Laporan Kasus Vbac [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN (VBAC) G2P1A0H1 Parturien Aterm Kala II dari Luar + Bekas SC Janin Hidup Tunggal Intrauterin Presentasi Kepala



UNIVERSITAS ANDALAS



Oleh :



dr. Dwinda Rizary Peserta PPDS OBGIN



Pembimbing :



dr. H. Mutiara Islam, Sp.OG(K)



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD PARIAMAN 2017



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD PARIAMAN Lembar Pengesahan



Nama Semester Materi



: dr. Dwinda Rizary : II (dua) : VBAC



Telah mendapatkan bimbingan atas kasus : Nama Pasien : Ny. Vivi Silvia Umur : 28 th No. Rekam Medik : 95412 Diagnosis Awal : G2P1A0H1 Parturien Aterm Kala II dari Luar + Bekas SC 1x Janin Hidup Tunggal Intrauterine Presentasi Kepala Diagnosis Akhir : P2A0H2 Post Vacum Ekstraksi ai VBAC Bekas SC Ibu dan bayi dalam perawatan Pariaman, 30 Januari 2017 Mengetahui/Menyetujui Pembimbing



Peserta PPDS 0 Obstetri & Ginekologi



(dr. H. Mutiara Islam, Sp.OG(K))



(dr.Dwinda Rizary) Mengetahui



KPS PPDS OBGIN FK UNAND RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG



(dr. H. Syahredi SA, Sp.OG(K))



LAPORAN KASUS Nama



: Ny. Vivi Silvia



Usia



: 28 tahun



No. RM



: 95412



Pendidikan



: Tamat SMA



Pekerjaan



: IRT



Tanggal Masuk



: 30 Januari 2017



ANAMNESIS Seorang pasien wanita usia 28 tahun datang ke Ponek RSUD Pariaman pada tanggal : 30 Januari 2017 pukul 10.00 WIB kiriman Puskesmas dengan D/ G2P1A0H1 Parturien Aterm Kala II + Bekas SC 1x. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 



Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 7 jam SMRS







Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak 6 jam SMRS







Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 1jam SMRS







Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada







Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu







HPHT : lupa







Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu







Riwayat menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus haid 3 bulan terakhir tidak



TP : sulit ditentukan



teratur, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya. Nyeri haid tidak ada 



RHM : mual (+), muntah (+), perdarahan (-), keluhan mual dan muntah tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari







ANC : kontrol ke bidan 1x sebulan sejak usia kehamilan 2 bulan. Tidak pernah kontrol ke spesialis kebidanan.







RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat alergi disangkal Riwayat kelainan pembekuan darah disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan maupun kelainan kongenital RIWAYAT PERKAWINAN : 1 x tahun 2013 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1 1. Tahun 2013/Perempuan/3000 gram/Lewat bulan/SCTPP ai oligohidramnion/ Dokter/Hidup 2. Sekarang Riwayat Kontrasepsi



: Tidak ada



Riwayat Imunisasi



: Tidak ada



Riwayat Pendidikan



: Tamat SMA



Riwayat Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Riwayat kebiasaan



: Alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: compos mentis kooperatif



Tinggi Badan



: 158 cm



Berat badan sekarang



: 68 Kg



Berat badan sebelum hamil



: 50 kg



LILA



: 24,8 cm



BMI



: 22,36



Status Gizi



: Baik



Vital sign



:



Tekanan Darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 84x/menit



Nafas



: 22x/menit



Temperatur



: 370C



Mata



: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik



Leher



: Inspeksi:



JVP 5-2 cmH2O, Kelenjar tiroid tidak tampak membesar



Palpasi :



Kelenjar tiroid tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar



Thoraks Jantung



Pulmo



: Inspeksi



: Ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V



Perkusi



: Batas jantung normal



Auskultasi



: BJ I-II Reguler, murmur(-), gallop (-)



Inspeksi



: gerak nafas simetris kanan dan kiri



Palpasi



: taktil fremitus kanan = kiri



Perkusi



: sonor pada kedua lapangan paru



Auskultasi



: vesikuler +/+, Rh-/-, wh-/-



Abdomen



: Status Obstetricus



Genitalia



:Status Obstetricus



Ekstremitas



: Edema -/-, RF +/+, RP -/-



Status Obstetrikus : Abdomen I Pa



: Perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan aterm, sikatrik (+) : L1



: FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus Teraba massa besar, lunak, noduler



L2



: Teraba tahanan terbesar disebelah kiri Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan



L3



: Teraba massa bulat, keras, terfiksir



L4



: Divergen



FUT= 30 cm TBA : 2945gr His: 4/45”/K Pe



: Timpani



Au



: BU (+) N, DJJ : 140 – 150 x/menit



Genitalia



: Inspeksi



: V/U tenang Tumor (-), varikosis (-)



VT : Ø Lengkap Ketuban (-) sisa jernih Teraba kepala H III-IV



PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMATOLOGI Hemoglobin



: 10 gr/dl



(9.5–15.0)



Hematokrit



: 40 %



(28.0–40.0)



Leukosit



: 16.700 /mm3



(5.9–16.9)



Eritrosit



: 5 x 106 /mm3



(2.71–4.43)



Trombosit



: 185x 103 /mm3



(146-429)



DIAGNOSA : G2P1A0H1 Parturien Aterm Kala II dari Luar + Bekas SC Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala UUK depan HIII-IV



SIKAP : Kontrol KU,VS,His, DJJ Informed consent



Rencana: Bantu Kala II dengan VE



LAPORAN PARTUS



PUKUL 10.40 WIB Lahir seorang bayi laki-laki secara VE, dengan : BB



: 2800 gram



PB



: 48 cm



A/S



: 8/9



Plasenta lahir dengan tarikan ringan pada tali pusat, lengkap 1 buah, ukuran 16x14x2,5 cm, panjang tali pusat 60 cm, insersi parasentralis. Perdarahan selama tindakan + 250 cc Terpasang kateter urin jernih



FOLLOW UP Tanggal 31 Januari 2017 jam 09.00 WIB A



: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+) jernih , BAB (-), PPV(-)



PF



: KU



Kes



Sdg



CMC



TD 120/80



Nd



Nfs



T



76x/i



20x/i



36,80C



Mata



: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik



Abdomen



: I



: Tampak sedikit membuncit



Pa : FUT teraba 2 jari di bawah pusat Kontraksi baik Per : Timpani Aus : BU (+) N Genitalia



: I : V/U tenang, PPV (-)



Diagnosa



: P2A0H2 Post Vacum Ekstraksi a/i Kala II Bekas SC



Ibu dan bayi baik + Nifas Hari I Sikap : 



Kontrol KU, VS, PPV







Breast Care







Vulva Hygiene







Diet MB TKTP



Terapi : 



IVFD RL 28 tetes/menit







Cefixim tab 3x1 po







Asam Mefenamat tab 3 x 1 po







Vitamin C tab 3x1 po







SF 1x1 tab po



Rencana : Pulang



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK.UNAND / RSUD PARIAMAN



Laporan Hasil Penilaian Laporan Kasus Nama Semester



: dr. Dwinda Rizary : II (Patologi I)



Telah menyerahkan Laporan Kasus VBAC : Pada tanggal Nama Pasien Umur No. Rekam Medik Diagnosis Awal Diagnosis Akhir Hasil Penilaian



: 30 Januari 2017 : Ny. Vivi Silvia : 28 tahun : 95412 : G2P1A0H1 Parturien Aterm Kala II dari Luar + Bekas SC Janin Hidup Tunggal Intrauterine, Presentasi Kepala : P2A0H2 Post VE ai Kala II Bekas SC



NO KRITERIA PENILAIAN 1 Pengetahuan 2



Keterampilan



3



Attitude



NILAI



KETERANGAN



Pariaman, 30 Januari 2017 Mengetahui / Menyetujui Konsulen



dr. H. Mutiara Islam, Sp.OG (K)