Laporan Kasus Oksigenasi [PDF]

Citation preview

1



LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. K DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG ANYELIR RSUD AMBARAWA



Disusun oleh : Devi Novitasari P.1337420615046



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN SEMARANG 2016



2 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG ANYELIR RSUD AMBARAWA



I.



PENGKAJIAN



Tanggal pengkajian Jam Ruang



: 6 November 2016 : 10.00 WIB : Anyelir



Praktikan NIM



: Devi Novitasari : P.1337420615046



A. BIODATA 1.) Biodata pasien Nama pasien



: Ny. K



Umur



: 70 Tahun



Alamat



: Rejosari Rt 3 Rw 5 Wonoyoso Pringapus



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Tanggal masuk



: 4 November 2016



Jam masuk RS



: 15.30 WIB



Jam masuk Ruang



: 16.04 WIB



Diagnosa Medis



: Dyspnea



Nomor register



: 113794-2016



2.) Biodata Penanggung jawab Nama



: Tn. S



Umur



: 45 tahun



Alamat



: Rejosari Rt 3 Rw 5 Wonoyoso Pringapus



Pendidikan



:-



Pekerjaan



:-



Hubungan dengan pasien



: Anak



B. KELUHAN UTAMA Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah sesak nafas.



3 C. RIWAYAT KESEHATAN 1.) Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke rumah sakit pada 4 November 2016 pukul 16.04 WIB dengan keluhan sesak nafas. Tekanan darah pasien 120/86 mmHg. Pada tanggal 4 November 2016 pasien mengeluh sesak nafas. Tekanan darah pasien 120/80 mmHg, nadi 100 kali/menit, dan RR 30 kali/menit. Pasien merasa sesak nafas. 2.) Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien belum pernah mengalami sakit seperti sekarang ini. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah di operasi. Jika pasien merasa pusing, hanya membeli obat di warung atau toko. Bila belum sembuh, pasien berobat ke dokter umum ataupun puskesmas terdekat. 3.) Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti yang dialami pasien, dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit kronis atau menular.



D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1.) Manajemen Kesehatan Pasien atau anggota keluarga tidak melakukan program pemeriksaan kesehatan secara teratur. Jika pasien atau anggota keluarga mengalami masalah kesehatan, fasilitas pelayanan yang digunakan adalah puskesmas, jika tidak sembuh di bawa ke RSUD. Pasien mengatakan tidak ada masalah budaya yang berpengaruh terhadap manajemen kesehatan.



2.) Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas, pola nafasnya teratur dan tidak ada tanda-tanda kekurangan oksigen. Saat sakit



: Pasien mengalami kesulitan bernafas dan pola nafasnya tidak teratur. Pasien merasa sesak nafas. Pasien diberi bantuan oksigen melalui nassal kanul, dengan aliran 3 liter/menit.



4 3.) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan Sebelum sakit : Pasien makan secara teratur 3x sehari dengan porsi 1 piring terdiri dari nasi, lauk dan sayur. Dalam sehari pasien minum air putih kurang lebih 2 liter atau sekitar 8 gelas. Pasien juga tidak mempunyai alergi terhadap makanan. Saat sakit



: Saat dirawat di rumah sakit, nafsu makan pasien menurun karena merasa mual. Pasien makan 3x sehari dengan porsi setengah mangkuk dari menu yang disediakan rumah sakit, yaitu bubur kasar. Pasien minum air putih kurang lebih 5 gelas per hari.



4.) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. BAB pada pagi hari, dan tidak ada hambatan ketika BAB. Pasien BAK 5 kali sehari warna urine kuning jernih, bau khas amoniak, jumlah urine ± 1000 ml, dan tidak ada hambatan saat BAK. Saat sakit



: Pasien mengalami masalah dalam BAB. Sejak dirawat di rumah sakit tanggal 4 November 2016 , pasien bisa dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak merasa nyeri saat BAB. Namun tidak ada masalah dalam BAK, pasien BAK 5 kali sehari . Warna kuning pekat, bau obat, jumlah urine ± 1000 ml, dan pasien tidak merasa nyeri saat BAK.



5.) Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman Sebelum sakit : Pasien merasa nyaman dengan aktivitas sehari – hari, yaitu bekerja dan mengurus keluarga. Pasien juga merasa nyaman dan aman di tempat kerja maupun dirumah sendiri. Saat sakit



: Pasien merasa kurang nyaman karena kondisinya saat ini. Pasien tidak nyaman karena sepanjang hari hanya berbaring di tempat tidur tanpa melakukan aktivitas apapun.



6.) Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan



5 Sebelum sakit : Aktivitas sehari-hari pasien sebelum sakit adalah mengurus rumah serta bekerja . Pasien bisa melakukan semua aktivitas secara mandiri. Saat sakit



: Pasien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri karena sesak nafas, dan pasien sulit bernafas. Untuk makan, minum, BAK, BAB, dan aktivitas lain, pasien dibantu keluarga atau perawat.



7.) Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : Pasien mampu beristirahat dan tidur dengan baik. Pasien tidur malam sekitar pukul 23.00 WIB, dan bangun pagi pukul 04.00 WIB. Pasien jarang tidur siang karena bekerja. Tidak ada kebiasaan khusus sebelum tidur dan pasien merasa nyenyak saat tidur. Saat sakit



: Pasien susah beristirahat dan tidur dengan baik karena terganggu oleh pasien lain. Selain itu suasana rumah sakit yang banyak pengunjung membuat pasien terbangun saat akan tidur.



8.) Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas Sebelum sakit : Pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual sehingga tidak ada gangguan dalam kebutuhan seksualitasnya. Saat sakit



: Pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual sehingga tidak ada gangguan dalam kebutuhan seksualitasnya.



9.) Kognitif, Persepsi dan Sensori Sebelum sakit : Pasien selalu berpikir positif, mampu berinteraksi dengan lingkungan dan masyarakat sekitar. Pasien masih dapat merasakan nyeri. Saat sakit



: Pasien mampu berkomunikasi dan bekerjasama dengan perawat. Pasien mampu menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.



10.) Stres dan Adaptasi Sebelum sakit :Pasien mampu menyelesaikan masalah dengan cara musyawarah. Pasien mampu beradaptasi dengan baik di lingkungannya. Saat sakit



: Pasien merasa sedikit stress dengan kondisinya sekarang, namun pasien terlihat tetap tenang menghadapi kondisinya sekarang. Pasien hanya mengeluh jika merasa pusing.



6 11.) Konsep diri a. Body image



: Pasien merasa kurang percaya diri dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa berakativitas, selain itu pasien merasa kondisinya sekarang merepotkan keluarganya.



b. Identitas diri



:. Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga dan lingkungan masyarakatnya ia memiliki identitas layaknya orang pada umumnya dan dihargai layaknya orang sehat.



c. Harga diri



: Pasien mengatakan bahwa ia kurang percaya diri dengan keadaannya saat ini namun keluarga dan lingkungannya sangat menghargai pasien walaupun saat ini dirinya sedang sakit.



d. Peran diri



: Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai ibu dari anak – anaknya dan sebagai istri terganggu akibat ia sakit.



e. Ideal diri



: Pasien mengatakan bahwa ia ingin kondisinya cepat membaik dan kembali dapat berkumpul dengan keluarga dirumah



12.) Pemenuhan Kebutuhan Spiritual Sebelum sakit : Pasien beragama islam. Pasien menjalankan ibadah sholat lima waktu sesuai aturan yang diyakini. Saat sakit



: Pasien tidak melakukan solat karena keterbatasan aktivitas.



E. PEMERIKSAAN FISIK 1.) Kesadaran



: kompos mentis



2.) Tanda – tanda vital : -



Tekanan darah : 120/80 mmHg -



-



nadi



: 100 kali/menit



-



suhu



: 36°C



7 -



RR



3.) Rambut



: 18 kali/menit : bersih, tidak berketombe, tidak terdapat kutu, tidak rontok, tidak berbau, warna hitam dan terdapat uban.



4.) Kepala



: bentuk simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih.



5.) Mata



: letak mata simetris, tidak ada lesi , sclera putih,konjungtiva tidak anemis, refleks pupil isokor, dan tidak memakai alat bantu penglihatan.



6.) Telinga



: simetris,tidak ada peradangan telinga,sistem pendengaran baik, tidak ada penumpukan serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.



7.) Hidung



: simetris, tidak ada kotoran ,tidak terdapat polip, ada secret, terpasang nassal kanul.



8.) Mulut dan rongga mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah kotor, gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada pembesaran tonsil, bibir simetris, permukaan bibir kering. 9.) Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.



10.) Thorak : a. Paru -



Inspeksi : dada simetris, tidak terdapat kelainan pada dada.



-



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



-



Perkusi



: resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.



-



Auskultasi : vesikuler



b. Jantung -



Inspeksi : ictus cordis tidak tampak



8 - Palpasi



: ictus cordis teraba



- Perkusi



: terdengar bunyi redup



- Auskultasi : terdengar S1 dan S2 reguler 11.) Abdomen - Inspeksi



: bentuk datar, simentris, tidak ada luka



- Palpasi



: tidak terdapat nyeri tekan



- Perkusi



: timpani



- Auskultasi



: bising usus12x menit



12.) Ekstermitas Superior Tidak ada lesi,infus RL 20 tpm terpasang di punggung tangan kiri 13.) Ekstremitas inferior Tidak ada edema,tidak ada cacat,tidak ada lesi pada kaki.



F. DATA PENUNJANG



1. Pemeriksaan laboratorium



Hasil Pemeriksaan C I T O Dikeluarkan tanggal : 6 November 2016



Parameter



Jam : 10.00 WIB



Hasil



Harga Normal



Hematologi Leukosit



8,8 x 103 / µL



4,5 – 10



Eritrosit



3,97 x 106 / µL



L : 4,5 – 5,5 P : 4 – 5



Hemoglobin



11,8 g/dL



L : 14 – 18 P : 12 – 16



Hematokrit



36,1 %



L : 40 – 54 P : 38 – 47



MCV



80,9 FL



85 – 100



9 MCH



29,7 Pg



28 – 31



MCHC



32,7 g/dL



30 – 35



24 mg / dL



10 – 50



Kimia Klinik Ureum



2. EKG 3. Obat- obatan : NO



NAMA



DOSIS



KET



OBAT 1



ISDN



3 x1



PO



2



Aspilin



1x1



PO



3



Autocid



3x1



PO



4. TTV NO TTV



4-11-2016



5-11-2014



6-11-2016



1



TD



140/80 mmHg



120/80 mmHg



130/70 mmHg



2



Nadi



120 x/menit



120 x/menit



90 x/menit



3



RR



30 x/menit



30 x/menit



20 x/menit



4



Suhu 36,7 ̊C



36,9 ̊C



36 ̊C



10 II.



ANALISA DATA No Tanggal/jam Data Fokus



Etiologi



Masalah



1.



Nyeri



Ketidakefektifan



4



Data Subyektif:



November



Pasien



Tn.



2016



mengatakan



S



pola nafas



sesak nafas.



Data Obyektif : - Tekanan darah 140/80 mmHg - Nadi : 120 x/menit - RR : 30 x/menit - Pasien bernafas dengan alat bantu kanul oksigen



III.



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan nyeri.



TTD



11



IV. No



1.



RENCANA KEPERAWATAN Tanggal/



Diagnosa



jam



Keperawatan



Tujuan



Rencana



5 November Ketidakefektifan Setelah 2016



TTD



1. Pantau tanda-



pola nafas yang dilakukan



tanda vital dan



berhubungan



tindakan



keadaan



nyeri



keperawatan



umum



2x24



jam



pasien



, 2.Anjurkan klien



tidak



untuk rileks



sesak nafas



atau tidak



kriteria hasil:



cemas



1.TTV



stabil



3.Posisikan



2.Pasien



pasien dengan



berkomunikasi



posisi



dan



fowler



berorientasi dengan baik



semi



4. Pantau tingkat kesadaran 5. Berikan terapi O2



yang



adekuat 6.Monitor terapi Oksigen



12 V.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Tanggal



Kode



Tindakan Keperawatan



Respon



Diagnosa 4 November Ketidake 2016



fektifan



1. Selalu mengobservasi



1. S : Pasien



pola



TTV, keluhan, dan



mengatakan



nafas



keadaan umum.



sesak nafas dan



yang



pusing skala 3.



berhubun



O : TTV



gan nyeri



TD : 140/80 HR : 120 kali per menit RR : 20 kali per menit T : 36,70 c A : masalah pola nafas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -monitor TTV -Kolaborasi dalam pemberian terapi 2.



Menganjurkan



klien 2. O : Pasien masih



untuk



terlihat gelisah



rileks atau tidak cemas



3.



Memposisikan dengan fowler



posisi



pasien 3. S : Pasien mengatakan semi



sudah merasa nyaman



13



4. Memantau



tingkat



kesadaran



4. O : Pasien terlihat sadar dan mampu merespon



5. Memberikan terapi O2 yang adekuat



5. S : Pasien mengatakan merasa lebih segar O : Pasien diberi bantuan oksigen 3 liter / menit



6. Memonitor terapi oksigen 6. O : Flow meter pada tabung oksigen menunjukkan aliran oksigen yang diberikan sebanyak 3 liter / menit 5 November Ketidake 2016



fektifan



1. Selalu mengobservasi



1. S : Pasien



pola



TTV, keluhan, dan



mengatakan



nafas



keadaan umum.



sesak nafas dan



yang berhubun gan nyeri



pusing skala 3. O : TTV TD : 120/80 HR : 120 kali per menit RR : 20 kali per menit T : 36,90 c A : masalah pola nafas belum teratasi



14 P : Lanjutkan intervensi -monitor TTV -Kolaborasi dalam pemberian terapi 2.



Menganjurkan



klien 2. O : Pasien masih



untuk



terlihat gelisah



rileks atau tidak cemas



3.



Memposisikan dengan



posisi



pasien 3. S : Pasien mengatakan semi



fowler



4. Memantau



sudah merasa nyaman



tingkat



kesadaran



4. O : Pasien terlihat sadar dan mampu merespon



5. Memberikan terapi O2 yang adekuat



5. S : Pasien mengatakan merasa lebih segar O : Pasien diberi bantuan oksigen 3 liter / menit



6. Memonitor terapi oksigen 6. O : Flow meter pada tabung



oksigen



menunjukkan oksigen



yang



aliran diberikan



sebanyak 3 liter / menit



15 6 November Ketidake 2016



1. Selalu mengobservasi



1. S : Pasien



fektifan



TTV, keluhan, dan



mengatakan



pola



keadaan umum.



sesak nafas dan



nafas



pusing skala 3.



yang



O : TTV



berhubun



TD : 130/70



gan nyeri



HR : 90 kali per menit RR : 20 kali per menit T : 360 c A : masalah pola nafas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -monitor TTV -Kolaborasi dalam pemberian terapi 2.



Menganjurkan



klien 2. O : Pasien masih



untuk



terlihat gelisah



rileks atau tidak cemas



3.



Memposisikan dengan



posisi



pasien 3. S : Pasien mengatakan semi



fowler



5. Memantau kesadaran



sudah merasa nyaman



tingkat



4. O : Pasien terlihat sadar dan mampu merespon



16 5. Memberikan terapi O2 5. S : Pasien mengatakan yang adekuat



merasa lebih segar O : Pasien diberi bantuan oksigen 3 liter / menit



6. Memonitor terapi oksigen



6. O : Flow meter pada tabung menunjukkan oksigen



oksigen aliran yang



diberikan sebanyak 3 liter / menit



VI.



EVALUASI



Hari/tanggal



No. DP



Minggu, 6



1



November



Evaluasi S : Pasien Ny. K merasa sesak nafas dan nyeri skala 3



2016 O: -



Pasien terlihat lemah



-



TD : 130/70



-



Nadi : 90 kali / menit



-



RR : 20 kali / menit



A : Masalah pola nafas dan nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi.



TTD