![Laporan Kasus SLE Hersaina A 712018056 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-kasus-sle-hersaina-a-712018056.jpg)
9 0 904 KB
Laporan Kasus
SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS
Oleh : Hersaina Ashriannisa Sembiring, S. Ked 712018056
Pembimbing dr. H. Ahmad Restu Iman, MKR., Sp. PD
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2020
HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan Laporan Kasus dengan judul
SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS
Dipersiapkan dan disusun oleh: Hersaina Ashriannisa Sembiring, S. Ked NIM. 712018056 Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI
Palembang,
Oktober 2020
Dosen Pembimbing
dr. H. Ahmad Restu Iman, MKR., Sp. PD
ii
KATA PENGANTAR Puji Syukur kehadirat Allah SWT, Zat Yang Maha Indah dengan segala keindahan-Nya, Zat Yang Maha Pengasih dengan segala Kasih Sayang-Nya, yang terlepas dari segala sifat lemah semua makhluk. Alhamdulillah berkat kekuatan dan pertolongan-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Sistemik Lupus Eritematosus” sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. dr. H. Ahmad Restu Iman, MKR., Sp. PD, selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI yang telah memberikan masukan, arahan, serta bimbingan selama penyusunan referat ini. 2. Orang tua dan saudaraku tercinta yang telah banyak membantu dengan doa yang tulus dan memberikan bantuan moral maupun spiritual. 3. Rekan-rekan co-assistensi dan bidan bangsal atas bantuan dan kerjasamanya. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang telah diberikan dan semoga referat ini dapat bermanfaat bagi semua dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran. Semoga selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin. Palembang, Oktober 2020
Penulis
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL HALAMAN PENGESAHAN......................................................................
ii
KATA PENGANTAR..................................................................................
iii
DAFTAR ISI.................................................................................................
iv
BAB I.
1
PENDAHULUAN………………………………………………
BAB II. LAPORAN KASUS 2.1.
Identifikasi Pasien...............................................................
3
2.2.
Anamnesis...........................................................................
3
2.3.
Pemeriksaan Fisik................................................................
5
2.4.
Pemeriksaan Penunjang......................................................
9
2.5.
Diagnosis Banding..............................................................
11
2.6.
Diagnosis Kerja...................................................................
11
2.7.
Penatalaksanaan..................................................................
11
2.8.
Prognosis.............................................................................
12
BAB III. TINJAUAN PUSTAKA 3.1
Definisi................................................................................ 13
3.2
Epidemiologi.......................................................................
13
3.3
Etiologi dan Faktor Risiko..................................................
14
3.4.
Patogenesis..........................................................................
15
3.5.
Manifestasi Klinis...............................................................
18
3.6.
Diagnosis.............................................................................
19
3.7.
Pemeriksaan Penunjang......................................................
21
3.8.
Derajat Berat Ringan SLE..................................................
23
3.9.
Penatalaksanaan..................................................................
24
BAB IV. ANALISA KASUS 4.1 BAB V.
Analisa Kasus...................................................................... 37
PENUTUP 5.1
Kesimpulan.......................................................................... 41
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………
42
iv
BAB I PENDAHULUAN
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun kompleks yang menyerang berbagai sistem tubuh. Organ yang sering terkena yaitu sendi, kulit, otak, hati, termasuk ginjal. Lesi dasar pada organ-organ tersebut adalah suatu vaskulitis yang terjadi oleh karena pembentukan dan pengendapan kompleks antigen-antibodi.1 Penyakit ini terutama menyerang wanita usia reproduksi dengan angka kematian yang cukup tinggi. Faktor genetik, imunologik dan hormonal serta lingkungan diduga berperan dalam patofisiologi SLE.1 Insiden tahunan SLE di Amerika serikat sebesar 5,1 per 100.000 penduduk, sementara prevalensi SLE di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk, dengan rasio gender wanita dan laki-laki antara 9-14:1. Belum terdapat data epidemiologi SLE yang mencakup semua wilayah Indonesia. Data tahun 2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta, didapatkan 1.4% kasus SLE dari total kunjungan pasien di poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam, sementara di RS Hasan Sadikin Bandung terdapat 291 Pasien SLE atau 10.5% dari total pasien yang berobat ke poliklinik reumatologi selama tahun 2010.1 Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan kulit dan mukosa, sendi, darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun. Dilaporkan bahwa pada 1000 pasien SLE di Eropa yang diikuti selama 10 tahun, manifestasi klinis terbanyak berturut-turut adalah artritis sebesar 48,1%, ruam malar 31,1%, nefropati 27,9%, fotosensitiviti 22,9%, keterlibatan neurologik 19,4% dan demam 16,6%, sedangkan manifestasi klinis yang jarang dijumpai adalah miositis 4,3%, ruam diskoid 7,8 %, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi subkutaneus akut 6,7%.1 Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan SLE. Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping, KS tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai antiinflamasi dan imunosupresi. Dosis KS yang digunakan juga bervariasi. Untuk meminimalkan
1
masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya.1 1.2. Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan pembuatan laporan kasus ini: 1. Diharapkan pada semua sarjana kedokteran dapat memahami setiap kasus Sistemik Lupus Eritematosus secara menyeluruh. 2. Diharapkan adanya pola berpikir kritis setelah dilakukannya diskusi laporan kasus Sistemik Lupus Eritematosus dengan pembimbing klinik. 3. Diharapkan pada semua sarjana kedokteran dapat mengaplikasikan pemahaman yang didapat mengenai kasus Sistemik Lupus Eritematosus, terkait pada kegiatan kepaniteraan. 1.3. Manfaat 1.3.1. Teoritis Untuk meningkatkan pengetahuan dan menambah wawasan ilmu tentang kasus Sistemik Lupus Eritematosus. 1.3.2. Praktis Sebagai masukan guna lebih meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan
terutama
dalam
memberikan
informasi
(pendidikan
kesehatan) kepada pasien dan keluarganya tentang Sistemik Lupus Eritematosus.
BAB II LAPORAN KASUS 2
2.1. Identifikasi
2.2
Nama lengkap
: Ny. K
Tanggal lahir/umur
: 42 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan terakhir
: SMA
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Plaju
Tanggal masuk Rumah Sakit
: Oktober 2020
Anamnesis Keluhan Utama: Lemas seluruh tubuh yang memberat 1 hari SMRS. Riwayat Perjalanan Penyakit: Pasien datang ke UGD RSUD Bari dengan keluhan lemas seluruh tubuh. Lemas dikatakan sejak ±1 bulan dan memberat 1 hari sebelum MRS. Keluhan awalnya dirasakan ringan, membaik dengan beristirahat dan pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin lama lemas semakin memberat, tidak membaik walau pasien telah beristirahat. Lemas dirasakan seperti habis melakukan aktivitas yang sangat berat. Pasien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasanya sehingga hanya bisa berbaring di tempat tidur saja. Lemas juga disertai dengan keluhan nyeri kepala, demam, sariawan pada mulut dan nyeri sendi. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala seperti tertindih beban. Nyeri muncul terus menerus dan dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik turun. Keluhan nyeri kepala dan demam membaik setelah minum obat dan kembali muncul beberapa jam kemudian.
3
Pasien mengeluhkan nyeri sendi bahu dan siku sejak 1 bulan dan memberat 6 hari sebelum MRS. Nyeri memberat saat bahu digerakkan dan membaik jika diistirahatkan. Nyeri sendi ini menganggu pergerakan pasien sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengeluhkan muncul bercak-bercak kemerahan pada daerah pipi, lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan ini muncul sejak ±6 bulan sebelum MRS. Bercak ini muncul hilang timbul, tidak gatal, tidak bentol dan tidak nyeri. Aktivitas buang air kecil dikatakan normal seperti biasa. Pasien buang air kecil sebanyak 3-4 kali per hari, dengan volume urine ± 1 gelas aqua (± 120 cc), warna kuning pekat. Keluhan nyeri saat buang air kecil disangkal. Buang air besar dikatakan normal dengan jumlah 1 kali sehari, dengan warna kuning, konsistensi padat. BAB hitam maupun BAB bercampur darah disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluhan Serupa
: ada sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus
: disangkal
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
Riwayat penyakit anemia
: disangkal
Riwayat penyakit LES
: sejak tahun 2018
Riwayat Alergi Obat dan Makanan
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Keluhan Serupa
: disangkal
Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
Riwayat penyakit paru
: disangkal
Riwayat Alergi Obat dan Makanan
: disangkal
4
Riwayat Kebiasaan Tidak terdapat kebiasaan buruk. 2.4
Pemeriksaan fisik Keadaan Umum: - Keadaan Umum
: Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran
: Compos mentis
- GCS
: E4V5M6
-VAS
: 2/10
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 72 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Pernafasan
: 20 x/ menit, tipe thorakoabdominal
- Temperature
: 36,5oC
- Berat Badan
: 43 kg
- Tinggi Badan
: 154 cm
Keadaan Spesifik: 1. Pemeriksaan Kepala: - Bentuk kepala
: Normocepali
- Rambut
: Hitam, mudah rontok, tidak mudah dicabut
- Muka
: Simetris, Pucat (+)
2. Pemeriksaan Mata: - Exoftalmus
: Tidak ada
- Endoftalmus
: Tidak ada
- Palpebra
: Edema (-/-)
- Konjungtiva
: Anemis (+/+)
- Sklera
: Ikterik (-/-)
- Kornea
: Jernih
- Pupil
: Refleks cahaya (+/+), isokor
- Gerakan
: Baik ke segala arah
5
- Lapang Pandang
: Luas
3. Pemeriksaan Telinga: - Liang telinga
: Normal
- Serumen
: (-/-)
- Sekret
: (-/-)
- Nyeri tekan
: (-/-)
- Gangguan pendengaran : (-) 4. Pemeriksaan Hidung: -
Deformitas
: (-)
-
Nafas cuping hidung
: (-)
-
Sekret
: (-)
-
Epistaksis
: (-)
-
Mukosa hiperemis
: (-)
-
Septum deviasi
: (-)
5. Pemeriksaan Mulut dan Tengorokan: -
Bibir
: sianosis (-)
-
Gusi
: hiperemis (-)
-
Lidah
: kotor (-) atrofi papil (-)
-
Tonsil
: T1-T1 Tenang
-
Faring
: hiperemis (-)
6. Pemeriksaan Leher: -
Inspeksi
: Simetris, terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)
-
Palpasi
: Pembesaran Tiroid (-), Pembesaran KGB(-)
7. Pemeriksaan Kulit : -
Hipergigmentasi
: (-)
-
Ikterik
: (-)
-
Petechie
: (-)
6
-
Sianosis
: (-)
-
Pucat pada telapak tangan dan kaki
: (-)
-
Turgor
: Normal
-
Oedem
: (-)
-
Eritema
:Pada regio bucalis, ekstremitas inferior dex et sin, serta pada regio brachii, palmar manus, plantar pedis Dextra et Sinistra
8. Pemeriksaan Thorax: Paru-Paru Depan Inspeksi
: Statis Dinamis Simetris Statis
Kanan sama dengan kiri
Dinamis
Tidak ada yang teritinggal
Sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-), benjolan (-) Palpasi
: Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-Paru Belakang Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung Inspeksi
: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus cordis tidak teraba
Perkusi
:
- Atas
: ICS II linea parasternalis sinistra
- Kanan Bawah
: ICS IV linea parasternalis dextra
- Kiri bawah
: ICS V linea midclavicularis
7
Auskultasi
: HR 72 x/menit ,BJ1- BJ2 normal, Murmur (-), Gallop (-)
9. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi
: Cembung, venektasi (-), caput medusa (-), spider nevi (-), benjolan(-)
Palpasi
: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien membesar, massa (-), ballotement (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: Redup, undulasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
10. Pemeriksaan Genitalia: Tidak diperiksa 11. Ekstremitas: Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), nyeri sendi (+), eritema (+), CRT tidak dapat diukur Inferior
: Akral hangat (+/+), edema (-/-), nyeri sendi (+), eritema (+), CRT tidak dapat dikur
2.5. Pemeriksaan Penunjang PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
8
Leukosit
5,6
ribu/ul
3.6-11
Hemoglobin
8,2
g/dL
11.7-15.5
Hematokrit
28,8
%
35-47
Trombosit
130
ribu/ul
150-440
Hitung Jenis
0/0/1/60/27/5
%
0-1/1-3/0-5/50-
LE
1
mm/ja
65/25-35/4-6
D
5
m
0-20
RBC
3,30 x106
/µL
-
mg/dL
