![Laporan Kasus - Stroke Infark Kardioemboli (Ilta) Fix [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-kasus-stroke-infark-kardioemboli-ilta-fix.jpg)
4 0 20 MB
LAPORAN KASUS STROKE INFARK KARDIOEMBOLI
PEMBIMBING: dr. Fuad Hanif, Sp.S. M.Kes
Disusun Oleh: Ilta Nunik Ayuningtyas 2013730050
KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT SYARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANJAR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus mengenai “Stroke Infark Kardioemboli” ini tepat pada waktunya. Tidak lupa penulis mengucapkan terimah kasih kepada dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes yang telah membimbing penulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Terima kasih juga kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tugas ini. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan penulisan laporan kasus ini. Semoga dapat bermanfaat bagi para pembaca pada umumnya dan bagi penulis pada khususnya.
Banjar, Juni 2017
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................................
i
DAFTAR ISI .......................................................................................................................
ii
STATUS PASIEN................................................................................................................
1
TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................................... 14 DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................... 18
ii
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN: Nama Pasien
: Ny. C
No. Rekam Medik
: 356104
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Cimanggu
Tanggal Masuk IGD
: 02 Juni 2017
Tanggal Pemeriksaan
: 07 Juni 2017
II. ANAMNESIS : Anamnesis dilakukan dengan metode alloanamnesis pada keluarga pasien di Ruang Rawat Inap Flamboyan Kelas III Rumah Sakit Umum Kota Banjar. Keluhan Utama: Penurunan kesadaran sejak ± 12 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Kota Banjar diantar keluarga ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran saat sedang tidur pagi hari. Saat pasien sadar, pasien tidak bisa bicara dan tidak memberi respon saat di tanya, lemah anggota gerak kanan. Tekanan darah pada saat kejadian 135/90 mmHg. Pada saat diruangan, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih tidak merespon bila ditanya, tidak pernah berbicara, nafsu makan menurun. Keluhan mual dan muntah, kejang, demam, sesak, gangguan penglihatan, dan gangguan pendengaran disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Pasien tidak pernah stroke sebelumnya, pasien memiliki riwayat hipertensi. 1
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit di keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat Pengobatan: Pasien belum pernah berobat maupun minum obat sebelumnya. Riwayat Alergi: Riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal. Riwayat Psikososial: Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Keseharinnya membereskan rumah. Keluarga pasien mengatakan pasien kurang istirahat dan jarang olahraga. Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengkonsumsi makanan yang asin dan berminyak seperti gorengan. Riwayat merokok disangkal.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah Kesadaran
: Composmentis kontak tidak adekuat
Fungsi Luhur
: Afasia motorik
Tanda Vital Suhu
: 37,40C
Nadi
: 106 x/menit
Nafas
: 20 x/menit, reguler
Tekanan Darah
: 140/100 mmHg
Status Generalis 2
Kepala
: Normochepal, rambut hitam lurus, tidak mudah rontok
Mata
: Pupil bulat, isokor, 3 mm Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga
: Serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut
: Mukosa basah (+), sianosis (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-), tiroid (-)
Thoraks Paru Inspeksi
: Simetris (+/+)
Palpasi
: Simetris (+/+) tidak ada yang tertinggal
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi
: Vesikuler kiri = kanan, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra, Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi
: BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen 3
Inspeksi
: Permukaan rata
Auskultasi
: BU (+) Normal
Palpasi
: Hepatosplenomegaly (-)
Perkusi
: Timpani
Ekstremitas Atas
: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah
: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
IV. STATUS NEUROLOGIS RANGSANG MENINGEAL Kaku Kuduk
: (-)
Lasegue sign
: (-) / (-)
Kernig sign
: (-) / (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Brudzinski III
: (-)
NERVUS KRANIALIS N.I (Olfaktorius) Daya Pembauan
: Dextra Tidak dilakukan
Sinistra Tidak dilakukan
N.II (Optikus) Dextra
Sinistra
Visus
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
Lapang Pandang
sulit untuk4dinilai
sulit untuk dinilai
N.III (Okulomotoris), N. IV (Throklearis), dan N. VI (Abdusens) Ptosis Pupil a. Bentuk b. Diameter c. Reflex Cahaya Direk Indirek Gerak bola mata
Dextra (-)
Sinistra (-)
Bulat
Bulat
3 mm
3 mm
(+)
(+)
(+) sulit untuk dinilai
(+) sulit untuk dinilai
Dextra
Sinistra
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dextra
Sinistra
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N.V (Trigeminus) Motorik Mengunyah Sensibilitas a. Oftalmikus b. Maksila c. Mandibula Reflex Kornea N.VII (Facial) Motorik a. Mengangkat alis b. Menutup mata c. Menyeringai Sensorik a. Daya kecap lidah 2/3 depan N.VIII (Vestibulokoklearis)
5
Dextra
Sinistra
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Pendengaran a. b. c. d. e.
Test bisik Test Rinne Test Weber Test Swabach Berdiri dengan
mata terbuka f. Berdiri dengan mata tertutup
N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus) Arkus faring Uvula
sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai
N. XI (Assesorius) Memalingkan kepala Mengangkat bahu N.XII (Hypoglosus)
Dextra sulit untuk dinilai
Sinistra sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
sulit untuk dinilai
Posisi lidah Papil lidah Atrofi otot lidah Fasikulasi lidah
sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai
FUNGSI MOTORIK Kekuatan Otot 0
5
0
5
Kesan: Hemiplegi ekstremitas dektra
FUNGSI SENSORIK
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah 6
Nyeri Raba
Kanan sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai
Kiri sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai
Kanan sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai
Kiri sulit untuk dinilai sulit untuk dinilai
FUNGSI VEGETATIF BAK
: Normal
BAB
: Normal
REFLEK FISIOLOGIS Reflek bisep
: (+/+)
Reflek trisep
: (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+) Reflek patella
: (+/+)
Reflek achilles
: (+/+)
REFLEK PATOLOGIS Babinski
: (+/-)
Chaddock
: (+/-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tgl 02/06/2017 PEMERIKSAAN
ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC KIMIA KLINIK Kreatinin Ureum Glukosa Darah Sewaktu
HASIL
NILAI RUJUKAN
SATUAN HASIL
126.7 4.29 147.8
135-145 3.6-5.5 98-108
MEg/L MEg/L MEg/L
14.0 12.8 543 48.7 5.13 95 27 29
12 – 15 4.4 – 11.3 150 - 450 35 – 47 4.1 – 5.1 80-96 26-33 33-36
g/dL ribu/mm3 ribu/mm3 % juta/uL fl pq %
0.5-0.9 15-50 < 140
mg/dl mg/dl mg/dl
1.11 23.8 92 Tgl 04/06/2017 7
KIMIA KLINIK Kolesterol LDL Trigliserida Kolesterol ALT (SGPT) AST (SGOT) Asam urat Kolesterol HDL ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida
104 80 173 25 23 5.1 53 Tgl 05/06/2017 130.2 3.70 95.1
8
