Laporan Kasus HAEC (Hischsprung Associated Enterocolitis) Welhelmina [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS Hirschsprung Associated Enterocolitis (HAEC)



Pembimbing: dr. Leecarlo Millano Lumban Gaol, Sp.BA



Disusun Oleh: Welhelmina Bendelina Lobo 112019080



KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH PERIODE 22 NOVEMBER 2021 – 29 JANUARI 2022 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA



1



BAB I LAPORAN KASUS Pasien 1 IDENTITAS PASIEN Nama



: An. F.R.



Umur



: 2 tahun 7 bulan



Jenis Kelamin



: Laki=laki



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Telaga, Jakarta Timur, Pasar Rebo



No. RM



: 01406158



Ruang



: Alamanda



Tanggal masuk



: 10 Januari 2022



I. ANAMNESIS (Autoanamnesis & Alloanamnesis 18/1/2022 Pk. 8.00) Tanggal masuk RS: 10 Januari 2022 Dilakukan alloanamnesis dengan orangtua pasien pada tanggal 18 Januari 2022 pukul 8.00 di Alamanda, dan dari catatan medis pasien. Keluhan Utama: Muntah-muntah 2x. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan muntah-muntah sebanyak 2x. Demam (+) sejak 4 hari SMRS. Tiap kali masuk makanan pasien muntah sejak 2 hari SMRS. BAB cair jika diirigasi sejak hari kamis (6/1/22). Pasien tampak lemas. Riwayat penyakit dahulu



2



Saat berusia dua hari setelah kelahiran (22 Mei 2019) pasien kembung, tidak BAB sejak lahir, flatus juga tidak ada. Kemudian pasien dibawa ke bidan di dekat rumah, lalu pasien di rujuk ke RS Polri. Saat pasien dijalan menuju ke RS Polri, pasien BAB nyembur dalam jumlah yang banyak, berwarna hitam. Flatus (+). Pasien kemudian dirawat di RS Polri selama 5 hari dan direncanakan untuk operasi karena ada penyempitan pasa usus. Namun keluarga pasien belum menyetujui untuk dilakukan operasi. Setelah dirawat 5 hari, pasien pulang ke rumah. 2 hari pasien di rumah, tidak ada BAB spontan dan perut mulai kembung kembali. Pasien kemudian ke poli centra medika Depok lalu di periksa barium enema, dilakukan irigasi lalu pulang ke rumah. Saat berusia 2 bulan, pasien ke RSUD Tarakan dengan keluhan muntah (+), perut kembung, pasien tidak mau makan, BAB (-). Dilakukan biopsi (+), lalu pasien pulang dan melakukan irigasi di rumah. Saat usia 3 bulan pasien dilakukan operasi pemasangan stoma. Dan pada bulan November 2020 dilakukan pelepasan stoma. Pada bulan Januari 2021 pasien pernah mengalami hal serupa dengan keluhan saat ini dan didiagnosis sebagai HAEC. Keluhan sekarang merupakan yang ke 3 yang pernah dialami pasien. Yang kedua dialami pada bulan Oktober 2021. Riwayat penyakit keluarga -Tidak ada yang memiliki riwayat sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi: Ayah dan Ibu bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan ± Rp 2.000.0003.500.000/bulan. Menanggung 2 orang anak. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS Riwayat pemeliharaan prenatal Pemeliharaan prenatal (ANC) di bidan dan dokter kandungan rutin di lakukan . Selama hamil ibu penderita tidak sakit. Riwayat trauma dalam kehamilan disangkal, infeksi selama kehamilan disangkal, riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan disangkal, riwayat kejang selama kehamilan disangkal, riwayat diabetes melitus saat hamil disangkal, riwayat 3



demam dengan ruam saat hamil disangkal, riwayat demam tinggi disangkal. Saat hamil ibu sering minum jamu-jamuan di sangkal dan ibu os rutin minum vitamin dari bidan maupun dokter kandungan Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat kelahiran No 1.



Kehamilan dan Persalinan Usia sekarang Laki-laki, preterm, SC , BBL 2700 gram, PBL 49 cm, lahir langsung menangis, kuning (-). 2 tahun 7 bulan



Bayi laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, usia saat melahirkan 32 tahun, SC. riwayat ketuban pecah dini disangkal. BBL 2700 gram, PBL 49 cm. Anak lahir langsung menangis kuat. Kuning (-).



Riwayat pemeliharaan postnatal Anak dibawa ke Puskesmas untuk mendapatkan imunisasi. PEMERIKSAAN FISIK 



Status Generalis



Tanggal 18 Januari 2022 pukul 8.00 WIB (di Alamanda) Keadaan Umum



Sadar, aktif, napas spontan.



Kesadaran



Composmentis



Tanda Vital



Nadi : 138x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Respiratory rate : 19x/menit Suhu : 36.8 0C



Kepala



Bentuk normochepal, jejas (-).



Mata



Konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-),pupil bulat, central, reguler, isokor, refleks cahaya (+/+), perdarahan (-), 4



subkonjungtiva bledding (-/-), racoon eyes (-/-) Hidung



Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), lesi (-)



Telinga



Discharge (-/-), lesi (-/-)



Mulut



Sianosis (-), Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)



Leher



Simetris, pembesaran limfonodi (-), penggunaan otot bantu nafas (-)



Thorax



Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal



(-),



pernafasan



(-),



thorakoabdominal,



sela



iga



melebar



pembesaran KGB axilla (-/-)  Jantung Inspeksi



Iktus kordis tidak tampak



Palpasi



Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra, kuat angkat.



Perkusi



Batas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra. Batas jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra. Batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media clavicularis sinistra.



Auskultasi 



Bunyi jantung I-II murni, intensitas normalreguler



Pulmonologi Depan



Belakang



Perk



Kiri



Sonor



Sonor



usi



Kanan



Sonor



Sonor



Aus



Kiri



Vesikuler, ronkhi (-),



Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)



kult asi



wheezing (-) Kanan



Vesikuler, ronkhi (-),



Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)



wheezing (-)







Abdomen 5



Inspeksi



: Tampak sawo matang, bekas operasi (+), distensi (+), darm contour (+).



Palpasi



: nyeri tekan (-)



Perkusi



: Timpani di seluruh lapang abdomen



Auskultasi



: Bising usus (+)







Ekstremitas



Superior



Inferior



Capp Refill



< 2 /