Laporan Operasi FESS + Polipektomi [PDF]

Citation preview

Laporan Operasi



Oleh: Ghina Widiasih (1112103000027)



Pembimbing: dr. Sita Asri R, Sp.THT-KL



KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2016



DAFTAR ISI



Cover.......................................................................................................... 1 Daftar Isi....................................................................................................



2



Identitas Pasien..........................................................................................



3



Anamnesis.................................................................................................



3



Pemeriksaan Fisik......................................................................................



4



Diagnosis...................................................................................................



12



Laporan Operasi......................................................................................... 13 Laporan Follow Up ..................................................................................



14



2



I. Identitas Pasien No. RM



: 01429506



Nama



: Tn.HS



Jenis kelamin



: Laki-laki



Tempat/Tanggal lahir



: Brebes, 28 Desember 1953



Usia



: 62 tahun 7 bulan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Pensiun



Status perkawinan



: Menikah



Pendidikan



: SMA



Alamat



: Jl. Sumbawa E 26 No. 27 RT 001/ RW 018 Kel. Benda Baru, Kec. Pamulang, Tangerang Selatan



II. Anamnesis Keluhan Utama Hidung tersumbat sejak beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit.



Riwayat Penyakit Sekarang Tn. HS (62 tahun) datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan hidung tersumbat sejak beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan terus-menerus dan terasa lebih berat pada lubang hidung sebelah kanan. Pasien mengeluh hidung sebelah kanannya terasa buntu apabila bernapas. Keluhan ini juga disertai dengan penurunan kemampuan untuk menghidu. Pasien juga merasa sering pilek dan tidak sembuh-sembuh dengan ingus yang kental, berwarna kekuningan dan berbau. Seringkali pasien merasa ada ingus yang tertelan ke tenggorokannya. Pasien juga mengalami sakit kepala yang dirasakan memberat bila sedang posisi menunduk. Sakit kepala hanya dirasakan di sisi kanan saja. Demam, pusing berputar, dan nyeri pada telinga serta gangguan pendengaran disangkal. 3



Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat asma, alergi obat, atau makanan juga disangkal.



Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien. Tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis di keluarga pasien. Alergi obat dan makanan pada keluarga pasien disangkal. Riwayat asma pada keluarga pasien juga disangkal.



III. Pemeriksaan Fisik Kesadaran



: Kompos mentis



Kepala



: Normochepal



Mata



: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+



Leher



: Pembesaran KGB -/-, nyeri tekan KGB -/-



Pemeriksaan Telinga Kanan



Pemeriksaan



Kiri



Normotia



Bentuk Telinga Luar



Normotia



Fistel (-)



Preaurikuler



Fistel (-)



Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-) Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan mastoid (-)



Daun telinga



Retroaurikuler



Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-) Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan mastoid (-)



4



Liang Telinga Lapang



Lapang/sempit



Lapang



Hiperemis (-)



Warna epidermis



Hiperemis (-)



(-)



Sekret



(-)



Serumen (+)



Serumen



Serumen (-)



Furunkel (-), granulasi (-), kolesteatoma (-)



Kelainan lain



Furunkel (-), granulasi (-), kolesteatoma (-)



Membran Timpani



5



Pemeriksaan Fungsi Pendengaran Tes



Telinga kanan



Telinga kiri



Rinne



+



+



Weber Swabach



Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa



Sama dengan pemeriksa



Interpretasi: Tidak ada kelainan Pemeriksaan Hidung Kanan



Kiri



Normal, tanda radang (-)



Bentuk hidung luar



Normal, tanda radang (-)



Simetris, deformitas (-)



Deformitas



Simetris, deformitas (-)



Hidung (-), dahi (-), pipi (-)



Nyeri tekan



Hidung (-), dahi (-), pipi (-)



Rhinoskopi Anterior Tidak dapat dinilai



Vestibulum



Hiperemis (-)



Tidak dapat dinilai



Konka Inferior



Eutrofi, hiperemis (-)



Tidak dapat dinilai



Meatus inferior



Sekret (+)



Tidak dapat dinilai



Konka Media



Hipertrofi (-), hiperemis (-)



Tidak dapat dinilai



Meatus media



Sekret (+)



Tidak dapat dinilai



Konka superior



Tidak dapat dinilai



Kavum nasi



Lapang



Mukosa



Hiperemis (-)



Tampak massa bulat licin memenuhi kavum nasi Hiperemis (-)



6



Sekret (+)



Sekret



Sekret (+)



Deviasi (-)



Septum



Deviasi (-)



Tidak dilakukan



Rhinoskopi Posterior



Tidak dilakukan



Pemeriksaan Faring Arkus faring



: simetris



Pilar anterior



: hiperemis -/-



Palatum molle



: hiperemis -



Mukosa faring



: hiperemis - , sekret -



Dinding faring



: hiperemis - , granular -



Uvula



: simetris, terangkat di tengah



Tonsil Palatina



: Ukuran



: T1-T1



Warna



: Hiperemis -/-



Kripta



: Melebar -/-



Detritus



: -/-



Perlekatan



: -/-



Pilar posterior



: hiperemis -/-



7



IV. Persiapan Operasi -



Pasien berobat ke poli THT pada tanggal 13 April 2016, pasien didiagnosis polip



antrokoana dextra dan direncanakan untuk FESS + polipektomi. -



Pasien menjalani pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 April 2016 dengan hasil: PEMERIKSAAN



HASIL



NILAI RUJUKAN



Hemoglobin



14.4



13,2-17,3 g/dl



Hematokrit



44



33-45 %



Eritrosit



4.78



3,80-5,20 juta/µL



Leukosit



9.3



5,0-10,0 ribu/µL



Trombosit



252



150-440 ribu/µL



LED



14.0



0.0-10.0 mm



VER



91.0



80.0-100.0 fl



HER



30.1



26.0-34.0 pg



KHER



33.1



32.0-36.0 g/dl



RDW



13.9



11,5 – 14,5 %



Basofil



0



0-1 %



Eosinofil



3



1-3 %



Netrofil



50



50-70 %



Limfosit



40



20-40 %



Monosit



5



2-8 %



Luc



2