Laporan Pendahuluan Oksigenasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI “Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi”



Disusun Oleh: Awalia Fitri Yani A.2010079



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2020



Tgl: RSUD Bayu Asih



Paraf



Nilai CI



+



Tgl:



Nilai



Rata-rata



Paraf Dosen



Stempel



KONSEP DASAR OKSIGENASI A. Pengertian Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam tubuh, oksigen berperan penting di dalam metabolisme sel. Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satunya kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Oksigenasi adalah proses penambahan O₂ ke dalam sistem (kimia/fisika). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbondioksida, energi, dan air. Akan tetapi, penambahan CO₂ yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel. Pernapasan atau respirasi adalah proses pertukaran gas antara individu dan lingkungan yang berfungsi untuk memperoleh O₂ agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeluarkan CO₂ yang dihasilkan oleh sel. Saat bernapas, tubuh mengambil O₂dari lingkungan untuk kemudian diangkut keseluruh tubuh (sel-selnya) melalui darah guna dilakukan pembakaran. Selanjutnya, sisa pembakaran berupa CO₂ akan kembali diangkut oleh darah ke paru-paru untuk dibuang ke lingkungan karena tidak berguna lagi oleh tubuh.



B. Anatomi 1. Sistem pernapasan Atas a. Hidung Pada hidung, udara yang masuk akan mengalami proses penyaringan, humidifikasi dan penghangatan. b. Faring Faring merupakan saluran yang terbagi dua, untuk udara dan makanan. Faring terdiri atas nasoraing dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan menghancurkan kuman patogenyang masuk bersama udara. c. Laring Laring merupakan struktur menyerupai tulang rawan yang biasa disebut jakun. Selain berperan dalam menghasilkan suara, laring berfungsi mempertahankan kepatenan jalan napas dan melindungi jalan napas bawah dari air dan makanan yang masuk. 2. Sistem Pernapasan Bawah a. Trakea Merupakan pipa membran yang disokong oleh cincin-cincin kartilago yang menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan kiri. Di dalam paru, bronkus utama terbagi menjadi bronku-bronkus yang lebih kecil dan berakhir di bronkiolus terminal. Keseluruhan jalan napas tersebut membentuk pohon brokus. b. Paru-paru Terdapat 2 buah, terletak di sebelah kanan dan kiri. Masing-masing paru terdiri atas beberapa lobus (patu kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasok oleh 1 bronkus. Jaringan paru sendiri terdiri atas serangkaian jalan napsa yang bercababgcabang, yaitu alveolus, pembuluh darah paru dan jaringan ikat elastis. Permukaan



luar paru dilapisi oleh kantong tertutuup berdinding ganda yang disebut pleura. Pleura parietal membatasi toraks dan permukaan diafragma, sedangkan pleura viseral membatasi permukaan luar paru. Di antara ertutuup berdinding ganda yang disebut pleura. Pleura parietal membatasi toraks dan permukaan diafragma, sedangkan pleura viseral membatasi permukaan luar paru. Di antara kedua lapisan tersebut terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas guna mencegah friksi selama gerakan bernapas. C. Fisiologi Pernapasan 1. Pernapasan Eksternal Pernapasan ekstrenal ( pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan pertukaran O₂ dan CO₂ antara lingungan ekstrenal dan sel tubuh. Secara umum, proses ini berlangsung dalam langkah, yakni ventilasi pulmoner, pertukaran gas alveolar, serta transpor oksigen dan karbondioksida. a. Ventilasi pulmoner Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu jalan napas yang bersih, sistem saraf pusat dan sistem pernapasan yang utuh, rongga toraks yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta komplian paru yang adekuat. b. Pertukaran gas alveolar Setelah oksigen memasuki alveolus, proses pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini berlangsung di alveollus dan



membran kapiler dan dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan tekanan gas. c. Transport oksigen dan karbondioksida Tahap ketiga pada proses pernafasan adalah transport gas-gas pernafasan pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru. 1) Transport O₂ Proses ini berlangsung pada sistem jantung dan paru-paru. Normalnya, sebagian besar oksigen (97%) berikatan lemah dengan Hb dan diangkut keseluruh jaringan dalam bentuk oksihemmoglobin (HbO₂), dan sisanya terlarut dalam plasma. Proses ini dipengaruhi oleh ventilasi (jumlah oksigen yang masuk dalam ke paru) dan perfusi (aliran darah ke paru dan jaringan). Kapasitas darah yang membawa oksigen dipengaruhi oleh jumlah O₂ dalam plasma, jumlah hemoglobin dan ikatan oksigenasi dengan hemoglobin. 2) Transport CO₂ Karbondioksida sebagai hasil metabolisme sel terus menerus produksi dan diangkut menuju paru dalam 3 cara: a) Sebagian besar karbondioksida (70%) diangkut dalam sel darah merah dalam bentuk bikarbonat b) Sebanyak 23% karbondoksida berikatan dengan Hb membentuk karbaminohemoglobin c) Sebanyak 7% diangkut dalam bentuk larutan di dalam plasma dan dalam bentuki asam karbonat.



2. Pernapasan Sistemik Pernapasan internal mengacu pada proses metabolisme intrasel yang berlangsung dalam mitokondria , yang menggunakan oksigen dan menghasilkan karbondioksida selama proses penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini, darah yang banyak mengandung oksigen dibawa keseluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. D. Etiologi 1. Faktor Fisiologis a. Penurunan kapasitas angkut O₂ Secara fisiologis, daya angkut hemoglobin untuk membawa O ke jaringan adalah 97%. Akan tetapi, nilai tersebut dapat berubah sewaktu-waktu apabila terdapat gangguan pada tubuh. Misalnya, pada penderita anemia atau pada saat yang terpapar racun. Kondisi tersebutdapat mengakibatkan penurunan kapasitas pengikatan O₂. b. Penurunan Konsentrasi O₂ inspirasi Kondisi ini dapat terjadi akibat penggunaan alat terapidan penurunan kadar O₂ inspirasi. c. Hipovolemik Kondisi ini disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi darah akibat kehilangan cairan ekstraselular yang berlebihan. d. Peningkatan Laju Metabolik Kondisi ini dapat terjadi pada kasus infeksi dan demam yang terus-menerus yang mengakibatkan peningkatan laju metabolik. Akibatnya, tubuh mulai memecah persediaan protein dan menyebabkan penurunan massa otot.



e. Kondisi Lainnya Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada, seperti kehamilan, obesitas, abnormalitas musculoskeletal, trauma, penyakit otot, penyakit susunan saraf, gangguan saraf pusat dan penyakit kronis. 2. Faktor perkembangan a. Bayi prematur Bayi yang lahir prematur berisiko menderita penyakit membran hialin yang ditandai dengan berkembangnya membran serupa hialin yang membatasi ujung saluran pernafasan. Kondisi ini disebabkan oleh produksi surfaktan yang masih sedikit karena kemampuan paru menyintesis surfaktan baru berkembang pada trimester akhir. b. Bayi dan anak-anak Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran pernapasan atas, seperti faringitis, influenza, tonsilitis, dan aspirasi benda asing (misal: makanan, permen dan lain-lain). c. Anak usia sekolah dan remaja Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran napas akut akibat kebiasaan buruk, seperti merokok. d. Dewasa muda dan paruh baya Kondisi stress, kebiasaan merokok, diet yang tidak sehat, kurang berolahraga, merupakan faktor yang dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dan paru pada kelompok usia ini. e. Lansia Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan fungsi normal pernafasan, seperti penurunan elastis paru, pelebaran alveolus, dilatasi saluran



bronkus dan kifosis tulang belakang yang menghambat ekspansi paru sehingga berpengaruh pada penurunan kadar O₂. 3. Faktor Perilaku a. Nutrisi Kondisi berat badan berlebih (obesitas) dapat menghambat ekspansi paru, sedangkan malnutrisi berat dapat mengakibatkan pelisutan otot pernapasan yang akan mengurangi kekuatan kerja pernapasan. b. Olahraga Latihan fisik akan meningkatkan aktivitas metabolik, denyut jantung dan kedalaman serta frekuensi pernapasan yang akan meningkatkan kebutuhan oksigen. c. Ketergantungan zat adiktif Penggunaan alkohol dan obat-obatan yang berlebihan dapat mengganggu oksigenasi. Hal ini terjadi karena : 1) Alkohol dan obat-obatan daoat menekan pusat pernapasan dan susunan saraf pusat sehingga mengakibatkan penurunan laju dan kedalaman pernapasan. 2) Penggunaan narkotika dan analgesik, terutama morfin dan meperidin, dapat mendepresi pusat pernapasan sehingga menurunkan laju dan kedalaman pernafasan. d. Emosi Perasaan takut, cemas dan marah yang tidak terkontrol akan merangsang aktivitas saraf simpatis. Kondisi ini dapat menyebabkan peningkatan denyut jantung dan frekuensi pernapasan sehingga kebutuhan oksigen meningkat. Selain itu, kecemasan juga dapat meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan.



e. Gaya hidup Kebiasaan merokok dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan oksigen seseorang. Merokok dapat menyebabkan gangguan vaskulrisasi perifer dan penyakit jantung. Selain itu nikotin yang terkandung dalam rokok bisa mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner. 4. Faktor Lingkungan a. Suhu Faktor suhu dapat berpengaruh terhadap afinitas atau kekuatan ikatan Hb dan O₂. Dengan kata lain, suhu lingkungan juga bisa memengaruhi kebutuhan oksigen seseorang. b. Ketinggian Pada dataran yang tinggi akan terjadi penurunan pada tekanan udara sehingga tekanan oksigen juga ikut turun. Akibatnya, orang yang tinggal di dataran tinggi cenderung mengalami peningkatan frekuensi pernapasan dan denyut jantung. Sebaliknya, pada dataran yang rendah akan terjadi peningkatan tekanan oksigen. c. Polusi Polusi udara, seperti asap atau debu seringkali menyebabkan sakit kepala, pusing, batuk, tersedak, dan berbagai gangguan pernapasan lain pada orang yang menghisapnya. Para pekerja di pabrik asbes atau bedak tabur berisiko tinggi menderita penyakit paru akibat terpapar zat-zat berbahaya.



E. Patofisiologi/Pathway Pathway Pernapasan



Oksigenasi



Ventilasi



Adanya sumbatan



Adanya sumbatan



pada jalan napas



pada jalan napas



Gangguan Batuk



Obstruksi jalan napas



Ketidakefektifan bersihan jalan napas



Ketidakefektifan pola napas



F. Tanda dan Gejala 1. Suara napas tidak normal. 2. Perubahan jumlah pernapasan. 3. Batuk disertai dahak. 4. Penggunaan otot tambahan pernapasan. 5. Dispnea. 6. Penurunan haluaran urin. 7. Penurunan ekspansi paru. 8. Takhipnea.



Transportasi



Difusi



G. Klasifikasi Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu ventilasi, difusi dan transportasi. 1. Ventilasi Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya. b. Adanya kemampuan thorak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat menyebabkan kontriksi sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan d. Adanya reflek batuk dan muntah Adanya peran mukus sillialis sebagai penangkal benda asing yang mengandung interferon dan dapat mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu kemampuan paru untuk meengembang dan dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu adanya sulfaktor pada lapisan alveoli yang berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan thoraks. Sulfaktor diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan disekresi saat pasien menerik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan co2 atau kontraksi



menyempitnya paru. Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka co2 tidak dapat dikelurkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medula oblongata dan pons dapat mempengaruhi proses ventilasi, karena c02 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan co2 dalam batas 6 mmhg dapat dengan baik merangsang pusat pernapasan dan bila PaCO, kurang dari sama dengan 80 mmhg maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan. 2. Difusi gas Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kamler paru dan co2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor : a. Luasnya permukaan paru b. Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi antara epitel alveoli dan intertisial. Keduanya ini dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi o2 hal ini dapat terjadi sebagai mana o2 dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan o2 dari rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan o2 dalam darah vena pulmonalis (masuk dalam darah secara berdifusi ) dan PaCO. Dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli d. Afinitas gas Yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hb 3. Transportasi gas Merupakan proses pendistribusian antara o2 kapiler ke jaringan tubuh c02, jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan berikatan dengan hb membentuk oksihemoglobin (97 %) dan larut dalam plasma (3 %) sedangkan co2 akan berikatan dengan hb membentuk karbominohemiglobin (3o%) dan larut dalm plasma



(50%) dan sebagaian menjadi Hco3 berada pada darah (65%). Transpotasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya: a. Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah. Normalnya 5 L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat menurunkan kardiak output (misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan umumnya jantung menkompensasi dengan menambahkan rata-rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen b. Kondisi pembuluh darah, latihan dan lain lain secara langsung berpengaruh terhadap transpor oksigen bertambahnya latihan menyebabkan peningkatkan transport o2 (20 x kondisi normal). Meningkatkan kardiak output dan penggunaan o2 oleh sel. H. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dan oksigenasi pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara lain: a. Penilaian ventilasi dan oksigenasi: uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap. b. Tes struktur sistem pernapasan: sinar- x dadabronkoskopi, scan paru. c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan: kultur kerongkongan, sputum, uji kulit toraketensis. I. Penatalaksanaan 1. Pemeriksaan Fungsi Paru Dengan Alat Spirometri Respirasi (Pernapasan atau ventilasi) sebagai suatu siklus inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi pernapasan orang dewasa normal berkisar 12 - 16 kali permenit yang mengangkut kurang lebih 5 liter udara masuk dan keluar paru. Volume yang lebih



rendah dari kisaran normal seringkali menunjukkan malfungsi sistem paru. Volume dan kapasitas paru diukur dengan alat berupa spirometer atau spirometri, sedang hasil rekamannya disebut dengan spirogram. Udara yang keluar dan masuk saluran pernapasan saat inspirasi dan ekspirasi sebanyak 500 ml disebut dengan volume tidal, sedang volume tidal pada tiap orang sangat bervariasi tergantung pada saat pengukurannya. Rata-rata orang dewasa 70% (350 ml) dari volume tidal secara nyata dapat masuk sampai ke bronkiolus, duktus alveolus, kantong alveoli dan alveoli yang aktif dalam proses pertukaran gas. Sedang sisanya sebanyak 30% (150 ml) menetap di ruang rugi (anatomic dead space). Volume total udara yang ditukarkan dalam satu menit disebut dengan minute volume of respiration (MVR) atau juga biasa disebut menit vantilasi. MVR ini didapatkan dari hasil kali antara volume tidal dan frekuensi pernapasan normal permenit. Rata-rata MVR dari 500 ml volume tidal sebanyak 12 kali pernapasan permenit adalah 6000 ml/menit. Volume pernapasan yang melebihi volume tidal 500 ml dapat diperoleh dengan mengambil nafas lebih dalam lagi. Penambahan udara ini biasa disebut volume cadangan inspirasi (Inspiratory reserve volume) sebesar 3100 ml dari volume tidal sebelumnya, sehingga volume tidal totalnya sebesar 3600 ml. Meskipun paru dalam keadaan kosong setelah fase ekspirasi maksimal, akan tetapi sesungguhnya paru-paru masih memiliki udara sisa yang disebut dengan volume residu yang mempertahankan paru-paru dari keadaan kollaps, besarnya volume residu sekitar 1200 ml. Berikut cara pemeriksaan vital paru dengan alat spirometri : a) Siapkan alat spirometri b) Nyalakan alat terlebih dahulu dengan memencet tombol ON. Masukkan data seperti umur, jenis kelamin, TB, dan BB .



c) Kemudian masukkan mouthpiece yang ada dalam alat spirometri kedalam mulutnya dan tutuplah hidung dengan penjepit hidung. d) Untuk mengatur pernapasan, bernapaslah terlebih dahulu dengan tenang sebelum melakukan pemeriksaan. e) Tekan tombol start jika sudah siap untuk memulai pengukuran. f) Mulai dengan pernapasan tenang sampai timbul perintah dari alat untuk ekspirasi maksimal (tidak terputus). Bila dilakukan dengan benar maka akan keluar data dan kurva pada layar monitor spirometri. g) Kemudian ulangi pengukuran dengan melanjutkan inspirasi dalam dan ekspirasi maksimal. h) Setelah selesai lepaskan mouthpiece, periksa data dan kurva kemudian dilanjutkan dengan mencetak hasil rekaman (tekan tombol print pada alat spirometri. J. Komplikasi pada Fungsi Pernafasan 1. Perubahan Pola nafas a. Takipnea Frekuensi pernafasan yang cepat. Biasanya ini terlihat pada kondisi demam, asidosis metabolic, nyeri dan pada kasus hiperkapnia atau hipoksemia. b. Bradipnea Frekuensi pernapasan yang lambat dan abnormal. Biasanya terlihat pada orang yang baru menggunakan obat-obatan seperti morfin dan pada kasus alkalosis metabolic, dan lain-lain. c. Apnea Biasanya juga disebut dengan henti napas.



d. Hiperventilasi Peningkatan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Kondisi ini terjad saat kecepatan



ventilasi



melebihi



kebutuhan



metabolic



untuk



pembuangan



karbondioksida. e. Hipoventilasi Penurunan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Kondisi ini terjadi saat ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolic untuk penyaluran oksigen dan pembuangan karbondioksida. f. Pernapasan Kusmal Salah satu jenis hiperventilasi yang menyertai asidosis metabolic. g. Orthopnea Ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali dalam posisi tegak atau berdiri. h. Dispnea Kesulitan atau ketidaknyamanan saat bernapas.



KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan



dapat



berpengaruh



terhadap



pengetahuan



klien



tentang



masalahnya/penyakitnya. 2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time). 3. Riwayat perkembangan a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt b. Bayi : 44 x/mnt c. Anak : 20 - 25 x/mnt d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun 4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. 5. Riwayat sosial Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya: merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.



6. Riwayat psikologis Disini perawat perlu mengetahui tentang: a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi 7. Riwayat spiritual 8. Pemeriksaan fisik a. Hidung dan sinus 1) Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung. 2) Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris b. Faring 1) Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak c. Trakhea 1) Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui. d. Thoraks 1) Inspeksi: a) Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. b) Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1:1). Pada orang dewasa perbandingan diameter



antero-posterior dan tranversal adalah (1 : 2). Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya: (1) Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. (2) Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1. c) Kaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. d) Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler. (1) Cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea. (2) Kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. e) Kaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.



f) Kaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami: (1) Batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi. (2) Batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi. (3) Hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah. 2) Auskultasi: a) Pola napas (1) Eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya (2) Tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt (3) Apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. b) Volume pernapasan (1) Hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang (2) Hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. c) Bunyi napas (1) Stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas (2) Stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi (3) Wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul (4) Rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi



(5) Ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. 3) Palpasi: Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar. B. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan gangguan batuk. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.



C. Rencana Keperawatan No DX 1.



Diagnosa Keperawatan (NANDA)



Perencanaan Tindakan Keperawatan Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



Ketidakefektifan bersiihan Setelah dilakukan Asuhan Airway management jalan nafas yang keperawatan selama …. x 24 jam 1. Jaga kepatenan jalan napas: berhubungan dengan Respiratory : airway patency buka jalan napas, suction, gangguan batuk. a. Klien mampu mengidentifikasi fisioterapi dada sesuai dan mencegah faktor yang indikasi dapat menghambat jalan napas 2. Monitor pemberian b. Menunjukan jalan napas yang oksigen, vital sign tiap jam paten: klien tidak merasa 3. Monitor status respirasi: tercekik, tidak terjadi aspirasi, adanya suara tambahan frekuensi napas dalam rentang 4. Ajarkan teknik batuk napas normal efektif c. Tidak ada suara napas abnormal 5. Kolaborasi dengan berikan d. Mampu mnegeluarkan sputum obat sesuai indikasi: dari jalan napas mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik.



Rasional 1. Merangsang terjadinya batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak mampu batuk secara efektif dan penurunan kesadaran Untuk mengetahui pemenuhan oksigenasi pada klien. 2. Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi. 3. Agar klien dapat bernafas secara efektik. 4. memudahkan ekspansi maksimal paru atau jalan napas lebih kecil dan membantu silia untuk mempermudah jalan napas. 5. Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret.



2.



Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Asuhan Airway management nafas berhubungan keperawatan selama …. x 24 jam 1. Berikan tambahan oksigen dengan obstruksi jalan Respiratory : ventilation masker/oksigen nasal napas. a. Pasien akan menunjukan sesuai indikasi. pernapasan optimal pada saat 2. Pantau bunyi respirasi, pola terpasang ventilator makanis respirasi, dan vital sign. mempunyai kecepatan dan 3. Informasikan kepada klien irama respirasi dalam batas dan keluarga tentang teknik normal relaksasi b. Mempunyai dalamfunsi paru 4. Berkolaborasi dengan dalam batas normal dokter dalam pemberian ekspektoran. 5. Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajat setelah makan



1. Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi. 2. Untuk mengetahui pola nafas klien dan status TTV klien. 3. Agar keluarga klien dapat membantu klien untuk melakukan tekhnik relaksasi secara mandiri. 4. Membantu mengencerkan secret sehingga mudah untuk dikeluarkan. 5. Merangsang fungsi pernapasan atau ekspansi paru.



D. Implementasi Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya berdasarkan tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto dan Wartonah, 2006). E. Evaluasi Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Perry and Potter, 2002).



DAFTAR PUSTAKA Arief mansjoer. 2011. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI. Brunner & Suddarth. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah. Edisi 8, Vol. 3, jakarta, EGC. Doengoes. E. marlynn, dkk. 2010. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC. Elisabeth j.corwin, 2011 buku saku patofisiologi.jakarta EGC. Mubarak,Wahid Iqbal dan Nurul Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC. Perry dan Potter. (2002). Fundamental Keperawatan, Edisi 4. EGC: Jakarta Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika Wilkinson, Judith. M. 2006. Diagnosa Keperawatan NIC dan NOC, Edisi 7.Jakarta: EGC