Laporan Operasi [PDF]

Citation preview

FRM-29



Sticker Labelling Pasien



RUMAH SAKIT ISLAM AS-SYIFA’ Jl. Imam Bukhari Muslim No. 7 Jombang, Telp. (0355) 62453 – Fax (0355) 22468



FORMULIR LAPORAN OPERASI Nama : Ruangan :



Umur : No. RM :



Ahli Bedah : Ahli Anastesi :



Asisten : Perawat/ Instrumen :



Diagnosa Pra Bedah : Diagnosa Pasca Bedah : Jenis Pembedahan :



Macam Pembedahan : * Besar * Elective * Khusus * Sedang * Kecil * Emergency



Jaringan yang dieksisi/ insisi :



Dikirim untuk pemeriksaan PA : * YA



* TIDAK



Jenis Anastesi : Tgl. Operasi :



Jam Operasi Dimulai :



Jam Operasi Dimulai :



Lama Operasi Berlangsung :



Laporan Operasi : ( Jika Perlu Dapat Dilanjutkan Di Halaman Sebaliknya)



Jombang , Dokter Ahli Bedah Tanda Tangan



………………………… *Nb : Lingkari yang perlu