Laporan Kasus Oksigenasi Neng Irmawati [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI Dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Dasar pada program studi DIII- Keperawatan Bandung. Dosen Pengampu: Vera Fauziah Fatah, S.Kep., Ners., M.Kep



Disusun oleh : Nama : Neng Irmawati NIM : P17320120053 Tingkat:1A



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANDUNG



TAHUN 2020 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A (Umur 29 Tahun) DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT KARTIKA



I. PENGKAJIAN A.



PENGUMPULAN DATA



1) Identitas Klien Nama



:Tn.A



Umur / Sex



:29 Tahun/Laki laki



Pekerjan



:Buruh tani



Status perkawinan



:Menikah



Agama / Suku Bangsa



:Islam/Sunda



Alamat



:Jl.Padjajaran No.27 Bandung



No. telpon / Hp



:085698657538



Diagnosa



:Asma Bronkial



Tanggal masuk



:07 juli 2021



Tanggal pengkajian



:07 juli 2021



Rujukan



:Puskesmas



Pemberi jaminan



:Keluarga



Sumber informasi



:Keluarga



Identitas penanggung jawab Nama



:Ny. D



Umur



:27 Tahun



Hubungan dengan klien :Istri dari klien



Pekerjaan



:Ibu rumah tangga



Agama / suku bangsa



:Islam/Sunda



Alamat



:Jl.Padjajaran No.27 Bandung



No telepon / Hp



:081265789345



2) Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak Kesehatan sekarang : ( PQRST ) Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan, pasien mengatakan nyeri pada bagian dada saat batuk, skala nyeri nya 3 dari 0-10, sesak pasien berkurang ketika pasien banyak beristirahat dan sesak napas pasien makin bertambah ketika pasien banyak beraktivitas,sesak napas pasien kambuh ketika siang hari setelah selesai bekerja. Riwayat Kesehatan Dahulu. 



Penyakit pada masa kanak-kanak



:Pasien mengatakan menderita asma sejak



usia balita 



Penyakit akut/kronik yang diderita



:Pasien mengatakan sebelumnya tidak



pernah mempunyai penyakit akut atau kronik 



Trauma



: Pasien mengatakan tidak mempunyai



Riwayat pernah dirawat



: Pasien mengatakan sebelumnya tidak



trauma 



pernah dirawat di rumah sakit seperti saat ini 



Riwayat Operasi



:Pasien mengatakan sebelumnya tidak



pernah di operasi 



Allergi



:Pasien mengatakan tidak mempunyai



alergi obat ataupun makanan 



Immunisasi menjalani imuniasi yang diberikan



:Pasien mengatakan ketika kecil pasien







Pengobatan/transfusi darah



:Pasien mengatakan tidak sedang dalam



pengobatan atau transfusi darah 



:  merokok  minum alcohol  obat



Kebiasaan keras



Riwayat Kesehatan Keluarga. Riwayat penyakit menular.: Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular Riwayat penyakit keturunan : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarganya 3) Pola Aktifitas Sehari-hari : No Jenis Aktivitas 1 Nutrisi 



Di Rumah



Di Rumah Sakit



Makan



Nasi lauk pauk, sayur dan Nasi, telur, daging, sayur



-



Jenis



buah



dan buah



-



Frekuensi



2x/hari



3x/hari



-



Porsi



1 porsi



1/2 porsi



-



Keluhan



Tidak ada keluhan



lidah terasa pahit dan asam







2



Minum



Air putih dan teh



Air putih



-



Jenis



8 gelas/hari



3 gelas/hari



-



Frekuensi



(2000cc)



(600cc)



-



Porsi



Tidak ada keluhan



lidah terasa pahit dan asam



- Keluhan Pola Eliminasi 







BAB



1x sehari



1x sehari



-



Frekuensi



Lunak kuning khas feses



lunak



-



Konsistensi



Tidak ada keluhan



Kuning khas feses



-



Warna



-



Keluhan



Tidak ada keluhan 4-5 x/hari



BAK



Kuning jernih



2x/hari



-



Tidak ada keluhan



Kuning obat



Frekuensi



3



Warna



Tidak ada keluhan



- Keluhan Pola Hygiene 



2x/hari



1xsehari



- Frekuensi



Sendiri



Dibantu



- Dibantu/Sendiri



Tidak ada keluhan



perawat



- Keluhan



3x/hari



Susah beraktivitas







Sendiri



1x/hari



- Frekuensi



Tidak ada keluhan



Dibantu keluarga



- Dibantu/Sendiri



3 hari 1x



Tidak ada keluhan



- Keluhan



Sendiri



1x2hari







Tidak ada keluhan



Tidak



Mandi



Gosok gigi



Keramas



keluarga



dan



dapat



melakukannya sendiri



- Frekuensi - Dibantu/Sendiri 4



- Keluhan Istirahat tidur 



Tidur siang



- Kualitas



Nyenyak



Tidak nyenyak



- Kuantitas



1 jam



1 jam



- Keluhan



Tidak ada keluhan



Sesak



Nyenyak



Tidak nyenyak



6 jam



4 jam



Tidak ada keluhan



Sesak







Tidur malam



- Kualitas - Kuantitas 5



6



- Keluhan Olahraga -



Jenis



Jogging



Belum pernah



-



Frekuensi



1x seminggu



-



- Durasi Gaya Hidup



30 menit Klien melakukan aktivitas Klien



hanya



sehari-harinya



waktu



Buruh tani



4) Pemeriksaan Fisik.



sebagai menghabiskan diatas tempat tidur



(1)Keadaan Umum Tingkat kesadaran



: Compos metis/Sadar penuh



(2) Penampilan secara umum: Pasien tampak lemah Berat badan



: sebelum sakit 65 kg, saat sakit 64 kg



Tinggi badan :165 meter Tanda-tanda vital



: Tekanan Darah:120/90 mm Hg



Frekuensi Nafas:25 kali/menit Nadi:120 kali/menit Suhu:37,1 oC. (3)Kepala – Kulit, rambut, kuku, dan leher Kulit : luka , lembab , kering , berminyak , lengket , kotor , bau , hangat , dingin , panas , pitting edema , tekstur : kasar , lembut , warna : pucat , cyanosis , kuning  Rambut : merata , botak , rontok , kotor , bersih , Berketombe  Kuku : pucat ,



cyanosis , clubbing finger . Capillary refill time 3 detik



Mata : Palpebra : edema , cekung , Conjunctiva : merah muda , merah , pucat , Sklera : putih , kuning , kemerahan , Pupil : reflek, isokor, an isokor, ukuran 1 mm Ketajaman penglihatan : Normal ( di ukur dalam bagan snellen cart) Gerakan ekstra okuler : Normal Lapang pandang : Normal Hidung dan sinus : Bentuk : simetris , flaring nares , Pernafasan cuping hidung , Rongga hidung : edema ,kepatenan , pembesaran concha nasalis , Mukosa : bengkak , kemerahan , deviasi nasal septum , Sinus : nyeri , tenderness  Mulut : Bibir : lembab , kering , lesi , pursed-lip breathing , warna pink,



Cavum oris: lembab , kering , lesi , warna merah, Pharyng : merah , pucat , sensasi  , mucopurulent discharge  masa , pembesaran tonsil , edema , memar  Leher : Laryng : produksi suara , Tiroid : pembesaran , tenderness , JVP normal (