Laporan Pendahuluan Oksigenasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI



Disusun Oleh : Nama : 1. Nilla Dita Riana



NIM : P1337420617003



2. Muhammad Hasan Yusuf



NIM : P1337420617008



3. Mohamad Fauzan



NIM : P1337420617016



4. Widagdo Ciptaning A.M



NIM : P1337420617018



5. I Made Arya Putra



NIM : P1337420617044



PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN SEMARANGTA 2018



II



KONSEP DASAR TENTANG GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI



1. Pengertian Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernafas. Oksigenasi adalah tindakan, proses, atau hasil pengambilan oksigen. (EGC,2010) Pemenuhan kebutuhan Oksigenisasi adalah bagian dari kebutuhan fisiologis (Hurarki Maslow). Kebutuhan oksigen diperlukan untuk proses kehidupan, oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh, kebutuhan oksigen dalam tubuh harus dipenuhi karena apabila kebutuhan dalam tubuh berkurang, maka terjadi kerusakan pada jaringan otak. (EGC,2010) Masalah kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Hal ini telah terbukti ada yang kekurangan oksigen akan mengalami hypoxia (oksigenasi yang tidak adekuat pada jaringan) dan akan terjadi kematian. Proses pemenuhan kebutuhan pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran pernapasan dan sumbatan yang menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan memperbaiki organ pernapasan agar dapat berfungsi normal kembali. (EGC,2010) Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dalam pelayanan keperawatan dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan Nasal kanul, Masker dan Kateter nasal.



Nilai-Nilai Normal Pernafasan



Parameter



2.



Nilai



Tidal Volume (TV)



normal 500 cc



Volume Cadangan Inspirasi (VCI)



3000 ml



Volume Cadangan Ekspirasi (VCE)



1100 ml



Volume Residu



1200 ml



Kapasitas Inspirasi (KI)



3500 ml



Kapasitas Residu Fungsional (KRF)



2300 ml



Kapasitas Vital



4600 ml



Kapasitas Total Paru



5800 ml



Etiologi Ada beberapa hal yang merupakan faktor timbulnya serangan asma bronchial, meliputi : a.



Genetik Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui



cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan. b. Alergen Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan contoh: debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi. 2) Ingestan, yang masuk melalui mulut contoh: makanan dan obat-obatan 3) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit contoh: perhiasan, logam dan jam tangan c. Perubahan cuaca Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu. d. Stress



Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu diberi nasgehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati. e. Lingkungan kerja Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja dilaboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti. f. Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut. (EGC, 2004)



3. Patofisiologi Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), factor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen



bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada asma , diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi dari pada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest. (EGC,2010)



4. Perubahan Fungsi Pernafasan a. Hiperventilasi Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena: 1. Kecemasan 2. Infeksi / sepsis 3. Keracunan obat-obatan 4. Kertidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolik Selain itu ada tanda-tanda dan gejala hiperventilasi, meliputi : 1. Takikardia 2. Napas pendek 3. Nyeri dada (chest pain) 4. Menurunnya konsentrasi 5. Disorientasi 6. Tinnitus.



b. Hipoventilasi Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup, biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah : 1. nyeri kepala



2. 3. 4. 5. 6. 7.



penurunan kesadaran disorientasi kardiakdistritma ketidakseimbangan elektrolit kejang kardiak arrest.



c. Hipoksia Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh : 1. 2. 3. 4.



5. 6.



Menurunya hemoglobin Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 seperti keracunan sianida Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah seperti pada pneumonia Menurunnya perfusi jaringan seperti syok Kerusakan / gangguan ventilasi (EGC.2010)



5. Tanda dan Gejala a. Stadium Dini Faktor hipersekresi yang lebih menonjoladalah : -



Batuk dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek Rochi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya hilang timbul Whezing belum ada Belum ada kelainan bentuk thorak Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E



Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan yang meliputi : -



Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum Whezing Ronchi basah bila terdapat hipersekresi Penurunan tekanan parsial O2



b. Stadium Lanjut/Kronik - Batuk, ronchi - Sesak nafas berat dan dada seolah –olah tertekan - Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan - Suara nafas melemah bahkan tak terdengar (silent Chest) - Thorak seperti barel chest - Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus - Sianosis



- BGA Pa O2 kurang dari 80% - Ro paru terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kanan dan kiri Adapun Tanda dan Gejala yang lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Bising mengi (wheezing) yang terdengar dengan/tanpa stetoskop Batuk produktif, sering pada malam hari Nafas atau dada seperti tertekan, ekspirasi memanjang Sesak napas Sesak dada Batuk berlebihan atau batuk yang membuat terjaga di malam hari



(EGC,2004) 6. Klasifikasi Klarifikasi gangguan kebutuhan oksigen terbagi menjadi beberapa tingkat, yaitu : a. Tingkat I : 1. Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru. 2. Timbul bila ada faktor pencetus baik didapat alamiah maupun dengan test provokasi bronkial di laboratorium. b. Tingkat II : 1. Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas. 2. Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan. c. Tingkat III : 1. Tanpa keluhan. 2. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas. 3. Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang kembali d. Tingkat IV : 1. Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing. 2. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas (EGC,2010)



III.



PATHWAY GANGGUAN OKSIGENASI



PEMENUHAN



KEBUTUHAN



IV. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien a. Nama : b. No Ragistrasi : c. Umur : d. Alamat : e. Pendidikan : f. Pekerjaan : g. Jenis Kelamin : h. Agama : i. Suku/Bangsa : 2. Catatan Masuk a. Tanggal Masuk : b. Waktu Masuk : c. Ruang : d. Diagnosa Medis : e. Penanggung Jawab : 3. Riwayat Kesehatan a. Masalah keperawatan yang pernah dialami : - Pernah mengalami perubahan pola pernapasan. - Pernah mengalami batuk dengan sputum. - Pernah mengalami nyeri dada. - Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas. b. Riwayat penyakit pernapasan - Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain ? - Bagaimana frekuensi setiap kejadian? c. Riwayat kardiovaskuler



- Pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel kanan,dll) atau peredaran darah. d. Gaya hidup



-Merokok , keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok. (EGC, 2005) 4. Pemeriksaan Fisik a. Mata - konjungtiva pucat (karena anemia) - konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) - konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)



b. Kulit



- Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) - Penurunan turgor (dehidrasi) - Edema. - Edema periorbital. c. Jari dan kuku - Sianosis - Clubbing finger. d. Mulut dan bibir



- membrane mukosa sianosis - bernapas dengan mengerutkan mulut. e. Hidung f.



- pernapasan dengan cuping hidung. Vena leher



- adanya distensi / bendungan. g. Dada - retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan) - pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan. - Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan) - Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) - Sara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction) - Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) V.



RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d a. Gangguan batuk b. Penurunan tingkat kesadaran 2. Gangguan pertukaran gas b.d a. Penurunan ekspansi paru b. Adanya sekresi paru c. Pemasukan oksigen yang tidak adekuat d. Ketidakseimbangan perfusi ventilasi e. Perubahan membran kapiler alveolar



(EGC, 2005) 3. Ketidakefektifan pola nafas b.d a. Imobilitas b. Depresi ventilasi akibat penggunaan narkotik c. Kerusakan neuromuskular d. Obstruksi jalan napas 4. Penurunan curah jantung b.d a. Peningkatan beban kerja ventrikel. b. Irama jantung yang tidak teratur c. Denyut jantung yang cepat VI.



RENCANA KEPERAWATAN 1. Rumusan Diagnosa Keperawatan : mengembalikan pola pernafasan pasien yang sesuai dengan kebutuhannya. 2. Tujuan dan Hasil yang di harapkam : 



Klien dapat bernafas dengan baik dengan jeda waktu yang stabil (tidak







sesak nafas). Klien melaporkan perasaan segar (lebih nyaman) saat terpasangnya







oksigen. Klien tampak segar dengan bantuan oksigen.



3. Intervensi :  Kaji tanda-tanda vital, sianosis, status pernafasan dan status mental. Rasional : agar dapat memantau perkembangan pernafasan pasien.  Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas pendek , nyeri, palpitasi dan pusing. Rasional : agar dapat mempermudah penanganan pertolongan pertama yang diberikan. 



Monitor denyut jantung irama, nadi dan efektifitas pemberian



oksigen.. Rasional : agar dapat memantau perkembangan kebutuhan pernafasan pasien.  Monitor status mental : gelisah dan cemas. Rasional : kegelisahan dan kecemasan dapat meningkatkan ketidak stabilan pernafasan (sesak nafas).  Atur posisi tidur sesuai kondidi kllien. Rasional : dengan posisi semi fowler – fowler dapat meringankan sesak nafas.







Hindari Valsafa manuver : mengejan, bersin, menahan bowel,



menahan BAB/BAK. Rasional : valsafa mannuver dapat menyebabkan pemberhentian nafas sebentar dan dapat mengakibatkan sesak nafas.  Memberikan informasi meliputi pembatasan aktifitas, perubahan diagnosa kepada klien dan keluhannya. Rasional : agar dapat memonitori tingkat kebutuhan oksigen yang dibutuhkan.  Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi antiaritiarimia, nitrogliserin, vasodilator, anti koagula, terapi cairan dan oksigenasi) sosial pastoral ahli gizi. (EGC, 2005) VII. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi terhadap kebutuhan oksigenasi dapat dinilai dari : 1. Gambaran ECG normal 2. Tidak ada edema paru, perifer acites, distensi vena jugularis. 3. Dapat mentoleransi aktifitas, tidak ada kelelahan. 4. Pengukuran tanda-tanda vital normal. (EGC, 2005)



VIII. 



REFERENSI Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia/ penulis, A. Aziz Alimul HIdayat,Musrifutul Uliyah : editor, Monica Ester. – Jakarta : EGC, 2004







Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2009-2011 / editor, T. Heather Herdman ;alih bahasa, Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar ; editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester. – Jakarta : EGC, 2010







http://raninursing.blogspot.com/







Potter, Patricia A. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik / Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry ; alih bahasa, Renata Komalasari.. (et al) ; editor edisi Bahasa Indonesia, Monica Ester, Devi Yulianti, Intan Parulian. –Ed.4.- Jakarta: EGC,2005



LAPORAN KASUS GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA NY. S DI RUANG DAHLIA RSUD AMBARAWA



Disusun Oleh : Nama : 6. Nilla Dita Riana



NIM : P1337420617003



7. Muhammad Hasan Yusuf



NIM : P1337420617008



8. Mohamad Fauzan



NIM : P1337420617016



9. Widagdo Ciptaning A.M



NIM : P1337420617018



10. I Made Arya Putra



NIM : P1337420617044



PRODI SI TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG 2018 Asuhan Keperawatan pada Ny. S Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Di Ruang Dahlia RSUD Ambarawa Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2018 Ambarawa I. PENGKAJIAN A. BIODATA



Ruang/RS



: Dahlia 213 / RSUD



1. Biodata Pasien a. Nama b. Umur c. Alamat d. Pendidikan e. Pekerjaan f. Tanggal masuk g. Diagnosa medis h. Nomor register



: Ny. S : 39 tahun : Bergas Kidul 5/2 Bergas : SMU : Swasta : 15 Juli 2018 : Asma Bronkial : RBI-18-07-0632



2. Biodata Penanggung jawab a. Nama b. Umur c. Alamat d. Pendidikan e. Pekerjaan f. Hubungan dengan klien



: Tn. R :: Bergas Kidul 5/2 Bergas Kabeh Semarang ::: Suami



B. KELUHAN UTAMA - Sesak nafas. C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien masuk ke RS melalui IGD pada hari Minggu tanggal 15 Juli 2018 pukul 7.15 WIB dengan keluhan utama Sesak Nafas dan Batuk Berdahak. Di IGD pasien mendapat tindakan EKG dan pasien terpasang oksigen 10 liter .lalu pasien dkirim kebangsal dahlia 2. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengalami sesak nafas sudah 2 tahun yang lalu. 3. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien. D. Pengkajian Mengacu Pola Fungsional Gordon 1. Pola persepsi kesehatan Pasien kurang memahami dan mengerti tentang apa yang dideritanya saat ini, tetapi pasien tetap semangat untuk sembuh. 2. Pola nutrisi & metabolisme Sebelum masuk RS pasien makan sebanyak 3 kali sehari dan minum sebanyak 6-8 gelas sehari. Setelah masuk RS pasien juga makan 3 kali sehari tetapi tidak terlalu banyak porsinya dan minum sebanyak 6-7 gelas sehari. 3. Pola eleminasi Pasien sebelum masuk ke RS BAB sebanyak 2 kali sehari, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan. BAK 4-5 kali sehari warna urin seperti Kekuningan. . 4. Pola istirahat & tidur



Sebelum masuk RS pasien tidur selama 8 jam, 1 jam untuk tidur siang dan 7 jam untuk tidur pada malam hari. Setelah masuk RS pasien mengatakan bisa tidur 5-6 jam hari, kadang-kadang malam tidak bisa tidur karena sesak dan batuk. 5. Pola aktifitas & latihan Sebelum masuk ke RS pasien beraktivitas secara normal sebagai Buruh Pabrik.



Setelah masuk RS aktivitas pasien menjadi sedikit seperti berbaring



ditempat tidur karena terpasang infus dan oksigen. Pasien melatih dirinya untuk mengatasi sesak napas dengan cara menenangkan diri untuk tetap tenang, dan melatih pola nafasnya. 6. Pola peran & hubungan Pasien berperan sebagai ibu dan istri di dalam keluarganya, selama sakit peran pasien dalam keluarga menjadi sedikit. Pasien menjalankan perannya dengan baik dan menjalin hubungan komunikasi yang baik dengan keluarganya. Hubungan pasien dengan penghuni bangsal yang lain juga baik. 7. Pola presepsi sensori Pasien sadar (composmentis), dapat berbicara tapi pelan, interaksi sesuai, pendengaran normal tidak terganggu, dan penglihatan normal. 8. Pola persepsi diri / Konsep diri a. Gambaran diri : pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya yang sekarang b. Identitas diri



: pasien adalah seorang perempuan yang menjadi ibu,



istri, dan sebagai pekerjaan pabrik c. Harga diri : pasien tidak merasa malu dengan kondisi pasien saat ini d. Ideal diri



: pasien percaya bahwa kondisinya akan segera



membaik 9. Pola Seksual & reproduksi Pasien adalah seorang perempuan yang berstatus menikah dan memiliki 2 orang anak. 10. Pola mekanisme koping Koping yang dilakukan klien ketika merasa sesak yaitu merasa cemas dan gelisah, sedangkan ketika menghadapi masalah biasanya pasien bercerita kepada suami atau orang terdekatnya lainnya. 11. Pola nilai & Kepercayaan Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien menjalankan selalu menjalankan ibadahnya dengan rajin dan selalu datang ke musola dekat rumahnya. Setelah sakit dan dirawat di RS pasien menjalankan ibadahnya di tempat tidur. E. PEMERIKSAAN FISIK



1. Keadaan umum



2. 3. 4. 5.



: Lemah GCS : 15. E=4, V=5, M=6 : Composmentis : 98 kg : 155 cm



kesadaran BB TB Tanda Vital a. TD : 130/84 mmHg b. Nadi : 92 x/menit c. Suhu : 36,5 c d. RR : 28 x/menit e. Spo2 : 97 % 6. Kepala a. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid b. Kepala : rambut arna hitam, sedikit kotor, simetris, tidak terdapat lesi c. Mata : simetris, konjunctiva tidak anemis,pupil isokhor, sclera non ikterik d. Hidung : lubang hidung simetris, terdapat scret, terpasang oksigen e. Mulut : Mulut bersih, tidak berbau, bibir sedikit pucat f. Telinga: simetris, tidak ada gangguan pendengaran g. Rambut : lurus, hitam. h. Thorak Jantung I : Ictus cordis terlihat di ICS 4 – 5 mid clavicula sinistra P : Redup P : Ictus cordis teraba di ICS 4 – 5 A : Bunyi jantung 1 – 2 regule Paru : I : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris, tidak ada luka P : Hipersonor P : Taktil femitus teraba, simetris kanan dan kiri A : Wheezing i. Abdomen I : Simetris kanan dan kiri A : Peristaltik usus 20 x/menit bising usus 18 x/menit P : Dullness P : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas Genetalia b) Anus c) Ekstremitas



: Bersih, tidak terpasang DC : Tidak ada iritasi, tidak ada hemoroid :



a)



Kekuatan Otot Dextra 5 j.



Sinistra 5



1. Sistem pernafasan Gejala subyektif a. Dispnea : pasien merasa sesak napas b. Riwayat penyakit pernafasan : ada riwayat penyakit pernapasan c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : pasien sering terkena polusi udara d. Kebiasaan merokok : pasien tidak merokok e. Batuk : pasien batuk f. Sputum : ada sputum g. Penggunaan alat bantu : ada alat bantu pernapasan yang digunakan Tanda (Obyektif) a. Inspeksi - Kelainan tulang belakang - Warna kulit - Lesi dinding dada - Terdapat luka post operasi - Terpasang WSD - Clubbing Finger - Dada - Pergerakan Dada - Frekuensi dan irama pernapasan - Pola Nafas - Retraksi - Lain-lain b. Palpasi - Taktil fremitus - Nyeri tekan - Massa abnormal - Ekspansi paru - Lain-lain c. Perkusi - Suara - Lain-lain d. Auskultasi - Suara napas - Friction rub 2. Sistem Kardiovaskuler Gejala (Subyektif) : a. Palpitasi b. Nyeri dada c. Riwayat pemakaian obat jantung



Tanda (Obyektif) :



: tidak ada kelainan tulan belakang : tidak ada sianosis : tidak ada lesi dada : tidak ada luka post operasi : tidak terpasang wsd : tidak ada clubbing finger : simetris, tidak cekung : pergerakan dada teratur : 28x/menit, : tidak teratur : ada retraksi dinding dada : tidak ada : vocal fremitus bergetar kuat : tidak ada nyeri tekan : tidak ada masa abnormal : tidak ada ekspansi : tidak ada : ada suara napas tambahan : tidak : ada suara napas tambahan : tidak ada : tidak ada palpitasi : tidak ada nyeri dada : tidak ada riwayat pemakaian obat jantung



a. Inspeksi - Sklera - Konjungtiva - Ictus cordis - Pulsasi katup b. Palpasi - Heart rate Frekuensi - Irama Isi nadi - Arteri karotis - Ictus cordis - Ekstremitas - Kulit - Capillary refill c. Perkusi - Bunyi perkusi jantung - Batas jantung - Lain-lain d. Auskultasi - Bunyi jantung I, II - Gallop - Murmur/bising jantung - Derajat mur-mur 3. Sistem Gastrointestinal Gejala (subyektif) a. Diit biasa (tipe) b. Pola diit c. Nafsu/selera makan d. Nyeri ulu hati e. Alergi makanan f. Masalah mengunyah/menelan g. Pola BAB h. Kesulitan BAB i. BAB terakhir j. Riwayat perdarahan k. Riwayat inkonteinensia alvi l. Riwayat hemoroid



:tidak ikterik : anemis : tampak : tampak : 80x/menit : pulsus bigemini : kuat : teraba : teraba : edema : ya, derajat edema.. tidak edema : hangat :