Laporan Kasus Laserasi Palpebra [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



I.



II.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. S



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 48 tahun



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Makassar/Indonesia



Nomor RM



: 708410



Alamat



: Anasappu



Tanggal Pemeriksaan



: 16 April 2015



Tempat Pemeriksaan



: RS WS



ANAMNESIS Keluhan Utama



:Luka pada mata kanan



Anamnesis Terpimpin



:



Dialami sejak kurang lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Keluarga korban mengatakan bahwa korban jatuh tersungkur masuk ke dalam kanal dan wajahnya terbentur dinding kanal. Riwayat keluar darah dari kelopak mata ada, riwayat keluar cairan seperti gel tidak ada, penurunan penglihatan ada, mata merah ada, air mata berlebih ada, kotoran mata berlebih tidak ada. Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya tidak ada. Riwayat diabetes melitus dan hipertensi tidak ada.



III.



PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum



: sakit sedang/gizi cukup/composmentis



1



Tanda vital



: Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 84x/menit



Pernapasan



: 20x/menit



Suhu



: 36,50C



Foto klinis



2



IV.



PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI



1. Inspeksi Pemeriksaan Palpebra



OD edema (+), tampak



OS edema (-)



laserasi 1/3 medial palpebra inferior dengan ukuran 0,5 cm; fullthickness; tampak laserasi daerah pungtum inferior dengan ukuran 0,3 cm Apparatus lakrimalis



hiperlakrimasi (+)



hiperlakrimasi (-)



Silia



Sekret (+) minimal



hipersekresi (-)



hiperemis (+), injeksio



hiperemis (-)



Konjungtiva



konjungtiva (+) Bola mata



Normal



Normal



Jernih



Jernih



Normal



Normal



coklat, kripte (+)



coklat, kripte (+)



Mekanisme muskular



Kornea Bilik mata depan Iris



3



Pupil



bulat, sentral, RC (+)



bulat, sentral, RC (+)



Lensa



Jernih



Jernih



OD



OS



Tensi okuler



Tn



Tn



Nyeri tekan



(+)



(-)



Massa tumor



(-)



(-)



pembesaran (-)



pembesaran (-)



2. Palpasi Palpasi



Glandula preaurikuler



3. Tonometri Tidak dilakukan pemeriksaan



4. Visus VOD :20/20 VOS : 20/20



5. Lapang Pandang +



OD



+



+



OS



+



+



+ +



+



6. Penyinaran Oblik Pemeriksaan



OD



OS



4



Konjungtiva



hiperemis (+), injeksio



hiperemis (-)



konjungtiva (+) Kornea



Jernih



Jernih



Normal



Normal



coklat, kripte (+)



coklat, kripte (+)



Pupil



bulat, sentral, RC (+)



bulat. sentral, RC (+)



Lensa



Jernih



Jernih



Bilik mata depan Iris



7. Color Sense Tidak dilakukan pemeriksaan



8. Diafanoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan



9. Slit Lamp SLOD : konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih SLOS : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.



10. Oftalmoskopi Tidak diakukan pemeriksaan



5



V.



RESUME Seorang laki-laki, umur 48 tahun, masuk IRD RSWS diantar oleh keluarganya. Korban masuk dengan keluhan luka pada mata kanan yang dialami sejak kurang lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Keluarga korban mengatakan bahwa korban jatuh tersungkur masuk ke dalam kanal dan wajahnya terbentur dinding kanal Riwayat keluar darah dari kelopak mata ada, riwayat keluar cairan seperti gel tidak ada, penurunan penglihatan ada, mata merah ada, air mata berlebih ada, kotoran mata berlebih tidak ada. Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya tidak ada. Riwayat diabetes melitus dan hipertensi tidak ada. Dari pemeriksaan inspeksi OD didapatkan palpebra dextra edema (+), hematom (+), tampak laserasi 1/3 medial palpebra inferior dengan ukuran 0.5 cm, fullthickness, tampak laserasi daerah pungtum inferior dengan ukuran 0.3 cm. Pada pemeriksaan slit lamp OD: silia sekret (+) minimal, konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+); kornea jernih; BMD normal; iris coklat, kripte (+); pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih, dan VOD 20/20. Dari pemeriksaan inspeksi OS didapatkan dalam batas normal, slit lamp OS didapatkan segmen anterior dalam batas normal dan VOS 20/20.



VI.



DIAGNOSIS KERJA Okulus Dextra Trauma Okulus Non Perforans + Laserasi Palpebra Inferior Dextra + Ruptur Kanalikulus Inferior Dextra



VII.



PENATALAKSANAAN



-



IVFD Ringer Laktat 16 tetes/menit/intravena



-



Injeksi Ceftriaxone 1gram/12 jam/intravena (skin test)



-



Injeksi Ketorolac 30mg/8 jam/intravena



-



Injeksi Ranitidin 50mg/12 jam/intravena



-



Injeksi Dexamethasone 5mg/12 jam/intravena 6



-



Injeksi Tetanus Toxoid 0,5cc/intramuskular



-



C-xytrol zalf OS



-



Eyelid taping OS



-



Rencana operasi : OD rekonstruksi palpebra inferior dan repair rupture kanalikulus inferior



7



CT Scan Orbita



Kesan: -



Laserasi palpebra inferior orbita kanan



-



Bulbus oculi dalam batas normal, lensa intak, tidak tampak tanda-tanda rupture atau perdarahan intra oculi



8



Foto post operasi



VIII.



IX.



PROGNOSIS 



Quo ad Vitam



: Bonam







Quo ad Visam



: Bonam







Quo as Sanationam



: Dubia et bonam







Quo ad Comesticam : Dubia



DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ini, didapatkan keluhan luka pada mata kanan yang dialami sejak sekitar 6 jam sebelum masuk rumah sakit setelah kecelakaan lalu lintas. Riwayat keluar darah dari kelopak mata ada, riwayat keluar 9



cairan seperti gel tidak ada, penglihatan menurun, mata merah ada, air mata berlebih ada, kotoran mata berlebih tidak ada. Dari pemeriksaan inspeksi OD didapatkan palpebra dextra edema (+), hematom (+), tampak laserasi 1/3 medial palpebra inferior dengan ukuran 0.5 cm, fullthickness, tampak laserasi daerah pungtum inferior dengan ukuran 0.3 cm. Pada pemeriksaan slit lamp OD: silia sekret (+) minimal, konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+); kornea jernih; BMD normal; iris coklat, kripte (+); pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih, dan VOD 20/20. Dari pemeriksaan inspeksi OS didapatkan dalam batas normal, slit lamp OS didapatkan segmen anterior dalam batas normal dan VOS 20/20.



Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis dengan okulus dextra trauma okulus non perforans, laserasi palpebra inferior dextra, ruptur kanalikulus inferior dextra. Pasien diterapi dengan pemberian cairan isotonis Ringer Laktat via intravena; injeksi Ceftriaxone, antibiotik spektrum luas untuk mencegah terjadinya infeksi akibat luka terbuka; injeksi Ketorolac, analgesik untuk menangani nyeri pada mata yang diderita pasien; injeksi Ranitidin untuk mencegah terjadinya stres ulser; injeksi Tetanus Toxoid untuk mencegah infeksi tetanus yang dapat terjadi pada luka yang terpapar; injeksi Dexamethasone untuk menangani proses inflamasi pada laserasi yang terjadi; obat topikal berupa C-xytrol zalf yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid; serta dilakukan eyelid taping untuk melindungi luka laserasi dari paparan lingkungan luar agar tidak terjadi masalah lebih lanjut. Pasien direncanakan untuk menjalani operasi okulus dextra rekonstruksi palpebra inferior dan repair rupture kanalikulus inferior. .



10



I.



PENDAHULUAN Di era industrialisasi dan era lalu lintas berkecepatan tinggi ini, insidensi trauma meningkat secara umum. Seperti halnya bagian tubuh yang lain, mata juga merupakan bagian yang sering mengalami trauma, meskipun organ ini dilindungi dengan baik oleh kelopak mata, tulang-tulang orbita, hidung, dan bantalan lemak di belakangnya.1 Trauma pada mata / trauma okuli lebih sering terjadi bersamaan dengan trauma pada bagian tubuh lainnya (dalam kasus politrauma) dibandingkan terjadi sendiri. Trauma yang mengancam nyawa harus selalu didahulukan sebelum memulai pengobatan oftalmologis. Insidensi trauma okuli khususnya trauma pada kelopak mata masih tinggi, meskipun dalam beberapa tahun terakhir, regulasi keamanan sudah sangat digalakkan. Oleh karena itu, penting bagi dokter umum dan tenaga kesehatan untuk memiliki pengetahuan mengenai trauma okuli dan melaksanakan penanganan awal. Pasien kemuadian harus dirujuk ke dokter ahli mata yang bertanggung jawab untuk mengevaluasi trauma dan memberikan penanganan definitif.2 Di dunia, kira-kira terdapat 1,6 juta orang yang mengalami kebutaan, 2,3 juta mengalami penurunan fungsi penglihatan bilateral, dan 19 juta mengalami penurunan fungsi penglihatan unilateral akibat trauma okuli.3 Komplikasi yang ditimbulkan akibat trauma pada mata dapat meliputi semua bagian mata, yaitu komplikasi pada kelopak mata, permukaan bola mata, kamera okuli anterior, vitreus, dan retina.3 Penanganan dini trauma palpebra secara tepat dapat mencegah terjadinya kebutaan maupun penurunan fungsi penglihatan. Penanganan trauma okuli secara komprehensif dalam waktu kurang dari 6 jam dapat menghasilkan hasil yang lebih baik.3



11



II.



ANATOMI DAN FISIOLOGI



Gambar 1 – Struktur mata bagian luar4



1. PALPEBRA& SISTEM LAKRIMALIS Palpebra adalah lipatan tipis kulit, otot dan jaringan fibrosa yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat mudah di gerakkan karena kulitnya paling tipis di antara kulit di bagian tubuh lain.5 Palpebra memiliki fungsi yang vital yaitu melindungi bola mata dari trauma luar, regulasi banyaknya cahaya yang mencapai bola mata,menyediakan bahan dasar dari film air mata dan mendistribusikannya secara rata ke permukaan mata dengan cara berkedip serta pengaliran air mata ke drainase sistem lakrimal.6 Palpebra terdiri atas palpebra superior dan inferior. Jarak antara palpebra superior dan inferior ketika terbuka disebut fissura palpebra. Fissura palpebra pada orang dewasa normal panjangnya 27 – 30 mm dan lebarnya 8 – 11 mm. Palpebra superior lebih mudah bergerak daripada palpebra inferior, dan dapat mencapai 15 mm dengan kontraksi M. Levator Palpebra. Jika Muskulus Frontalis ikut berperan maka lebar fissura palpebra dapat bertambah sekitar 2 mm.4,5 Palpebra superior dan inferior membentuk suatu kantong yang disebut saccus Konjungtiva yang dibatasi di sebelah depan (konjungtiva palpebralis dan konjungtiva



12



tarsalis), belakang (konjungtiva bulbi superior,inferior dan kornea), sebelah atas (konjungtiva forniks superior), bawah (konjungtiva forniks inferior).7 Pada saat mata membuka akan terbentuk fissura palpebra, yang terbentuk dari garis tepi palpebra. Dalam keadaan normal, fissura palpebra orang dewasa berada pada titik tertinggi pada palpebra superior adalah dari nasal ke pusat pupil, sedangkan titik terendah pada palpebra inferior adalah dari temporal ke pusat pupil.8 Palpebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak dibandingkan palpebra inferior. Palpebra superior dan inferior bertemu di kantus medial dan kantus lateral, saat mata terbuka kantus lateral membentuk sudut 60º, tapi pada kantus medial berbentuk bulat. Kantus lateralis adalah pertemuan antara palpebra superior dan palpebra inferior di sisi lateral, sedangkan pertemuan antara palpebra superior dan palpebra inferior di sisi medial disebut kantus medial.9 Sudut lateral mata berhubungan langsung dengan bola mata, sedangkan sudut medial letaknya kira-kira 6 mm dari bola mata. Pada sudut medial ini, kedua palpebra dipisahkan oleh celah kecil berbentuk segitiga, yang disebut lakus lakrimalis. Pada bagian sentral terdapat penonjolan kecil berwarna merah muda disebut Karunkula lakrimalis. Sedangkan pada bagian lateral terdapat lipatan semilunar yang disebut Plika semilunaris.9 Secara anatomi palpebra terdiri atas lamella anterior dan lamella posterior. Lamella anterior dibentuk oleh kulit dan otot, dan lamella posterior disusun oleh tarsus dan konjungtiva. Margo palpebra superior dan inferior terdiri dari beberapa struktur. Barisan bulu mata merupakan barisan terdepan margo palpebra. Sama halnya dengan fungsi alis, bulu mata membantu melindungi mata dari debu dan keringat. Terdapat 100 sampai 150 silia pada palpebra superior, dan 50 sampai 75 silia pada palpebra inferior. Bulu mata berasal dari folikel rambut pada permukaan anterior tarsus dan menonjol keluar,di depan margo palpebra. Setiap folikel rambut terdiri dari dua glandula zeis. Kelenjar keringat atau glandula moll,terdapat di dekat silia dan bermuara dekat folikel. Glandula Moll dan Zeis menghasilkan lipid yang akan dikontribusikan ke lapisan superfisial dari air mata dan memperlambat penguapan. Posterior ke barisan bulu mata dan anterior ke tarsus terdapat Gray Line.Gray Line merupakan gambaran dari Muskulus Riolan dan Muskulus Pretarsal Orbikularis dan juga memisahkan lamella anterior dari lamella posterior.Glandula Meibom dan tarsus membentuk lapisan dari margo palpebra di belakang gray line dan merupakan bagian lamella 13



posterior.Glandula Meibom tersusun secara vertikal di dalam tarsus dengan orifisiumnya pada permukaan margo. Mucocutaneus junction terletak di posterior dari orifisium glandula meibom. Punktum lakrimale terlihat di dekat sudut kantus medial. Punktum superior tersembunyi oleh sedikit rotasi kedalam,terletak lebih ke medial.Punktum inferior dapat terlihat tanpa melakukan eversi. 5,9,10



Gambar 2 – Margo palpebra, Gray line4



Ketebalan tiap margo palpebra berkisar 2 mm, dan panjangnya sekitar 30 mm. Pada 5/6 lateral margo palpebra disebut bagian siliar dengan tepi berbentuk segi empat. Pada 1/6 medial margo palpebra disebut bagian lakrimal dengan tepi berbentuk bulat. Sekitar 5 mm dari sudut medial terdapat elevasi kecil, yaitu papilla lakrimalis. Pada puncak papilla lakrimalis terdapat lubang kecil disebut Punctum lakrimalis yang memiliki ukuran bervariasi, diameternya sekitar 0,4 – 0,8 mm. Terdapat dua punktum lakrimalis, yaitu Punktum lakrimalis superior pada palpebra superior, dan Punktum lakrimalis inferior pada palpebra inferior. Dari punctum lakrimalis superior dan punctum lakrimalis inferior, air mata menuju ke Kanalikuli superior ( sekitar 30 % ), dan Kanalikuli inferior ( sekitar 70 % ), menuju Kanalikuli komunis, Sakus lakrimal, Duktus nasolakrimal,dan berakhir pada Kavum nasi.9



14



Gambar 3 – Sistem lakrimasi4



Struktur palpebra terdiri dari 7 lapis struktural, yaitu : 1. Kulit dan jaringan subkutan 2. Otot protaktor palpebra 3. Septum orbita 4. Lemak orbita 5. Otot retraktor palpebra 6. Tarsus 7. Konjungtiva4



Gambar 4 – Lapisan struktural palpebra5



15



Kulit palpebra merupakan kulit tertipis pada tubuh, tebalnya sekitar < 1 mm. Kulit palpebra terdiri atas rambut-rambut kecil, dengan kelenjar sebaseus dan kelenjar keringat, dan satu-satunya yang tidak mempunyai lapisan lemak subkutaneus.8,9 Pada palpebra superior dan palpebra inferior, jaringan pretarsal melekat erat pada jaringan di bawahnya. Sementara jaringan preseptal melekat secara longgar, sehingga dapat menimbulkan ruangan potensial untuk terjadinya akumulasi cairan. Lipatan palpebra superior merupakan perlekatan aponeurosis levator palpebra pada otot orbikularis okuli dan kulit. Lemak jarang terdapat pada jaringan preseptal dan preorbital kulit, bahkan tidak terdapat pada jaringan pretarsal kulit.4,9 Palpebra dibagi oleh alur horizontal menjadi dua bagian, yaitu sulkus palpebra superior dan sulkus palpebra inferior. Sulkus palpebra superior dibentuk oleh insersi superfisial serabut aponeurosis M. levator palpebra superior pada kulit, rata-rata ukurannya 8-11 mm. Sulkus palpebra inferior dibentuk oleh hubungan antara kulit dan M. orbicularis oculi. Sulkus palpebra inferior pada anak-anak berkisar dari 3 mm medial ke garis tepi palpebra inferior sampai 5 mm lateral ke garis tepi palpebra inferior.5,9 Pada orang tua terdapat dua sulkus yang dapat dilihat pada bagian bawah dari margo orbita inferior. Keduanya disebut sebagai sulkus lateral (sulkus malar) dan sulkus medial (sulkus nasojugal) yang terbentuk oleh kulit yang melekat pada periosteum di bawahnya.9 Muskulus orbikularis okuli adalah lembaran otot yg tipis tersusun konsentris yang menutupi palpebra dan regio periorbita, merupakan otot protraktor utama dari palpebra, dan fungsinya adalah mempersempit fissura palpebra dan menutup palpebra, juga berperan penting dalam sistem pompa lakrimalis. Kontraksi m. orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus cranialis VII.8,9 Muskulus orbikularis terbagi atas tiga bagian, yaitu : pretarsal, preseptal, dan orbital. Bagian pretarsal dan preseptal lebih terlibat dalam gerakan berkedip yang tidak di sengaja, sedangkan bagian orbital lebih terlibat dalam gerakan menutup palpebra.4



16



Bagian pretarsal palpebra superior dan inferior bersatu pada daerah kantus lateral membentuk tendo kantus lateral. Pretarsal M.Orbicularis Oculi bagian profunda berorigo pada Krista lakrimalis posterior dan bagian superficial berorigo pada tendo kantus medial bagian anterior, selanjutnya berinsersi pada krista lakrimalis anterior. Kaput profunda bagian pretarsal (m.Horner’s) terdiri atas serabutserabut pretarsal yang mengelilingi kanalikuli yang berperan pada drainase airmata.4,9 Bagian Preseptal dari M.Orbicularis Oculi bagian profunda berasal dari fascia yang mengelilingi Sakkus lakrimalis dan Krista lakrimalis posterior. Bagian superfisialnya berasal dari tendo kantus medial bagian anterior. Pada bagian lateral, M.Orbicularis Oculi preseptal membentuk Raphe lateral palpebra yang melapisi rima orbita bagian lateral, dan berinsersi pada fascia muskulus orbital daerah zygoma.4,9 Bagian orbital dari M.Orbicularis berasal dari permukaan anterior tendo kantus medialis dan mengelilingi periosteum dan berinsersi pada tepi orbita superior dan inferior. Serat-serat ototnya berjalan ke superior bergabung dengan M.Frontalis dan M.Corrugator supercili, pada bagian lateral menutupi fascia temporalis dan berinsersi pada tendo kantus lateralis.4,9 Konjungtiva adalah suatu membran mukosa tipis yang transparan ditutupi oleh berlapis-lapis epithel squamous non keratin membentuk lapisan posterior palpebra. Konjungtiva membatasi kantung mata mulai dari margo palpebra sampai limbus kornea. Konjungtiva bulbi melekat secara longgar pada bola mata, sedangkan konjungtiva palpebra melekat erat dengan palpebra. Konjungtiva berisi sel-sel goblet dan kelenjar asesorius Krause dan Wolfring dimana secara histologi identik dengan kelenjar lakrimal utama. Kelenjar ini terletak terutama jaringan subkonjungtival di palpebra superior di antara batas tarsus superior dan forniks. Beberapa kelenjar ditemukan pada palpebra inferior yaitu pada forniks inferior. Sel-sel goblet menghasilkan musin yang disebarkan keseluruh konjungtiva dan ada yang terkumpul di kripte Henle tepat di atas tepi tarsus. Musin merupakan komponen utama dari lapisan air mata. Pada bagian medial, konjungtiva membentuk lipatan semilunaris.8,9



17



Gambar 5 – Konjungtiva4



VASKULARISASI PALPEBRA Kedua arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna merupakan sumber vaskularisasi palpebra. Arteri karotis interna mempercabangkan arteri oftalmika yang selanjutnya menjadi arteri supraorbital, arteri supratrochlear, dan arteri dorso nasal di sebelah medial, dan arteri lakrimal di sebelah lateral. Arteri oftalmika mempercabangkan arteri palpebralis medial yang akan mensuplai



palpebra



superior



dan



inferior.



Sedangkan



arteri



lakrimalis



mempercabangkan dua arteri palpebralis lateralis. Sirkulasi antara kedua sistem ini sangat luas beranastomose melalui palpebra superior dan inferior.4,8 Arteri karotis eksterna mensuplai palpebra melalui cabang arteri facial, arteri temporalis superfisialis dan arteri infraorbitalis. Arteri facial mempercabangkan arteri angular yang melalui regio kantus medialis dan beranastomose dengan arteri dorso nasal. Arteri temporalis superfisialis beranastomosemelalui cabang fasial transversa & cabang zigomatikum.Arteri infraorbitalis beranastomose dengan pembuluh darah di palpebra inferior.



(6,7)



Aliran darah vena terbagi atas pretarsal dan post tarsal.



Bagian pretarsal atau superfisial mengalirkan ke vena jugularis interna dan eksterna. Bagian post tarsal atau profunda mengalirkan darah vena ke vena oftalmika dan berakhir di sinus cavernosus.5



18



INNERVASI PALPEBRA Persarafan pada palpebra terbagi atas dua bagian, yaitu : 1. Persarafan sensorik 2. Persarafan motorik Persarafan sensorik palpebra berasal dari nervus trigeminus (N.V) cabang pertama dan kedua. Nervus lakrimalis, supratrochlearis, infratrochlearis, dan supra orbitalis, merupakan cabang dari nervus trigeminus. Nervus supra orbita mempersarafi dahi, palpebra superior, dan daerah lateral dari palpebra inferior. Nervus infratrochlearis mempersarafi kulit palpebra inferior pada daerah medial. Nervus infra orbitalis yang merupakan cabang dari nervus lakrimalis, mempersarafi palpebra inferior dan daerah pipi. Persarafan motorik palpebra berasal dari nervus fasial (N.VII) yang mempersarafi m.orbikularis okuli, nervus oculomotorius (N III) yang mensuplai m.levator palpebra superior dan serabut saraf simpatik yang mempersarafi m.muller.4,10



FISIOLOGI PALPEBRA Palpebra secara keseluruhan berfungsi untuk melindungi bola mata terhadap trauma dari luar, baik yang bersifat fisik maupun kimiawi, selain itu juga berfungsi sebagai celah masuknya cahaya untuk fungsi penglihatan, menyebarkan hasil sekresi kelenjar dan mendorong corpus alienum keluar. Fungsi ini dilaksanakan oleh tiga unsur pada palpebra yaitu : fungsi sensasi dan penyaringan dari silia, sekresi kelenjar palpebra, dan gerakan-gerakan palpebra.13 Fungsi proteksi palpebra yang pertama diperankan oleh silia dan alis mata. Rambut silia yang pendek tumbuh pada tepi palpebra superior dan inferior. Pada folikel silia dikelilingi oleh plexus saraf yang sangat rendah ambang rangsangnya. Sehingga bila silia tersentuh akan timbul refleks berkedip. Alis mata adalah susunan rambut yang tumbuh pada kulit tepi atas orbita. Alis berfungsi sebagai penghalang obyek yang akan mendekati mata dari arah atas. Gerakan alis mata ke atas diperankan



19



oleh muskulus frontalis dan gerakan ke bawah digerakkan oleh muskulus orbikularis okuli pada saat menutup palpebra.10 Fungsi proteksi yang kedua dilakukan sekresi kelenjar palpebra. Terdapat lapisan minyak yang disekresi oleh sekitar 25 kelenjar meibom pada tiap tarsus. Lapisan minyak ini berfungsi mencegah evaporasi dan tumpahnya air mata dari palpebra. Palpebra juga mengandung kelenjar lakrimal aksesoris yaitu Krause dan Wolfring.10 Fungsi proteksi yang ketiga melibatkan pergerakan dari palpebra,disini akan dibahas tiga macam gerakan dari palpebra yaitu : gerakan menutup, gerakan membuka, gerakan berkedip. Gerakan menutup : yang berperan didalam mekanisme gerakan menutup adalah m.orbikularis okuli yang terdiri dari pars palpebralis dan pars orbitalis yang dipersarafi oleh n.fasialis (N VII). Disamping itu juga didukung oleh m.Riolani yang berfungsi untuk memberi tahanan bagian belakang palpebra terhadap dorongan bola mata.10 Gerakan membuka : yang berperan didalam mekanisme gerakan membuka adalah m.Levator palpebra yang merupakan suatu otot serat melintang yang dipersarafi oleh n.okulomotorius (N III). Sesuai dengan sifat otot serat lintang yaitu mempunyai kontraksi yang kuat akan tetapi tidak tahan lama, maka m.levator palpebra hanya bertugas untuk membuka mata.10 Gerakan berkedip : yang bertugas untuk mekanisme kedip dan kerling dari palpebra adalah m.orbikularis okuli pars palpebralis. Disamping itu juga didukung dengan adanya silia sebagai bagian yang sensitif, terutama bila ada sentuhan yang mengenai silia. Fungsi mekanisme berkedip ini selain sebagai pertahanan terhadap masuknya benda asing ( trauma ) dan pemerataan pembasahan bola mata, juga dapat berfungsi sebagai sistem ekskresi air mata, dimana dengan mekanisme ini air mata disebarkan



keseluruh permukaan bola mata yang kemudian disalurkan melalui



punctum lakrimalis sampai ke konka nasalis.10



20



Gambar 6 – Fisiologi aliran air mata4



2. BULBUS OKULI Setiap bulbus okuli merupakan struktur kistik yang terjaga oleh tekanan di dalamnya. Bulbus okuli tidak berbentuk bulat sempurna, tetapi berbentuk bulat yang terkikis. Titik sentral pada konveksitas maksimal kurvatura anterior dan posterior bulbus okuli disebut sebagai polus anterior dan polus posterior. Ekuator bulbus okuli terletak pada lapisan tengah antara kedua polus tersebut.1



Lapisan bulbus okuli Bulbus okuli terbentuk dari 3 lapisan: lapisan luar (lapisan fibrosa), lapisan tengah (lapisan vaskulosa),dan lapisan dalam (lapisan nervosa). 1. Lapisan fibrosa. Lapisan ini merupakan dindng padat kuat yang memproteksi komponen-komponen intraokular. 1/6 anterior lapisan ini transparan dan disebut sebagai kornea. 5/6 posterior lapisan ini merupakan bagian yang opak yang disebut sebagai sklera.Batas antara kornea dan sklera disebut sebagai limbus. Konjungtiva melekat erat pada limbus. 2. Lapisan vaskulosa (jaringan uvea). Lapisan ini menutrisi berbagai struktur pada bulbus okuli. Lapisan ini terdiri dari 3 bagian; anterior ke posterior: iris, corpus siliaris, dan koroid. 3. Lapisan nervosa (retina). Berperan dalam fungsi visualisasi.1



Segmen dan ruang dalam bulbus okuli 21



Bulbus okuli dapat dibagi menjadi 2 segmen, yaitu anterior dan posterior.



1. Segmen anterior. Termasuk di dalamnya lensa kristalin (yang difiksasi oleh zonula dari corpus siliaris),dan struktur pada bagian anteriornya, iatu iris, kornea,dan 2 ruang yang berisi humor akuos, yaitu bilik mata depan (camera oculi anterior) dan bilik mata belakang (camera oculi posterior). 



Bilik mata depan. Pada aspek anterior dibatasi oleh bagian belakang dari kornea dan pada aspek posterior dibatasi oleh iris dan bagian dari corpus siliaris. Bilik mata depan memiliki kedalaman sekitar 2.5 mm pada orang dewasa normal.Bilik mata depan mendangkal pada hipermetropi dan mendalam pada miopi, tetapi hampir sama pada kedua mata seorang individu.Bagian ini mengandung sekitar 0.25 ml humor akuos.







Bilik mata belakang. Merupakan ruang triangular yang berisi 0.06 ml humor akuos. Pada aspek anterior dibatasi oleh permukaan posterior iris dan bagian corpus siliaris sedangkan pada aspek posterior dibatasi oleh lensa kristalin dan zonulanya, dan pada aspek lateral dibatasi oleh corpus siliaris.



3. Segmen posterios. Termasuk di dalamnya struktur-struktur pada bagian posterior lensa, seperti humor vitreus (material seperti gel yang mengisi ruang di belakang lensa), retina, koroid,dan optic disc.1



Gambar 7 – Struktur bulbus okulus1



22



III.



DEFINISI DAN KLASIFIKASI Secara singkat, klasifikasi trauma okuli berdasarkan mekanisme trauma dapat dibagi menjadi:



1. Trauma mekanik – trauma kelopak mata – trauma sistem lakrimalis – laserasi konjungtiva – corpus alienum pada kornea dan konjungtiva – erosi kornea – trauma non-penetrans (trauma tumpul) – trauma basis orbita (fraktur blow-out) – trauma penetrans (open-globe injury) – traumaimpalementpada orbita 2. Trauma kimia 3. Trauma akibat agen-agen fisik – luka bakar – trauma radiasi (radiasi ion) –keratokonjungtivitis. 4. Trauma okuli tidak langsung Transient traumatic retinal angiopathy (Purtscherretinopathy).2



IV.



EPIDEMIOLOGI Trauma okuli merupakan penyebab kebutaan di dunia yang dapat di cegah, namun hanya sedikit sekali informasi karakteristik dan epidemiologi mengenai trauma okuli. Beberapa penelitian mengenai trauma okuli secara rinci melaporkan mengenai penyebab, keparahan dan akibat yang ditimbulkan, tetapi sangat sedikit yang melaporkan mengenai prevalensi maupun insidensi dari trauma okuli.



23



Di dunia, kira-kira terdapat 1,6juta orang yang mengalami kebutaan, 2,3 juta mengalami penurunan fungsi penglihatan bilateral, dan 19 juta mengalami penurunan fungsi penglihatan unilateral akibat trauma okuli. Prevalensi trauma okuli di Amerika Serikat sebesar 2,4 juta pertahun dan sedikitnya setengah juta di antaranya menyebabkan kebutaan.Berdasarkan jenis kelamin, beberapa penelitian yang menggunakan data dasar rumah sakit maupun data populasi, menunjukkan bahwa laki-laki mempunyai prevalensi lebih tinggi. Wongmendapatkan angka insiden trauma pada laki-laki sebesar 20per 100.000dibandingkan 5 per 100.000pada wanita. Trauma okuli terbanyak terjadi pada usia muda, di mana Vatsmendapatkan rerata umur kejadian trauma adalah 24,2tahun (± 13,5).3



V.



ETIOLOGI Trauma tumpul dapat terjadi pada keadaan-keadaan di bawah ini: - Hantaman langsung pada bola mata oleh kepalan tangan, bola, atau instrumen tumpul, seperti stik dan batu tebal. - Traumatumpul aksidentalpada dinding bola mata juga dapat terjadi pada kecelakaan lalu lintas, kecelakaan automobile, trauma agrikultur, dan jatuh pada proyeksi benda tumpul.1



1. Trauma Palpebra Etiologi Trauma palpebra dapat terjadi pada setiap trauma wajah.Beberapa tipe di bawah ini harus mendapatkan perhatian khusus, yaitu: 



Laserasi palpebra yang mengenai margo palpebra







Avulsi palpebra pada cantus medialis dengan avulsi canaliculus lacrimalis



2. Trauma Sistem Lakrimalis Etiologi Laserasi dan sobekan pada cantus medialis (seperti gigitan anjung atau pecahan kaca) dapat membelah ductus lakrimalis.Obliterasi punctum dan canaliculus lakrimalis biasanya merupakan hasil dari trauma bakar atau kimia.Trauma pada saccus lakrimalis 24



atau glandula lakrimalis biasanya terjadi bersama trauma kraniofasial berat (seperti terkena tendangan kuda atau kecelakaan lalu lintas). Dakriosistitismerupakan sekuele yang umumnya terjadi, yang pada umumnya hanya bisa ditangani dengan tindakan operatif(dakriosistorhinostomi).2



VI.



MEKANISME TRAUMA Trauma Palpebra Hilangnya atau destruksi jaringan palpebra selalu ditangani sebagai ancaman bagi gangguan visual. Jika lebih dari 1/3 margo palpebra superior hilang, maka harus diganti dengan graft dari palpebra inferior. Jika jaringan yang hilang kurang dari 1/3, luka biasanya dapat langsung disambung. Lebih dari 1/3 palpebra inferior dapat pula ditutup dengan penjahitan langsung. Ketika lebih dari 1/3 jaringan yang hilang atau telah ditransfer ke palpebra superior, maka selapis jaringan dari kantus lateralis dapat dipengaruhi, dan jika diperlukan dapat digabungkan dengan flap dari pipi yang dirotasikan.8,9 Satu hal yang paling penting dalam rekonstruksi trauma palpebra adalah metode penjahitan. Jika trauma melibatkan margo palpebra, maka rekonstruksi yang dilakukan harus menggunakan mikroskop operasi dan material penjahitan yang baik yang tersedia di departemen kesehatan mata. Rekonstruksi yang tidak teratur dapat menyebabkan mata berair permanen oleh karena palpebra yang tidak sempurna. Hal ini juga mengganggu pelembaban kornea yang baik saat mata berkedip atau tidur. Perhatian yang lebih khusus harus diberikan ketika aspek medial dari palpebra telah sobek, karena pada bagian ini terdapat kanalikulus lacrimalis.5,9



Trauma Sistem Lakrimalis Lesi-lesi pada sistem drainase lakrimalis terjadi pada 16% dari keseluruhan kasus trauma palpebra.Penyebab utama adalah gigitan anjing, kekerasan fisik, dan kecelakaan mobil.Laserasi kanalikulus merupakan trauma yang paling sering terjadi pada sistem drainase lakrimalis karena lokasi yang terekspos pada palpebra superior dan 25



inferior.Kanalikulus inferior lebih sering mengalami trauma. Laserasi saccus lakrimalis atau duktus nasolakrimalis biasanya berhubungan dengan trauma kepala berat dan fraktur wajah media. Trauma duktus nasolakrimalis iatrogenik dapat terjadi setelah dilakukannya prosedur pembedahan endonasal. Trauma yang terjadi pada sistem drainase lakrimalis akan menyebabkan scar dan stenosis, yang kemudian akan menyebabkan timbulnya air mata berlebih.Inflamasi saccus lakrimalis rekuren terjadi ketika titik obstruksi berada pada saccus lakrimalis itu sendiri atau di bawahnya.7,9



VII.



DIAGNOSIS Anamnesis Riwayat mengenai bagaimana trauma terjadi merupakan sesuatu yang krusial, karena hal tersebut merupakan petunjuk tentang hal-hal yang perlu ditemukan dalam pemeriksaan. Jika terdapat riwayat trauma berkecepatan tinggiatau jika terdapat keterlibatan kaca dalam trauma, maka pemeriksa harus sangat mensuspek dan mengeksklusi trauma penetrans. Jika terdapat riwayat trauma tumpul bertekanan tinggi (contoh: tinju),tanda-tanda fraktur “blowout” harus diselidiki. Situasi pada saat trauma harus didokumentasikan secara berhati-hati karena mungkin akan diperlukan dalam bidang medikolegal di masa depan. Sulit untuk menggali riwayat trauma yang akurat dan dapat dipercaya dari pasien anak-anak jika trauma yang dialami tidak disaksikan oleh orang dewasa. Anamnesis juga harus mencakup perkiraan ketajaman visus sebelum dan sesaat setelah cedera. Harus diperhatikan apakah gangguan penglihatan yang ada bersifat progresif lambat atau onset mendadak. Harus dicurigai adanya benda asing intraokular bila terdapat riwayat memalu, mengasah, atau ledakan.5,7



Pemeriksaan Pemeriksaan yang baik merupakan hal yang vital ketika terdapat riwayat trauma okulus. Tanda-tanda spesifik harus dicari atau tanda-tanda tersebut akan terlewatkan. 26



Sangat penting untuk memeriksa ketajaman visus, untuk menetapkan nilai dasar visual dan untuk memberi kewaspadaan bagi pemeriksa mengenai kemungkinan masalah yang lebih jauh.Namun demikian, ketajaman visus bernilai 6/6 belum tentu berarti tidak terdapat masalah yang serius, bahkan trauma penetrans.Bila terdapat gangguan penglihatan yang berat, dilakukan pemeriksaan proyeksi cahaya, diskriminasi dua-titik, dan defek pupil aferen. Dilakukan pula pemeriksaan motilitas mata dan sensasi kulit periorbita, dan lakukan palpasi untuk mencari defek pada bagian tepi tulang orbita. Anestesi lokal kadang dibutuhkan untuk mendapatkan gambaran yang baik, dan tes fluoresensi harus dilakukan untuk memastikan tidak terdapat abrasi kornea, benda asing, dan luka. Inspeksi konjungtiva bulbaris dilakukan untuk mencari adanya perdarahan, benda asing, atau laserasi. Kedalaman dan kejernihan bilik mata depan dapat dicatat. Ukuran dan bentuk pupil, serta reaksi pupil terhadap cahaya harus dibandingkan dengan mata yang lain untuk memastikan apakan terdapat defek pupil aferen di mata yang cedera. Mata yang lembek, visus senilai lambaian tangan atau lebih buruk, defek pupil aferen, atau prdarahan vitreus mengisyaratkan adanya ruptur bola mata. Bila bola mata tidak rusak, palpebra, konjungtiva palpebralis, dan forniks dapat diperiksa secara lebih teliti, termasuk inspeksi dengan eversi palpebra superior. Oftalmoskop direk dan indirek digunakan untuk mengamati lensa, vitreus, diskus optikus, dan retina. Pada semua kasus trauma okulus, mata yang tampak tidak cedera juga harus diperiksa dengan teliti.5,7



1. Trauma Palpebra Tekstur jaringan palpebra yang longgar dan penuh vaskularisasi menyebabkan struktur ini dapat mengalami perdarahan hebat ketika terjadi trauma. Dapat terjadi hematoma berat.Abrasi biasanya terjadi hanya pada lapisan superfisial kulit, sedangkan pungsi, sobekan, dan seluruh jenis avulsi palpebra oleh trauma tumpul (contoh: tinju) umumnya terjadi pada seluruh lapisan. Luka gigit (contoh: gigitan anjing) seringnya terjadi bersama trauma sistem lakrimalis.4



27



2. Trauma Sistem Lakrimalis Sebagian besar trauma pada kanalikuli terjadi dalam 1 dari 2 cara: yaitu oleh laserasi langsung, seperti luka tusuk atau gigitan anjing; atau oleh traksi, yang terjadi ketika pergeseran tiba-tiba dari palpebra ke arah lateral merobek tendon kantus medialis dan kanalikulus bersangkutan. Karena tidak disokong oleh tarsus, kanalikulus terletak dalam bagian terlemah dari palpebra dan sering kali merupakan struktur pertama yang mengalami cedera.Ketika terjadi trauma tumpul, seperti tinju kepalan tangan atau dari air bag,yang menyebabkan laserasi palpebra berketebalan penuh, seorang dokter harus mencurigai dan mengevaluasi kemungkinan cedera medial lain yang berhubungan dengan cedera utama yang dapat terjadi. Trauma avulsi sering kali muncul pada inspeksi superfisial di mana kondisi lebih jauh daripadanya hanya dapat diketahui dengan pemeriksaan yang lebih mendetail pada area trauma tersebut. Karena beberapa pasien dengan 1 kanalikulus yang masih berfungsi mungkin asimtomatik, beberapa dokter mempertimbangkan rekonstruksi laserasi kanalikulus tunggal sebagai tindakan yang opsional.Namun demikian, telah diperhitungkan bahwa di antara pasien-pasien dengan 1 kanalikulus yang berfungsi, 10% menderita epifora yang konstan atau hampir konstan, dan 40% mengalami epifora simtomatik dengan iritasi okular, sehingga hanya 50% yang benar-benar asimtomatik.Lebih jauh lagi, tingkat keberhasilan rekonstruksi primer jauh lebih tinggi dibandingkan rekonstruksi sekunder.4



28



Gambar 8 – Alur diagnosis trauma okulus4



VIII.



PENATALAKSANAAN 1. Trauma Palpebra Rekonstruksi pembedahan trauma palpebra, terutama laserasi palpebra yang melibatkan margo palpebra, harus dilakukan secara berhati-hati. Luka harus ditutup pada lapisan dan tepi yang tepat untuk memastikan tepi yang lembut tanpa tekanan untuk mencegah komplikasi lebih jauh, seperti ektropion sikatrikal. Penanganan edema palpebra yang paling baik adalah mengompresnya dengan pad wol atau es batu.2



Gambar 10 – Rekonstruksi margo palpebra4



2. Trauma Sistem Lakrimalis Trauma sistem lakrimalis direkonstruksi di bawah mikroskop operasi. Sebuah stent silikon berbentuk lingkaran dimasukkanke dalam kanalikulus menggunakan probe khusus. Stent silikon tersebut dipertahankan in situ selama 3–4 bulan dan kemudian dilepas.2



29



Benda berbentuk partikel harus dikeluarkan dari palpebra yang mengalami abrasi untuk mengurangi risiko pembentukan tato pada kulit. Luka kemudian diirigasi dengan saline



dan ditutup dengan salep antibiotik dan kasa steril. Jaringan yang terlepas



dibersihkan dan dilekatkan kembali. Karena vaskularisasi palpebra sangat baik, besar kemungkinan tidak terjadi nekrosis iskemik. Laserasi partial thickness di palpebra yang tidak mengenai tepi palpebra dapat diperbaiki dengan pembedahan sama seperti laserasi kulit lainnya. Namun, laserasi full thickness palpebra yang mengenai tepi palpebra harus diperbaiki secara hati-hati untuk mencegah penonjolan tepi palpebra dan trikiasis. Perbaikan palpebra mata yang benar memerlukan aproksimasi tepi palpebra, lempeng tarsal, dan kulit yang terlaserasi dengan tepat. Hal ini diawali dengan menempatkan jahitan non-absorbable (silk atau nylon) 6-0 dengan dua jarum (doublearmed) menggunakan teknik matras melewati tepi lempeng tarsal. Pertama-tama, jarum dimasukkan melalui tepi-tepi tarsal yang bersesuaian sebelum keluar melalui orifisium kelenjar meibom di sisi yang berseberangan. Jarum yang lain (dengan silk 6-0) lalu dimasukkan dengan cara serupa dengan jarak 3-4 mm. jahitan non-absorbable 6-0 yang kedua ditempatkan melalui folikel-folikel bulu mata, yang berjarak sama, 2 mm, pada tiap sisi laserasi. Jahitan-jahitan ini jangan dikencangkan sampai tarsus diperbaiki dengan jahitan interuptus memakai benang absorbable 5-0. Akhirnya, kulit ditutup dengan jahitan interuptus menggunakan nylon, vicryl, atau silk 6-0. Kemudian, dioleskan salep antibiotik pada jaringan palpebra yang telah diperbaiki tersebut. Bila perbaikan primer tidak dilakukan dalam 24 jam, terjadinya edema mengharuskan penutupan ditunda. Luka harus dibersihkan secara cermat dan diberikan antibiotik. Setelah bengkak mereda, maka dapat dilakukan perbaikan. Debridemen harus dilakukan seminimal mungkin, terutama bila kulitnya tidak longgar. Laserasi di dekat kantus interna sering kali mengenai kanalikulus. Perbaikan disarankan untuk dilakukan sejak dini karena jaringan menjadi semakin sulit diidentifikasi dan diperbaiki saat membengkak. Manfaat perbaikan langsung laserasi kanalikulus masih diperdebatkan. Aposisi sederhana ujung-ujung laserasi sering kali sudah cukup memadai. Penggunaan stent atau intubasi dapat memperberat derajat 30



kerusakan kanalikulus, dan dengan demikian meningkatkan risiko stenosis, bahkan dapat menyebabkan kerusakan bagian-bagian lain sistem kanalikular selama manipulasi pembedahan. Namun, laserasi tajam melalui kanalikulus distal dapat diperbaiki dengan Veirs rod atau stent bentuk lain. Demikian pula pada avulsi atau laserasi kanalikulus proksimal kemungkinan memerlukan intubasi nasokanalikular silikon dengan Quickert probe. Terdapat berbagai metode untuk melakukan intubasi pada suatu kanalikulus tunggal yang ditujukan untuk menghindari penggunaan pigtail probe yang berrisiko dan traumatik; probe ini cenderung merusak bagian lain dari sistem kanalikular.5



IX.



KOMPLIKASI 1. Laserasi Palpebra Komplikasi akibat kegagalan dalam memperbaiki laserasi, khususnya jika melibatkan margo palpebra, dapat berupa epifora kronis, konjungtivitis kronis, konjungtivitis bakterial, exposure keratitis, abrasi kornea berulang, dan entropion/ektropion sikatrikal. Komplikasi akibat teknik pembedahan yang buruk, terutama dalam hal akurasi penutupan luka, dapat berupa jaringan parut, fibrosis, dan deformitas palpebra sikatrikal. Komplikasi laserasi palpebra juga dapat berupa keadaan luka yang memburuk akibat adanya infeksi atau karena penutupan luka yang tertunda; serta laserasi yang terjadi di dekat canthus medialis dapat merusak sistem nasolakrimalis.1,2



2. Ruptur Kanalikulus Pada ruptur kanalikulus, komplikasi dapat diakibatkan oleh proses rekonstruksi trauma ini. Dapat terjadi rusak/hilangnya stent secara prematur pada rekonstruksi bikanalikular dengan jalur stent yang melewati duktus nasolakrimalis. Dapat pula terjadi prolaps stent melalui puncta lakrimalis. Ketika menggunakan pigtail probe,alat yang digunakan dapat mengalami rotasi sehingga menyebabkan iritasi konjungtiva. Dapat terjadi erosi puncta dari segala material yang digunakan dalam proses



31



rekonstruksi ini. Komplikasi lain berupa iritasi nasal atau epistaksis. Di samping itu, komplikasi yang dapat terjadi juga berupa epifora kronik.1,2



X.



PROGNOSIS Prognosis laserasi palpebra bergantung pada luasnya laserasi yang terjadi, atau kerusakan palpebra, serta ketebalan jaringan yang rusak. Prognosis rekonstruksi ruptur kanalikuli memiliki rentang keberhasilan antara 20-100%. Tingkat keberhasilan ini meningkat 8695% dengan penggunaan reanastomosis mikroskopik dari kanalikuli yang mengalami trauma berat dengan intubasi silikon pada sistem lakrimalis.5



32