Laporan Kasus Ramsay-Hunt [PDF]

Citation preview

BAGIAN PENYAKIT SARAF



LAPORAN KASUS



FAKULTAS KEDOKTERAN



FEBRUARI 2017



UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA



RAMSAY HUNT SYNDROME



Oleh: Muamar Ghiffary 111 2015 2210



Pembimbing Supervisor : Dr. Dr. Hj. Nadra Maricar, Sp.S



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2017



LAPORAN KASUS I.



IDENTITAS PASIEN



Nama Agama Umur Alamat Jenis Kelamin Suku Status Pekerjaan No. RM Tgl. Masuk



: Tn. M : Islam : 52 tahun : Jl. Baji Dakka No. 34 : Laki - Laki : Bugis : Menikah : Swasta : 231067 : 11 Februari 2017



II.



ANEMNESIS



A.



Keluhan Utama



B.



Anamnesis Terpimpin :



: Lemah pada separuh wajah kanan



Seorang pasien laki – laki berusia 52 tahun di konsul oleh bagian THT dengan keluhan lemah separuh wajah kanan yang dialami sejak 3 hari yang lalu setelah pasien masuk rumah sakit. Pasien sulit menutup mata kanan, mulut pasien sedikit mencong ke kiri. Keluhan disertai dengan telinga terasa nyeri pada sebelah kanan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuktusuk dan disertai bintil-bintil berisi cairan yang sudah pecah berwarna putih jernih, pada sisi telinga kanan tampak kemerahan, telinga kanan terasa panas, telinga kanan terasa berdengung ada, keluar cairan dari liang telinga kanan berwarna putih bening encer, berbau tidak ada, telinga terasa gatal, perasaan pusing berputar tidak ada, sakit kepala tidak ada. Pasien baru pertama kali merasakan keluhan tersebut. Pasien mengaku sebelum masuk rumah sakit pasien sudah berobat ke dokter praktek namun tidak ada perubahan. Dari bagian THT pasien di diagnosis dengan herpes zoster otikus, Demam (-), Batuk (-), Mual (-), Muntah (-), BAB biasa BAK lancar. Riwayat penyakit terdahulu pasien pernah sakit cacar air (+) saat kecil, riwayat trauma pada telinga disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat stroke disangkal. Riwayat penyakit dalam keluarga stroke, hipertensi, diabetes mellitus dan Penyakit Jantung tidak diketahui.



III.



PEMERIKSAAN FISIK



3.1



Status Generalis       



Keadaan Umum Kesadaran Gizi Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu 3.1.1



   



: Sakit Sedang : Composmentis : Baik : 130/70 mmHg : 88 x/menit : 22 x/menit : 36 0C



Kepala dan leher



Kepala Mata Hidung Telinga: Kanan



: Normochepal : Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-). Ptosis (+/-) : Sekret (-/-), epistaksis (-/-) : Aurikula : Terdapat vesikel eritem yang telah pecah (+), Krusta (+) Meatus Akustikus Eksternus : Sempit, Edema (+),



 



Kiri Mulut Leher 3.1.2



Hiperemis (+), Sekret (+) serous : Tidak ditemukan Kelainan : Mukosa kering, sianosis (-). : Pembesaran KGB (-/-)



Thoraks







Inspeksi



: simetris, retraksi dinding dada (-/-),iktus kordis tidak



 



terlihat. Palpasi Perkusi



: vocal fremitus kiri=kanan : sonor pada kedua lapang paru Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra







Auskultasi 3.1.3



  



: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)



Abdomen



Inspeksi Auskultasi Perkusi



: bentuk datar : BU (+) normal pada 4 kuadran : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)







Palpasi



: nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien, tidak teraba.



3.1.4  



Ekstremitas



Atas Bawah



: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)



3.2 Status Lokalis Telinga Luar Telinga Luar Auricula - Mikrotia - Efusi Perikondrium - Keloid - Nyeri Tarik Aurikula - Nyeri Tekan Tragus Meatus Akustikus



Kanan Terdapat vesikel eritem -



Kiri -



Sempit + + + +, Serous +



Lapang -



Eksternus - Lapang/sempit - Edema - Hiperemis - Pembengkakan - Erosi - Krusta - Sekret - Perdarahan - Bekuan darah Membran Timpani Membran Timpani - Perforasi



Kanan Belum dapat dinilai



Kiri -



(sentral/perifer/marginal/attic) (kecil/besar/subtotal/total - Pulsasi - Sekret



Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai



-



Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai +



-



(serous/seromukus/mukous/pus ) - Tulang pendengaran - Kolesteatoma - Polip - Jaringan Granulasi



3.3   



Status Neurologis Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M5V6 Rangsang Meningeal - Kaku Kuduk : (-) - Brudzinski I : (-) - kernig sign : (-)



3.3.1



Saraf kranial KANAN



KIRI



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Visus



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Lapang Pandang



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Funduskopi



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



-



-



Ukuran Pupil



2,5 mm



2,5 mm



Bentuk Pupil



Bulat (isokor)



Bulat (isokor)



- Atas



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



- Bawah



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



- Medial



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



- Direk



+



+



- Indirek



+



+



N.I (Olfaktorius) Daya pembau N.II (Optikus)



N.III(Okulomotorius) Ptosis



Gerakan Bola Mata



Refleks Cahaya



KANAN



KIRI



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



-



-



Sensibilitas



Tidak Dilakukan



Tidak Dilakukan



Refleks Kornea



Tidak Dilakukan



Tidak Dilakukan



-



-



KANAN



KIRI



N.IV (Trokhlearis) Gerakan Mata Ke Medial Bawah N.V(Trigeminus) Mengunyah Membuka Mata



N.VI(Abdusens) Gerakan Mata Ke lateral



N.VII(Fasialis) Kerutan Kulit Dahi



Asimetris (-/+)



Mengangkat Alis



Asimetris (-/+)



Mata menutup Meringis



Asimetris (-/+), Kekuatan (↓/+) Asimetris (-/+)



Lipatan Nasolabialis



(-/+) Lateralisaisi ke kiri



Kekuatan udara pipi



Asimetris (-/+)



Daya Kecap lidah 2/3



Tidak dilakukan



depan N.VIII(Vestibulokokhlea ris) Tes Bisik



Tidak dilakukan



Tes Rinne



Tidak dilakukan



Tes Weber



Tidak dilakukan



Tes Schwabach



Tidak dilakukan



KANAN



KIRI



N.IX (Glosofaringeus) &X (Vagus) Daya Kecap Lidah 1/3



Tidak dilakukan



Belakang Uvula Secara Pasif



Tidak dilakukantidak dilakukan



Menelan



Tidak dilakukanTidak dilakukan



Refleks Muntah



Tidak Dilakukan



N.XI(Aksesorius) Memalingkan Kepala



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Mengangkat Bahu



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Sikap Lidah



-



-



Atrofi Otot Lidah



-



-



Fasikulasi Lidah



-



-



N.XII(Hipoglosus)



3.3.2



Leher Tanda-tanda perangsangan selaput otak:  



Kaku kuduk Kernig’s sign



Kelenjar limfe



: tidak ada : tidak ada : Tidak teraba



Arteri karotis :  



Palpasi :Teraba, kuat angkat Auskultasi : Bruit (-)



Kelenjar gondok



: Tidak teraba



3.3.3



Abdomen



Refleks kulit dinding perut 1. Kolumna vertebralis:



3.3.3



: Ada



Inspeksi



: Gibbus (-), Skoliosis (-)



Pergerakan



: Normal



Palpasi



: Nyeri tekan (-)



Perkusi : Tidak Dilakukan Ekstremitas Superior Kanan



Inferior



Kiri



Kanan



Kiri



Motorik Pergerakan



:



Normal



Kekuatan



:



5



Tonus otot



:



Normal



Bentuk otot



:



Normal



Normal Normal 5



5



5



Normal



Normal



Normal



Normal



Normal



Normal



Otot yang terganggu:            



Normal



Refleks Fisiologis Biceps : normal/normal Triceps : normal/normal Radius : N/N Ulna : N/N Klonus Lutut : tidak ada Kaki : tidak ada Refleks Patologi Hoffman – Trommer : -/Babinsky : -/Chaddock : -/Gordon : -/Schaffer : -/Oppenheim : -/Sensibilitas Kanan



Kiri



Taktil



:



Normal



Normal



Nyeri



:



Normal



Normal



Suhu



:



Normal



Normal



Diskriminan 2 titik



:



Normal



Normal



Lokalis



:



Normal



Normal



3.3.4    



Gangguan koordinasi Tes jari hidung: normal Tes pronasi-supinasi : normal Tes tumit : Tidak dilakukan pemeriksaan Tes pegang jari : Tidak dilakukan pemeriksaan



3.3.5   



Gangguan Keseimbangan Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan nyeri : Tidak dilakukan pemeriksaan



3.3.6       



Pemeriksaan fungsi luhur Memori : dbn Fungsi Bahasa : dbn Visuospasial : dbn Fungsi Eksekutif : dbn Fungsi Psikomotor : dbn Kalkulasi : dbn Gnosis : dbn



IV.



PEMERIKSAAN LABORATORIUM



WBC RBC PLT Hb MCV MCH MCHC Glukosa Sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin V.



Hasil 6,7 x 103/mm3 4,53 x 106/mm3 287 x 103/mm3 13,6 g/dl 87 30,0 34,5 179 mg/dl 17 U/L 26 U/L 44,5 mg/dl 1,2 mg/dl



Normal 4,3 – 10,8 4,20 – 6,40 150 – 450 12 – 18 80 – 99 27,0 - 31,0 33,0 – 37,0