Laporan Kasus Ikm-Ikk [PDF]

Citation preview

BAGIAN IKM–IKK



LAPORAN KASUS



FAKULTAS KEDOKTERAN



Maret 2021



UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA



CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)



Disusun Oleh: Firmawati. AR 11120192099 Pembimbing



dr. Rezky Putri Indarwati, M.Kes



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN IKM–IKK UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2021



KATA PENGANTAR



Alhamdulillah, segala puji bagi Allah Subhanahu wa Ta’ala atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan studi kasus ini sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia. Dalam studi kasus ini penulis melakukan pembahasan mengenai “COVID-19”. Kami sangat menyadari bahwa penulisan studi kasus ini belum mencapai sebuah kesempurnaan. Oleh karena itu, kami dengan penuh harap beberapa saran dan kritik saudara saudari yang dapat memperbaiki penulisan studi kasus-studi kasus selanjutnya. Baik yang kami tulis sendiri atau orang lain. Akhir kata, semoga penulisan ini dapat memberikan sumbangsih bagi keilmuan baik bagi diri sendiri, institusi terkait, dan masyarakat umum. Makassar, Maret 2021



Penulis



BAB I LAPORAN KASUS 1.1. Identitas Pasien Nama



:Ny. X



Umur



: 41 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



:-



Pekerjaan



:-



Pendidikan



:-



Agama



:-



Status Perkawinan: Suku



:-



Tanggal Periksa : 1.2. Anamnesis 1) Keluhan Utama



: Sulit menelan, batuk, dan sesak.



2) Riwayat Penyakit Sekarang Seorang wanita berusia 41 tahun datang ke rumah sakit K.R.M.T Wonsonegoro semaran dengan keluhan utama sulit menelan, batuk – batuk , dan nafas pendek sejak 3 hari yag lalu. Paqsien mengaku telah melakukan perjalanan keluar kota selama 4 minggu sebelumnya ( Surabaya-bali-bandung) dan kembali ke rumah hari ini. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada 4) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat serupa dalam keluarga dan tidak ada kontak sebelumnya dengan pasien covid-19. 5) Riwayat Kebiasaan Tidak dilampirkan dalam jurnal



6) Riwayat Sosial Ekonomi Tidak dilampirkan dalam jurnal 7) Riwayat Gizi Makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk, buah dan minum air putih. Kesan gizi baik. 1.3. Anamnesis Sistem 1)



Kulit



: kelainan kulit sekitar bibir (-), gatal (-), nyeri (-).



2)



Kepala



: sakit kepala (-), pusing (-), rambut rontok (-), luka pada kepala (-), benjolan/borok di kepala (-)



3)



Mata



: pandangan



mata



berkunang-kunang



(-/-),



penglihatan kabur (-/-), ketajaman penglihatan dalam batas normal 4)



Hidung



: tersumbat (-/-), mimisan (-/-)



5)



Telinga



: pendengaran berkurang (-/-), berdengung (-/-), keluar cairan (-/-)



6)



Mulut



: sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-).



7)



Tenggorokan: sakit menelan (+), serak (-)



8)



Pernafasan : sesak nafas (+), batuk (+), mengi (-)



9)



Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-), ampeg (-)



10) Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), BAB (-), nafsu makan menurun (-), nyeri perut (-). 11) Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal. 12) Neurologik



: kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki (-)



13) Psikiatri



: emosi stabil, mudah marah (-)



14)Muskuloskeletal: kaku sendi (-), nyeri/linu-linu pada lutut kanan-kiri (-), nyeri otot (-)



15) Ekstremitas : a) Atas kanan



: bengkak (-), sakit (-), luka (-)



b) Atas kiri



: bengkak (-), sakit (-), luka (-)



c) Bawah kanan



: bengkak (-), sakit (-) luka (-)



d) Bawah kiri



: bengkak (-), sakit (-), luka (-)



1.4. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum



: Sakit sedang



Derajat kesadaran



: compos mentis, GCS 4-5-6



Status gizi



: gizi baik



2) Kulit Sawo matang, kelembaban baik, turgor (< 2 detik). 3) Kepala Bentuk kepala mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-), macula (-), papula (-), nodula (-). 4) Mata Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+), tanda radang (-/-). 5) Hidung Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret(-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung(-/-), hiperpigmentasi(-/-). 6) Mulut Bibir pucat(-), bibir kering(-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemi (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), vesikel (-) di sekitar bibir. 7) Telinga Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-), cuping telinga dalam batas normal. 8) Tenggorokan Tonsil membesar (-/-), hiperemi faring(-/-).



9) Leher JVP meningkat (-). Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), lesi pada kulit (-). 10)Toraks Normochest, simetris, pernapasan thorakoabdominal, retraksi (-), spider navi (-), pulsasi intrasternalis (-), sela iga melebar (-). 



Cor Inspeksi



: iktus kordis tak tampak



Palpasi



: iktus kordis tak kuat angkat



Perkusi



:



batas kiri atas



: ICS II parastrenalis line sinistra



batas kanan atas: ICS II parasternalis line dextra batas kiri bawah : ICS V midclavicularis line sinistra batas kanan bawah: ICS IV parastrenalis line dextra pinggang jantung: ICS II parastrenalis line sinistra (kesan jantung tidak melebar) Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-). 



Pulmo Inspeksi



: pengembangan dada kanan sama dengan



dada kiri Palpasi



: fremitus raba kanan sama dengan kiri



Perkusi



: Sonor Sonor



Sonor sonor



Sonor



Sonor



Auskultasi : vesikuler + + +



+ + +



suara tambahan: Tidak ronkhi, Tidak wheezing



11)Abdomen Inspeksi



:soefl, flat, dinding perut sejajar dengan dinding dada.



Auskultasi



: BU (+) normal



Palpasi



: meteorismus (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.



Perkusi



: timpani



12)Ekstremitas 



Palmar eritema (-/-)







Akral dingin



Edem



Ulkus - - -



13)Sistem genitalia Tidak diperiksa. 14)Pemeriksaan neurologik Kesadaran



: GCS 4-5-6



Fungsi Luhur



: dalam batas normal



15)Pemeriksaan psikiatrik Penampilan :perawatan diri baik Kesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis Afek



: appropriate



Psikomotor : normoaktif Proses Pikir :bentuk: realistis; isi: waham (-), halusinasi (-), ilusi (-); arus: koheren; insight: baik.



1.5. Pemeriksaan Tanda vital dan penunjang ( Laboratorium dan radiologi )



1.6. Resume Seorang wanita berusia 41 tahun datang ke rumah sakit K.R.M.T Wonsonegoro semaran dengan keluhan utama sulit menelan, batuk – batuk , dan nafas pendek sejak 3 hari yag lalu. Paqsien mengaku telah melakukan perjalanan keluar kota selama 4 minggu sebelumnya ( Surabaya-bali-bandung) dan kemabli ke rumah hari ini. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 78 x/menit, regular. Respirasi 24 x/menit, suhu 37°C. Pada pemeriksaan



penunjang



ditemukan



pemeriksaan



darah



lengkap



Leukositosis pada hari ke-7 dan ke-9, Trombositosis pada hari ke-5, ke-7, dan ke-9. Peningkatan neutrofil pada ahri ke-5 dan ke-9, peningkatan AST 59 U / L pada hari ke-12, rT-PCR sputum tenggorokkan positif covid-19, dan X-ray thoraks menunjukkan bronchopneumonia. 1.7 DIAGNOSA HOLISTIK 1. Aspek Personal 



Keluhan Utama



: Sulit menelan, batuk – batuk, dan



nafas pendek 



Harapan



: segera sembuh







Kekhawatiran



: khawatir semakin parah







Persepsi



: pasien peduli terhadap penyakitnya



2. Aspek Klinis Ny.41 tahun, datang dengan keluhan sulit menelan, batuk batuk dan nafas pendek sehingga diagnosis kerja COVID-19 3. Aspek Risiko Internal 



Kelelahan



4. Aspek Risiko Eksternal 



Tidak ada riwayat terpapar dengan orang yang merupakan pasien COVID-19



5. Aspek Fungsional Skor 2 = mampu melakukan pekerjaan sehari-hari di dalam dan di luar rumah. Mulai mengurangi aktivitas pekerjaan. 1.8. PENATALAKSANAAN 1. Nonmedikamentosa a. Edukasi Edukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai : -



Perjalanan penyakit COVID-19



-



Komplikasi dari COVID-19



-



Intervensi farmakologi dan non-farmakologi.



b. Diet adekuat c. Cukup istirahat Penderita sebaiknya tidur yang cukup 6-8 jam setiap harinya dan tidak memaksakan diri dalam melakukan aktivitas seharihari. d. Mengurangi stress dan beban pikiran 2. Medikamentosa 



terapi oksigen dengan masker non-re-breather (NRBM)







ventilasi non-invasif







Antibiotik spectrum luas ( azitromicin 1x500 mg )







Oseltamivir 2 x 75 mg



1.9. PROGNOSIS Ad vitam



: ad bonam



Ad fungsionam



: ad bonam



Ad sanationam



: ad bonam.



1.10.IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA Fungsi Holistik 1. Diagnosis dari segi biologis Pasien, Ny. X (59 tahun) adalah seorang istri yang memiliki seorang suami, saat ini sebagai masyarakat biasa dan tinggal bersama keluarganya 2. Diagnosis dari segi psikologis Hubungan dengan keluarga baik, ada komunikasi yang baik antar anggota keluarga, tidak ada masalah dalam keluarga. Sering berkumpul dengan keluarga. Saling mencurahkan kasih sayang antara anggota keluarga. 3. Diagnosis dari segi sosial Hubungan dengan masyarakat baik, aktif mengikuti kegiatan di lingkungan rumah, misalnya pengajian seminggu sekali. Fungsi Fisiologis (APGAR) 1. Adaptation Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan dan saran dari anggota keluarga yang lain. 2. Partnership Menggambarkan



komunikasi,



saling



membagi,



saling



mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga tersebut. 3. Growth



Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut. 4. Affection Menggambarkan



hubungan



kasih



dan



kepuasan



anggota



interaksi



antar



anggota keluarga. 5. Resolve Menggambarkan



keluarga



tentang



kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain. Nilai APGAR Keluarga Ny. X APGAR terhadap Keluarga A



Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll. R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama SKOR Keterangan:  Hampir selalu



: 2 poin



 Kadang – kadang



: 1 poin



 Hampir tak pernah : 0 poin Total APGAR score: 10+10+10=30/3=10 Kesimpulan: Fungsi fisiologis keluarga baik



Tn.



Ny.



X



X



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



10



10



BAB II PENUTUP 2.1 KESIMPULAN Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Ny.X datang ke Rumah sakit dengan keluhan sulit menelan, batukbatuk dan nafas pendek. Diagnosa holistik kasus Ny.X sebagai berikut: 1. Aspek Personal 



Keluhan Utama



: sulit menelan, batuk-batuk dan nafas



pendek 



Harapan







Kekhawatiran : khawatir semakin parah







Persepsi



: segera sembuh



: pasien peduli terhadap penyakitnya



2. Aspek Klinis Ny.41 tahun, datang dengan keluhan sulit menelan, batuk batuk dan nafas pendek sehingga diagnosis kerja COVID-19 3. Aspek Risiko Internal 



Kelelahan



4. Aspek Risiko Eksternal Tidak riwayat pasien terpapar dengan tetangga yang merupakan pasien COVID-19 5. Aspek Fungsional Skor 2 = mampu melakukan pekerjaan sehari-hari di dalam dan di luar rumah. Mulai mengurangi aktivitas pekerjaan



2.2. SARAN KOMPREHENSIF 1. Promotif 



Konseling terhadap keluarga tentang pengetahuan penyakit COVID-19, perjalanan penyakit, dan komplikasinya.







Edukasi kepada keluarga tentang perilaku hidup bersih dan sehat, serta menjaga kebersihan lingkungan.



2. Preventif 



Edukasi pasien untuk selalu menggunakan masker, istirahat yang cukup, mencuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun atau handsanitizer.







Edukasi kepada pasien untuk berperilaku hidup bersih dan sehat, serta menjaga kebersihan lingkungan.



3. Kuratif 



Pemberian terapi farmakologi dan non-farmakologi.







Menjelaskan kepada pasien tentang penggunaan obatobatnya.



4. Rehabilitatif 



Pasien disarankan istirahat cukup dan makan makanan bergizi serta membatasi aktivitas untuk pemulihan dan meningkatkan daya tahan tubuh.







Pasien disarankan untuk mengikuti saran dan nasihat dokter.