Laporan Kasus Fistel Rectocutan [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS GAMBARAN RADIOLOGI FISTULOGRAFI PADA FISTEL RECTOCUTAN Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah R.A.A. Soewondo Pati



Disusun oleh : Ardanti Putri



012106084



Uyunun Masitoh S. 012106291



Pembimbing : Dr. Rochmad Widiatma, Sp. Rad



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2014



BAB I PENDAHULUAN



Fistula adalah saluran yang menyerupai pipa. Fistula ani rectocutan adalah suatu luka bernanah atau borok kulit yang sulit sembuh disamping anus. Fistula ini teraba menyerupai pipa atau saluran yang mengeras yang terbentuk mulai luar pantat hingga usus besar. Fistula rectocutan adalah 8,6 kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi pada pria adalah 12,3 kasus per 100.000 penduduk dan pada wanita adalah 5,6 kasus per 100.000 penduduk. Rasio kejadian laki-laki:wanita 1.8:1. Usia rata-rata pasien adalah 38,3 tahun. Fistel rektokutan mungkin sebagai akibat dari trauma, fractur panggul, benda asing pada dubur, para-dubur abses atau operasi. Biasanya fistula dapat ditemukan pada pasien yang sedang menderita drainase anorektal abses, atau mungkin di antara pasien dengan penyakit Crohn, tuberculosis, tumor, diverticulitis. Pasien dengan fistula rectocutan biasanya akan mengeluh nyeri, keluar darah atau nanah dari lubang fistula, benjolan (massa fluktuan) bila masih berbentuk abses, demam, dan tanda tanda umum infeksi. Klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah Park’s Classification yang membedakan empat jenis fistula: intersphincteric, transsphincteric, suprasphincteric dan extrasphincteric. Radiologi sering dilakukan untuk mendiagnosis fistula. Jenis pemeriksaan radiologi yang tepat akan tergantung pada tempat fistula dan organ-organ yang terlibat. Fistulography merupakan cara



langsung memvisualisasikan fistula. Fistula rectum sebagian besar akan memerlukan operasi, karena fistula rectum jarang sembuh spontan. Pasca operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 RECTUM 2.1.1 Anatomi Otot sphincter eksternal adalah otot lurik di bawah kontrol otonom oleh 3 komponen: submukosa, superfisial, dan otot yang mendalam. Segmennya mendalam bersambung dengan otot puborectalis dan membentuk cincin anorektal, yang bisa diraba pada pemeriksaan digital. Otot sphincter internal merupakan otot polos di bawah kontrol otonom dan merupakan perluasan dari otot melingkar rektum. Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari pada usus kecil. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujug sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok



ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema. Bagian usus besar besar yang terakhir dinamakan rektum yang terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inci terakhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm). Usus besar dibagi menjadi belahan kiri dan dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika inferior memperdarahibelahan kiri ( sepertiga distal kolon transversum, ascendens dan sigmoid, dan sebagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis inferior dan media yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis. Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati. Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar.



Gb. 1. Anatomi Perianal



2.1.2 Fisiologi Usus besar mempunyai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna. Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sfingter eksterna berada di bawah kontrol voluntar. Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar otot-otot sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk berdefekasi akan menghilang.



Rektum dan anus merupakan lokasi dari penyakit-penyakit yang sering ditemukan pada manusia. Daerah anorektal sering merupakan tempat abses dan fistula. Kanker kolon dan rektum merupakan kanker saluran cerna yang paling sering terjadi.



2.2 FISTEL RECTOCUTAN 2.2.1 Definisi Fistel rectocutan adalah saluran abnormal atau rongga dengan lubang eksternal di daerah perianal yang berhubungan dengan lubang internal di daerah rektum atau anus. Kebanyakan fistula diperkirakan timbul sebagai akibat dari infeksi cryptoglandular yang menghasilkan abses perirectal. Abses merupakan hasil inflamasi akut, sedangkan fistula merupakan perwakilan dari proses kronis. Gejala umumnya mempengaruhi kualitas hidup secara signifikan, dan mereka merasakan ketidaknyamanan ringan, higienisitas hingga sepsis. Pengobatan fistula rectocutan cukup sulit. Pembedahan adalah pengobatan pilihan dengan tujuan pengeringan infeksi, pemberantasan saluran fistulous, dan menghindari penyakit persisten atau berulang sambil menjaga fungsi sfingter anal. Fistula rectocutan adalah saluran berongga dilapisi dengan jaringan granulasi, menghubungkan lubang utama di dalam lubang anus untuk lubang kedua pada kulit perianal. Saluran sekunder mungkin ada beberapa dan dapat memperpanjang dari pembukaan primer yang sama.



Gb. 2. Anatomi Analis Canalis



Gb. 3. Supralevator Extension



2.2.2 Prevalensi Prevalensi fistula rectocutan tidak diketahu pasti. Insiden Fistula rectocutan berkembang dari rentang abses anal 26-38%



Satu studi



menunjukkan bahwa tingkat prevalensi Fistula rectocutan adalah 8,6 kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi pada pria adalah 12,3 kasus per 100.000 penduduk dan pada wanita adalah 5,6 kasus per 100.000 penduduk. Rasio kejadian laki-laki:wanita 1.8:1. Usia rata-rata pasien adalah 38,3 tahun.



2.2.3 Klasifikasi Klasifikasi



yang paling banyak



digunakan



adalah



Park’s



Classification yang membedakan empat jenis fistula: intersphincteric, transsphincteric, suprasphincteric dan extrasphincteric. Fistula paling umum



adalah



intersphincteric



dan



transsphincteric



tersebut.



The fistula extrasphincteric jarang dan hanya terlihat pada pasien yang memiliki beberapa operasi.



Dalam kasus ini sehubungan dengan fistula saluran asli untuk usus hilang.



Sebuah fistula dangkal adalah fistula yang tidak ada



hubungannya dengan sfingter atau kelenjar perianal dan bukan merupakan bagian dari klasifikasi.



Ini lebih sering disebabkan oleh



penyakit Crohn atau anorektal prosedur seperti haemorrhoidectomy atau sphincterotomy.



Gb. 4. Fistula Perianal



2.2.3 Etiologi Sebagian besar fistula rectocutan hampir selalu disebabkan oleh abses anorektal sebelumnya. Ada 8-10 kelenjar anal crypt pada linea dentate dalam lubang anus tersusun melingkar. Kelenjar ini menempel di sfingter internal dan berakhir pada bidang intersphincteric. Kelenjar ini bisa menjadi jalan organisme untuk menginfeksi dan mencapai ruang intramuskular. Infeksi dimulai dalam kelenjar anal kanal dan



berkembang ke dalam dinding otot sfingter anal menyebabkan abses anorektal. Setelah drainase bedah atau spontan di kulit perianal, kadangkadang granulasi saluran jaringan berlapis yang tertinggal, menyebabkan gejala berulang. Beberapa seri telah menunjukkan bahwa pembentukan saluran fistula berikut abses anorektal terjadi pada 7-40% kasus. Fistula lain mengembangkan sekunder untuk trauma (misalnya, benda asing dubur), penyakit Crohn, fisura anus, karsinoma, terapi radiasi, actinomycoses, tuberkulosis, dan limfogranuloma venereum sekunder terhadap infeksi klamidia.



2.2.5 Tanda dan Gejala Pasien sering mengeluhkan nyeri, pembengkakan, dan drainase abses bernanah. Tanda dan gejala fistula-in-ano, dalam urutan prevalensi, meliputi discharge perianal, rasa sakit, pembengkakan, perdarahan,, diare,, ekskoriasi kulit, ada bisul. Poin penting dalam sejarah pasien yang mungkin menyarankan fistula kompleks meliputi radang usus, diverticulitis, terapi radiasi sebelumnya untuk prostat atau kanker dubur, tuberculosis, terapi steroid, Human immunodeficiency virus (HIV). Sebuah tinjauan gejala dapat mengungkapkan berikut pada pasien dengan nyeri perut, berat , perubahan kebiasaan buang air besar.



2.2.6 Diagnosis Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan dalam diagnosis fistula perianal (meskipun studi pra operasi normal dilakukan, berdasarkan usia dan komorbiditas). Sebaliknya, temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pemeriksa harus mengamati seluruh perineum, mencari celah eksternal yang muncul sebagai sinus terbuka atau elevasi jaringan granulasi. Discharge spontan nanah atau darah melalui pembukaan eksternal dapat terlihat atau dinyatakan pada pemeriksaan colok dubur. Pemeriksaan colok dubur dapat mengungkapkan saluran di bawah kulit. Hal ini juga membantu untuk menggambarkan setiap peradangan akut lanjut yang belum dikeringkan. Pemeriksa harus menentukan hubungan antara cincin anorektal dan posisi saluran sebelum pasien dianestesi. Anoscopy biasanya diperlukan untuk mengidentifikasi pembukaan intern. Proktoskopi juga ditunjukkan dengan adanya penyakit dubur, seperti penyakit Crohn atau kondisi terkait lainnya. Kebanyakan pasien tidak dapat mentolerir bahkan lembut probing saluran fistula di kantor dan ini harus dihindari. Pada pemeriksaan fisik pada daerah anus, dapat ditemukan satu atau lebih external opening atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur terkadang dapat diraba indurasi fistula dan internal opening. Pemeriksaan Penunjang dapat dilakukan fistulografi (Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior,



lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula), ultrasound endoanal / endorektal (Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter), MRI (apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi), CT- Scan (umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rectal), barium enema (untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus), anal manometri (evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani).



2.2.6 Diferential Diagnose Diagnosis banding fistula rectocutan antara lain hidradenitis suppurativa, infected inclusion cysts, pilonidal disease, bartholin gland abscess in females.



2.2.7 Penatalaksanaan Fistula rectocutan dilakukan pembedahan. Tidak ada terapi medis definitif yang tersedia untuk kondisi ini. Namun profilaksis antibiotik



jangka panjang dan infliximab mungkin memiliki peran dalam fistula berulang pada pasien dengan penyakit Crohn. Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren. Terapi pembedahan: 



Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.







Fistulektomi:Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.







Seton: benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.







Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar.







Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang



tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.



BAB III LAPORAN KASUS



I. IDENTITAS PASIEN 



Nama



: Tn. Sunoko







Tanggal lahir



: 01-02-1983







Usia



: 31 th







Alamat



: Sambilawang, Trangkil







Agama



: Islam







Pekerjaan



:-







No. CM



: 021047







Dirawat di Ruang



: Gading 3







Tanggal masuk



: 19 Juni 2014 10:25:10



II. ANAMNESIS 



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG o Keluhan utama



: bisul tak kunjung sembuh



o Lokasi



: di dekat anus



o Onset



: beberapa hari yg lalu



o Kualitas



: nyeri bila tergesek pakaian



o Kuantitas



: nyeri timbul saat kelelahan



o Faktor yang memperberat



: saat kelelahan



o Faktor yang memperingan



: sudah pernah berobat tetapi muncul



lagi o Gejala yang menyertai



: bisul tak kunjung sembuh, nyeri



o Kronologis



: lelah bekerja kemudian mulai



muncul bisul, bisul pertama muncul kemudian kering lalu muncul bisul lagi (3x) 



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah mengalami bisul ini sejak 1.5 tahun yg lalu







RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga tdk ada yang sakit seperti ini.







RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI Biaya ditanggung oleh BPJS



III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF 







STATUS GENERALIS o Keadaan umum



: baik



o Kesadaran



: komposmentis



TANDA VITAL o Tekanan darah : 120/80 mmHg







o Nadi



: 80 x/ menit



o Suhu



: 36 C



PF Abses pada anus



IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 



Glukosa



: 104 mg/dl







SGOT



: 16,9 U/l







SGPT



: 23, 3 U/l







Ureum



: 29,9 mg/dl







Kreatinin



: 1,01 mg/dl







Natrium



: 148, 3 mmol/l







Kalium



: 3,55 mmol/l







Klorida



: 113,8 mol/l







BT



: 2 menit 30 detik







CT



: 4 menit 30 detik







PT



: 12,5 detik







APTT



: 35,6 detik







HbsAg



: (-)







Darah



: TAK







LED 1 jam



: 5 ml/jam







LED 2 jam



: 15 ml/jam



V. PEMERIKSAAN FISTULOGRAFI KESAN : Fistel Rectocutan



BAB IV PEMBAHASAN



Dalam laporan ini, pasien dengan keluhan utama bisul yang tak kunjung sembuh pada sekitar anus yang dirasakan beberapa hari yang lalu. Bisul terasa nyeri jika bergesekan dengan pakaian dan timbul saat kelelahan, sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang berupa fistulography untuk melihat adakah fistula rectocutan. Dari hasil fistulography pada tanggal 19 Juni 2014 maka didapatkan hasil sebagai berikut : KESAN : Fistel Rectocutan



BAB V KESIMPULAN



Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang khususnya pemeriksaan radiologi berupa fistulography, pasien didiagnosis Fistel Rectocutan.



DAFTAR PUSTAKA



1. Felix, E.O., Ifeanyi, A.J., 2011, Rare Cases of Rectocutaneous Fistulas: Basic Radiological Techniques and Presentations, Journal of Medicine and Medical Science Vol. 2(6) pp. 885-888. 2. Masli,



E.B.,



2008,



Seputar



Fistula



Ani.



Dalam



:



http://www.medistra.com/index.php?option=com_content&view=article& id=176. 3. Poggio, J. L., 2013, Fistula in Ano, Medsceb. 4. Rickard, M. J. F. X., 2005, Anal Abcesses and Fistulas, ANZ. J. Surg.75 : 64-72.