula



: -/-



Nyeri tekan tragus



: -/-



Ruam merah



: -/-



Liang telinga



: Lapang



Serumen



: -/-



Cairan



: -/-



Tuli



: -/-



Membran timpani



: Intak/ intak



Refleks cahaya



: +/+



Bibir kering



: -



Mulut



Lidah



Tenggorokan



Sianosis



: -



Pucat



: -



Trismus



: -



Oral hygiene



: Baik



Halitosis



: -



Mukosa gusi



: Merah muda



Ukuran



: Normoglossia



Mukosa



: Merah muda



Hiperemis



: -



Atrofi papil



: -



Tremor



: -



Lidah kotor



: -



Dinding



posterior : PND (-)



faring



Leher



Pulmo



Uvula



: Di tengah



Ukuran tonsil



: T1/T1



Kripta



: Tidak melebar



Dedritus



: -



Kaku kuduk



: -



Edema



: -



Pembesaran KGB



: Tidak tampak membesar



Inspeksi



: Hemithorax kanan kiri simetris, statis dan dinamis.



Palpasi



: Tidak teraba adanya massa ataupun



benjolan,



tidak



terdapat nyeri tekan, vokal fremitus dan taktil simetris kanan dan kiri Perkusi



: Sonor pada seluruh lapang paru kanan



dan



kiri,



depan



belakang, peranjakan paru (+)



–



Auskultasi



: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi



basah



kasar



-/-,



wheezing (-/-) Cor



Inspeksi



: Ictus cordis terlihat



Palpasi



: Ictus cordis teraba



Perkusi



: Batas jantung kanan ICS V linea midclavicula dextra Batas jantung kiri ICS VI linea midclavicula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra



Auskultasi



: Bunyi jantung I – II reguler, gallop (-), murmur (-)



Abdomen



Inspeksi



: Datar, tidak membuncit



Auskultasi



: Bising usus normal



Perkusi



: Terdengar suara timpani di seluruh



kuadran



abdomen,



dullness (-), nyeri ketok CVA (/-) Palpasi



: Supel (+), tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh kuadran abdomen, pembesaran hepar, lien, ginjal, kandung kemih tak teraba, undulasi (-)



Ekstemitas



CRT



: