Laporan Kasus Pseudofakia [PDF]

Citation preview

BAB I STATUS PASIEN



I. IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. C



Umur



: 63 tahun



Agama



: Islam



Pekerjaan



:ibu rumah tangga



Alamat



: Karangwangun, babakan, kabupaten cirebon



Tanggal Pemeriksaan : 11 Agustus 2016



II. ANAMNESIS Anamnesis secara autoanamnesis Keluhan Utama



: Penglihatan buram



Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli klinik mata RSUD waled dengan keluhan mata kiri buram sejak 5 tahun yang lalu dan mata kanan buram sejak 2 minggu yang lalu.. Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan mata kiri. Pasien mengatakan penglihatannya samar-samar namun lebih baik dibandingkan dengan sebelum dioperasi. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata. Riwayat Penyakit Dahulu: 5 tahun yang lalu penderita memeriksakan diri ke poli mata RSUD waled dengan keluhan pandangan kabur seperti seperti tertutup kabut namun hanya sebagian.



Pandangan



kabur



sebelum



penderita



memeriksakan



diri,



terjadi



perlahanlahan dan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya serta kadang-kadang mata berair. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata atau riwayat trauma pada mata yang



sakit. Pasien tidak mengeluh matanya kemeng, gatal, maupun mata lengket. Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat menggunakan kaca mata (-), Riwayat operasi katarak mata kiri 5 tahun yang lalu dan mata kanan 2 minggu yang lalu.



Riwayat Penyakit Keluarga : Terdapat riwayat katarak pada kakak dan adik pasien.



Riwayat sosial ekonomi: Pasien seorang Ibu rumah tangga dan memakai biaya BPJS.



III.



PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaaan Umum



: baik



Kesadaran



: komposmentis, gcs 15



Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Keadaan Umum Kesadaran



: : : : :



: 130/80 mmHg 80x/ menit 36,50 C 20x / menit Baik Compos mentis



B. STATUS OFTALMOLOGI Gambar: OD



3 Keterangan:



1



OS



2



3



1



2



1. Pseudofakia 2. Arkus senilis 3. Bekas jahitan



Occuli dextra Tanpa kacamata



Pemeriksaan Visus



Occuli sinistra Tanpa kacamata



1/60



0,1



Pin Hole (-)



Pin Hole (-)



Gerak bola mata baik, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)(-)



Trihiasis (-), Diskriasis (-) Hiperemis (-),



Kedudukan Bulbus Okuli



Gerak bola mata baik, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)



Silia



Trihiasis (-), Diskriasis (-)



Palpebra



Hiperemis (-),



edema (-), nyeri



edema (-), nyeri



tekan (-),



tekan (-),



entropion(-),



entropion(-),



ektropion(-),



ektropion(-),



ptosis(-).



ptosis(-).



Injeksi konjungtiva



Konjungtiva



Injeksi konjungtiva



(-), injeksi siliar (-),



(-), injeksi siliar (-),



injeksi episklera (-),



injeksi episklera (-),



edema (-)



edema (-)



Ikterik (-), warna



Sklera



putih Jernih, arcus



putih Kornea



senilis(+) Kedalaman cukup



Ikterik (-), warna



Jernih, arcus senilis(+)



Camera oculi



Kedalaman cukup



anterior Warna coklat (-), edema(-), synekia (-) Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RCL (+), RCTL



Iris



Pupil



Warna coklat,(-), edema(-), synekia (-) Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RCL (+), RCTL



(+)



Jernih, IOL (+), letak



(+),



Lensa



sentral.



Jernih, IOL (+), letak sentral.



Reflek fundus (+),



Funduskopi



Reflek fundus (+), papil



papil bulat berbatas



bulat berbatas tegas,



tegas, perdarahan



perdarahan (-),



(-), eksudat (-),



eksudat (-),



Neovaskulariasi



Neovaskulariasi



(-)



(-)



Gerak bola mata N1



Palpasi TIO



N1



10,5 mmHg



TIO (Siot)



11,5 mmHg



IV. RESUME Subjektif: Pasien perempuan umur 63 tahun datang ke poliklinik mata pada tanggal 11 AGUSTUS 2016 dengan keluhan mata kanan dan kiri buram . Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada kedua mata kanan 5 tahun yang lalu dan mata kiri 2 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan mata kiri. Pasien mengatakan



penglihatannya samar-samar namun lebih baik



dibandingkan dengan sebelum dioperasi. Pasien mengaku



tidak ada riwayat



kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata. Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan mata kiri. Pasien mengatakan penglihatannya samar-samar namun lebih baik dibandingkan dengan sebelum dioperasi. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata. Pasien memiliki riwayat katarak,operasi katarak(+), tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, maupun alergi, riwayat menggunakan kacamata (-). ada keluarga pasien yang mengalami penyakit serupa yaitu adik dan kakaknya. Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Dari pemeriksaan fisik ditemukan visus mata kanan 1/60 dan mata kiri 0,1, dan IOL (+)



V. DIAGNOSIS BANDING 1. Pseudofakia ODS 2. Afakia ODS VI. DIAGNOSIS KERJA Pseudofakia ODS VII. TERAPI Medikamentosa - Vitamin A, 1 dd 1 - Cendo Lyteers (Natrium & Kalium dengan Benzalkonium Cl) 0,01 %, 3 dd gtt II ODS Non medikamentosa - Hindari mengucek mata - Gunakan kacamata untuk melindungi dari paparan sinar matahari dan debu VIII. PROGNOSIS OKULI DEKSTRA (OD) Quo Ad Visam: Dubia ad bonam Quo Ad Sanam : Dubia ad bonam Quo Ad Kosmetikam : Ad bonam Quo Ad Vitam : Ad bonam



IX. SARAN



OKULI SINISTRA(OS) Dubia ad bonam Dubia ad bonam Ad bonam Ad bonam



Kontrol rutin bila terdapat keluhan