Laporan Kasus Obgyn Rsu [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Penyebab utama abortus spontan pada kehamilan trimester pertama adalah blighted ovum, terhitung sebesar 50% dari semua kejadian abortus pada kehamilan trimester pertama. Diperkirakan kejadian blighted ovum salah satunya diakibatkan oleh adanya infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubella, Citomegalovirus, Herpes Simpleks). Pada kasus blighted ovum yang disebabkan oleh infeksi TORCH, khususnya toxoplasmosis sebagian besar orang yang terinfeksi tidak memperlihatkan gejala klinis yang nyata. Infeksi T. gondii merupakan penyebab utama kematian janin karena T. gondii dapat ditularkan ke janin melalui plasenta (transplasenta) dari ibu yang terinfeksi atau saat melahirkan pervaginam. Mekanisme imunitas toxoplasmosis yang seperti apa yang dapat mempengaruhi terjadinya blighted ovum sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Hal ini kemungkinan dikarenakan oleh sulitnya memperoleh bahan biopsi yang cocok, penyelidikan gagal untuk memberikan data informatif pada tahap infeksi dan pengaruh perlakuan yang diberikan. Faktor biaya juga tidak dipungkiri menjadi kendala karena biasanya membutuhkan dana yang tidak sedikit baik dari segi pegumpulan sampel maupun pada proses penelitiannya sendiri. Blighted ovum merupakan suatu kelainan pada kehamilan yang baru terdeteksi setelah berkembangnya ultrasonografi, yang pada mulanya diperkirakan sebagai abortus biasa. Diperkirakan di seluruh dunia blighted ovum merupakan 60% dari penyebab kasus keguguran, di ASEAN mencapai 51%, di Indonesia ditemukan 37% dari setiap 100 kehamilan (WHO, 2012). Frekuensi berlipat dua dari 12% pada wanita berusia kurang dari 20 tahun menjadi 26% pada mereka yang berusia lebih dari 40 tahun. Namun kembali lagi belum diketahui apakah keguguran yang tidak disadari, juga dipengaruhi oleh usia dan paritas.



1



BAB II LAPORAN KASUS



I. IDENTITAS PENDERITA Nama



: Ny. R



Nama suami : Tn. K



Usia



: 28 tahun



Usia



: 33 tahun



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pekerjaan



: Wiraswasta



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku Bangsa : Aceh Alamat



Suku Bangsa : Aceh



: Geudong, Delima, Pidie



No. CM



: 204716



II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari poli kandungan dengan keluhan hamil 18 minggu, namun setelah dilakukan USG di dapatkan kantung kehamilannya kosong. Riwayat HPHT 22-02-2017, perdarahan (+), keluar air-air (-), nyeri perut (-), mual dan muntah (-). Pasien sedang hamil anak ke empat, riwayat keguguran anak ke tiga. Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serupa sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga: riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi, dan diabetes melitus disangkal



Riwayat Haid : 



Menarche usia 14 tahun



HPHT: 22 Februari 2017







Lama : 7 hari



HPL : 29 November 2017







Siklus : 28 hari



Riwayat Pernikahan



:1x / 2010 / ♀21 tahun / ♂ 25 tahun



Riwayat Obsetri G4P2A1 I.



2012 / ♂ / 3300 gram / Lahir di Bidan / Spontan / Aterm / Sehat



2



II.



2014 /♂ / 2700 gram / Lahir di Bidan / Spontan / Aterm / Sehat



III.



Abortus



IV.



Hamil Ini



Riwayat ANC sewaktu hamil terakhir



:2 kali di SpOG, TT (-), USG 1x



Riwayat Kontrasepsi



: kb suntik sekitar 1 tahun yang lalu



Riwayat Gyn



: abortus (+) 1x anak ke 3



Riwayat Penyakit Dahulu : 



Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi(-), jantung (-)



Riwayat Penyakit Keluarga : 



Hipertensi (+) yaitu ayah dan ibu, DM (-), asma (-), alergi(-), jantung (-)



III. Pemeriksaan Fisik (15/06/2017) Status Generalis - Keadaan umum



: Baik



- Kesadaran



: Compos mentis



- Keadaan gizi



: Baik



- Tanda-tanda vital



: Tekanan darah = 120/80 mmHg Nadi = 80 kali/menit Pernapasan = 22 kali/menit Suhu = 36°C



- Berat badan



: - kg



Tinggi badan



: - cm



- Kepala



: Normosefal, tidak teraba benjolan



- Mata



: Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Pupil bulat, isokor, reflex cahaya +/+



- Telinga



: Normotia, sekret -/-, serumen -/-



- Hidung



: Bentuk normal, sekret -/-



- Mulut dan Tenggorok : Bibir



: tidak sianosis



Uvula : di tengah



Faring : tidak hiperemis



Lidah : tidak kotor



Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis 3



- Leher



: Trakea di tengah, Kelenjar tiroid tidak membesar



- KGB



: Tidak teraba membesar



Payudara



: Simetris kanan dan kiri, areola mammae tidak retraksi, Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, Tidak teraba massa, tanda radang (-), nyeri tekan (-)



-Thoraks : a. Paru



:







Inspeksi



: Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis& dinamis







Palpasi



: Stem fremitus kanan kiri sama kuat.







Perkusi



: Sonor pada kedua lapang paru.







Auskultasi



: Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)



b. Jantung : 



Inspeksi



: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.







Palpasi



: Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.







Perkusi



:







•



Batas kiri



: di ICS V, Linea midclaviculasinistra



•



Batas kanan



: Sejajar ICS V, linea midsternal dekstra



•



Batas pinggang jantung : di ICS III linea parasternalsinistra



Auskultasi



: Bunyi Jantung I/II regular, murmur (-/-) gallop (-/-).



-



Abdomen



: status obstetrikus



-



Anus dan genitalia



: Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia



-



Ekstremitas



: Akral teraba hangat, tidak terdapat edema pada kedua tungkai



-



Neurologis



: Tidak tampak adanya defisit neurologis



Status Obstetri TFU



: 3 jari diatas simphisis



DJJ



:-



HIS



:-



Leopold



:-



4



Status Ginekologi Pemeriksaan Luar 



Inspeksi



: sikatrik (-), tanda radang (-), dinding perut datar, lineanigra (-) striae



gravidarum (-) 



Palpasi



: nyeri tekan (-), TFU: 3 jari diatas simpisis pubis







Inspekulo



: vulva uretra dan vagina tidak ada kelainan permukaan portio licin, erosi (-),



massa (-) ostium uteri externa tertutup, fluksus (+) Pemeriksaan Dalam -



Fluksus



: (+)



-



Flour albus



: (-)



-



Vulva uretra vagina : tidak ada kelainan, dinding vagina licin



-



Portio : lunak, ostium uteri externa tertutup,nyeri tekan (-) penipisan (-)



-



Corpus uteri



-



Cavum douglas : tidak menonjol



-



Adneksa parametrium :



: seukuran telur angsa



kanan : tidak teraba massa kiri : tidak teraba massa



5



Pemeriksaan USG Tanggal 15 Juni 2017



Kesan : tampak kantong kehamilan yang kosong dengan diameter 3,06 cm



DIAGNOSIS KERJA G4P2A1+ Hamil 18 – 19 minggu + Blighted Ovum



6



RESUME Telah diperiksa seorang pasien perempuan datang ke poli kandungan RSUD Teuku Chik Di Tiro Sigli, tanggal 15 Juni 2017 dengan keluhan hamil 13 minggu dan ingin mencek kehamilannya. Dari hasil USG di dapatkan blighted ovum. HPHT 22-02-2017, Perdarahan (-), Nyeri Perut (-), Mual dan Muntah (-), pasien sedang hamil anak ke 4. Riwayat keguguran anak ke 3. Keluhan mulas-mulas pada perut bawah disangkal. Keluhan keluar gumpalan daging disangkal. Keluhan demam disangkal, keluhan pusing dan lemas juga disangkal.Pasien saat ini hamil anak keempat dengan usia kehamilan empat bulan. Riwayat obstetrik dari pasien tersebut didapatkan bahwa, kehamilan pertama pasien lahir spontan dengan bayi sehat, laki – laki, berat badan 3300 gram ditolong oleh bidan pada tahun 2012. Kehamilan kedua dengan bayi sehat, laki – laki, berat badan 2700 gram ditolong oleh bidan pada tahun 2014. Kehamilan ketiga pasien mengalami keguguran. Kehamilan ke empat adalah pasien hamil ini. Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit seperti ini. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi, penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit keluar pasien ialah hipertensi pada kedua orang tua pasien. Pemeriksaan Fisik didapatkan: Tekanan darah : 120/80 mmHg Status Gyn



-



Fluksus



: (+)



-



Flour albus



: (-)



-



Vulva uretra vagina : tidak ada kelainan, dinding vagina licin



-



Portio : lunak, ostium uteri externa tertutup,nyeri tekan (-) penipisan (-)



-



Corpus uteri



-



Cavum douglas : tidak menonjol



-



Adneksa parametrium :



: seukuran telur angsa



kanan : tidak teraba massa kiri : tidak teraba massa



7



Status Obstetri •



TFU



: 3 jari diatas simphisis



•



DJJ



:-



•



HIS



:-



•



Leopold



:-



PEMERIKSAAN PENUNJANG • Tanggal Pemeriksaan : 15/06/2017 Dari pemeriksaan USG pada tanggal 15 Juni 2017 didapatkan:



Kesan : tampak kantong kehamilan yang kosong dengan diameter 16,04 cm



Perencanaan: Rencana terapi IVFD RL 20 tpm Amoxicilin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg Methergin 3x0,125 mg



8



Rencana rawat inap Pengawasan keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perburukan. Memonitor input dan output cairan. Memonitor jumlah tetesan infus per menit. Memfasilitasi kebutuhan nutrisi



Rencana operatif Curretage



EDUKASI Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi ibu dan janinnya.



9



PROGNOSA Ibu:  Ad vitam



: bonam



 Ad functionam : dubia ad bonam  Ad sanationam : dubia ad bonam



Janin :  Ad vitam



: malam



 Ad functionam



: malam



10



Pukul



Follow up



15/06/2017



S : Pasien datang dari poli dengan keluhan hamil 13 minggu dan keluar



20.00 WIB



darah flek-flek dari jalan lahir sejak ± 2 hari yang lalu. Darah yang keluar berwarna merah segar tidak disertai gumpalan. Keluhan mulas-mulas pada perut bawah disangkal. Keluhan keluar gumpalan daging disangkal. Keluhan demam disangkal, keluhan pusing dan lemas juga disangkal. Pasien saat ini hamil anak ketiga dengan usia kehamilan 4 bulan. O: Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda-tanda vital



: Tekanan darah = 120/80 mmHg Nadi = 80 kali/menit Pernapasan = 20kali/menit Suhu = 36°C



Status Generalis 



Mata : CA -/-,SI -/-







Cor : S1-S2regular, Murmur(-),Gallop(-)







Pulmo : SNVesikuler,wheezing (-), ronchi (-)







Abdomen : BU (+) N







Ekstremitas atas dan bawah: OE -/-,AD -/-



Status Gyn



•



PPV (+)



•



Fl/Fx : -/+



A: G4P2A1 + Hamil 18 – 19 minggu + Blighted Ovum P: • IVFD RL 20 tpm, Observasi keadaan umum, tanda – tanda vital, ppv • Menganjurkan pasien untuk istirahat dahulu (bed rest) • Konsul lab dan gizi untuk memberikan nutrisi pasien • Pro curretage



11



15/06/2017



S: Nyeri di perut bagian bawah (+)



21.15 WIB



O: •



Keadaan umum baik / Compos Mentis



•



TTV baik (TD : 120/80, N : 80x/m, RR:22, S:36,5 C)



Status Generalis 



Mata : CA -/-,SI -/-







Cor :S1-S2regular, Murmur(-),Gallop(-)







Pulmo : SNVesikuler,wheezing (-), ronchi (-)







Abdomen : BU (+) N







Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD -/-



Status Gyn



•



PPV (+)



•



Fl/Fx : -/+



A: G4P2A1 + Hamil 18 – 19 minggu + Blighted Ovum P: •



Pengawasan keadaan umum dan PPV



•



Rencana curettage jam 08.00 tanggal 16 Juni 2017



16/06/2017



S: Lemas, Pasien cemas akan operasi nanti



08.00 WIB



O: •



Keadaan umum baik / Compos Mentis



•



TTV baik (TD : 100/80, N : 80x/m, RR:24, S:36 C)



Status Generalis 



Mata : CA -/-,SI -/-







Cor :S1-S2regular, Murmur(-),Gallop(-)







Pulmo : SNVesikuler,wheezing (-), ronchi (-)







Abdomen : BU (+) N







Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD -/-



12



Status Gyn



•



PPV (+)



•



Fl/Fx : -/+



A: G4P2A1 + Hamil 18 – 19 minggu + Blighted Ovum P: •



Pasien di berangkatkan menuju ruang operasi untuk dilakukan curettage



16/06/2017



S: Lemas (+) Pasien post curettage



16.00 WIB



O: •



Keadaan umum baik, compos mentis



•



TTV baik (TD : 110/70, N : 80x/m, RR:24x/m, S:36, C)



Status Generalis 



Mata : CA -/-,SI -/-







Cor :S1-S2regular, Murmur(-),Gallop(-)







Pulmo : SNVesikuler,wheezing (-), ronchi (-)







Abdomen : BU (+) N







Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD -/-



Status Gyn



•



PPV (+)



•



Fl/Fx : -/+



A: G4P2A1 + Post Curretage H+0 a.i Blighted Ovum P: •



Observasi keadaan umum, TTV, PPV



•



PO : Amoxicilin 500mg 3x1 tab, Asam Mefenamat 500mg 3x1 tab, Methylergomethrine 0.125mg 3x1 tab



•



Pasien boleh pulang



13



Laporan Operasi 1. Dilakukan tindakan dan antiseptic pada vulva dan sekitarnya 2. Dipasang speculum bawah dan dipegang oleh asisten 3. Dipasang speculum dan tenaculum pada arah jam 11 4. Dilakukan sonde sedalam ± 15 cm 5. Dilakukan curettage secara sistematis dan hati-hati 6. Didapatkan jaringan ± 70gr 7. Kesan Bersih 8. Dx ; Blighted Ovum



14



15



BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Blighted ovum adalah keadaan dimana seorang wanita merasa hamil tetapi tidak ada bayi di dalam kandungan. Seorang wanita yang mengalaminya juga merasakan gejala-gejala kehamilan seperti terlambat menstruasi, mual dan muntah pada awal kehamilan (morning sickness), payudara mengeras, serta terjadi pembesaran perut, bahkan saat dilakukan tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium hasilnya pun positif. Blighted ovum (kehamilan anembryonic) yang terjadi ketika ovum yang telah dibuahi menempel pada dinding uterus, tetapi embrio tidak berkembang. Sel berkembang membentuk kantung kehamilan, tetapi tidak membentuk embrio itu sendiri. Blighted ovum biasanya terjadi dalam trimester pertama sebelum seorang wanita tahu tentang kehamilannya. Tingginya tingkat kelainan kromosom biasanya menyebabkan tubuh wanita secara alami mengalami keguguran.



3.2 Etiologi Blighted ovum biasanya merupakan hasil dari masalah kromosom dan penyebab sekitar 50% dari keguguran trimester pertama. Tubuh wanita mengenali kromosom abnormal pada janin dan secara alami tubuh berusaha untuk tidak meneruskan kehamilan karena janin tidak akan berkembang menjadi bayi normal dan sehat. Hal ini dapat disebabkan oleh pembelahan sel yang abnormal, atau kualitas sperma atau ovum yang buruk. Sekitar 60% blighted ovum disebabkan kelainan kromosom dalam proses pembuahan sel telur dan sperma. Infeksi TORCH, rubella dan streptokokus, penyakit kencing manis (diabetes mellitus) yang tidak terkontrol, rendahnya kadar beta HCG serta faktor imunologis seperti adanya antibodi terhadap janin juga dapat menyebabkan blighted ovum. Risiko juga meningkat bila usia suami atau istri semakin tua karena kualitas sperma atau ovum menjadi turun.



16



3.3 Patofisiologi Pada saat konsepsi, sel telur (ovum) yang matang bertemu sperma. Namun akibat berbagai faktor maka sel telur yang telah dibuahi sperma tidak dapat berkembang sempurna, dan hanya terbentuk plasenta yang berisi cairan. Meskipun demikian plasenta tersebut tetap tertanam di dalam rahim. Plasenta menghasilkan hormon HCG (human chorionic gonadotropin) dimana hormon ini akan memberikan sinyal pada indung telur (ovarium) dan otak sebagai pemberitahuan bahwa sudah terdapat hasil konsepsi di dalam rahim. Hormon HCG yang menyebabkan munculnya gejala-gejala kehamilan seperti mual, muntah, ngidam dan menyebabkan tes kehamilan menjadi positif. Karena tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium pada umumnya mengukur kadar hormon HCG (human chorionic gonadotropin) yang sering disebut juga sebagai hormon kehamilan.



3.4 Gejala dan Tanda Blighted ovum sering tidak menyebabkan gejala sama sekali. Gejala dan tandatanda mungkin termasuk: 



periode menstruasi terlambat







kram perut







minor vagina atau bercak perdarahan







tes kehamilan positif pada saat gejala







ditemukan setelah akan tejadi keguguran spontan dimana muncul keluhan perdarahan







hampir sama dengan kehamilan normal



3.5 Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang (USG)  diagnosis pasti, bisa dilakukan saat kehamilan memasuki usia 6-7 minggu. Sebab saat itu diameter kantung kehamilan sudah



17



lebih besar dari 16 milimeter sehingga bisa terlihat lebih jelas. Dari situ juga akan tampak, adanya kantung kehamilan yang kosong dan tidak berisi janin. Diagnosis kehamilanan embriogenikdapat ditegakkan bilapada kantong gestasi yang berdiameter sedikitnya 30 mm, tidak dijumpai adanya strukturmudigah dan kantong kuning telur.



Gambar 1 : Blighted Ovum



Gambar 2 : Kehamilan Normal



18



19



Diagnosis perdarahan pada kehamilan muda Gejala/Tanda Serviks Uterus Bercak hingga sedang, Menutup nyeri perut bawah



Pemeriksaan USG Diagnosis Abortus Imminens Sesuai dengan usia GS +, FP +, FM +, kehamilan



FHM +



Menutup Perdarahan sedikit,nyeri tidak ada



Lebih kecil usia kehamilan



GS -



Perdarahan banyak, nyeri perut bawah



membuka teraba jaringan



Lebih kecil usia kehamilan



Uterus membesar, GS Abortus inkomplet -, gambaran massa echoic intra uterine



Perdarahan sedikit, tidak disertai nyeri



Tertutup



Lebih kecil usia kehamilan



GS +, FP +, FM ()FHM (-)



Missed Abortion



Perdarahan sedikit, tidak ada nyeri



Tertutup



Sesuai usia kehamilan



Blighted Ovum



Perdarahan sedikit, nyeri sekali



Terbuka, teraba kulit ketuban



Sesuai usia kehamilan



GS +, FP - (Usia kehamilan > 8 minggu) GS +, FP +, FM +, FHM +



Perdarahan sedikit samapai sedang



Tertutup/terbuka



Lehih besar usia kehamilan



Perdarahan sedikit, nyeri perut bawah, defense muscular, kadang ada tanda pre syok



Tertutup, nyeri goyang serviks/porsio (Slinger pain)



Lebih kecil usia kehamilan



Abortus komplet



Abortus insipiens



Mola Hidatidosa GS -, tampak gambaran badai salju (Snowtorm appearance) Uterus membesar, tak Kehamilan Ektopik didapatkan GS intra Terganggu (KET) uterine, tampak gambaran massa irregular di retrouterina atau di komu uteri



Keterangan : GS (Gestational Sacc), FP (Fetal plate), FM (Fetal movement), FHM (Fetal heart movement)



3.6 Pencegahan Dalam banyak kasus blighted ovum tidak bisa dicegah. Beberapa pasangan seharusnya melakukan tes genetika dan konseling jika terjadi keguguran berulang di awal kehamilan. Blighted ovum sering merupakan kejadian satu kali, dan jarang terjadi lebih dari satu kali pada wanita. Untuk mencegah terjadinya blighted ovum, maka dapat dilakukan beberapa tindakan pencegahan seperti pemeriksaan TORCH, imunisasi rubella pada wanita yang hendak hamil, pada kasus diabetes mellitus gula darah harus dikontrol, melakukan pemeriksaan kromosom terutama bila usia di atas 35 tahun, menghentikan kebiasaan 20



merokok agar kualitas sperma/ovum baik, memeriksakan kehamilan yang rutin dan membiasakan pola hidup sehat.



3.7 Penatalaksanaan Terapi pada kasus Blighted ovum adalah dengan evakuasi hasil konsepsi dengan kuretase. Namun pada pemeriksaan ginekologi (pemeriksaan dalam vagina) umumnya ostium uteri ekstemum masih menutup, sehingga tidak bisa langsung dilakukan kuretase sehingga dilakukan terlebih dahulu dengan dilatasi serviks bisa dengan pemberian obat misoprostol pervaginam atau memasang stiff hegar ke dalam kanalis servikalis. Bila serviks sudah membuka baru bisa dilakukan kuretase.



21



DAFTAR PUSTAKA



1. Prawirohardjo Sarwono. Abortus. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Jakarta : FK UI, 2011. 2. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka; 2011.h.550-6 3. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005.



22